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医学PPT1出血性脑血管疾病的介入治疗医学PPT2介入神经放射学◼研究在X线的监视下，对CNS的某些疾病进行直接治疗的学科，也叫治疗性神经放射学或血管内神经外科。如利用导管经血管向病变部位注入某些栓塞物质的栓塞治疗。医学PPT3

介入治疗的术前护理◼询问病史，评估病人全身状况◼完善术前检查◼做好病人及家属的健康教育◼备皮◼禁食水◼术前2-3小时应用脑血管痉挛药物◼打术前针医学PPT4介入治疗的术后护理◼按全麻术后护理。◼穿刺部位加压包扎，绝对卧

床24h，患肢制动8h。观察肢端皮肤色泽温度，测足背动脉。◼维持血压正常水平或稍低于治疗前的基础血压。医学PPT5介入治疗的术后护理◼行扩容治疗注意保持水及电解质平衡。◼预防感染应用抗生素3天。◼抗脑水肿治疗。◼术后抗凝治疗应观

察有无出血倾向。◼应用抗血管痉挛药物。医学PPT6常见疾病◼颅内动脉瘤（AN）◼脑动静脉畸形（CAVM）医学PPT7颅内动脉瘤◼概述颅内动脉瘤是颅内动脉壁上的异常膨出，其主要症状多有出血引起，部分因瘤体压迫、动脉痉挛及栓塞造成。发病高峰年龄40-60岁，女性多见。其破裂出血常致残废或死亡

，幸存者仍可再次出血。医学PPT8医学PPT9病因◼先天性因素占80-90%◼动脉硬化◼感染◼创伤◼血液动力学的冲击多发生脑底动脉环的动脉分叉处，此处动脉中层最薄弱且承受血流冲击最大有关医学PPT10分类◼按形态分囊状、梭状、壁间（或夹层）◼按大小分小型、

中型、大型、巨大型◼按部位分willis环前部循环(颈内动脉瘤、大脑前动脉瘤、大脑中动脉瘤）willis环后部循环（椎动脉瘤、基底动脉瘤、大脑后动脉瘤）医学PPT11Willis环医学PPT12临床表现◼出血:最多为SAH，及剧烈头痛、呕吐、意识障碍、癫痫发作、脑膜刺激征

等。◼局灶症状：如动眼神经麻痹、视力障碍、偏瘫失语、癫痫等。◼脑缺血及脑动脉痉挛：表现为头痛、偏瘫、暂时性失语、记忆力消失等。医学PPT13诊断◼原则–根据自发性SAH考虑和脑血管造影来确诊◼数字减影血管造影（DSA）◼根据临

床特征◼腰椎穿刺◼多普勒超声◼CT、MRI、MRA医学PPT14治疗◼非手术治疗三降：降颅压、降血压、降体温二抗：抗纤溶、抗血管痉挛、一引流：脑室外引流医学PPT15治疗◼手术治疗1.直接手术动脉瘤颈夹闭、孤立术2.间接手术

结扎颈内动脉，适用于海绵窦区动脉瘤或不能夹闭的巨大动脉瘤3.介入治疗医学PPT16介入治疗医学PPT172mmX2cm©CordisNeurovascular,Inc.2003医学PPT18血管内支架结

合电解可脱弹簧圈适用于瘤颈宽、梭状或假性动脉瘤医学PPT19动脉瘤的术前护理◼绝对卧床休息。◼观察生命体征、瞳孔、神志、语言及肢体活动。◼避免一切不良刺激，保持情绪稳定。◼给与清淡易消化食物。◼保持大便通畅，可服用缓泻剂。◼预防癫痫发作，按时服用抗癫痫药。医学PPT20脑动静脉畸

形◼概述是胚胎时期血管发育异常所致的先天性血管畸形。动静脉之间的直接沟通，无毛细血管网相隔，即形成动静脉畸形。◼发病高峰年龄20-39岁，男性是女性的2倍。医学PPT21脑动静脉畸形◼一团发育异常的病理脑血管，由一支或几支动脉供血，不经毛细血管床直接向静脉引流◼畸形血管团小的直径不到1cm，

大的可达10cm，内有脑组织，体积可随人体的发育而增长◼颅内AVM可发生在大脑半球任何部位医学PPT22脑AVM血流动力学改变◼低动脉流入压◼高静脉流出压◼血液分布异常◼偷流现象◼正常脑灌注不足◼自动调节功能受损医学PPT23病因◼在胚胎

第3周，脑血管网开始分化为动脉和静脉，动静脉之间的直接沟通，无毛细血管网相隔，即形成动静脉畸形。医学PPT24临床表现◼颅内出血◼癫痫◼头痛◼神经功能缺失◼颅内杂音医学PPT25颅内出血◼病人出现头痛、呕吐、意识障碍等。出血多发生在脑内，占SAH的9%，仅次于动

脉瘤◼出血与性别、头部外伤关系不大◼妇女妊娠期AVM出血的危险性增大◼癫痫与出血无直接影响医学PPT26颅内出血◼文献报告30-65%的AVM首发症状是出血；高发年龄15-20岁；AVM每年出血率2-4%再出血率与死亡率都低于颅内动脉瘤◼出血多由于病理循环的静脉，很少发生基

底池，所以出血后脑血管痉挛少见医学PPT27癫痫◼成人中约21%～67%以抽搐为首发症状，一半以上发生在30岁前，多见于额、颞部AVM。体积大的脑皮层AVM较小而深在的AVM容易引起癫痫。额部AVM多发生

癫痫大发作，顶部以限局性发作为主。◼AVM发生癫痫与脑缺血、病变周围神经细胞变性，以及出血后的含铁血黄素刺激大脑皮层有关。医学PPT28癫痫◼AVM发生癫痫与脑缺血、病变周围神经细胞变性，以及出血后的含铁血黄素刺激

大脑皮层◼癫痫发作并不意味出血的危险性增加◼长期顽固性癫痫发作，加上脑组织缺氧不断加重，致使病人智力减退医学PPT29头痛◼头痛是AVM的另一常见症状，约一半AVM病人有头痛史。头痛可为单侧局部，也可呈全头痛，间断性或持续性。头

痛可能与供血动脉、引流静脉以及静脉窦压力改变影响痛觉纤维有关；AVM小量出血、脑积水和颅内压增高也是造成头痛医学PPT30神经功能缺失◼脑内血肿可致急性偏瘫、失语◼由于AVM盗血作用或合并脑积水，病人可出现运动、感觉、视野以及语言功能障碍医学PPT31颅内杂音◼大型AVM病

人有时可听到与脉搏一致的血管杂音，累及眶部的AVM还可表现眼球突出。医学PPT32脑AVM分级◼临床常按照Spetzler分级法对AVM进行分级，从以下3个方面对AVM评分，共分为5级：◼根据畸形团大小评分小型（直径3cm以下）1分；中型（3～6c

m）2分；大型（6cm以上）3分。◼根据畸形团所在的部位评分位于功能区1分；非功能区0分。◼根据引流静脉引流方式评分向深部静脉引流1分；向脑表面引流0分。◼以上3个方面评分相加即为相应级别。医学PPT33诊断◼对年轻患者非典型部位的脑出血，对有癫痫发作的年青人，尤其CT或MRI发现血管病变者，

应考虑AVM可能，并行全脑血管造影（DSA）检查以确诊或排除此病。全脑血管造影除可确诊此病外，还能了解畸形血管团的部位、大小、供血动脉、引流静脉和数量、方向，及有否动脉瘤和静脉瘤样扩张等，以决定合适的治疗方案。医学PPT34

治疗◼手术切除◼血管内栓塞（介入治疗）◼立体定向放射治疗3种方法可单独使用，也可联合应用医学PPT35治疗1显微外科手术◼迄今为止，手术切除脑动静脉畸形因其疗效迅速、治愈率较高，仍是本病最理想的治疗手段。但是A

VM的Spetzler分级越高，手术风险就越大。部分患者因血管畸形破裂出血导致脑疝危象时，需先开颅清除血肿，病情稳定后再进行血管造影检查，根据检查情况制定进一步的处理方案。医学PPT36治疗2血管内栓

塞◼栓塞治疗的原理是应用微导管技术，将导管经供血动脉送入AVM畸形团内，然后注射栓塞剂．使之逐渐推移弥散，填充铸形，将畸形团全部或一部填塞，从而达到治愈AVM或减小病灶体积或减轻临床症状的目的医学PPT37治疗2液体栓塞剂◼NBCA（a-氰基丙烯酸正丁酯）是一种低粘度

的液体化学粘合剂，在血液中瞬间聚合。◼NBCA十碘苯酯配成20％、25％、33％、50％、66％制剂。其中以25％及33％最常用医学PPT38治疗2液体栓塞剂◼ONYX是由次乙烯醇异分子聚合物(EVOH)、二甲基亚砜(DMSO)及钽粉微粒按一定比例组成的

混悬液,是一种新型血管内液体栓塞剂,根据EVOH和DMSO的不同配比,可以制成不同浓度的ONYX◼具有非黏附性，避免微导管与血管的粘连◼对病灶渗透力强，可永久性栓塞◼不仅可以用于AVM的栓塞，还做为巨大

动脉瘤的栓塞材料◼特点操作简便，易于操控，价格贵医学PPT39血管内栓塞治疗脑动静脉畸形左枕叶脑动静脉畸形NBCA栓塞前后DSA医学PPT40Onyx栓塞医学PPT41治疗3立体定向放射治疗◼利用现代立体定向技术和计算机功能，将大剂量的高能射线束从多个角度和方向一

次性聚焦在靶点组织上达到摧毁靶点治疗疾病的目的。目前，应用最多的是伽玛刀，经伽玛刀照射治疗后，AVM可逐渐闭塞。畸形血管病灶越大，伽玛刀治疗的疗效也渐差；另外，伽玛刀治疗完全显效需2年以上。医学PPT42治疗3立体定向放射治疗◼适应症1一般认为AVM最大径小于3

cm，位于重要功能区或脑深部的小型病灶2全身状况不能耐受开颅手术者3手术切除或血管内介入栓塞后残留病灶医学PPT43治疗4综合治疗◼根据血管畸形的具体情况，选择两种或两种以上的方法联合应用。如，先以栓塞治

疗缩小畸形血管团的体积，或降低过度灌注风险后，再行手术或伽玛刀治疗；手术后残留的血管畸形可予伽玛刀治疗；或伽玛刀治疗后未闭塞的血管畸形也可再行手术治疗等等。医学PPT44医学PPT45医学PPT46医学PPT47医学PPT48并发症◼脑血流过度灌注综合征◼脑血管痉挛医学PPT49脑血流过度灌

注综合征◼表现为头痛、眼胀、血压增高,严重者出现意识障碍、呕吐和抽搐等表现。术后注意观察病人头痛的部位、性质、持续时间,有利于区分头痛的原因,如突发剧烈爆炸样头痛意味着出血,如果沉闷胀痛为术后反应。术后1~3d采取控制性低血压治疗,将病人的血压控制在基础血压的2/3,因此护士严密监测生命

体征和意识、瞳孔的变化。医学PPT50控制性低血压◼术中采用控制性低血压外,术后还应该继续采用控制性低血压治疗72h直到脑血管适应新的血流变化。◼药物硝普钠亚宁定医学PPT51脑血管痉挛（CVS）◼定义SAH后颅底大动脉的延迟性缩窄，同时伴有受累动脉远端供血区脑灌注减少，是导致高死亡率的首

要原因医学PPT52CVS的原因◼SAH后所致◼术中微导管的刺激医学PPT53CVS病理生理◼发病机制尚不十分明确◼氧和血红蛋白可能是CVS的始动因素◼与血管活性物质有关如5-羟色氨、儿茶酚胺、前列腺素等◼最终导致血管壁平滑肌胞浆内钙

离子过高蓄积血管持续收缩医学PPT54CVS持续时间◼动脉瘤破裂出血后4天后出现◼持续10-14天◼第2周为高峰期，3周后逐渐消退医学PPT55CVS后果CVS◼脑血流量减少◼脑缺血◼脑梗死医学PPT56钙离子拮抗剂◼尼莫地平为脂溶性，能通过血脑屏障，选择性

作用于脑血管，阻止钙离子流入血管平滑肌细胞，从而减少脑血管痉挛◼适用于预防和治疗动脉瘤性蛛网膜下腔出血后CVS引起的缺血性神经损伤医学PPT57用药观察◼使用微量泵持续泵入◼避光,单独使用，深静脉输入，避免外渗◼不良反应胃肠道神经系统心血管系统血压下降局部反

映医学PPT58