【文档说明】老年常见心脑血管疾病合理用药及典型病例分析课件.ppt，共(165)页，6.037 MB，由小橙橙上传

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.1老年常见心、脑血管疾病合理用药及典型病例分析2.患者，男，79岁既往史：高血压病、心脏病、脑梗塞。用药史：缬沙坦、地高辛、华法林入院诊断：血尿待查、心功能不全、呼吸道感染。无明显诱因下出现肉眼血尿，伴尿频、尿急、尿痛，并有鼻衄，无明显血块，无腰酸、腰痛等症状,未见结石排出。凝血酶

原时间，96.7秒，部分凝血活酶时间，132.7秒，抗凝血酶III，69.2%，活动度，5%，APTT比值，4.41，国际标准化比值，7.63？我院案例23.一．选择药物二．停用药物三．更换药物四．药物相互间的作用五．药物的监测六．多病共存七．患者的不依从…关注的问题34.一．老年患者心脑血管

疾病特点二．老年人用药特点三．老年冠心病、脑卒中及其他部位动脉硬化的抗栓及调脂治疗四．老年高血压的药物治疗五．老年心房颤动患者的抗心律失常药物维持六．老年短暂性脑缺血发作的诊治七．心血管药物相关的药物间相互作用八．老年人长期服药注意事项讲座提

纲4.5老年患者心脑血管病特点患病率70%普通人群的3.2倍受心理、精神因素影响明显焦虑、忧郁、孤独、急躁、多疑等加重疾病症状多病共存5平均患病（种）.6心脑血管疾病是全球的首位致死原因6ChronicDiseasesandHealthPromotion–www.who.in

t/chp/en心血管疾病包括心脏病和脑卒中.7我国心脑血管死亡构成比超40%7死亡构成比（%）2010年《中国卫生统计提要》8.一．老年患者心脑血管疾病特点二．老年人用药特点三．老年冠心病、脑卒中及其他部位动脉硬化的抗栓及调脂治疗四．老年高血压的药物治疗五．老年心房

颤动患者的抗心律失常药物维持六．老年短暂性脑缺血发作的诊治七．心血管药物相关的药物间相互作用八．老年人长期服药注意事项讲座提纲8.9老年人用药特点9.10人体各重要器官功能随增龄而减退的情况.11老年人用药特点药动学特点吸收、分布、代谢、排泄

均改变药效学特点对中枢神经系统药物的敏感性增高对抗凝药物的敏感性增高对利尿药、抗高血压药的敏感性增高对β受体激动剂与阻断剂的敏感性降低.12药物不良反应发生率同时接受5种以下药物的病人，其药物反应发生率为18.6%同时服用超过5种以上的药物时，其

发生率为19.8%-84.1%.13老年人药物不良反应的特点发生率高不良反应严重与用药的种类数量和年龄成正比具有老年人特有的表现跌倒、精神症状、大小便失禁、运动障碍等.14老年人的用药注意事项不用或少用药物（3-4种）合理选择药

物选择适当的剂量（小剂量-合适剂量）药物的治疗要适度注意药物对老年人其他疾病的影响提高老年人的用药依从性.1515常用心脑血管药物16.1.老年患者心脑血管疾病特点2.老年人用药特点3.老年冠心病、脑卒中及其他部位动脉硬化的抗栓及调脂

治疗4.老年高血压的药物治疗5.老年心房颤动患者的抗心律失常药物维持6.老年短暂性脑缺血发作的诊治7.心血管药物相关的药物间相互作用8.老年人长期服药注意事项讲座提纲16.17下肢动脉硬化冠状动脉硬化肾动脉硬化动脉粥样硬化狭窄动脉粥样

硬化的全身表现肠系膜动脉硬化颈动脉硬化上肢动脉硬化17颅内动脉硬化.18我国脑卒中呈现高患病率和高致残率的特点18700�200�420�500�250�0�100�200�300�400�500�600�700�800�脑卒中心肌梗死心力衰竭肺心病风

心病《中国心血管疾病报告2006》患病人数.19北美3000万患者，高危人群发病率20-30%北京西欧60岁以上人群发病率20%Heart2007;93;303-308EurJVascEndovascSurg2000;19(suppla):S1-S250.Journal

ofVascularSurgery,August2006;44(2):333-338.下肢动脉疾病严重威胁人类健康19.20下肢动脉疾病患者主要死亡原因AmJCardiol2001;87(suppl):3D-13D心脏事件非血管事件脑血管事件

其他血管事件.21动脉硬化预防的三大基石21生活方式改变22.没有血栓就没有事件血小板是动脉粥样血栓形成的主要成分血小板是动脉粥样硬化炎症因子的主要来源抗血小板治疗可减少动脉粥样血栓形成事件抗血小板治疗的重要性22.2

3常用口服抗血小板药物COX抑制剂阿斯匹林ADP受体抑制剂氯吡格雷替格瑞洛普拉格雷2324.降低严重心血管事件风险25%，其中非致命性心肌梗死1/3非致命性脑卒中1/4所有血管事件1/6阿司匹林用于心脑血管疾病二级预防24.

25抗血小板药物治疗的时机25抗血小板治疗越早越好急性心肌梗死患者一经确诊立即开始急性缺血性脑卒中患者的抗血小板治疗应该从急诊室开始2012ESC急性ST段抬高心肌梗死治疗指南中国缺血性脑卒中和短暂性脑缺血发作二级预防指南2010.26常用抗血小板药的维持剂量.27一

项纳入287项研究的荟萃分析显示：阿司匹林75mg/d，心血管事件下降比例不足15%75mg-150mg/d，下降32%，为最大值150mg-325mg/d，下降不足25%常用抗血小板药的维持剂量.28抗血小板药物的维持治疗单药预防10年严重心脑血管疾病风险>5%患者

的一级预防冠心病、脑卒中或其他部位动脉硬化的二级预防首选阿司匹林阿斯匹林不耐受者可服用氯吡格雷双联抗血小板阿斯匹林＋氯吡格雷◼冠状动脉裸支架植入后至少1个月，最好持续应用1年◼冠状动脉药物涂层支架植入后，至少服用1年阿司匹林＋潘生丁◼单用阿司匹林治疗不满意的脑卒中

预防中国经皮冠状动脉介入治疗指南2012中国脑血管病防治指南2006.29服用抗血小板药物注意29服用前血压稳定（＜150/90mmHg）筛查消化道出血的高危因素◼溃疡病及其并发症史◼服用皮质类固醇、其他抗凝药、或非甾体类抗炎药消

化道出血高危患者◼筛查与治疗幽门螺旋杆菌感染◼预防性应用质子泵抑制剂◼采用合理联合抗栓药物的方案合并活动性胃溃疡、严重肝病、出血性疾病者需慎用或停用阿司匹林.30氯吡格雷片+阿司匹林应监测INR值2.0-2.5氯吡格雷+PPI可能会增加心脏突发事件及死亡

率氯吡格雷前药经CYP2C19代谢，15%活性产物。奥美拉唑镁CYP2C19强抑制剂选用雷贝拉唑（对CYP2C19影响较小）服用抗血小板药物注意.31病例1：抗血小板药物的合理应用男性，88岁憋闷、出汗1

小时心电图◼V1－V4导联T波高尖急性前壁心肌梗死31.32病例1：既往史冠心病陈旧性前壁心肌梗死PCI术后4年前，回旋支、前降支各植入2枚药物涂层支架5天前，冠状动脉CT提示支架通畅支架后持续双联（阿斯匹林＋氯吡格雷）抗血小板◼10天前为行内镜检查停抗血小板药物，2天前恢复高血压病

2级极高危32.33病例1：转归急诊冠状动脉造影前降支远端支架完全闭塞支架内血栓形成◼抽吸血栓、植入药物涂层支架再次介入后抗血小板方案双联抗血小板（阿斯匹林＋氯吡格雷）病情平稳33.34该患者发生冠状动脉

支架内血栓的原因？停用抗血小板药物病例1：问题34.35病例1：讨论35.36内镜操作与抗血小板药物使用的指南介绍,中华消化内镜杂志，201237.血脂特别是LDL-Ch升高是AS的主要危险因素降脂治疗可以减少冠心病的患病率和死亡率他汀类药物拥有最多的循证学证据降脂与动脉硬化（

AS）37.38低密度脂蛋白（LDL-ch）治疗目标38极高危患者<80mg/dl（2.07mmol/L）急性冠脉综合征合并心血管疾病的糖尿病患者高危患者<100mg/dl(2.59mmol/L)有临床表现的动脉硬化性疾病◼冠心病、缺血性卒中、周围动脉疾病、腹主动脉瘤等糖尿病高

血压患者合并>2项危险因素药物无法达标者较基线降30～40%.39常用调脂药物他汀类阿托伐他汀瑞舒伐他汀普伐他汀辛伐他汀可降LDL-ch18~55%量效相关，但非线性◼剂量加倍，效果增6%胆固醇吸收抑制剂依折麦布贝

特类非诺贝特吉非罗齐烟酸类阿西莫司烟酸肌醇其他普罗布考、鱼油、中药39.40调脂治疗策略40以LDL-ch达标为主要目标，首选他汀单药治疗他汀药物减量/停药肝酶升高>3倍正常上限肌酸磷酸激酶>5

倍正常上限老年患者慎联合用他汀＋贝特可供选择的联合用药方案他汀＋胆固醇吸收抑制剂他汀＋烟酸缓释片.41应避免使用或减少他汀类药物剂量的情况高龄瘦弱体型多系统疾病慢性肝肾功能不全◼尤其是糖尿病肾病严重感染、休克或围手术期肌病病史或家族史酗酒合并应用以下药物贝特类药物环

孢霉素大环内酯类抗生素维拉帕米胺碘酮西柚汁抗真菌药ACC/AHA/NHLBI关于他汀类药物使用及其安全性的临床建议.42他汀类药物与其他药物的相互作用辛伐他汀、阿托伐他汀等通过细胞色素P4503A4代谢CYP3A4强抑制剂：大环内酯类：克拉霉素、红霉素咪唑类

抗真菌药：伊曲康唑合并用药导致他汀类血浆浓度增加；服用较低的阿托伐他汀维持剂量。柚子汁：包含抑制细胞色素P4503A4的一种或更多成分可增加经过该酶代谢的药物血浆浓度。摄入240mL柚子汁使阿托伐他汀AUC增加37%.43他汀

类药物与其他药物的相互作用44.一．老年患者心脑血管疾病特点二．老年人用药特点三．老年冠心病、脑卒中及其他部位动脉硬化的抗栓及调脂治疗四．老年高血压的药物治疗五．老年心房颤动患者抗心律失常药物的维持六．老年短暂性脑缺血发作的诊治七．心血管药物相关的药物间相互作用八

．老年人长期服药注意事项讲座提纲44.4545超过50%的中国老年人患高血压老年人约占高血压患者总数的一半赵秀丽等.中华医学杂志.2006;86(16):1148-1152中国14省市高血压现状的流行病学研究（n＝29,076；年龄≥35岁）年龄年龄.46中国心血管病报告200

6高血压是中国心脑血管疾病的第一危险因素46中国不同地区14组人群主要心血管病危险因素与患缺血性心血管病的相对危险.47AsiaPacificCohortStudiesCollaboration.JHypertens.2003;21(4):707–716.47老年高血压患者的心脑血管事件

发生风险增加年龄、SBP和卒中风险年龄、SBP和缺血性心脏病之间的相关性风险之间的相关性亚太队列研究（n＝425,325）.48亚洲高血压患者并发脑卒中率更高48脑卒中心肌梗死051015SHEP1MRC2Syst-Eur35.24.48.110.37.95.5STONE4

Syst-China5NICS-EH616212.92.5164美国英格兰欧洲中国中国日本患病率（事件/1000高血压患者）.49HYVET研究：积极降压治疗可降低老年患者卒中的风险49NEJM.2008;358:1887

-9830%01234安慰剂组N=1912活性治疗组N=1933P=0.055876543210事件数/100名患者所有卒中0123439%致死性卒中P=0.046随访时间（年）54321050.积极控制高血压是预防卒中的重要措施中国高血压指南502010中国高血压防治指南.51老年高血

压特点多病共存单纯收缩期高血压体位性血压变异餐后低血压难治性高血压高盐饮食51.52单纯收缩期高血压52弗明翰研究中老年男性(65-89岁)高血压类型弗明翰研究中老年女性(65-89岁)高血压类型老年男性ISH患病率57.3%老年女性ISH患病率65.2%单纯舒张压

升高12.4%高血压30.3%ISH单纯舒张压升高高高血压单纯舒张压升高7.1%高血压27.7%超过六成的老年人是单纯收缩期高血压.53中国人群食盐摄入普遍较高牟建军等,中华高血压杂志2010;18(3):201-202.中国南方、北方地区每天的食盐摄入量分别高出WHO标准的0.5和1.5倍！而老

年人由于味觉退化，盐的摄入量更高！.54INTERSALT研究研究了食盐摄入量和高血压发病率的关系ElliottP,etal.BMJ.1996;312(7041):1249-53.每日钠盐增加5-6g收缩压升高3

-6mmHg盐摄入量与血压呈明显正相关.55高盐摄入与心脑血管事件StrazzulloPetal.BMJ2009;339:b4567.事件相对风险(95%CI)p卒中1.23(1.06–1.43)23%CVD事件1.17(1.02–1.34)17%2009年发表在BMJ杂志中的荟萃分析

发现，高盐饮食会使高血压患者的心脑血管事件发生率增高56.舒张压>60mmHg收缩压第一目标<150mmHg在保证重要脏器灌注的前提下可尝试140、130mmHg卒中、PAD、房颤最好<140mmHg冠心

病、心力衰竭、糖尿病、肾功不全最好<130mmHg老年人目标血压56.57个体化治疗采用长效降压药物，既要有效、持久地降压，又不影响重要器官的血流量防止降压过低、过快降压过程中注意心、脑、肾等靶器官的保护严密监测

血压变化，尤其在降压治疗过程中控制盐的摄入老年高血压患者血压调控原则5758.血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI，A）血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB，A）β受体阻滞剂（B）钙拮抗剂（CCB，C）利尿剂（D）固定剂量复方降压药

物（F）α受体阻滞剂老年人常用降压药58.59降压治疗流程592010中国高血压防治指南.602010中国高血压防治指南D-CCB：二氢吡啶类钙通道阻滞剂ACEI:血管紧张素转换酶抑制剂ARB：血管紧张素II受体拮

抗剂联合降压方案推荐60.61ACEI:血管紧张素转换酶抑制剂；ARB：血管紧张素II受体拮抗剂；D-CCB：二氢吡啶类钙通道阻滞剂特殊人群降压药的选择61.62D-CCB：二氢吡啶类钙通道阻滞剂ACEI:血管紧张素转换酶抑制剂ARB：血管紧张素II受体

拮抗剂降压药禁忌证62.63病例2：老年高血压患者的降压方案调整高血压2型糖尿病高脂血症腔隙性脑梗塞前列腺增生症高尿酸血症非洛地平片（波依定）氯沙坦钾片（倍怡）阿司匹林片盐酸坦索罗辛胶囊（哈乐）复方丹

参片病史服药单男，74岁，诊室血压160/90mmHg63.64病例2：动态血压昼夜平均收缩压及舒张压均升高，昼夜节律倒置64.65病例2：辅助检查平均心率79次/分，最快148次/分，最慢43次/分

房早104个，成对房早5次，短阵房速105阵多源性室早111个，部分室早呈二联律不完全性右束支传导阻滞多处动脉斑块双侧颈动脉双侧股总动脉左侧腘动脉动态心电图血管超声65.66病例2：化验检查甘油三酯1.39总

胆固醇4.96高密度脂蛋白1.41低密度脂蛋白3.34空腹血糖10.6↑餐后血糖16.2↑糖化血红蛋白9.4%↑血脂血糖注：未标单位均为mmol/L6667.诊断及心血管危险分层？血压、血糖治疗目标？最佳的联合降压方案？动脉粥样硬化的二级预防病例2问

题67.68病例2：诊断原发性高血压病，3级（极高危）2型糖尿病高脂血症周围动脉硬化性疾病腔隙性脑梗塞良性前列腺增生高尿酸血症68.69病例2:目标与现实目标血压<130/80mmHg目标HbA1c6.5-7.0%目标LDL-C<2.1mmol/

L糖尿病周围动脉硬化性疾病腔隙性脑梗塞平均血压149/87mmHgHbA1c9.4%LDL-C3.34mmol/L治疗目标患者状态69.70ACEI:血管紧张素转换酶抑制剂；ARB：血管紧张素II受体拮抗剂；CCB：钙通道阻滞剂病例2:降压药物调整CCB：波依定已达

推荐剂量，不再增加ACEI福辛普利/ARB氯沙坦钾片（倍怡）：合并糖尿病优选降压药物β阻滞剂：血压不满意且平均心率79次/分，多源性室早阻滞剂：前列腺增生症70选择ACEI因尽量选择安全性、依从性较好第二、第三代ACEI，如福辛普利等.71病例2：动脉粥样硬化的二级预防抗血小板单一维持

量抗血小板治疗◼阿司匹林或氯吡格雷（不耐受阿斯匹林时）他汀类药物服用期间注意监测血糖、血脂出现消化道症状或肌肉症状时尽快复查肝功和肌酶降糖考虑增加口服降糖药物71.72高尿酸血症患病率变化趋势（患病率%）＊方圻等：中

华内科杂志1999,22：434＊＊杜蕙等：中华风湿病学杂志1998；2（2）＊＊＊从目前的流行病学调查发现：中国高尿酸血症的患病率逐年增加.7325%1mgl/dl中国(N=1,480)中位随访4年尿酸平均增加(mg/dl)高血压发病危险增加

高尿酸与高血压的关系----出自《无症状高尿酸血症合并心血管疾病诊治建议中国专家共识》当血尿酸每升高1mg/dl，高血压的发病的风险增加25%。因此，高尿酸是高血压的独立危险因素.74血清尿酸水平较基线的变化9080706050403020100四周治疗八周治疗时间氯沙坦

钾片厄贝沙坦血清尿酸水平变化mol/lP<0.0001P<0.0001氯沙坦钾片是唯一一个可以降低血清尿酸水平的ARB.75病例3：多病共存老年高血压患者的治疗女性，80岁反复胸闷、心悸3年，加重伴气促2周既往史高血压脑梗塞2型糖尿病糖尿病肾病

75入院诊断冠心病慢性心功能不全NYHAIII级.76病例3：化验检查肾功能血尿素氮40.6mmol/L血肌酐227umol/L血尿酸835umol/L空腹血糖7.0mmol/L糖化血红蛋

白6.4%肝功能、血脂正常血常规WBC7.5×109/LRBC2.21×1012/LHGB69g/LMCV76.9fl尿常规正常尿微量蛋白>150mg/L7677.如何选择降压药物？目前是否可加用-受体阻滞剂？改善该患者心脏功能

的其他治疗有哪些？贫血与心肾功能衰竭的相互影响？病例3：问题77.78ACEI:血管紧张素转换酶抑制剂；ARB：血管紧张素II受体拮抗剂；D-CCB：二氢吡啶类钙通道阻滞剂病例3：选择降压药78.79病例3：改善心脏功能的其他治疗79.8

080病例3：延伸阅读－心肾贫血综合征.81老年餐后低血压81.82餐后低血压与进餐的关系82三主餐要均在可早发餐.83病例4：老年餐后低血压患者的治疗男性，88岁血压升高17年，早餐后嗜睡及双下肢水肿3月余既往史冠心病呼吸睡眠暂停焦虑抑郁症慢性阻塞性肺部疾病83.

84病例4：服药单84.85病例4：入院时动态血压85全天血压呈现反杓型，夜间高，白天低。餐后低血压（早餐后出现，最低收缩压在80mmHg，持续时间大约2小时）86.早餐后嗜睡原因？早餐后低血压的原因？存在餐后低血压的高血压患者还能降压吗？餐后低血压患者如何调整降压药物？病例4：问题

86.87病例4：治疗经过87.88病例4：3周后动态血压88全天整体回升，仍有早餐后低血压时间特点同入院，但程度减轻.89病例4：结论早餐后嗜睡与餐后低血压有关早餐后低血压的主要原因：进餐和降压药

调整药物前后均存在早餐后低血压降压药物推迟后早餐后低血压程度减轻治疗老年高血压要兼顾高血压和低血压时段避开低血压时段服用降压药物选择药物代谢动力学与血压规律匹配的降压药8990.一．老年患者心脑血管疾病特点二．老年人用药特点三．老年冠心病、脑卒

中及其他部位动脉硬化的抗栓及调脂治疗四．老年高血压的治疗五．老年心房颤动患者抗心律失常药物的维持六．老年短暂性脑缺血发作的诊治七．心血管药物相关的药物间相互作用八．老年人长期服药注意事项讲座提纲90.91人群患病率1-2%40-50岁<0.5%>80岁5-15%男性>女性我国800-

1000万未来50年患病率翻一番Miyasakaetal,Circulation2006房颤流行病学91.92老年人房颤的常见诱因92高血压心肌缺血心力衰竭严重感染外科手术甲状腺功能亢进.93房颤严重并发症-卒中房颤卒中风险增加5倍1/5的卒

中源于房颤WolfPAetal,ArchIntMed1987.房颤卒中患病率房颤卒中的死亡率和致残率高年龄93.94老年房颤的治疗策略控制心室率和预防卒中贯穿全过程控制心室率常用药物◼β阻滞剂◼地高辛◼硫氮卓酮、维拉帕米◼胺碘酮口服抗凝药物◼华法令◼新型口服抗凝药

◼阿哌沙班、立伐沙班、达吡加群有条件者尽可能转复窦律药物转复◼胺碘酮◼普罗帕酮◼伊布列特电转复房颤射频消融术94.95用于预防房颤患者卒中的口服抗凝药代表药物华法令缺点需监测INR调整剂量目标INR◼<70岁：2-3◼≥70岁：1.6-2.5代表药物

利伐沙班阿派沙班达吡加群优点服用方便不需监测INR注意目前国内尚无房颤适应症95维生素K拮抗剂新型口服抗凝剂.96华法林使用注意事项用药期间应定期监测INR，PT（应保持25—30秒），凝血因子Ⅱ活性至少为正常值的25%-40%，并严密观察是否有口腔黏膜、

鼻腔粘膜或皮下出血疗程中应定期检查血常规及肝肾功能应随访检查大便潜血或尿潜血等患者用药教育.97我院华法林案例二89岁男既往史与用药史：发现高血压病四余年，自服药物，血压控制可，发现房颤病史四

余年，服用地高辛，拜阿司匹林大约20余天前出现反复胸闷、气促，遂至苏州市某院求诊，给予利尿、改善循环、抗凝、控制血压、抗肺部感染等治疗后症状缓解，于四天前患者诉左下肢疼痛，伴肿胀，左下肢血肿急诊凝血系列：凝血酶原时间，>120秒，部分凝血活酶时间，171.2秒，凝血酶时间，17.1秒，抗

凝血酶III，63.6%。INR值无法给出。.98华法林案例二考虑左下肢肿胀为华法林所致出血，予以维生素K1拮抗后出血渐止，左下肢肿胀明显好转。两天后：急诊凝血系列：凝血酶原时间，14.1秒，部分凝血活酶时间，40.4秒，凝血酶时间，18.6秒，纤维蛋白原，2.93g/L，抗

凝血酶III，66.8%，活动度，70%，TT比值，1.06，APTT比值，1.34，国际标准化比值，1.21；.99华法林使用注意事项与很多药物有相互作用——增加华法林的作用阿司匹林、阿嘌呤醇、乙胺碘呋酮、阿扎丙宗、阿奇霉

素、苯扎贝特、羧基尿苷、塞内克西、克拉霉素、水合氯醛、头孢孟多、头孢氨苄、头孢甲肟、头孢美唑、头孢哌酮、头孢呋辛酯、甲氰咪胍、左氟沙星、氯苯丁酯、可待因、环磷酰胺、右旋丙氧芬、右旋甲状腺素、地高辛、双硫醒、红霉素、鬼白乙叉甙、降脂异丙

酯、非普拉宗、氟康唑、氟尿嘧啶、氟他胺、氟伐他汀、吉非贝齐、格里沙星、消炎痛、流感疫苗、α及β-干扰素、异环磷酰胺、伊曲康唑、酮康唑、洛伐他汀、美托拉宗、氨甲喋呤、灭滴灵、咪康唑(及其口服凝胶剂)、拉氧头孢、萘啶酸、诺氟沙星、氧氟沙星、奥美拉唑、羟基保养松、吡氧噻嗪、扑热息痛(

连续用1至2周后作用会显示)，保泰松、吡氧噻嗪、氯胍、苯丙酰苯心安、心得安、奎宁、奎尼丁、罗红霉素、辛伐他汀、磺胺异哑唑、磺胺甲噻二唑、复方磺胺甲基异哑唑、磺胺苯吡嗪、苯磺唑酮、磺氯苯脲、苏灵大、(促蛋白合成及促雄激素)甾体类激素、三苯氧胺、替加氟、四环素、氯噻苯氧酸、甲苯酰吡酸、荷塞停、曲

格列酮、扎鲁司特、维生素A、维生素E.100华法林使用注意事项与很多药物有相互作用——降低华法林的作用硫唑嘌呤、巴比妥类、卡马西平、利眠宁、氯噻酮、邻氯青霉素、环孢菌素、双氯青霉素、双异丙吡胺、灰黄霉素、

异烟肼、乙氧萘青霉素、巯基嘌呤、美沙拉嗪、邻对滴滴滴、苯巴比胺、去氧苯比妥、利福平、罗福克西、丙戌酸钠、安体舒通、氯哌三唑酮、维生素C.101华法林使用注意事项与很多药物有相互作用——草药的作用部分草药可增加华法林钠效果：例

如银杏(银杏叶)、大蒜(作有机制不清楚)，当归(含香豆素)，木瓜(作用机制不清楚)，或丹心(降低华法林钠清除)，有的草药可能降低华法林钠作用，例如人参、贯叶连翘。.102华法林使用注意事项华法林钠治疗期

间进食含维生素K食物应尽量稳定。最多维生素K来源为绿色蔬菜及叶子，例如：凡菜红叶，鳄梨，椰菜、芽菜、包心菜、油菜籽油、合掌瓜、叶虾夷葱、元荽籽、黄瓜皮(脱皮黄瓜不是)、苣荬菜、芥兰叶、奇异果、莴苣叶、薄荷叶、绿芥菜、柑榄油、荷兰芹、豆、开心果、紫熏衣水草、菠菜叶

、发条详葱、黄豆、黄豆油、茶叶(茶不是)、绿芜菁或水芹。.103华法林使用注意事项一些疾病也会影响华法林的作用甲状腺功能亢进，发烧及非代偿性心力衰竭会增加华法林钠效果。甲状腺功能减退症会减少华法林钠效果。104.老年房颤患者常用抗心律失常药物1

04.105105注:Ⅰna:快钠内流;ⅠKr、ⅠKs分别代表快速、缓慢延迟整流性钾流;ⅠCaL:L型钙电流;β代表肾上度腺素能β受体;+表示作用强106.有明显协同作用每种药物均减小剂量服用期间密切监测抗心律失常药物联合应用106107.心动过缓心

律失常低血压心衰抗心律失常药物常见心血管副作用107.108108常用抗心律失常药维持量及心外副作用.109服抗心律失常药物患者的随访第1年：1次/3月第2年：1次/6月随访内容：病史、查体、心电图

、肝肾功、电解质服胺碘酮者:需增加甲功、肺功、胸片（必要时肺部CT）109.110病例5：房颤患者抗心律失常的维持治疗男性，85岁发作性胸闷憋气7月余，加重5h心电图：心率40次/分完全性右束支传导阻滞

内环境稳定心肌酶正常既往史冠心病陈旧性心肌梗死PCI术后心律失常阵发房颤完全性右束支传导阻滞◼胺碘酮治疗后房颤转复，改维持量出院高血压病1级高危110.111病例5：入院心电图111112.心率慢的原因？病例5：讨论112.113病

例5：病史0.2每日一次胺碘酮出院医嘱实际服用剂量0.2每日三次出院后服用胺碘酮总量共6g3倍于出院医嘱113.114病例5：停胺碘酮后心率变化114.115115病例5:停胺碘酮1月后心电图.116病例5：结论116本例因误读说明书服用胺碘酮过量导致

心动过缓服胺碘酮注意事项.117胺碘酮使用注意事项200mg/d相当于75mg有机碘—甲状腺肺损害最严重。不一定长时间大剂量出现。高度亲脂性，沉积在肝脏、脂肪、细胞膜——多器官毒性长期应用对光线过敏，蓝灰色皮肤。AS

T/ALT升高、腹水、黄疸、肝硬化.118胺碘酮使用注意事项.119胺碘酮使用注意事项.120胺碘酮使用注意事项用药期间应注意随访检查：(1)血压；(2)心电图，口服时应特别注意Q-T间期；(3)肝功能；(4)甲状腺功能，包括

T3、T4及促甲状腺激素，每3～6个月1次；(5)肺功能、胸部X射线片或胸部CT扫描，一般每6～12个月1次；(6)眼科检查。.121胺碘酮使用注意事项用药随访服药第一年应3个月随访一次，评价心律失常的控制是否稳定、有无副作用发

生；此后每6个月就诊一次。《胺碘酮抗心律失常治疗应用指南(2008)》.122病例6：房颤患者服用抗心律失常的维持治疗男性，91岁一过性意识丧失伴心率血压下降3小时夜间洗澡时发生心率30次/分，收缩压70mmHg心电图◼房颤、III度房室传导阻滞、无急性

心肌缺血多巴胺、阿托品治疗后心率40－60次/分122.123病例6:入院时心电图123.124病例6：既往史冠心病陈旧性前壁心肌梗死永久性心房颤动慢性心功能不全2型糖尿病慢性肾功能不全（血肌酐131umol/L）胃空肠吻合口癌124.125病例6：入院2周前心

电图125.126病例6：近期药物变动126入院1周前127.急性心肌缺血？药物副作用？电解质紊乱？血管迷走神经性晕厥？病例6讨论127心率、血压下降原因.128病例6:临床转归128.129病例6：出院时心电图129.130病例6：延伸阅读阿尔马尔代谢特点作用于α、β受

体◼更易发生低血压◼低血压常发生在刚开始服药第一周半衰期10－12h主要在肝、肾代谢◼老年、肾功能障碍者半衰期延长130.131131.132病例6：结论－阿尔马尔过量132133.一．β-阻滞剂是快速房颤的基础用药二．胺碘酮是目前

常用的广谱抗心律失常药物三．老年人易并发缓慢心律失常四．小剂量开始，严密观察心律、心率等变化房颤患者常用抗心律失常药小结133134.一．老年患者心脑血管疾病特点二．老年人用药特点三．老年冠心病、脑卒中及其他部位动脉硬化的抗栓及调脂治疗四．老年高血压

的治疗五．老年心房颤动患者抗心律失常药物的维持六．老年短暂性脑缺血发作的诊治七．心血管药物相关的药物间相互作用八．老年人长期服药注意事项讲座提纲134.135短暂性脑缺血发作（TIA）因局部大脑、脊髓或视网膜局部缺血造成的一过性神经功能障碍

没有脑梗死症状持续时间一般<24小时大多数病例症状持续<1小时135.136TIA－最有治疗价值的脑血管病.137老年TIA的特点病原和危险因素常多种共存TIA发作本身增加脑对缺血的耐受性改善侧支循环内在性神经保护机制137.138病

例7：短暂性脑缺血发作患者的诊治老年男性，72岁一过性言语不清，右侧肢体麻木4小时后症状消退血压156/85mmHg神经系统查体(-)138.139病例7：辅助检查超声心动图(－)颈动脉多普勒超声(－)心电图(－)血清胆固醇4.99mm

ol/L139.140病例7:头部MRI140MRI检查发现新发腔隙性梗死腔隙性脑梗死可能源于深部细小穿通动脉闭塞.141病例7:问题该患者诊断？短暂性脑缺血发作该患者的治疗？抗血小板降压调脂141.142病

例7:临床转归和随访142随后没有发生类似事件143.一．老年患者心脑血管疾病特点二．老年人用药特点三．老年冠心病、脑卒中及其他部位动脉硬化的抗栓及调脂治疗四．老年高血压的治疗五．老年心房颤动患者抗心律失常药物的维持六．老年短暂性脑缺血发作的诊治七．心血管

药物相关的药物间相互作用八．老年人长期服药注意事项讲座提纲143144.药物相互作用对于老年患者至关重要药物间相互作用必然导致药物不良反应增加药物相互作用144.145145.146病例8:服用CCB的高血压患者发生感染…男性，74岁双下肢水肿3天既往史高血压2级

极高危2型糖尿病阵发性心房颤动脑梗死慢性肾脏病III期肘关节自发出血幽门螺旋杆菌感染◼10天前开始抗HP治疗146.147147148.下肢水肿原因心、肝、肾功能不全？肺动脉高压？低蛋白血症？静脉血栓形成？病例8问题148.149病例8：临床转归及结论考虑药

物间相互作用◼排除心肝肾功能不全、肺动脉高压、低蛋白血症、静脉血栓等149.150病例8：延伸阅读硝苯地平控释片与质子泵抑制剂（PPI）、抗生素PPI可改变胃液pH值，使控释药物溶出加快克拉霉素可抑制肝脏的细胞色素P4503A4，增加硝苯地平的血浓度服硝苯地平可出

现轻中度的剂量依赖性外周水肿，为局部现象，与依赖细动脉和小血管的舒张有关150.151病例9:服用他汀患者的抗真菌治疗…男，92岁因慢性阻塞性肺疾病急性加重入院既往史类风湿性关节炎冠心病PCI术后高血压病2级极高危151.152152.153病例9

：病情变化体温及呼吸道症状好转检验异常血肌红蛋白1681ng/ml（正常<50）血肌酸磷酸肌酶620u/L(正常<200）血GPT、GOT正常心肌酶及肾功能正常153154.血肌红蛋白、血肌酸磷酸肌酶升高的原因？病例9：问题15

4.155伏立康唑美罗培南停药停药2周伏立康唑美罗培南停药停药2周肌酶变化与应用抗生素密切相关病例9:血肌红蛋白和肌酸激酶水平变化趋势图.156病例9：延伸阅读156治疗剂量伏立康唑对细胞色素P4503A4有

明显抑制作用辛伐他汀与在治疗剂量下对细胞色素P4503A4有明显抑制作用的药物合用时，导致横纹肌溶解的危险性增高157.应用伏立康唑时应暂停辛伐他汀病例9结论157158.一．老年患者心脑血管疾病特点二．老年人用药特点三．老年冠心病、脑

卒中及其他部位动脉硬化的抗栓及调脂治疗四．老年高血压的治疗五．老年心房颤动患者抗心律失常药物的维持六．老年短暂性脑缺血发作的诊治七．心血管药物相关的药物间相互作用八．老年人长期服药注意事项讲座提纲158.159老年人服药常犯的六种错误

看错服药指示漏服药剂量错误错误的服药间隔自行额外加服药剂将自己的药品推荐给亲朋好友.160如何避免老年人服错药提前按服药时间分包药物注明服药日期、时间放在明显处注意服药时间饭前、饭后或睡前使用可用闹钟或彩色药盒提示以开水配服药物不可以咖啡、茶、果汁代替做好家庭

药品管理.161家庭药品管理ABC保留药品原标签、进行强调性标注标明药品名称、用法、用量药的作用、禁忌证,药品有效期外用药品加醒目标注正确存放药品避光、干燥、密封、阴凉处内用药、外用药分开存放中药材不宜放在冰箱中贮存定期清理过期、变质、淘汰药品.162需及时与医生联系的情况吞

服药物困难服药后有步态不稳现象增加药物后新出现不适163.小结163164.一．停用药物（案例一）二．选择药物（案例二）三．多病共存（案例三）四．患者的不依从（案例五）五．更换药物（案例六）六．药物相互间的作用

（案例八/九）七．药物的监测（我院案例）…关注的问题164.165致谢邮箱：yuyxsz@163.com电话：62362330；62362325