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中国结直肠癌肝转移诊断和综合治疗指南（2018版）1结直肠癌肝转移•肝脏是结直肠癌血行转移最主要的靶器官•有１５％～２５％结直肠癌患者在确诊时即合并有肝转移。•另１５％～２５％的患者将在结直肠癌原发灶根治

术后发生肝转移。•其中绝大多数（８０％～９０％）的肝转移灶初始无法获得根治性切除。2结直肠癌肝转移的预后3结直肠癌肝转移的分类•同时性肝转移（ｓｙｎｃｈｒｏｎｏｕｓｌｉｖｅｒｍｅｔａｓｔａｓｅｓ）是指结直肠癌确诊前或确诊时发现

的肝转移。•结直肠癌根治术后发生的肝转移称为异时性肝转移（ｍｅｔａｃｈｒｏｎｏｕｓｌｉｖｅｒｍｅｔａｓｔａｓｅｓ）。4结直肠癌确诊时肝转移的诊断常规•对已确诊结直肠癌的患者，除血清ＣＥＡ、ＣＡ19-9检查、病理学分期评估

外，应常规进行肝脏超声和增强腹部ＣＴ等影像学检查筛选及诊断肝脏转移瘤。对于超声或ＣＴ影像学检查高度怀疑但不能确诊的患者可加行血清ＡＦＰ、肝脏超声造影和肝脏ＭＲＩ平扫及增强检查（１ａ类证据，Ａ级推荐）。•临床有需要时可行肝脏细胞特异性造影剂增强ＭＲＩ检查。•ＰＥＴ／ＣＴ检查不作为常规推荐，可在

病情需要时酌情应用（２ａ类证据，Ｂ级推荐）。5结直肠癌确诊时肝转移的诊断常规•肝转移灶的经皮针穿刺活组织检查仅限于病情需要时应用。•结直肠癌手术中必须常规探查肝脏以进一步排除肝转移的可能，对可疑的肝脏结节可考虑术中活组织检查（３ａ类证据，Ｂ级推荐）。6结直肠癌根治术后肝转移的监测•（１）每３

～６个月进行１次病史询问、体格检查和肝脏超声检查，持续２年，以后每６个月１次直至满５年，５年后每年１次。•（２）每３～６个月检测１次血清ＣＥＡ、ＣＡ１９-９等适当的肿瘤标志物，持续２年，以后每６个月１次直至满５年（１ａ类证据，Ａ级推荐），５年后每年１次。7结直肠癌根治术后肝

转移的监测•（３）Ⅱ期和Ⅲ期的结直肠癌患者，建议每年进行１次胸、腹、盆腔增强ＣＴ扫描，共３～５年（１ｂ类证据，Ａ级推荐），以后每１～２年１次。对于超声或ＣＴ影像学检查高度怀疑肝转移瘤但不能确诊的患者应加行肝脏ＭＲＩ等检查，并建议在随访过程保持

影像学检查方法的一致性。ＰＥＴ／ＣＴ扫描检查不作常规推荐。8结直肠癌根治术后肝转移的监测•（４）术后１年内应进行电子结肠镜检查，若发现异常，需在１年内复查；否则术后第３年复查，以后每５年１次。如果患者发病年龄＜５０岁则应适当增加电子结肠镜的检查频度。对于结直肠癌根治术前因梗阻

等原因无法行全结肠镜检查的患者，应在术后３～６个月内完成首次电子结肠镜检查（１ａ类证据，Ａ级推荐）。9结直肠癌及其肝转移的相关基因检测•ＲＡＳ检测•ＢＲＡＦ检测•错配修复基因（ｍｉｓｍａｔｃｈｒｅｐａｉｒｇｅｎｅ，ＭＭＲ）

／微卫星不稳定性（ｍｉｃｒｏｓａｔｅｌｌｉｔｅｉｎｓｔａｂｉｌｉｔｙ，ＭＳＩ）检测•ＵＧＴ１Ａ１检测•结直肠癌原发灶和肝转移灶的基因状态大多无差别，对于无法获取肿瘤组织进行检测时可考虑液态活组织检查技术。10结直肠癌肝转移的预防11结直肠癌肝转移的预防12中低位直肠癌的新辅助治

疗13中低位直肠癌的新辅助治疗•②单纯短程放疗：也可考虑直肠癌肿瘤部位及淋巴引流区短程（５ｄ）总剂量２５０Ｇｙ的放疗，并于放疗后１周内行根治性手术。短程放疗较联合放化疗更少出现急性的不良反应。但短程放疗不能使肿瘤降期，更适合于可手术切除的Ⅱ期或Ⅲ期直肠癌

。短程放疗后再手术的晚期并发症发生率较高，应予以重视（２ｂ类证据，Ｂ级推荐）。14中低位直肠癌的新辅助治疗•（２）肝动脉和肿瘤区域动脉联合灌注化疗：对于术前分期为Ⅲ期，且不伴有出血、梗阻症状或无穿孔的患者，在有条件的单位可考虑应用。５⁃ＦＵ（或其前体药物）并

可联合奥沙利铂，经肝动脉、肿瘤区域动脉分别灌注，化疗后７～１０ｄ施行根治性切除术。目前的临床研究结果表明：该方案虽不能使肿瘤明显降期，但对Ⅲ期结直肠癌患者有预防肝转移的作用。建议在有条件的单位开展，不作为常规推荐。15结直肠癌确诊时无肝转移（及其他远处转移）的新辅助治疗•2.2结肠癌的新辅

助治疗：结肠癌的新辅助治疗尚无明确的循证医学证据，对于术前判断为Ⅲ期的患者可考虑肝动脉和肿瘤区域动脉联合灌注化疗，以减少肝转移的发生，不作常规推荐。16结直肠癌肝转移的预防17结直肠癌肝转移的预防18非转移性结直肠癌患者根治术后的辅助治疗（2）Ⅱ期不存在非转移性结直肠癌患者根治术后的辅

助治疗转移高危因素的结直肠癌患者，术后两药联合的辅助化疗在许多临床研究中未见到明显的效果，故建议接受临床观察和随访（１ｂ类证据，Ａ级推荐），或建议氟尿嘧啶单药治疗（ＭＳＩＨ患者除外）。但对于高危Ⅱ期患者［Ｔ４期、组织分化差（ＭＳＩ⁃Ｈ患者除外）、肿瘤周围淋巴管神经侵犯、肠梗

阻、或Ｔ３期伴有局部穿孔、切缘不确定或阳性、淋巴结活组织检查数目＜１２枚］应予以辅助化疗，方案参照Ⅲ期患者（２ａ类证据，Ｂ级推荐）。19非转移性结直肠癌患者根治术后的辅助治疗•（２）Ｔ３期及以上和任何Ｔ分期但淋巴结阳性的中低位直肠癌患者如术前没有进行放化疗，术后辅

助化疗和放化疗能提高３年无病生存率及降低局部复发率。但对于能否减少直肠癌肝转移方面的研究有限，和辅助化疗的结合方式也需更多临床试验验证。术前接受过放疗或联合放化疗的患者，术后也应接受辅助治疗，但尚无充分的循证医学证据。20ＭＤＴ在结直肠癌肝转移诊断与治疗中的作用•对于肿瘤性疾

病，ＭＤＴ治疗模式是有效的手段。因此，建议结直肠癌肝转移患者进入ＭＤＴ治疗模式（１ａ类证据，Ａ级推荐）。结直肠癌的ＭＤＴ以患者为中心，成员应包括结直肠外科、肝外科、肿瘤内科、放疗科、放射和超声影像科及其他相关专业有一定资

质的医师。21ＭＤＴ在结直肠癌肝转移诊断与治疗中的作用•ＭＤＴ可以减少个体医师做出的不完善决策，其重要作用还包括：•（１）更精确的疾病分期。•（２）较少的治疗混乱和延误。•（３）更个性化的评估体系和治疗。•（４）更好的治疗衔接。•

（５）更高的生命质量。•（６）最佳的临床和生存获益。22结直肠癌肝转移灶的手术及其他毁损治疗23手术适应证和禁忌证•（１）适应证：是否适合手术切除的标准一直在演变，但主要应从以下３方面来判断（２ａ类证据，Ｂ级推荐）：•①结直肠癌原发灶能够或已经根治性切除。•②根据肝脏

解剖学基础和病灶范围，肝转移灶可完全（Ｒ０）切除，且要求保留足够的功能性肝组织（剩余肝脏容积≥３０％～４０％，采用三维ＣＴ、３Ｄ数字成像技术等有助于评估剩余肝脏体积）。•③患者全身状况允许，没有不可切除或毁损的肝外转移病变，或仅为肺部结节性病灶，但不

影响肝转移灶切除决策的患者。24手术适应证和禁忌证•随着技术的进步，肝转移灶的大小、数目、部位、分布等已不再是影响判断结直肠癌肝转移患者是否适宜手术的单一决定因素。•另外，当前的文献资料已将切缘不足１ｃｍ、可切除的肝门淋巴结转移、

可切除的肝外转移病灶（包括肺、腹腔）等也纳入了适宜手术切除的范畴（４类证据，Ｃ级推荐）。25手术适应证和禁忌证•（２）禁忌证（３ａ类证据，Ｂ级推荐）：•①结直肠癌原发灶不能获得根治性切除。•②出现不能切除的肝外转移。•③预计术后剩余肝脏容积不够。•④患者全身状况不能耐受

手术。26结直肠癌确诊时合并肝转移的手术治疗•（１）结直肠癌原发灶和肝转移灶一期同步切除：在肝转移灶小且多位于周边或局限于半肝，肝切除量＜５０％，肝门部淋巴结、腹腔或其他远处转移均可手术切除的患者可建议一期同步切除。有研

究者认为：一期同步切除肝转移灶和原发结直肠癌病灶手术的并发症和死亡率可能高于二期分阶段手术。故患者的选择应较为慎重，尤其是需要在两切口下完成的同步手术。•急诊手术由于缺少完备的术前检查资料和较高的感染发生机会，因此不推荐原发结直肠癌和肝脏转移病灶一期同

步切除（２ｃ类证据，Ｂ级推荐）。27结直肠癌确诊时合并肝转移的手术治疗•（２）结直肠癌原发灶和肝转移灶二期分阶段切除：术前评估不能满足一期同步切除条件的患者，可以先行手术切除结直肠癌原发病灶，二期分阶段切除肝转移灶，时机选择在结直肠癌根治术后４～６周；若在肝转移灶手术前进行系统性治疗，

肝转移灶的切除可延至原发灶切除后３个月内进行。可根治的复发性结直肠癌伴有可切除肝转移灶的治疗按结直肠癌确诊时合并肝转移处理，但倾向于进行二期分阶段切除肝转移灶。28结直肠癌确诊时合并肝转移的手术治疗•先切除肝转移灶、再切除结直肠原发灶的“肝优先模式”（ｌｉｖｅｒｆｉｒｓｔａｐｐｒｏａｃｈ）

也已开展应用，其手术的并发症、死亡率和５年生存率均与传统模式的二期分阶段切除相同（３ｂ类证据，Ｂ级推荐）。29结直肠癌根治术后发生肝转移的手术治疗•既往结直肠原发灶为根治性切除且不伴有原发灶复发，肝转移灶能完全切除且肝切除量＜７０％（无肝硬化者），应予以手术切除

肝转移灶，也可考虑先行新辅助治疗（３ｂ类证据，Ｂ级推荐）。•诊断结直肠癌根治术后发生肝转移应当有两项以上的影像学检查依据，包括肝脏超声、增强ＣＴ及ＭＲＩ等，必要时可结合ＰＥＴ／ＣＴ扫描检查以确定病变的范围和有无肝外转移，从而避免不必要的手术治疗。30肝转移灶手术方式的选择•

（１）肝转移灶切除后至少保留３根肝静脉中的１根且剩余肝脏容积≥４０％（同时性肝切除）或≥３０％（异时性肝切除）。转移灶的手术切除应符合Ｒ０原则，切缘至少＞１ｍｍ。•（２）如是局限于左半肝或右半肝的较大肝转移灶且无肝硬化患者，可行规则的半肝切除术。•（３）建议肝转移手术时采

用术中超声检查，有助于发现术前影像学检查未能诊断的肝转移病灶。31肝转移灶手术方式的选择•（４）应用门静脉选择性的栓塞（ＰＶＥ）或结扎（ＰＶＬ）治疗，可使肝转移灶切除术后预期剩余肝脏代偿性增大，增加手术切除的可能。此方法被用于预计手术切除

后剩余肝脏体积＜３０％的肝转移患者。对于剩余肝脏体积在３０％～４０％，并且接受了强烈化疗而有肝实质损伤的患者，同样也可从中获益（４类证据，Ｃ级推荐）。•（５）联合肝脏分隔和门静脉结扎的二步肝切除术（ＡＬＰＰＳ）可使剩余肝脏的体积在较短时间内明显增大而获得更多二期肝切除的

机会。但此手术复杂，并发症及死亡率均高于传统肝切除术。故建议在严格选择的患者中由经验丰富的肝脏外科医师施行手术。32肝转移灶切除术后复发和肝外转移灶的切除•在全身状况和肝脏条件允许的情况下，对于可切除的肝转移灶术后复发

病灶，可进行二次、三次甚至多次的肝转移灶切除，文献报道显示其手术并发症和死亡率并不高于第一次肝转移灶的切除，而且可获得相同的术后生存率（３ｂ类证据，Ｂ级推荐）。•在患者全身状况允许时，如果肺和腹腔等的肝外转移病灶可完全切除，也应进行同步或分阶段切除（３ｂ类证据，Ｂ级推荐）33结直肠癌肝转移灶的手

术及其他毁损治疗34可达到ＮＥＤ状态结直肠癌肝转移的新辅助及辅助治疗１.新辅助治疗。对可达到ＮＥＤ的结直肠癌肝转移患者可考虑进行新辅助治疗，主要基于以下几方面原因：•（１）新辅助化疗提供了“窗口期”，观察有无新的无法切除的转移灶出现，减少没有必要的手术

。•（２）新辅助治疗可增加Ｒ０手术的机会，增加术后剩余肝脏体积。•（３）新辅助化疗可作为评价化疗方案敏感性的依据，指导术后化疗方案的选择。•（４）新辅助化疗的疗效，可作为患者预后评估的一个指标。•（５）新辅助化疗结合辅助化疗，可能改善接受治愈性手术患者的预后

］。35新辅助治疗在应用时也应关注如下情况可能•（１）化疗可能会造成肝脏损伤：如与奥沙利铂治疗相关的肝脏血管性病变；与伊立替康治疗相关的非酒精性脂肪肝等，这些损害均可能增加肝切除术后并发症的发生率。•（２）影像学检查显示消失的转移灶仍应切除，但术者无法在术中给予肝脏转

移灶精确定位。•（３）转移灶进展致使无法达到ＮＥＤ。36结直肠癌确诊时合并肝转移的新辅助治疗•在原发灶无出血、梗阻症状或无穿孔时，除肝转移灶在技术上切除容易且不存在不良预后因素的患者［如临床危险评分（ｃ

ｌｉｎｉｃａｌｒｉｓｋｓｃｏｒｅ，ＣＲＳ）＜３分］外，可考虑应用新辅助治疗（２ａ类证据，Ｂ级推荐），尤其是肝转移灶体积较大、转移灶数量较多或原发灶淋巴结可疑存在转移的患者。37结直肠癌确诊时合并肝转移的新辅助治疗•系统性化疗的方案包括ＦＯＬＦＯＸ、ＦＯＬＦＩＲＩ、Ｃ

ａｐｅＯＸ或ＦＯＬＦＯＸＩＲＩ，可否联合分子靶向治疗目前仍有争议，同时也可以考虑联合肝动脉灌注化疗（HAI）。•为减少化疗对肝脏手术的不利影响，新辅助化疗原则上不超过６个周期（１ａ证据，Ａ级推荐），一般建议２～３个月内完成并进行手术。38结直肠癌根治术后发生肝转移的新辅助治疗•原发灶切除术

后未接受过化疗的患者，或发现肝转移１２个月前已完成化疗的患者，可采用新辅助治疗（方法同上），时间２～３个月（２ａ类证据，Ｂ级推荐）。•肝转移发现前１２个月内接受过化疗的患者，一般认为新辅助化疗作用可能较为有限，宜考虑直接切除肝转移灶，继而行术后辅助治疗（２ａ类证据，Ｂ级推荐）。也可考虑术前联合ＨＡ

Ｉ。39肝转移灶切除术后的辅助治疗•建议肝转移灶完全切除的患者接受术后辅助化疗、，特别是没有进行过术前化疗及辅助化疗的患者，推荐手术前后的化疗时间总长≤６个月（１ａ类证据，Ａ级推荐），也可考虑同时联合ＨＡＩ。经过术前化疗（包括联合分子靶向药物）证实有效的方案，术后

如无禁忌应该作为首选的辅助治疗方案。40无法达到ＮＥＤ状态结直肠癌肝转移的综合治疗•对于无法达到ＮＥＤ的结直肠癌肝转移的综合治疗包括系统性化疗和介入化疗、分子靶向治疗以及针对肝脏病灶的局部治疗如射频消融、无水酒精注射、放射治疗等，治疗方案的选择应基于对患者治疗前的精确评估。•部分初

诊无法达到ＮＥＤ的肝转移患者，经过系统的综合治疗后可转为适宜手术切除或达到ＮＥＤ。该类患者术后５年生存率与初始肝转移灶手术切除患者相似。此类患者应当采取较为积极的诱导方案，应用有效的强烈化疗，并考虑联合ＨＡＩ及分子靶向药物治疗。41无法达到ＮＥＤ状态结直肠癌肝转移的综合治疗•对于肝转移灶始终

无法达到ＮＥＤ的患者，综合治疗也可明显延长中位生存时间，控制疾病快速进展，明显改善生命质量。因此，积极的综合治疗对于适合强烈治疗的晚期结直肠癌肝转移患者同样意义重大。42结直肠癌确诊时合并无法达到ＮＥＤ的肝转移（１）结直肠癌原发灶存在出血、梗阻症状或穿孔时，应先行切除结直肠癌原发病灶，

继而进行系统性化疗（或加用ＨＡＩ），可联合应用分子靶向治疗（１ｂ类证据，Ａ级推荐）。治疗后每６～８周进行肝脏超声和ＣＴ增强扫描检查并依据ＲＥＣＩＳＴ标准予以评估。临床重大决策时建议ＭＲＩ平扫及增强扫描。如果肝转移灶转变成可切除或有望ＮＥＤ时，即

予以手术治疗或手术联合其他肿瘤局部毁损手段；如果肝转移灶仍不能达到ＮＥＤ，则继续进行综合治疗。43结直肠癌确诊时合并无法达到ＮＥＤ的肝转移（２）结直肠癌原发灶无出血、梗阻症状或无穿孔时可以行系统性化疗（或加用ＨＡＩ），并可联用分子靶向治疗（１ｃ类证据，

Ｂ级推荐）。每６～８周评估１次，如果转移灶转化成可切除或有望ＮＥＤ时，即手术治疗（一期同步切除或分阶段切除原发病灶和肝转移灶）或手术联合其他肿瘤局部毁损手段；如果肝转移灶仍不能达到ＮＥＤ，则视具体情况手术切除结直肠癌原发病灶，术后继续对肝转移灶进行综合治疗。44结直肠癌确诊

时合并无法达到ＮＥＤ的肝转移•此类患者也可选择先行切除结直肠癌的原发病灶，继而进一步治疗，具体方案同上。但是，对于结直肠癌原发灶无出血、梗阻症状或无穿孔时合并始终无法达到ＮＥＤ肝转移灶患者是否应该切除原发灶目前仍有争议。45结直肠癌术后发生的无法达到

ＮＥＤ的肝转移•（１）采用５⁃ＦＵ／ＬＶ（或卡培他滨）联合奥沙利铂或伊立替康作为一线化疗。并可加用分子靶向治疗，或联用ＨＡＩ（１ｂ类证据，Ａ级推荐）。•（２）在肝转移发生前１２个月内使用过奥沙利铂为基础的化疗作为辅助治疗的患者，应采用Ｆ

ＯＬＦＩＲＩ方案；化疗结束后＞１２个月发生肝转移，仍可采用ＦＯＬＦＯＸ或ＣａｐｅＯＸ化疗方案，并可加用分子靶向药物治疗，或联用ＨＡＩ（３ａ类证据，Ｂ级推荐）。46结直肠癌术后发生的无法达到ＮＥＤ的肝转移•治疗后每６～８周检查肝脏超

声、ＣＴ增强扫描检查予以评估，临床重大决策时建议ＭＲＩ平扫及增强扫描检查。肝转移灶转为可切除或可以达到ＮＥＤ的患者，即应接受肝转移灶切除手术或手术联合其他肿瘤局部毁损手段，术后再予以辅助化疗；如果肝转移灶仍不能达到ＮＥＤ，则应继续进行综合治疗。47无法达到ＮＥＤ状态结直肠癌肝转移的综

合治疗方法•1.系统性化疗和ＨＡＩ•2.局部毁损治疗：•（1）消融治疗：①射频消融；②微波消融；③冷冻治疗•（2）放射治疗•３其他治疗方法：其他治疗方法包括无水酒精瘤内注射、选择性内放射和中医中药治疗等，但其疗效并不优于上述各项治疗，仅能作为综合治疗的一部分，单独使用可能会失去其治疗意义。48小结

•1.结直肠癌肝转移是结直肠癌治疗的重点和难点之一。能否正确的预防及治疗结直肠癌肝转移将直接影响患者的预后。•2.对于尚未出现肝转移的患者，根治性切除原发肿瘤是有效的预防方式。•3.术前新辅助放化疗及术后放化疗对于结直肠癌肝转移的预防有积极作用。•

4.术中门静脉化疗、腹腔化疗目前有了一些令人鼓舞的数据，如能联合术后辅助化疗，将可以减少肝转移的发生，但仍需进一步临床研究结果证实。49小结•5.手术完全切除肝转移灶仍是目前能治愈结直肠癌肝转移的最佳方法。•6.射频消融、放射治疗等也能使病灶发生彻底毁损。•7.对可达到ＮＥＤ的结直肠癌肝转移患者可

考虑进行新辅助治疗，当应用时也应关注其可能带来的不利影响。•8.对于肝转移灶始终无法达到ＮＥＤ的患者，综合治疗也可明显延长中位生存时间，控制疾病快速进展，明显改善生命质量。因此，积极的综合治疗对于适合强烈治疗的晚期

结直肠癌肝转移患者同样意义重大。50谢谢！51此课件下载可自行编辑修改，供参考！感谢您的支持，我们努力做得更好！52