【文档说明】带状疱疹后神经痛的治疗方法解说医学课件.ppt，共(34)页，799.000 KB，由小橙橙上传

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带状疱疹后神经痛的治疗方法和药物选择1.水痘-带状疱疹病毒(VZV)和免疫2.水痘——带状疱疹病毒无免疫的人群水痘（70%）隐性感染（30%）潜伏性带病毒者针对vzv细胞免疫下降带状疱疹VZV感染和免疫诱发刺激带状疱疹后神经痛3.◆美国每年新发带状疱疹（HZ)病例近100万。◆H

Z随年龄增长，患病渐增加，60岁患病率5-6.5‰,70岁为8-11‰。◆60岁以上带状疱疹患者PHN发病约40-50%；70岁以上达到70%。发病情况4.什么叫带状疱疹后神经痛（PHN)？5.◆疼痛持续超过1个月(3-4个月？）；◆神经支配区域的感觉异常；◆刀割样、针刺样、跳动性等

，持续或阵发性；◆其它症状，如痒、紧束感、蚁行感、抽动或其他不适感。PHN6.疼痛强度的评估7.视觉模拟量表（VAS)8.数字疼痛分级法(NRS)在量表中，评分降低30%在临床上是很重要的，相当于疗效种类分级中的“明显缓解”或“大有改观”。9.描述疼痛量表（VRS-3)•0级：无疼痛•Ⅰ级(轻度

）：虽有疼痛，仍可忍受，能正常生活，睡眠不受影响•Ⅱ级（中度）：疼痛明显，不能忍受，要求服用镇痛药物，睡眠受影响•Ⅲ级（严重）：疼痛剧烈，不能忍受，需要服用镇痛药物，睡眠受到严重影响，常被动体位。10.NNT◆NNT:thenumb

erneededtotreat◆指用某一种药物治疗，使1名患者获得一定程度的缓解，需要治疗的病例数量。◆例如：吗啡控释释片使PHN疼痛强度下降50%的NNT是2.7，指需要治疗2.7名PHN患者才能使1名患者疼痛强度下降50%。11.PHN

的预防和治疗12.带状疱疹的预防◆带状疱疹疫苗（Zostavax，Merck）可增强逐渐减弱的VZV特异的细胞免疫，2006年5月获得FDA批准，2006年10月批准用于60岁以上的老年人，2008年6月推荐广泛应用。◆一项为期3年共38000名6

0岁以上老年人的安慰剂对照双盲试验发现，应用疫苗可将带状疱疹发病减少51%，PHN发病减少67%。13.PHN药物选择和方法◆口服药物：三环类抗抑郁剂（TCAs）、加巴喷丁、普瑞巴林、阿片类镇痛药、盐酸曲马多等。

◆外用药物：利多卡因贴剂、辣椒碱贴剂或乳膏。◆联合治疗◆有创性治疗:神经阻滞、硬膜外注射、鞘内注射等。14.三环类抗抑郁药第一代：甲替沙林—（ANN2004)第二代：去甲替林去甲丙咪嗪—(NeuPSI

G2007；EFNS2010)它们止痛作用相当，但是第二代副作用比较小，患者易耐受。15.三环类抗抑郁药研究报告：◆一个2005年4项共248例PHN患者临床研究的meta分析发现，TCAs使患者疼痛强度下降50%的

NNT是2.64。◆2007年的4项244例患者临床试验NNT是2.70。◆一项31例患者交叉临床试验比较了阿米替林与去甲替林的疗效，5名患者使用去甲替林后仍有中重度疼痛，而使用阿米替林后疼痛基本缓解，但有4名患者与前

者反应相反。16.三环类抗抑郁药注意事项：◆心血管疾病、青光眼、尿潴留等患者要特别谨慎。◆心肌缺血病史的患者使用去甲替林后，有20%病情加重。使用前，建议心电图检查患者心脏传导功能，尤其是40岁以上患者。◆可能导致自杀或猝死。◆可拮抗部分降压药

的作用（如可乐定或胍乙啶）。◆可引起老年患者平衡失调和认知功能障碍。◆不良反应包括镇静、抗胆碱能作用（如口干和便秘）、体位性低血压和体重增加等。17.抗惊厥药◆卡马西平◆奥卡西平◆加巴喷丁◆普瑞巴林18.卡马西平◆治疗三叉神经

痛和糖尿病性神经痛，对PHN治疗研究比较少。◆嗜睡、头痛和共济失调是最常见不良反应。19.奥卡西平◆主要用于治疗三叉神经痛和糖尿病性神经痛。◆一项研究显示，对卡马西平和加巴喷丁治疗无效的PHN也有明显效果。◆副作用较卡马西平少，患者易耐受。这两种药物均未被推荐用于治疗P

HN。20.加巴喷丁◆为钙通道α2δ配体，抑制活性钙离子的兴奋串联起作用，还能增加GABA容量。◆三项临床试验共559例PHN患者的meta分析显示加巴喷丁治疗PHN的NNT是4.39。◆一项为期8周的多中心随机双盲安慰剂对照试验发现，每日900mg至3600mg的剂量能显著降低

VAS评分，而安慰剂无改变。21.加巴喷丁◆使用方法起始剂量每日900mg，通常第1天300mg晚间服，第2天300mgbid，第3天300mgtid；然后这个剂量维持1周，如果未达到疗效，则按照每周增加300mg的量逐渐递增，直到最大剂量3600mg。◆一项研究比较了日剂

量1800mg与2400mg对PHN的疗效，发现无明显不同。22.加巴喷丁副作用◆包括镇静、头昏、胃肠道反应、轻微的外周水肿，后两者比较少见。◆可能会加重老年患者的步态紊乱、平衡失调及认知功能障碍等问题。◆对于肾

功能不全的患者，特别是也有必要减少剂量。23.加巴喷丁◆患者对该药的耐受性较好、安全性高、与大多数口服药物没有明显的相互作用。◆2002年5月，FDA批准用于治疗PHN。◆治疗PHN的一线治疗药物。2

4.普瑞巴林◆结构、作用机制和副作用与加巴喷丁相似。◆2004年12月，FDA批准用于治疗PHN，也是治疗PHN的一线药物。◆起效快，1天见效，可以每天2次给药，最大推荐剂量为每天600mg。25.阿

片类和曲马多◆用于治疗PHN常见阿片类包括：羟考酮、美沙酮和吗啡控释释片（美施康定）。◆治疗PHN疗效分别是，羟考酮NNT是2.5，美沙酮和吗啡控释释片NNT是2.7。◆一项研究发现，与安慰剂比较曲马多对疼痛和生活质量的改善无明显差异，其NNT是4.76，但副作用小，不易

成瘾。26.阿片类和曲马多◆2004年的AAN指南将羟考酮和吗啡控释片作为治疗PHN的一线药物，◆考虑到副作用和滥用，NeuPSIG2007和EFNS2010指南将阿片类和曲马多作为PHN的二线药物。27.一线口服治疗药物◆三环类抗抑郁剂（TCAs）◆加巴喷丁和普瑞巴林◆

羟考酮和吗啡控释片——PHN治疗指南：AAN(2004)NeuPSIG(2007)EFNS(2010)28.外用药物◆5%利多卡因贴剂◆8%辣椒碱贴剂或0.075%辣椒碱乳膏29.5%利多卡因贴剂◆三个指南均将5%利多卡因贴剂作为治疗PHN的一线药物。◆临床试验显示，应

用5%利多卡因贴剂，有40-60%的患者疼痛强度下降30%以上，有26-36%的患者下降50%以上，取得了比口服普瑞巴林更好的效果。◆未发现有全身性和严重的不良反应，仅发现局部反应和头痛（均小于2%）。30.辣椒碱◆8%辣椒

碱贴剂和0.075%辣椒碱乳膏。◆2009年11月，FDA批准将8%辣椒碱贴剂用于治疗PHN。◆疗效不如5%利多卡因贴剂，被指南列为PHN二线治疗药物。◆全身不良反应少见，但多达96%的患者会出现局部不良反应，如灼烧感，甚至疼痛。31.联合治疗◆NeuPSIG指南推荐口服制剂与5%利多

卡因联合。◆EFNS指南推荐阿片类或三环类抗抑郁药与加巴喷丁联合。32.有创性治疗◆交感神经阻滞◆硬膜外注射类固醇和利多卡因◆鞘内注射类固醇33.34.