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大面积脑梗死血压管理定义大面积脑梗死（largehemisphericinfarction,LHI）1大脑中动脉供血区域≥2/3的梗死，伴或不伴大脑前动脉/大脑后动脉供血区域梗死占缺血性卒中的10%2年发病率10-20/10万人恶性大脑中动脉梗死（malignantmiddle

cerebralarteryinfarction,MMI）1LHI患者发病早期神经功能缺失和意识障碍进行性加重，并迅速出现脑疝病死率60.9%-78%1.中华医学杂志.2017.97(9):645-652

.2.实用医院临床杂志.2013.10(3):9-12.危险因素大面积脑梗死相关危险因素主要有：➢高血压➢糖尿病➢高血脂➢吸烟➢TIA或脑卒中史➢充血性心力衰竭➢冠状动脉疾病➢心房纤颤实用医院临床杂志.2013.10(3):9-12.临床特征大面积脑梗死，往往继发严重

危及生命的占位性脑水肿，导致血管受压、脑组织及中线移位、脑干受压移位及脑疝的发生，也是促使病情急剧恶化的主要因素。脑水肿常出现在发病后2～5天内。约有10%的大面积脑梗死出现神经功能恶化。神经功能恶化常出现在发病后48h内，其中三分之一发生在24h内。实用医院临床杂志.2013.1

0(3):9-12.内科治疗及局限性治疗原则：改善局部供血、降低缺血程度,减轻脑损伤和脑水肿。主要药物：溶栓、脱水、神经保护剂,防止并发症。同时早期给予气管切开、保持呼吸道通畅、简单肢体功能锻炼、高压氧等治疗。内科治疗措施效果有限

，病死率在80%左右。卒中与神经疾病.2011.18(4):255-257外科治疗及预后国际上三个多中心前瞻性随机对照试验(DECIMAL，DESTINY，HAMLET)的系统评价提示去骨瓣减压术可以

降低发病48h内，年龄小于60岁的大面积脑梗死患者的病死率，而且能够改善患者的功能结局。缺血性卒中与血压一项来自美国NHAMCS的血压调查数据显示（共纳入563,704例急诊科急性卒中患者），67%的缺血性卒中患者SBP＞140mmHg。大多数缺血性卒中患者急性期收缩压升高

QureshiAI,etal.AmJEmergMed.2007;25(1):32–38.血压与预后缺血性卒中急性期收缩压影响预后第一国际卒中试验数据显示，患者基线收缩压与短期和长期死亡率呈U型关系，发生不良转归最低风险时的收缩压为150mmHg，过低或过高的血压都与

较差转归相关。Leonardi-BeeJ,etal.Stroke.2002May;33(5):1315-20.脑血流自动调节功能受损ManningL,etal.CurrHypertensRep.2014Jun;16(6):436.术后高血压是脑高灌注综合征和颅内出

血的危险因素引起脑高灌注综合征和颅内出血的危险因素1近期同侧缺血性卒中严重同侧或对侧颈动脉疾患血流恢复后脑灌注显著增加（MCA流速或搏动）术后严重高血压术后血压与脑高灌注综合征的累积发生率（30d）2•脑高灌注综合征和颅

内出血主要与术后高血压有关。•术后血压越高，脑高灌注综合征的发生率越高。1.Stoneham,MD,et.al.BrJAnaesth,2009,102(4):442-52.2.EurJVascEndovascSurg.2011Feb;41(2):229-37.CATIS2014JA

MA研究题目EffectsofImmediateBloodPressureReductiononDeathandMajorDisabilityinPatientsWithAcuteIschemicStrokeTheCATISRandomize

dClinicalTrial研究目的急性缺血性卒中早期降压是否会降低14d或出院时的死亡和严重残疾？研究方法纳入中国26家医院4,071例未溶栓急性缺血性卒中患者（发病48h内合并收缩压升高）。随机分配到降压组（n=2038例，随机化后首个24h内目标SBP降低10%-25%，

7d内血压＜140/90mmHg，并在住院期间维持该血压水平）和对照组（n=2033例，不接受任何降压治疗）。主要终点是14d或出院时的死亡和严重残疾（mRS≥3）。研究结果降压组对照组比值比（95%CI）P主要终点（1

4d或出院时的死亡或严重残疾）6836811.00（95%CI,0.88-1.14）0.98次要终点（3个月时的死亡或严重残疾）5005020.99（95%CI,0.86-1.15）0.93研究结论降压未减少急性缺血性卒中14d或3个月时患者的死亡或严重残疾率。HeJ,etal.JAMA.

2014Feb5;311(5):479-89.CATIS-22017.5-2019.6研究题目ChinaAntihypertensiveTrialinAcuteIschemicStroke2研究目的评价急性缺血性脑卒中早期降压与延迟降压相比是否降低死亡和严重残疾。研究设计多中心、随机、

对照；全国100家分中心；4776例受试者目标人群CATIS-2研究分中心招募函.年龄≥22岁；经CT或MRI确诊的急性缺血性脑卒中；发病24-48小时之间；收缩压在140-220mmHg之间，且舒张压在80-120mmH

g之间研究干预早期降压组与延迟降压组；3个月死亡和严重残疾（改良Rankin量表评分≥3）的复合结局；基线、出院和随机化后第3个月；研究药物由项目组为受试者免费提供IST3亚组分析2015Stroke题目EffectsofBloodPressureandBloodPressure–Loweri

ngTreatmentDuringtheFirst24HoursAmongPatientsintheThirdInternationalStrokeTrialofThrombolyticTreatmentf

orAcuteIschemicStroke目的探索研究血压和早期降压对急性缺血性卒中患者的临床效果方法发病6小时内急性缺血性卒中患者3,035例，随机接受0.9mg/kgrt-PA或开放对照，测量随机化后、治疗开始时、开始后30分钟、1小时及24小时血压，并记录首个24小时内

降压治疗的情况。分析血压水平及降压治疗与早期不良事件，早期死亡及6个月转归的相关性。BergeE,etal.Stroke.2015Dec;46(12):3362-9.结果1结论1拟行溶栓治疗的急性缺血性卒中患者，基线收

缩压升高、首个24小时血压变异性大与不良转归相关。IST3亚组分析2015StrokeBergeE,etal.Stroke.2015Dec;46(12):3362-9.IST3亚组分析2015Stroke结果2结论2首个24小时内行降压治疗，血压降幅大与

改善预后有关。BergeE,etal.Stroke.2015Dec;46(12):3362-9.ENCHANTEDOngoing研究题目TheENhancedControlofHypertensionAndThrombolysiss

trokEstuDy目的探讨适合溶栓治疗的急性缺血性卒中患者的两个重要问题：静脉溶栓rt-PA低剂量(0.6mg/kg)是否非劣效于标准剂量(0.9mg/kg)且出血风险降低？强化降压(收缩压目标值130-140mmHg)是否优于指南降压(收缩压目标值<

180mmHg)且出血风险降低？方法独立的2×2析因设计的随机对照试验（如下）结果该研究发起于2012年2月，溶栓组2015年8月达到需要样本例数3,300例，2016年5月发表结果主要终点未达到非劣效。降压组预计2017年底达到需要样本例数2,300例，结果将于

2018年中旬发布。此研究将提供溶栓患者血压管理的确凿证据。http://www.enchanted.org.auHuangY...AndersonCS;ENCHANTEDinvestigators.IntJStroke.2

015Jul;10(5):778-882013AHA/ASA指南：急性缺血性卒中患者早期管理•除了血压升高外，其他方面都适合静脉rtPA溶栓的患者，可以谨慎地降压，在溶栓治疗开始前使收缩压<185mmHg、舒张压<110mmHg（I类；B级证据)。•如果要使用降压药

，临床医生要确保在给予rtPA之前使患者血压稳定在较低水平，在给予静脉rtPA之后至少最初24h内维持血压低于180/105mmHg（与既往指南一致）。•对于不接受溶栓治疗，血压显著升高的患者，卒中后第一个24小时内，合理的目标是血压降低15%。启动降压治疗

的血压水平尚不确定，但目前共识是只有当收缩压＞220mmHg或舒张压>120mmHg才使用降压药（I类；C级证据)（修订）。Stroke2013Mar;44(3):870-947.中国急性缺血性脑卒中诊治指

南2014•准备溶栓者，血压应控制在SBP<180mmHg、DBP<100mmHg。•缺血性脑卒中后24h内血压升高的患者应谨慎处理。血压持续升高，收缩压≥200mmHg或舒张压≥110mmHg，或伴有严重心功能不全、主动脉夹层、高血压脑病的患

者，可予降压治疗，并严密观察血压变化。•卒中后若病情稳定，血压持续≥140mmHg/90mmHg，无禁忌证，可于起病数天后恢复使用发病前服用的降压药物或开始启动降压治疗。中华神经科杂志,2015,48(4):246-257

.大面积脑梗死治疗指南2015——美国神经重症监护学会、德国神经重症监护和急诊医学学会NeurocritCare.201522:146-164DESTINYstudy(2007)颅骨切除减压术前对高血压患者的管控目标≤180/

100-105mmHg，无高血压的患者160-180/90-100mmHg；术后8小时内SBP140~160mmHgDESTINYstudy(2007)HAMLETstudy(2007)ZhaoJetal(2012)所有患者采取SBP≤220mmHg，D

BP≤120mmHg的血压管控目标四项研究患者均获益大脑半球大面积梗死监护与治疗中国专家共识2017——中华医学会神经病学分会神经重症协作组、中国医师协会神经内科医师分会神经重症专委会中华医学杂志.2017,97(9):645-652•对LHI患者需进行血压

管控，管控目标应顾及颅脑外科手术；部分颅骨切除减压术前，管控目标≤180/100mmHg；术后8小时内，管控目标为SBP140~160mmHg（专家共识，A级推荐）。•降血压药物可选择静脉输注β受体阻滞剂（拉贝洛尔）或α受体阻滞（乌拉地尔），必要时选择血管扩张剂（硝普

钠、尼卡地平）（专家共识，A级推荐）。•用药期间，常规采用袖带血压测量法监测血压，血压不稳定时，至少每15分钟测量一次，警惕低血压的发生（专家共识，A级推荐）。•一旦出现低血压，可静脉输注儿茶酚胺类药

物提升血压（专家共识，A级推荐）。大脑半球大面积梗死监护与治疗中国专家共识2017——中华医学会神经病学分会神经重症协作组、中国医师协会神经内科医师分会神经重症专委会中华医学杂志.2017,97(9):645-652常用静脉降压药物降压药起效时间半衰期作用机制临床常见副作用乌拉地尔1,2

30秒2-4.8小时α受体阻滞剂（外周+中枢）头痛，头晕等硝普钠21-2分<10分钟血管扩张剂低血压，心动过速，头痛，氰化物和硫氰酸盐中毒，恶心，潮红，呕吐，肌肉痉挛，肺分流硝酸甘油22-5分1-3分血管扩张剂低血压

，头痛，头晕，呕吐，快速耐受，高铁血红蛋白血症尼卡地平25-10分钟2-4小时钙离子拮抗剂心动过速，头痛，潮红，外周性水肿，心绞痛，恶心，房室传导阻滞，头晕艾司洛尔21-2分9分β受体阻滞剂动脉低血压，支气管痉挛，心脏传导阻滞，心脏衰竭

地尔硫卓22-7分3.4小时钙离子拮抗剂心动过缓，房室传导阻滞，低血压，心力衰竭，外周水肿，头痛，便秘，肝毒性1.亚宁定说明书2016年7月5日版2.SalgadoDR,etal.AnnIntensi

veCare.2013,3(1):17乌拉地尔独特的外周中枢双重作用机制中枢作用脑干外周作用刺激中枢5-羟色胺(HT)1A受体心脏肾脏NA消除反射性心动过速维持或增加肾脏血流乌拉地尔乌拉地尔5-HT1A受体NANA交感张力5-羟色胺能神经元放电频率阻

断外周α1-受体降低动脉收缩压和舒张压NA：去甲肾上腺素α1α1α1α1α1交感神经节BuchJ.AdvTher.2010;27(7):426-443.降压平稳硝普钠组(n=35:每分钟0.5ug/kg的初始剂量持续静脉给药;每15分钟增加给药0.5ug/kgmin直到有反应或给最大剂量3ug/k

gmin)亚宁定组(n=46;静脉给药；起始剂量:12.5mg;每15分钟重复给药12.5mg直到有反应或给最大剂量75mg)亚宁定组和硝普钠组4小时内血压反跳分别有1/41(2%)和8/34(24%),P=0.02；24%2%0%5%10%15%20%25%30%亚宁定®硝普钠乌拉

地尔降压平稳相比硝普钠血压4小时内反跳更少HirschlMM,etal.IntensiveCareMed.1997;23(8):885–888.不影响颅内压颅骨切除术患者予乌拉地尔（平均剂量0.8±0.22mg/kg；n=8）控制术中高血压，结果显示乌拉地尔明显降低血压，但对颅内压无显著影

响（p>0.05vs用药前）。AngerC,etal.JHypertensSuppl.1988;6(2):S63-64.乌拉地尔应用在脑卒中急性期的临床优势1.给药方便——既能静脉注射达到快速降压效果，又可持续泵入

平稳降压2.快速起效——30秒起效3.平稳降压——与硝普钠比，血压反跳少4.不影响颅内压5.不影响心率、改善心功能；保护肾脏等靶器官6.不良反应少【适应症】-用于治疗高血压危象（如血压急剧升高），重度和极重度高血压以及难治性高血压。-用于控制围手术期高血压。【规格】5

ml：25mg每支（5ml）注射液含27.35mg盐酸乌拉地尔（相当于25mg乌拉地尔）。【用法用量】1.治疗高血压危象、重度和极重度高血压，以及难治性高血压的给药方法：1)静脉注射缓慢静注10-50mg乌拉地尔，监测血压变化，降压效果

通常在5分钟内显示。若效果不够满意，可重复用药。2)持续静脉点滴或使用输液泵本品在静脉注射后，为了维持其降压效果，可持续静脉点滴，液体按下述方法配制：通常将250mg乌拉地尔（相当于10支25mg盐酸乌拉地尔注射液）加入到静脉输液中，如生理盐水、5%或10%的葡萄糖。如果使用输液泵，可将

20ml注射液（=100mg乌拉地尔）注入到输液泵中，再将上述液体稀释到50ml。静脉输液的最大药物浓度为每毫升4mg乌拉地尔。输入速度根据病人的血压酌情调整，初始输入速度可达2mg/min,维持给药的速度为9mg/h。（若将250mg乌拉地

尔溶解在500ml液体中，则1mg乌拉地尔相当于44滴或2.2ml输入液）。2.围手术期高血压的给药方法本品单次、重复静脉注射及长时间静脉输入均可，亦可在静脉注射后持续静脉输入以维持血压的稳定。静脉给药时患者应取卧位。从毒理学方面考虑治疗时间一般不

超过7天。配伍禁忌本品不能与碱性液体混合，因其酸性性质可能引起溶液混浊或絮状物形成。【禁忌】-哺乳期妇女禁用；禁用于对本品中成份过敏的患者；主动脉峡部狭窄或动静脉分流的患者禁用（肾透析时的分流除外）。【不良反应】-头痛、头晕、恶心、呕吐、出汗、烦躁、乏力、心悸等。【进

口药品注册证号】-H20160363以上为简单说明，详细资料请参阅产品处方说明书静脉注射25mg乌拉地尔（=5ml注射溶液）静脉注射25mg乌拉地尔（=5ml注射溶液）缓慢静脉内注射50mg乌拉地尔（=10ml注射溶

液）血压下降2分钟后血压下降2分钟后血压下降2分钟后血压无变化2分钟后血压无变化2分钟后静脉点滴维持血压在最初1-2分钟内剂量可达6mg，然后减量亚宁定简明处方资料谢谢