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肝病患者的营养状况及策略北京京科肝泰医院2023/4/121社会任职：中华医学会肝病专业委员会委员中华名医学会分会委员亚太地区肝病科研专家组成员国际病毒性肝炎学会中国专家组成员国际医学卫生研究院理事北京市传染病防治协会会员北京

市传染病学会主任委员、顾问个人简介：民革党员。毕业于湖北中医学院，先后担任中华医学会肝病专业委员会委员，传染病学会委员、消化专科主任、肝病专科主任、政协委员等职务，入选中国医师协会肝病专家库和部级高级专业技

术人才库。从医近三十年，一直从事中西医结合肝胆病及消化系统疾病的临床、科研与教学，在高级专业期刊和学术会议上发表论文十余篇，两项科研课题分获部级重大科技成果认定(证书)和市政府科技进步二等奖。融汇祖国医学经典理论及现代医学成果，独创了一套中

西医结合治疗肝病的体系(西药中用、中药西用)。从医经验及荣誉：李存沂主任从事肝病诊疗事业多年，始终专注于肝病的病因、发病机制、临床诊断和治疗研究，具有丰富的医学理论和临床实践经验。主张针对乙肝病证实行辨证施治，以应对慢性乙肝患者对乙肝病毒免疫耐受和乙肝病毒的变异耐药，疗效显著，已使得上万名肝病患

者实现了康复，获得肝病同仁及广大肝病患者的一致认可。主参编著作多册，发表医学论文20余篇，并获北京市科技进步二等奖、北京市科技协会先进论文奖和北京市卫生系统“青年岗位能手”称号。李存沂主任2023/4/122帕特里克霍尔福德—英国（世界健康和营养领域专家）健康——衡量的指标能力状况

无疾病你在体力上和智力上的表现如何？没有疾病的表现和症状长而健康的寿命长寿2023/4/123肝病患者是否存在营养不良?如何评价?⚫住院病人营养风险筛查⚫膳食摄入调查⚫能量代谢测定⚫公式计算能量代谢需求2023/4/124什么样的患者需进行营养支持⚫NRS—2002(Nut

ritionalRiskScreening)⚫营养风险---现有或潜在的营养有关因素影响患者不利结局的风险⚫营养风险-----与患者“结局”有关的风险，不是发生营养不良的风险⚫营养风险发生率高于营养不良（不足）发生率

（包括潜在的手术、疾病等影响）KondrupJ,AllisonSP,EliaM,etal.ESPENGuidelinesforNutritionScreening2002[J].ClinicalNutrition,2003,22(4):415-421.2023/4

/12562023/4/122023/4/12672023/4/12营养不良（营养不足）发生率（n＝15098)⚫NRS≥3分:5367例（35.5%)⚫中国东、中、西部三甲医院⚫Undernutriton:1434例（9.5%

)蒋朱明,陈伟,朱赛楠,等.我国东、中、西部大城市三甲医院营养不良(不足)、营养风险发生率及营养支持应用状况调查[J].中国临床营养杂志,2008,16（6）：335-337.2023/4/127肝病对营养的影响⚫慢性肝病40%-70%营养不良⚫肝硬化80

%-100%营养不良⚫严重患者几乎都营养不良⚫饥饿的加速⚫隔夜的禁食后⚫热量的来源大部分来自身体脂肪、蛋白⚫相对的正常人只35%⚫多次间断性的进食是有效保留瘦肉组织的方式2023/4/128身体组成评价法(bo

dycompositionassessment，BCA)常用的营养评价法主观全面评价法(subjectiveglobalassessment，SGA)微型营养评价法(mini-nutritionalassessment，MNA)2023/4/129膳食调查情况——慢性肝炎02040608

0100120能量PROFATCHONaKCaFeZnSeB1B2C占标准摄入量百分比（%）慢性肝炎患者膳食营养素日平均摄入量与标准供给量比较2023/4/1210膳食调查情况——肝硬化020406080100120能量PROFATCHO

NaKCaFeZnSeB1B2C占标准摄入量百分比（%）肝硬化患者膳食营养素日平均摄入量与标准供给量比较2023/4/1211膳食调查情况——慢重肝﹡与对照组比较P<0.05，﹡﹡与对照组比较P<0.

012023/4/1212膳食调查情况——慢重肝0%20%40%60%80%100%热量PROFATCHOSeZn铁铜镁锰磷钙占健康对照的百分比（%）2023/4/1213020406080100缺乏%MnPVitEVitCCuFeMgVitB1SeZnVitB2CaVi

tA慢重肝维生素、微量元素的摄入缺乏13项缺乏2023/4/1214静息能量测定（REE）⚫基础能量消耗(BEE)是指人体在清醒而又极端安静的状态，不受肌肉活动、环境温度、食物及精神紧张等影响时的能量消耗。⚫REE定义为中性温度下，禁食2小时及以上，仰卧位，骨

骼肌休息半小时以上所测得的能量消耗值。⚫通常REE比BEE大约高10%，是TEE的最大部分，约占65%-70%2023/4/1215呼吸商（RQ）⚫营养物质在细胞内氧化供能，为细胞呼吸过程，将一定时间内各种供能物质氧化时产生的CO2量与O2的消耗量的比值定义为RQ。⚫RQ≈1碳水化合物

营养素氧化供能⚫RQ≈0.7脂肪营养素供能⚫RQ≈0.80蛋白质营养素供能⚫RQ≈0.85正常人，混合食物2023/4/1216慢性肝病患者的代谢状态⚫国外的研究主要集中在慢性肝炎和肝硬化⚫多数学者认为肝硬化

患者⚫REE偏高，处于高代谢状态⚫氧化底物以脂肪为主⚫RQ值偏低⚫类似于饥饿状态⚫部分研究认为：58%能量代谢正常⚫12%低能量代谢状态⚫⚫GuglielmiFW,PanellaC,BudaA,etal.2023/4/1217慢性肝病患者的代谢状态⚫国内观点⚫肝硬化

以低代谢为主，CHO氧化降低，PRO氧化增加⚫慢性重型肝炎为低或正常代谢，CHO氧化降低，FAT氧化增加•范春蕾,吴燕京,丁惠国,等.慢性重型病毒性肝炎的能量代谢及糖、蛋白质、脂肪氧化.中国临床营养杂志，2006，14:111-4•孟庆华,于红卫,冯岩梅,等.慢性重型病毒性肝炎患者的能量代谢

特点及相关性研究.中华医学杂志,2007,87(42):2982-52023/4/1218代谢状况——慢性肝炎58.30%22.89%18.77%CHOFATPRO2023/4/1219代谢状况——肝硬化⚫低代谢⚫碳水化合物氧化率降低⚫蛋白氧化率升高⚫蛋白质-能量营

养不良2023/4/1220代谢状况——肝硬化不同级肝硬化患者的静息能量消耗比较**与Harris-Benedict(H-B)公式预测值（pred）比较，P<0.012023/4/1221代谢状况——肝硬化Child-pughA、B

、C三级患者三大营养物质氧化供能比例情况43.2244.4635.5228.9826.9730.8528.7328.8634.790%10%20%30%40%50%60%70%80%90%100%child-pughAchild-pughBchild-pughCOxidationrates

(%)proteinfatcarbohydrate2023/4/1222代谢状况——肝硬化酒精性肝硬化和乙肝肝硬化比较*与Pre-REE比较P<0.012023/4/1223代谢状况——慢性重型肝炎⚫偏低代谢⚫

碳水化合物氧化率降低⚫脂肪氧化率升高⚫RQ降低2023/4/1224代谢状况——慢性重型肝炎慢重肝患者存活与死亡组REE及三大营养素氧化率2023/4/1225262023/4/12Harris-Benedict(H-B)公式（19

19）⚫MaleREE(kcal/24hrs)=⚫[66.473+(13.752×W)+(5.003×H)]-(6.755×A)⚫FemaleREE(kcal/24hr)=⚫[655.096+(9.563×W)+(1.85×H)]-(4.676×

A)⚫A年龄W体重H身高2023/4/1226如何干预?干预剂量?⚫膳食指导⚫睡前加餐⚫药物干预2023/4/1227营养干预美国ASPEN欧洲ESPENLES以肠内营养为主睡前加餐（lateeveningsnack，LES）LC患者改变饮食模式：少量多餐，

每日4-6餐⚫肝硬化患者经过一夜禁食，糖原储备耗竭，代谢状态类似健康人群的持续饥饿状态2023/4/1228慢性肝病营养干预的现状及报导55例酒精性肝硬化口服营养干预16例肝硬化200kcalLES（CHO）21

例ChildA级肝硬化LES（200kcal米饭）CHO%升高FAT%降低PRO%降低RQ升高CampilloB,BoriesPN,PorninB,etal.Influenceofliverfailure,ascites,ande

nergyexpenditureontheresponsetooralnutritioninalcoholiclivercirrhosis.Nutrition,1997,13(7):613-21ChangWK,ChaoYC,TangHS,etal.Effectsofe

xtra-carbohydratesupplementationinthelateeveningonenergyexpenditureandsubstrateoxidationinpatientswithlivercirrhosis.JPENJournalofPar

enteralandEnteralNutrition.1997,21(2):96-9Yamanaka-OkumuraH,NakamuraT,TakeuchiH,etal.Effectoflateeveningsnackwithriceballonenergymeta

bolisminlivercirrhosis.EurJClinNutr.2006,60(9):1067-722023/4/1229慢性肝病营养干预的现状及报导30例肝硬化患者13例健康对照210kcalBCAA复方制剂✓RQ改善✓基线RQ值越低，代谢改善越明显Nakaya

Y,HaradaN,KakuiS,etal.Severecatabolicstateafterprolongedfastingincirrhoticpatients:effectoforalbranched-chainamino-acid-enrichednutrientmixt

ure.JGastroenterol.2002;37(7):531-62023/4/1230慢性肝病营养干预的现状及报导3个月的随访研究比较两种不同LES类型•210kcalBCAA复方制剂•普通加餐BCAA更有利于白蛋白升高及RQ值改善YutakaNakaya,KiwamuOkita,K

azuyukiSuzuki,etal.BCAA-enrichedsnackimprovesnutritionalstateofcirrhosis.Nutrition.2007Feb;23(2):113-202023/4/

1231肠功能的重要性⚫肠道是免疫器官⚫肠道粘膜屏障的重要性⚫保护的措施宜早不宜晚2023/4/1232适当增加糖的入量150-200g/d1800－2200kcal/d(个体化)11%-15%132-180kcal/d白蛋白或新鲜血浆氨基酸制剂谷氨酰胺15%～20%1g/(kg·d)中长链脂肪

乳剂VitＫVitＣ、ＥVitＢ1、2、6、122023/4/1233