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超声引导下的神经阻滞四川大学华西医院麻醉与危重医学教研室刘慧1一、神经阻滞的定位方法•解剖定位•异感定位•神经刺激器定位•超声和放射学定位2（一）解剖定位神经解剖变异，神经分布不规则，神经不是集中某个单一的点，解剖标记不明确或不易辨认，因此，临床操作难度较

大3（二）异感定位•是否需要寻找异感尚有争议•找到“异感”，麻醉效果并非一定完善•神经分布与病人状态，可无法引出异感•寻找异感可能损伤神经4盲法的缺点•局麻药毒性反应•神经、血管的损伤和气胸•过长的神经定位时间和病人不适•阻滞失败或者不完全5神经刺激器用于神经阻滞的优点•阻滞成功的指标客观、

明确•适用于无法准确说明异感或定位困难病人(小儿、老年及不合作用镇静药)•适度镇静可减少病人的不适感•最大程度减少神经损伤•成功率较高6病人感觉触电、痛苦血管内意外注药危险麻醉效果难以保证定位无客观指标成功率相对低病人感觉舒适血管内意外注药少麻醉镇痛效果满意定位指标明确成

功率高，并发症少传统异感定位法神经刺激器定位神经刺激器与传统异感定位的对比7超声定位•借助超声技术实施神经阻滞已于1978年开始在临床应用。•利用超声显像可直观地分辨出局部组织结构,并在其实时引导下可将穿刺针准确地置于靶神经旁,可观察局麻药的分布,使局麻药充分地浸润神经,

•大大提高了神经阻滞的成功率,减少了并发症。直观.实时.麻药的分布.无放射损伤8一神经超声成像的基本原理•1使用高频率超声(>10MHz),因高频线阵超声探头可清晰地显示神经的分布、走行及粗细。•2当分辨率提高时,穿透性降低,要获得良好的超声图像,还需神经的解剖位置比较表浅。•波

长和频率的关系：成反比。频率为超声最常用参数。•声阻抗：决定回声的强弱。频率越高，超声穿透力越差而分辨率越高!9超声成像主要与三方面因素有关:①组织器官的解剖形态与内部结构;②组织器官的回声特性;③周围脏器的毗邻关系。10超声引导外周神经阻滞优缺点优点缺点便携、经济、无辐射设

备价格昂贵明确定位避免不良感受需要全面的解剖学知识减少局麻药用量高度操作者依赖起效快、维持时间长有伪差可观察到局麻药的扩散避免神经损伤和局麻药误注111、肌间沟中轴斜面2、锁骨上冠状斜面3、锁骨下矢状面4、腋部横断面5、肱骨中部横断面超声探头的位置PerlasA,etal.Anesthe

siology,2003;99:429.12探头的准备：无菌、保证探头与皮肤间无气体存在13仪器：Terason便携超声仪14不同组织超声成像特点动脉无回声，有搏动静脉无回声，可压缩肌肉筋膜高回声，肌肉低回升肌腱管状高回声线条（纤维状）神经横向-高回声晕包绕的多个园或椭圆

低回声区纵向-管状非连续低回声线条，高回声线条分隔骨骼明亮高回声骨膜，后方有黑色阴影15二超声引导神经阻滞的影像学研究16三超声引导神经阻滞的临床研究•1978年,LaGrange等首先报道在经锁骨上臂丛神经阻滞中应用超声波辅助神经定

位技术,阻滞成功率达98%,无并发症•从此,超声被用来引导辅助各类神经阻滞操作,•臂丛阻滞、股神经阻滞,坐骨神经阻滞等17四超声引导下神经阻滞•1适应证•理论上说对于能在超声仪上成像的各类外周神经(直径>2mm)均可在超声引导下进行阻滞,•尤其是对于以往无法通过解剖或者寻找异

感定位的神经。•适用于某些特定人群,如小儿、肥胖、解剖变异或装有心脏起博器不适用神经刺激器的病人,•不配合或者是处于麻醉状态的病人。18•2禁忌证穿刺部位感染、血肿,对局麻药过敏以及拒绝神经阻滞的病人应列为禁忌19•3超声探头的选择•对于位置表浅的神经丛,如斜角肌间隙、锁骨上区域及腋窝的臂丛

神经,探头(换能器)的分辨率需要在8MHz以上。•对于这类神经阻滞,使用直形探头容易获得较好的成像效果。•若需要进行深部神经阻滞,如锁骨下神经、臀下坐骨神经、腘窝神经阻滞,则宜选用弧形探头,频率在4～7MHz。这种低频探头

具有更好的穿透性,能更精确的进行神经定位。•许多超声仪具有血流色彩指示功能,其软件系统可帮助操作者将动静脉区分开来20•4超声引导技术•实施超声引导进行神经阻滞主要有两种方式:•一是体表标记技术,•一是实时引

导技术。21•超声实时引导技术是进行神经阻滞的最佳方式。•操作者手持探头,寻找到靶神经,然后便可进针并使其进入超声声束的轴线。•当针邻近神经时,便可注入局麻药。•操作者可清晰地观察到局麻药注射过程,从而判断局麻药是否完全弥散至神经周围。•若局麻药流人其它部位,可重新轻微调整阻滞针的位置,使局麻药

包裹神经,从而达到最佳的阻滞效果。•当穿刺针在单一位点阻滞不能获得良好的效果时,可围绕神经进行多位点阻滞以达到效果。•使用此技术可减少30%～40%局麻药的用量22五超声引导下的各种神经阻滞1颈深丛阻滞•Sandeman等对超声引导下的颈深

丛阻滞作了研究，•结果表明成功率增加，严重的并发症减少。•向强等用超声介导双侧颈丛阻滞行甲状腺手术，随机分为超声介导颈丛阻•滞麻醉组(A组)和普通颈丛阻滞麻醉组(B组),A组在B超监测下、B组以盲•穿法行C4一点法双侧颈深

丛阻滞,以视觉模拟评分法(VAS)评价两组麻醉•效果,记录两组患者的麻醉并发症。•结果A组患者麻醉效果明显优于B组(P<0.05),且麻醉并发症发生率明显•降低。因此认为超声介导应用于颈丛阻滞麻醉可以改善麻醉效果,减少麻•醉并发症。

23•2臂丛神经阻滞2.1斜角肌间隙尽可能使用较高频率的(5～12MHz)探头。在前或中斜角肌间隙寻找到神经,沿超声声束轴线方向进针,在肌间隙注射局麻药,使其包裹神经周围。24Fig１Transverseviewof

thebrachialplexusatthelateralborderofthesternocleidomastoidmuscle,attheleveloftheposteriorinterscalenespacebetweentheanteriorandthemedianscalenemusc

les,usinganApliosystemwithan8–14-MHzlinearprobe.Thearrowsindicatetherootsofthebrachialplexus,whicharerefle

ctedashypoechoicovalstructures.ASM=anteriorscalenemuscle;MSM=medianscalenemuscle;SCM=sternosternocleidomastoidmuscle

.BritishJournalofAnaesthesia.94(1):7-17,2005Jan.25Fig２Viewoftheinterscalenespaceafteradministrationof15mllocalanaesthetic,usinganApliosystemwitha

n8–14-MHzlinearprobe.Thearrowsindicatethenerverootsofthebrachialplexussurroundedbylocalanaesthetic.LA=localana

esthetic;SCM=sternocleidomastoidmuscle.BritishJournalofAnaesthesia.94(1):7-17,2005Jan.262.2锁骨下•Sandhu成功地实施了锁骨下臂丛神经阻滞,并指出应注意

的事项①获取胸小肌后方腋动脉和臂丛三束的声像图;②穿刺前确定超声探头的位置;③全程监控穿刺针的完整图像;④将局麻药注射至每一束神经周围;⑤导管应置于后束前面。Williams报道用7.5MHz超声引导神经刺激器行锁骨上臂丛神经阻滞各分支阻滞完善率达95%。在喙突旁

1cm处使用频率在4～7MHz的宽波段弧形探头,可在横切面上清晰地观察到神经结构。神经组织表现为高回声环,形成低密度葡萄样结构影。27Fig３Transverseviewofthesupraclavicularbrachialplex

uscraniolateraltothesubclavianartery.Thearrowsindicatethebrachialplexus.Theskinto-pleuradistanceis2.2cm.SA=subclavianartery.BritishJour

nalofAnaesthesia.94(1):7-17,2005Jan.28锁骨下声像图29臂丛:腋部解剖30•2.3腋路•用超声引导腋路臂丛神经阻滞时穿刺部位应尽可能靠近腋窝近端。•可使用任何探头及频率进行操作,•在超声声束的纵轴方向,从探头的一侧进针,进入臂丛神经鞘后注射局麻药31

腋部声像图NeedleCourtesy:VincentChan,MD32Fig６Transverseviewoftheaxillarypartofthebrachialplexus,usinganAplios

ystemwithan8–14-MHzlinearprobe.AA=axillaryartery;BV=basilicvein.BritishJournalofAnaesthesia.94(1):7-17,2005Jan.33Fig８Transverseviewo

fthemediannerve(arrows)nexttothebrachialarteryvisualizedbycolourDoppler,usinganApliosystemwithan8–14-MHzlinearprobe.BA=

brachialartery.BritishJournalofAnaesthesia.94(1):7-17,2005Jan.343腰丛阻滞•盲探穿刺风险较大,甚至可致肾血肿。•精确的定位和穿刺路径是保障阻滞效果及减少损伤的关键。•Kirehmair等首次用超声探测了椎旁

包绕腰丛神经的结构。•对L2～3、L3～4、L4～5三个层面的观察后发现:•①低频(4和5MHz)凸阵超声探头经后腰椎旁可精确显示腰丛神经周围的腰大肌、腰方肌、竖脊肌、肾脏及横突等结构,尤以L2～3和L3～4层面为佳;•②腰丛-皮肤

距离与患者体重系数(体重/体表面积)成正相关。•超声可精确引导穿刺针行腰丛神经阻滞354交感神经节阻滞•交感神经节通常位于躯体深部并紧邻大血管,给超声引导带来了较大困难,但临床上仍可根据其邻近的解剖结构实施超声引导定位阻滞。

•Kirvela等首先以超声多普勒引导穿刺针行腰交感神经节阻滞,证实超声可精确定位腰交感神经干,阻滞有效率达100%。36星状神经节阻滞•KapralS等已经用超声成像技术对星状神经节阻滞作了研究，12名病人先后采用超声引导和盲穿，结果发现超声

引导组穿刺针定位准确，阻滞效果满意，操作时间缩短，安全可靠，而且可以观察局麻药的分布，并且局麻药用量减少，很好避免了并发症的发生。375股神经•可使用直形探头,选择4～8MHz间任一频率进行操作。在横切面上观察股动脉及股神经,•

在超声声束纵轴方向由侧面向中间进针由于股神经是所有神经中最难显像的,•可同时辅助使用神经刺激器。•神经结构表现为高回声,位于股动脉旁。38股神经阻滞:腹股沟解剖Clemente,C.Anatomy39腹股沟声像图40Fig９Transverseviewofthefemo

ralnervelateraltothefemoralarteryandfemoralvein,usinganApliosystemwithan8–14-MHzlinearprobe.FA=femoralartery;FV=femoralvein.BritishJournalofAnaesth

esia.94(1):7-17,2005Jan.416坐骨神经•臀下坐骨神经阻滞•选择较小尺寸的探头,分辨率为4～7MHz。使病人处于俯卧位,先识别病人的臀褶线,在此平面可触及股二头肌肌键。在肌健旁约1cm处横切面上使神经显像,此处神经组织表现为单独的高回声影。沿超声声束的纵轴方向

,从侧面向中间进针。•年龄较大及肥胖者的坐骨神经在臀部的超声图像极易与周围软组织混淆而导致阻滞失败,小儿则很清晰,•故建议此方法应主要用于小儿。427三合一阻滞•三合一阻滞是指一次穿刺注药同时阻滞股神

经、闭孔神经、股外侧皮神经的麻醉方法。•Marhofer等报道的超声引导经腹股沟血管旁行3合l阻滞成功率达95%。•将患肢外展15度并外旋,先用7.5MHz高频线阵超声探头探测腹股沟区大的股血管,并在髂耻筋膜下股动脉外侧1cm处找到股神经

,•超声监控下将穿刺针向头端与皮肤成30度角指向腹股沟韧带进针2cm,随后注入局麻药。439舌咽神经阻滞•Bedder等应用超声引导技术对舌咽神经阻滞进行了研究，讨论了有关的解剖学及技术因素。结果发现此方法减少了并发症的发生，增加了神经阻滞的有效率，对癌症病人的疼痛治疗效果显著4410肋间

神经阻滞•VaghadiaH与JenkinsLC曾用超声引导进行肋间神经阻滞，超声能辨别肋间动脉，可以减少误入血管的机会，操作时间缩短，成功率高，在肥胖病人中优势更加明显。Ｂyas-smith等用超声引导技术进

行肋间神经的冷冻消融术。•操作的过程中能探及胸膜的位置，是超声的最大优势，避免并发症的发生。•在消瘦病人中，更有益处。45Figure１６.Theneedletipisvisibleandplacedattheint

ercostalgroove,withintheinternalintercostalmuscle.Inthinpatients,thepleuraiswithin0.5cmoftheintercostalgroove,sh

owinghowlittlemovementsmayresultinpunctureintothepleuralspace.Ascryoablationisinitiated,ahyperechoicrimwillappeararoundtheprobe,sig

nifyingtheformationoftheiceball4612腹腔神经丛阻滞•国内已有大量关于超声引导下进行腹腔神经丛及腹腔神经节阻滞治疗疼痛的研究。•孙思予等对16例进展期胰腺癌患者行内镜超声引导下的腹腔神经丛阻滞。•得出结论:内镜引导下腹腔神经丛阻滞是治疗进展期胰腺癌疼

痛较安全、有效的方法。超声介入腹腔神经节阻滞进行胰腺癌治疗也得到满意结果。4713硬膜外阻滞•脊柱骨骼的干扰•硬膜外间隙的位置比较深导致超声在硬膜外阻滞方面的应用受到限制。48Grau等用超声对孕妇腰椎的硬膜外间隙进行了研究•并用超声成功识别了在胸段与硬膜外有关的标志•总的来说，其这方面的超

声影像资料不令人满意。49•YoonJS等用彩色多谱勒观察骶管类固醇注射，并与透视进行比较。•超声引导下的53人中有52人成功注入，用透视进行验证，发现这52人中的50人真正无误，所以超声能引导针正确进入骶管内，可防止误入血管内等并发症。50Willschke和Rapp等用超声引导进行了小儿的硬

膜外置管•结果表明：1.超声可以探测神经轴结构、黄韧带、硬脊膜及硬膜外腔等。2.能探测置管后的药物分布。51Fig１８Measuringpointsforskin–epiduraldistanceanddiameterofepi

duralspaceinalongitudinaltransversalparamedianultrasonographicview.Thelowergreyarrowindicatesthedura.From:Willschke:BR.J.ANAESTH.,Volum

e97(2).August2006.200-20752Fig１９Longitudinaltransversalultrasonographicviewofneuraxialanatomyinachildweighing4kg.Theepi

duralspaceiswidercranially(left)thancaudally(right),becauseoftheexpansiveforceoflocalanaestheticinfusedthroughtheepiduralcatheter.Fro

m:Willschke:BR.J.ANAESTH.,Volume97(2).August2006.200-20753Figure２０.Ultrasoundimagingofthesacralvertebralchannel,le

velS2-3ina7-mo-oldinfant.Top:Longitudinalsection(paramedian);bottom:transversalsection.CSF=cerebrospinalfluid.From:Rapp:Anest

hAnalg,Volume101(2).August2005.333-3395414超声引导与小关节阻滞Ｋullmer等在１０名志愿者身上进行了超声引导下行腰椎及腰骶椎联合处的小关节注射•注射位置准确，未发生误入椎管内的病例。认为超声引导安全、经济，可作为临床上透视等引导技术的

替代方法，55•Ｇaliano等先后在尸体上进行了超声引导与ＣＴ对比行腰椎和中低段颈椎小关节注射的试验•评价超声引导技术对脊柱小关节注射的可靠性及准确性。•结果表明:超声可以成为小关节阻滞的一有效的辅助手段，其定位准确，安全，避

免并发症的方法，防止放射线的危害。56Figure２５SpinousprocessesofL1-5demonstratedinaposteriorparavertebralparasagittalsonogramusingthepanoramicviewtechniqueofultrasound.

From:Galiano:AnesthAnalg,Volume101(2).August2005.579-58357Figure２６Definitionofthereference-point(needletip)asthemidpointofthelumbarface

tjointinitscranio-caudalextensiononitsdorsalsurfaceinalumbarmodel.cp=costalprocess,sp=spinalprocess,mf=medialfacet,lf=lateralf

acet.From:Galiano:AnesthAnalg,Volume101(2).August2005.579-58358Figure２７Axialtransverseanatomical,ultraso

undandcomputedtomographyimageofthefacetjointatlevelL4-5.Depth(A)indicatesthedistancefromthemiddleofthetipofthespinousprocesstother

eferencepoint,lateraldistance(B)wasdefinedasthehorizontaldistancefromthemiddleofthetipofthespinousprocesstothereferencepo

int(perpendiculartothespinousprocess).sp=spinalprocess,closedarrow=jointspace,openarrow=bonefragmentwit

hlateralfacet.From:Galiano:AnesthAnalg,Volume101(2).August2059Figure２８.Axialtransversecomputedtomographyandcorrespondingultrasoundi

magedemonstratingtheneedleplacementwithinthefacetjoint.sp=spinalprocess,mf=medialfacet,lf=lateralfacet,bigopenarrow=needle,smallo

penarrow=jointspace,smallclosedarrow=capsuleoffacetjoint.From:Galiano:AnesthAnalg,Volume101(2).August2005.579-58305.579-58360Figure２９Axialtransv

erseanatomical,computedtomography,andcorrespondingultrasoundimagecranialofthefacetjointatlevelL2-3.Cavi

ty(*)betweenthemamillaryprocess(mp)andtheaccessoryprocess(ap),costalprocess(cp),andspinousprocess(sp).From:Galiano:Ane

sthAnalg,Volume101(2).August2005.579-58361结果表明:•超声可以成为小关节阻滞的一有效的辅助手段，其定位准确，安全，避免并发症的方法，防止放射线的危害。62小结•超声引导下的神经阻滞技术是临床麻醉与镇

痛治疗的一项新技术,•具有直观、方便、安全（无放射损伤）、廉价、并发症少、成功率高、用药量小等众多优点,•但当神经组织不能在超声上清晰成像时,也需要借助解剖定位、寻找异感、神经刺激器等多种方法互相配合,以达到最完善的阻滞效果6364骶后孔超声图象65水中腰椎小关节标本的超声图象66志

愿者腰椎棘突失状面的超声图象67腰椎标本覆盖猪的肌肉组织后在水中的小关节超声图象68志愿者腰椎小关节横断面的超声图象69志愿者腰椎小关节横断面的超声图象70志愿者腰椎小关节横断面的超声图象(虚线指引导线)71颏孔超声图像72眶上孔超声

图像73眶下孔超声图像74超声引导SGB:C6、C7超声图像75超声设备•PHILIPSHDI5000•弧形探头•3-5MHz7677