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肝病知识小讲课慢性乙肝治疗治疗目标◼抑制HBV、减少HBV的致病力和传染性，阻止、减轻肝脏炎症和坏死。◼近期目标：减轻肝炎活动，防止肝功能失代偿。治疗结束时或治疗结束6～12个月内，HBeAg阴转、HBV-DNA阴转、ALT复常。◼长期目标：防止ALT波动，防止肝硬

化、肝癌。2021/4/272适应症◼ALT正常者：无症状者，随访、无药推荐、不治疗。◼ALT升高、HBV-DNA阳性、HBeAg阳性：可用拉米扶定或干扰素。2021/4/273治疗方案◼HBV-DNA阳性、HBeAg阳性

、ALT2～5倍：选干扰素或拉米扶定之一。◼HBeAg阳性、ALT1～2倍，或HBeAg阴性、HBV-DNA阳性：干扰素疗效不佳、副作用大。可拉米扶定治疗，但易产生变异。◼ALT>5倍：严密检测、防止肝功能失代偿、可保肝观察1个月后再治疗。2021/4/274肝功能失代偿◼厌食、乏

力、恶性、呕吐、腹水、自发性腹膜炎、黄疸、出血倾向、上消化道出血、肝性脑病等◼ALB<35◼TBil>85.5μmol/L◼凝血酶原活动度A<60%2021/4/275随访◼治疗时：ALT、HBeAg、HBV-DNA、肝纤维化指

标每3～6个月监测。必要时查血常规等。注意临床表现和不良反应。◼治疗后（停药后）：第1个月查ALT、HBeAg、HBV-DNA，其后每3～6个月查一次。注意临床表现和不良反应。2021/4/276停止治疗◼干扰素：应用3～6个月、或～1年，无论是否应答，都观察6～12个月，判断是否延迟应答、或是

否持续应答，决定是否再治疗。◼拉米扶定：一般应用1年半。如果出现YMDD变异株，可继续拉米扶定治疗、抑制野生株。2021/4/277干扰素α◼适应症：HBV-DNA阳性（>104)、HBeAg阳性、ALT升高2～5倍、年龄<70岁◼用法：300万u～500

万u，每周3次、应用4～6个月，或1年。◼治疗后6～12个月，应答率30％～40％。HBeAg转换为抗Hbe后80％有持久疗效。2021/4/278应答◼生化应答：ALT复常◼病毒学应答：完全应答，HBV-DNA<104，部分应答，HBV-DNA下降>2个数量级◼血清免疫应答：完

全应答，HBeAg转换为抗Hbe；部分应答，HBeAg转阴，无抗Hbe产生。2021/4/279干扰素α◼副作用：发热、流感症状、抑郁症、骨髓抑制（WBC、PLT减少）◼停药：WBC<3000/mm，PLT<7万/mm（每个月复查血常规）◼对于HBeAg阴性、抗Hbe阳性、HBV-

DNA阳性者，治疗后也可应答，应答率30％～40％，但常复发。2021/4/2710拉米扶定◼适应症：◼HBV活动性复制的慢性乙肝患者，◼年龄>12岁，体重>35kg。◼对ALT升高者效果好，ALT正常者效果差。◼用法：100mgQD2021/4/2711拉米扶定◼疗程：至少1年，一般1年半

◼HBeAg阳性，治疗1年完全应答者，再治疗6个月。◼HBeAg阳性，治疗1年后无/部分应答者，需继续治疗。◼HBeAg阴性、HBV-DNA阳性：治疗1年半后无应答者、停药。2021/4/2712拉米扶定◼停药后ALT升高：除外其他因素，经一般治疗后ALT可自行恢复。少数HBV-DN

A明显升高，需开始新一轮治疗。◼治疗5～6个月后ALT升高：除外其他因素，注意是否有YMDD变异株（其他因素：脂肪肝、酒精、药物、其他病毒、患者依从性差、HBeAg转换期等）2021/4/2713拉米扶定◼治疗5～6个月后ALT升高：◼ALT升高<5倍，HBV-DNA<治疗前水平：继续用

药，加保肝治疗。◼ALT升高<5倍，HBV-DNA>治疗前水平：说明拉米扶定治疗作用下降，可以加用阿德弗韦。◼ALT升高>5倍，或有肝功能失代偿表现：停药、保肝对症治疗。2021/4/2714拉米扶定◼YM

DD变异株出现后的处理：◼拉米扶定治疗5～9个月出现，1年达15％，2年达30％。◼致病性不强，可继续拉米扶定治疗，并加用阿德福韦。2021/4/2715联合治疗◼干扰素-拉米夫定◼拉米夫定-法昔洛韦◼干扰素-更昔洛韦◼干扰素-利巴韦林◼干扰素-免疫调节剂

◼皮质类固醇-干扰素或拉米夫定2021/4/2716其他治疗方法◼一般治疗：休息、忌酒、勿劳、高蛋白饮食等◼保肝治疗：肝泰乐、维生素C、强力宁、门冬氨酸钾镁、肌苷、维生素K等。2021/4/2717治疗性疫苗◼主要有HBV-DNA疫苗和T细胞疫苗。业已证明，HBV-D

NA疫苗能激发转基因小鼠的细胞免疫和体液免疫功能，清除HBV感染。有人采用DNA疫苗启动，再应用含HBsAg及前S1前S2的金丝雀疫苗加强免疫，发现能诱生干扰素，显著抑制HBVDNA复制。2021/4/2718中药治疗◼祖国传统医学认为慢性肝病的基本病机是“正衰

邪盛”，“温热未尽”,关键在“血瘀”，在病理上表现为肝纤维化形成。◼证实有抗纤维化作用的中药有：丹参、桃仁、冬虫夏草、汉防已甲素、当归、黄芪、茯苓、黄根、柴胡、红花、甘草、苦参、胡芦素B、双目灵、泽兰等。其中，对丹参研究较多。2021/4/271

9中药治疗◼总胆红素升高者：茵栀黄、澳泰乐、茵莲清肝等；◼转氨酶升高者：复方益肝灵、护肝宁、甘利欣等；◼肝区疼痛者：茵莲清肝等。2021/4/2720谢谢2021/4/2721探讨1－干扰素◼华人病例a干扰素应用的价值，尚无一致看法。（在白人患者,6～12个月的a干扰素治疗30%

的病例引起HBeAg血清转换。）◼a干扰素对华人病例虽然有一定近期疗效,但远期疗效不理想；◼华人病例的HBeAg血清转换主要系自发性发生,是免疫功能活化的结果,而不一定是干扰素治疗的效果；◼干扰素对华人

病例肝硬化的进展和肝癌的发生无阻抑作用。2021/4/2722探讨2－拉米扶定①如果治疗后不能发生HBeAg血清转换,则即使治疗期间乙型肝炎病毒(HBV)DNA降至测不出的水平(斑点杂交法),停药后HBVDNA往往很快反跳②用药半年以上者约有40%以上发生HBVYMDD变异,呈现耐药性,血清转

氨酶可随之升高③治疗后发生HBeAg血清转换、血清学和肝组织学改善的患者中,停药后约于7%～19%的病例发生急性加剧,发生所谓拉米夫定撤停后肝炎2021/4/2723探讨3◼对转氨酶正常的慢性乙型肝炎感染，目前尚缺乏公认的治

疗；◼儿童、重叠感染者的治疗；◼YMDD变异者的治疗；◼其他免疫调节剂的应用；◼如何减少肝癌和肝纤维化；◼中西医结合治疗。2021/4/2724谢谢大家！