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胰岛素的生理性治疗方案广西医科大代谢·糖尿病中心时间0600100014001800220002000600800600400200胰岛素分泌(pmol/min)正常2型糖尿病胰岛素分泌模式PolonskyKSet

al.NEnglJMed1996;334:7770正常人静脉注射葡萄糖后胰岛素的分泌❑第一时相：快速分泌相❑细胞接受葡萄糖刺激,在0.5-1.0分钟的潜伏期后,出现快速分泌峰,持续5-10分钟后减弱.反映细胞储存颗粒中胰岛素的分泌❑

第二时相：延迟分泌相❑快速分泌相后出现的缓慢但持久的分泌峰,其峰值位于刺激后30分钟左右.反映新合成的胰岛素及胰岛素原等的分泌3002001000020406080时间(分钟)血浆胰岛素第一时相第二时相葡萄糖=

7.9mmolpmmol/L2型糖尿病的病理生理:餐时胰岛素分泌缺陷FPG<8mmol/lFPG<12mmol/lFPG12–15mmol/lFPG>18mmol/l正常人0.401.000.800.60平均胰岛素(nmol/l)0

.200–300306090120150180210240时间(分钟)CoatesPAetal.DiabetesResClinPract1994;26:1772型糖尿病患者fmol/l–60060120180240300服糖后时

间603045血浆胰高糖素–60060120180240300血浆胰岛素01202402型糖尿病患者正常人早期胰岛素分泌缺陷导致餐后高血糖–600601201802403008内源性葡萄糖生成412–60060120180240300服糖后时间5101520血浆血糖正常人2型糖尿病患

者早期胰岛素分泌缺陷导致餐后高血糖2型糖尿病胰岛素生理性治疗方案•恢复胰岛素早期分泌•模拟正常人生理性胰岛素分泌模式目前临床使用的2型糖尿病胰岛素强化治疗方案•三餐前注射短效胰岛素＋睡前NPH•胰岛素泵西欧国家胰岛素注射方

案变化趋势1310895850473814161722142021242456321994199720002002OneTowThreeFourFiveSix+Source:RoperStarch2002胰岛素泵治疗的发展20232

8344255709712217021505010015020025019911992199319941995199619971998199920002001ThousandsPumpUsersinthousandsCAGR27%Sou

rce:NovoNordiskinternalforecast–EUandUS胰岛素的强化治疗•DIGAMI研究•Kumamoto研究•UKPDS研究DIGAMI研究620名糖尿病患者：•306名患者为胰岛素输注组：急性心肌梗塞后胰岛素-葡萄糖输注24小时，并进行胰岛素强

化治疗•314名患者为对照组：常规胰岛素治疗•平均追踪3.4年(1.6-5.6年)MalmbergK,etal.BMJ,1997DIGAMI研究胰岛素强化治疗•使急性心肌梗塞死亡率下降28%(p=0.011)•在以往未接

受胰岛素治疗及心血管病变危险较低的患者中，使急性心肌梗塞死亡率下降28%(p=0.004)•心肌梗塞1年后死亡率下降30%•在治疗3.5年中，心肌梗塞死亡率下降11%MalmbergK,etal.BMJ,1997胰岛素强化治疗与糖尿病死亡率MalmbergK,etal.

BMJ,1997138名患者死亡102名患者死亡Kumamoto研究代谢控制与糖尿病视网膜病变的进展(n=110)OhkuboY,etal.DiabetesResClinPract,1995OhkuboY,etal.DiabetesResClinPract,1995代谢控制与糖尿病肾

病的进展(n=110)Kumamoto研究OhkuboY,etal.DiabetesResClinPract,1995Kumamoto研究在2型糖尿病患者中，胰岛素强化治疗6年后：初级预防组中：•视网膜病变降低24.3%(p=0.

039)•糖尿病肾病降低20.3%(p=0.032)二级干预组中：•视网膜病变降低24.8%(p=0.049)•糖尿病肾病降低20.%(p=0.044)胰岛素强化治疗可以使糖尿病神经病变的发生率降低Kumamoto研究OhkuboY,etal.DiabetesResClin

Pract,1995预防糖尿病微血管并发症发生及发展的代谢控制阈值为：HbA1c小于6.5%空腹血糖小于110mg/dl餐后2小时血糖小于180mg/dlUKPDS研究设计TurnerR,etal.UKPDSGroup.AnnInternMed,1996随机入组单独饮

食(n=1138)常规治疗组强化治疗组磺脲类药物(n=1573)胰岛素(n=1156)双胍类药物(n=342)新诊断的2型糖尿病患者年龄为25-65岁(n=5102)患者无症状在初始的饮食治疗后空腹血糖6.0-15mmol/l(n=4209)UKPDS

血糖控制研究主要发现在2型糖尿病被诊断后的十年期间内,强化的血糖控制可以使HbA1c水平维持在较低的范围内,此值平均低于常规治疗组0.9%,并可以使如下危险性降低:下降12%任何糖尿病相关的临床结果p=0.029下降25%微血

管并发症的结果p=0.0099下降16%心肌梗塞p=0.052下降24%白内障摘除术p=0.046下降21%在第十二年时的视网膜病变p=0.015下降33%在第十二年时的白蛋白尿p=0.000054UKPDS

StudyGroup.Lancet,1998血糖控制UKPDSStudyGroup.Lancet,1998随机入组后的时间(年)常规治疗组强化治疗组01512963690870151296311100897空腹血糖均值(mmol/l)HbA1c均值(%)强化治疗

的益处强化的监测强化的治疗有利于血糖控制血压控制可减少糖尿病并发症的发生危险胰岛素泵在临床上的应用胰岛素泵治疗适应症（一）•1型和重症2型•脆性、难治性•HbAlc>7.0%•反复出现低血糖•DKA胰岛素泵治疗适应症

（二）•为预防/延缓并发症发生•黎明现象•胃轻瘫•孕前及孕妇•择期手术和应激状态胰岛素泵用量计算方法•用泵前总量用泵总量基础量餐前量每小时基础量早中晚×75%×50%×50%1/241/31/31/3—80%胰岛素强化治疗初始剂量的确定按病情轻重估计:全胰切除病人日需要40～50单位；多数

病人可从每日18～24单位。国外主张1型病人按0.5～0.8u/Kg体重,不超过1.0；2型初始剂量按0.3～0.8u/Kg体重胰岛素强化治疗一日量分配早餐多,中餐少,晚餐中量,睡前小RI25~30%RI15~20%RI20~25%NPH20%•胰岛素泵（CSII）40%持续低速皮

下注射早餐前追加20%,中餐前和晚餐前各15%睡前10%(可少量进食)胰岛素治疗的里程碑•动物胰岛素•单组分动物胰岛素•人胰岛素•胰岛素类似物常规人胰岛素应用的局限性吸收较慢起效慢及作用时间长餐后高血糖注射时间不方便低血

糖危险增加超过3/4的患者无法在餐前30分钟注射胰岛素13%23%64%30分钟15-30分钟<15分钟OvermannH,HeinemannL.Injection-mealinterval:recommendat

ionsofdiabetologistsandhowpatientshandleit.DiabetesResClinPrac1999;43:137-142.诺和锐•商品名：诺和锐TM•通用名:门冬胰岛素注射液

•活性成份:生物合成的人胰岛素类似物（insulinaspart）•由门冬氨酸替代人胰岛素B28的脯氨酸而成ProThrglyTyrPhePheGlyArgGluGlyValLeuTyrLeuAlaGluValLeuHisSerGlyCysLeuHisGl

nAsnValPheB1A21B28B30A1AsnTyrAsnGluLeuGlnTyrLeuSerLieSerThrCysGlnGluValLieCysCysCysCysThrLysPro-Asp诺和锐诺和锐人胰岛素诺

和锐六聚体单体诺和锐与中性可溶性人胰岛素对比诺和锐中性可溶性人胰岛素起效时间10-20分钟30分钟达峰时间40分钟1-3小时作用持续时间3-5小时8小时诺和锐与人胰岛素作用时间对比02468101214161820222

4诺和锐常规人胰岛素NPH胰岛素时间（小时）理想的与进餐有关的胰岛素治疗010203040506070060009001200150018002100240003000600胰岛素(mU/l)正常胰岛素水平

(平均值)皮下注射NovoRapid+NPH模拟生理性胰岛素分泌进餐AdaptedfromPolonskyetal.1988一天的时刻晚餐NPH早餐午餐诺和锐：显著改善HbA1c水平并可维持3年以上而不增加严重低血糖事件P.D.Home,A.Lindholm&A.Riis.Diab

etesMedicine2000(17):762-707.588.50612182430可溶性人胰岛素诺和锐月HbA1c(%)*P<0.0536***诺和锐能显著减少夜间严重低血糖事件(1)01.00.5次数

／患者／年72%P=0.001诺和锐可溶性人胰岛素诺和锐唯一获得FDA批准在胰岛素泵中使用的胰岛素类似物如何使用诺和锐？采用基础－餐前强化治疗0102030405060700600090012001500180021

00240003000600胰岛素(mU/l)正常胰岛素水平(平均值)皮下注射诺和锐+NPH模拟生理性胰岛素分泌进餐一天的时刻晚餐NPH早餐午餐适宜人群•1型糖尿病患者•血糖控制不佳的2型糖尿病患者•老年糖尿病患者•使用胰岛素泵的患者•无法按

照医嘱保证餐前30分钟注射的患者结束语我们还在路上，余晖消失之前都不算终点。Thankyouforcoming,sendthissentencetoyou,wearestillontheroad,beforetheafterglowdisappearsarenottheend.为方便温习

本节课程内容，本课件可在下载完成后进行查阅Thankyouforlistening.Fortheconvenienceofreviewingthecontentofthiscourse,thiscoursewarecanbeviewed

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