【文档说明】胰腺癌胰头癌的诊断和治疗课件.ppt，共(142)页，3.498 MB，由小橙橙上传

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胰头癌的诊断和治疗流行病学胰腺癌的发病率从世界范围看呈上升趋势,与50年代比增长了4倍,己占肿瘤死亡的笫4位。上海和北京增长了5-6倍。北京协和医院胰癌的住院病人增加了7倍。发病年令以55-60岁最高,占60%。21世纪要攻克的顽固堡垒

胰腺癌恶性程度高,诊断和治疗都很困难.早期诊断困难确诊后一年内死亡的80%左右,三年95%胰头癌手术切除率5%~30%。手术死亡率3%~30%。术后5年生存率差异很大,3%~30%.大宗病例的统计仍在5%以下。我国胰腺外科起步晚,发展快,不平衡。病理分类1、导管细胞腺

癌及亚型:导管腺癌--75%~85%;亚型:粘液腺癌--1~2%;腺鳞癌--3%;多形性癌(巨细胞,小细胞,棱形细胞,破骨细胞等)占1~2%。2、腺胞细胞癌--占1%左右。3、其他癌:粘液性囊腺癌--5%左右;胰母细胞癌--1%:微小腺癌--少见。病程分期TNM肿瘤大小浸润淋巴结转

移1期T1≤2cmM0限于胰内N0无转移2期T22~4cmM1达胰被膜N0无转移3期T3≥4cmM2被膜外N1胰周淋巴结4期T4≥4cmM3胰周组织N远处淋巴结及大中血管然T1肿瘤已有50%左右已有胰外浸润及淋巴结转移,甚至已属4期,体积小并不一定是病程早期,只有1期才有意义。

临床症状胰头癌占70%~80%:体尾癌15%~30%;全胰癌--弥漫性或多中心占5%左右。早期可没有症状(15%),或轻微的上腹部胀满或腹痛.体尾部更晚,痛在脐周或左上腹.晚期出现腰背痛。食欲不佳,厌食油腻.消化不良,乏力。

体重减轻,短期内大于10%以上。黄疸-进行性加重(80%),小便深黄,大便陶土色,皮肤瘙痒。实验室检查血清淀粉酶,脂肪酶一过性升高。血糖增高,糖耐量曲线异常。AKP、GGT、LDH、AST等可升高。血胆红素(直胆)进行性升高。血浆白蛋白下降。

CA19-9敏感性70~86%。细胞学捡查。K-ras基因突变阳性率68~95%。影象学诊断B超、CT及螺旋CT、磁共振显像（MRI）及磁共振胰管显像（MRP）、逆行胰胆管造影等它们的联合，对检出直径2cm以上的胰腺癌的敏感性可达96.8%.但对直径<1cm的小胰腺癌却

不令人满意。超声内镜（EUS）的诊断灵敏性大大提高，可检出直径≤1cm的胰腺癌。EUS引导细针抽吸术,通过细胞学或K-ras基因突变捡查,其诊断胰腺癌的敏感性、特异性和准确性分别为83%、90%和85%。诊断与治疗一、早期临床诊断。二、目前,手术治疗是惟一能治愈胰癌的方

法,但疗效不佳。因此为了提高疗效，需要提高2、3期胰头癌手术治疗的彻底程度。三、研究出特殊、有效的治疗方法,如高效的化疗药物,有效的免疫治疗方法和基因治疗方法等。一、早期诊断<2cm的胰腺癌为早期，但此时约有30-40%的病例已有了淋巴结转移；≤2cm“小胰腺癌”进行根治性的切除治疗，5年生存率

可提高至19-41%；胰腺原位癌或<1cm的胰腺癌，根治术后5年生存率则几乎为100%。因此，要真正提高胰腺癌的5年生存率，早期诊断是应力求发现直径≤1cm的胰腺癌。主动筛选病人和宣传高危人群：①年龄>40岁，特别是吸烟者；②突发糖尿病，无肥胖及糖尿病家族史；③恶性肿瘤家族史，特别是胰腺癌的家

族史；④临床上有不明原因上腹痛及体重减轻；⑤慢性胰腺炎。另一面要进行科普宣传,使人们有"自我保健"意识,定期进行体捡和及时去看医生。需要多科协作:和消化内科,影象学科,病理科等.只有共同协作才有力量深入地开展工作,有所作为,取得成绩.血化:常规、肿瘤标记影象诊断:一般捡查、增强B超和CT、特别是

ERCP及超声内镜（EUS）探索特异、简便的筛选方法筛选病人(从周围血检查)K-ras突变可以出现在胰腺癌变过程的早期阶段。上海第二医科大学瑞金医院外科采用一种简便的血浆DNA抽提方法，分离胰腺癌患者

血浆DNA,并检测K-ras基因提示：K-ras基因的突变率为80%（12/15）。北京协和医院检查的初步结果：45%-75%。筛选早期病人对胰腺癌病人的粪便进行了捡查，采用改良的PCR的方法，使粪便K-ras突变在筛查胰腺癌的敏感性88.0%,特异性66.7%,准确性79.4%.粪便K-r

as突变检测如联合其它试验，尤其是CA19-9、CA50和胰液K-ras,可提高粪便K-ras的特异达82.4%,准确性达86%。粪便K-ras突变检测使胰腺癌的筛查成为可能,但仍有待进一步在筛查中研证。二、手术治疗外科治疗、内科治疗、放射治疗等胰十二指肠切除术

是唯一可能治愈的方法，但手术范围广,创伤重,并发症多,手术死亡率高、疗效差.胰头癌转移早,复发率高,远期疗效很差.被国际医学界称为“顽固的堡垒”我们则称之为‘硬骨头’.疗效的评估:早期和晚期手术治疗近年来国内外报导，近期和远期疗效有了不同程度的改善。(一)胰头癌根治

术的近期效果目前在世界范内手术死亡率在大的医院中多数下降到5％左右，有了明显的进展，其原因是多方面的，这种手术比较集中地由有经验的外科医师进行是一个重要的原因。连续Whipple术无手术死亡作者年代学院手术数Howard1968Philadelp

hia41Warren1973LaheyClinic56钟守先1985北京协和医院51Trede1991Mannheim144Warshaw1995M.G.H160Yeo,Cameron1997JohnsHopkins190另一个评估治疗效

果的标志是手术并发症。最重要的是两大并发症：胰瘘和出血。并发症胰肠吻合口瘘的发生率据目前的统计尚在10%左右，一旦发生其中有17％左右的病人可造成死亡。有报导发生率有所下降，如Trede1997年报导557例中

胰肠吻合口漏52例(9.4％)，其中死亡7例(13％)。我院自1980至1996年的310例中术后发生胰肠吻合口漏者共19例（6％）。下降的主要原因1、重视吻合技术。2、重视吻合口附近肠襻内的引流减压。3、重视术后病人的周身情况及应用了制酸、减少

胰肠分泌等药物。即使发生了漏，因有了减压的措施，并有肠内外营养支持，亦易于在短期内愈合，使这一并发症的死亡率亦有所下降。并发症另一并发症是出血。发生率约占10％左右，死亡占1/3。1，胃肠道出血：吻合口出血，应激性溃疡出血，多数病例可在急诊内窥镜下确

诊并经保守治疗后好转，少数因出血量大需再次手术止血。我们有12例胃肠道出血的病人，只一例经手术治疗好转是因肝动脉破入小肠襻内引起的大出血。2，手术野的出血，这类出血往往是由于病人凝血功能较差，后腹膜结扎止血不彻底，特别是胰钩突部有小的血管未结扎

好或脱落，造成活跃出血，每分钟的出血量大于1.5毫升，保守治疗效果往往不佳。而血管介入治疗则很难发现出血部位，并且栓塞亦可造成吻合口肠道的血运障碍。我院有手术野出血8例，4例再次手术，但皆未找到明确的出血点，术后其中的两例仍继续出血，继而发生肝肾功能障碍及吻合口漏等而导致死亡

。说明这类病人因手术野大且部位深在，前面又有多个吻合口及肠襻遮挡，出血的小血管回缩入组织内，以致难以找到。另一种大出血往往与瘘或腹腔内感染有关，大的血管被腐蚀而突然溃破出血，可以破入腹腔造成内出血，也可破入肠腔而为消化道出血，这类病人必须立即再次手术，只有结扎了出血血管才能治愈。术后出血是

造成胰十二指肠切除术后并发症死亡的一个重要原因，但是以往不象重视预防胰瘘那样重视防止出血。以致这一并发症仍时有发生。因此要求在术中必须仔细止血，不能单纯要求缩短手术时间，这一并发症是可以减少的。长期存活率是评

价手术治疗胰头癌最重要的标志。长期以来术后的五年生存率很低，虽经过多年的努力，仍然进步不大，但毕竟在美国、欧州及我国有个别报导：远期疗效有了进展，有的五年生存率可达到20-30％。(二)胰十二指肠切除术的远期效果胰头癌术后长期存活率作者年代医院病例数五

年生存率Cooperman1981ColumbiaN.Y707.1Jones1985Toronto287.0Crace1986UCLA373.0Conolly1987ChicagoUniv893.4钟守先19

91北京协和医827.1Sarr1993MayoClinic10410.0Baumel1994Coll.FranchSeries55515.0Klempnaue1995M.H.Hannover10713.8Yeo,Cameron1995JohnsHopkins20121.0曾天定199

5浙江医大金华医院2711.1Trede1997Mannheim15327.0一.胰十二指肠切除(Whipple)术是唯一可能治愈胰头癌的方法。目前仍是极大多敉医院进行的手术方法,然疗效不佳.切除率10%~50%(20%左右)手术死亡率3%~30%(15%左右)5年生

存率0~30%(5%左右)Whipple术---是紧贴胰头及大血管进行切除,不符合肿瘤切除的原则.对胆管下端癌,壶腹癌及十二指肠乳头部癌其切除范围是合适的.对早期的小胰头癌--是可以的,但对2cm直径以上的肿瘤切除范围是不够的,需扩大切除.扩大手术的理论基础生物学特性浸润

生物学特性1.早-----2cm直径的小肿瘤可有50%以上的病例淋巴结有转移2.胰头后上下组-------30~40%胰头前上下但-------20~25%肝总A,系膜根部及腹主动脉旁淋巴结-------60%3.远处转移.淋巴结转移北京协和医院资料(

1985)淋巴结转移64例中----40例(68.7%)其中胰头后占91%肿瘤残留64例中----22例(34%)22中有胰钩部残留17(77%),有胰切面残留2例有肿瘤残留生存期最长15个月1993年Willett等对切除标本进行仔细的复查，发现51％的病人标本

切缘（包括38％的胰周软组织）呈阳性。有肿瘤残留的术后生存一般不超过1年半。虽然手术时未发现转移或浸润，然隐慝的肿瘤在尸检时可检查到其发生率很高，腹膜后可达58％，肝内的也很高。因此，主张扩大切除的范围。扩大手术切除范围的历史(探索)胰头十二指肠切除(Whipple)术

扩大的胰十二指肠切除术全胰切除术(1954Rose)区域性胰切除术(1973Fortner)经右侧腹膜后入路的根治术(1977永川)合理切除1998年Trede报道他们的98例胰头癌手术肉眼未切净或镜下有癌组织残留的病例,平均存活期只有10个月,

最长的为2年,而153例癌灶完全切除的病例其5年生存率可达30%。Yeo和Cameron1995年的报道5年生存率为21%。曾天定报导的对30例2、3期胰头癌行包括部分门静脉切除的较彻底的手术，不但提高了手术切除率，并且提高了五年生存率。随访的27例中，12例死亡，平均生存

期为18.6个月，存活的15例中已有3例生存五年以上。Brooks1983年248例手术死亡率----------13%一年生存率----------43%三年生存率----------20%五年生存率----------11%近年来

美国和欧洲各大医疗中心的全胰切除手术死亡率已明显下降------2%,并发症-----20%.适合於Ⅰ、Ⅱ期病例(48例的五年存活率达到21%),对Ⅲ、Ⅳ期病例无论何种术式生存时间无差异.Longmire利大於弊,很好术式.有效

的一种术式,根据具体情况慎重选择积极应用.区域性胰切除术“O”型1、肝总管以下的胆道和胆囊及其周围的淋巴2、肝总A,腹腔A,肠系膜上A周围软组织及淋巴结。3、切除十二指肠,远端1/2胃及15cm左右空肠。4、胰头颈及钩部或全胰及周围淋巴结和软组织。5、部分后腹

膜切除,包括腹主动脉旁淋巴结。1984Fortner36例(29例>6cm)死亡9例(26%),生存期6-53月(15),提高了切除率--32%.1992宫崎44例存活者五年累计生存率达23.9%.Ⅰ、Ⅱ期有效,Ⅲ、Ⅳ期无效.1994土屋66例Ⅲ、Ⅳ期病例生存率：一年43.3%、

二年为9.0%、五年为4.5%40%左右的病例门静脉或肠系膜上静脉有肿瘤累及(北京协和医院资料).大血管受侵“Ⅰ”型手术只能提高1、2年生存率,5年生存率难以提高.但肿瘤小于4cm,侵及不超过2cm,或少於1/2血管周径可望提高5年生存率.“Ⅱ”型手术创伤大,技术难.效果差,已不

用.四.进行胰头癌根治术根治术的要求就是要尽力达到彻底切除肿瘤,按照肿瘤治疗的原则进行.因此应提出胰头癌根治术,而不提扩大的胰十二指肠切除术.根治术的切除范围应达到FortnerⅠ加上后一腹膜的清扫术.区域性胰腺癌根治的腹膜后廓清术自右侧腹膜进入，将十二指肠、升结肠、胰腺

翻起；清除界限：上自肾上腺、下到髂血管分叉处的软组织。向左显露腹主动脉，解剖出左肾血管，分离出肠系膜上动脉干、腹腔动脉干，切除部分门静脉、胰腺头钩部，胆囊、下段胆总管和远端3/4胃大部一并切除。区域性手术及后腹膜

软组织清扫在理论上是合理的.应当慎重而积极地开展全胰切除术.对晚(Ⅳ)期病例区域性手术是徒劳的.对Ⅱ、Ⅲ病例行区域性手术可以提高手术切除率和远期疗效.胰腺癌UICC分期与比率分期TNM百分比1期T1-T2N0M02~4％2

期T3N0M060%~75％3期任何TN1M04期任何TN0-N1M125~40％我院的经验按传统的Whipple切除范围看来是不够的,必需达到合理的切除范围才能提高疗效。鉴于对胰腺癌的生物学特性的了解,并经过十余年来全胰切除及区域性切除的实践

，对4期的胰头癌行盲目扩大手术是徒劳的已无争议。然而，对2、3期的肿瘤需进行扩大范围的切除称“根治术”，且这种手术范围也适合于较小的肿瘤，确实这些有较好疗效的报导都是重视了切除的彻底性而获得的。合理的切除范围1、肝总管以下的胆道和胆囊及其周围的淋巴结。2、肝总动脉右下侧的软组织及淋巴结。3

、腹腔动脉干周围的淋巴结清除。4、切除远端1/2胃及Treitz韧带以下10cm左右的空肠。合理的切除范围5、胰头颈及钩部。在门静脉左侧1.5cm处断胰。胰钩切除必须包括钩尖。肠系膜上动脉右侧的软组织。6、部分后腹膜及腹主动脉

旁淋巴结切除。7、如果肿瘤只局部侵犯到门静脉，可以局部切除一部分静脉壁或一小段门静脉后修复或转流。为提高外科治疗效果而努力奋斗单依靠手术刀是不能攻克胰腺癌这一顽固堡垒的,要内科,放化疗科.影象科,基础学科等兴因共同努力.要达到这一手术切除要求,需要年青有志的外科工作者,努力提高技术,不怕辛苦,不

计时间达实的长期工作..虽然，我们较早开展了扩大的Whipple手术，但效果不够理想，主要原因是选择的病例较晚。但毕竟疗效有了提高:一年的生存由43％提高到75％；二年及五年生存率亦分别从21％及7.1％提高到32％和9.8％。而能生存五年以上的都是1期的病例。三、研究出特殊有效的治疗方

法有效的化疗药物；有效的免疫治疗方法；胰腺癌的基因治疗方法等；这需要加强基础医学的研究才能突破。也是最终的有效方法开展综合性的治疗提高远期疗效综合治疗将是一个最有发展前景的方法，也是近年来大家努力的方向。已有报导将化疗、放疗、免疫治疗等作为手术前后的辅助治疗，特别是术

后辅助联合放化疗可以延长了平均生存期。所以,术后进行辅助化疗而放置永久性化疗器到腹腔动脉，这是可取的方法。护理查房目录查房的基本概念16查房的内容和方法3查房的目的和意义4查房的分类查房的注意事项5查房的指导思想2基本概念护理查房是护理工作中，护理专家、上级护师对

下级护士的护理方案进行检查、修正、指导的过程，是促进护理程序在临床运用的有效手段，是评价护理程序最基本最主要的方法。“以病人为中心，以护理程序为框架”的护理查房指导思想“以问题为中心”的护理查房护理查房目的了解病人的病情、思想、生活情况，制定合理的护理方案，观察护理效果；检查护理工作完

成情况和质量，发现问题并及时调整，是提高护理质量的重要环节；可以结合临床护理实践进行教学工作，是培养各级护理人员的重要手段。护理查房的意义❖对病人来说，能得到更全面的优质服务。❖对护士来说，能激发其学习多学科知识的兴趣，提高运用多

学科知识分析问题、解决问题的能力及提高临床护理质量。❖采取多种护理查房形式，能促进护理科研的开展。❖对护理管理者来说，能及时发现危重病人的护理情况和了解护士解决问题的能力。1、对具体病例按护理程序的内容进

行查房，如收集病人的健康资料、评价护理计划和健康计划的制定及其实施效果等。2、重点查房内容：如临床罕见的病例，特殊危重病例，复杂大手术，新业务新技术开展等。3、检查护理程序的实施情况，危重病人护理，健康教育落实情况等。护理查房的内容护理查房方法整体护理查房主题性护理行政查房案例启发式护理

教学查房对比性护理查房评价性护理查房个案护理查房以学生主体的护理教学查房查房的分类组织形式分类性质和作用分类内容分类按性质和作用分类护理教学查房护理业务查房护理行政查房护理行政查房是指各级护理管理者对护理工作质量的检查，内容包括：各项规章制

度的贯彻执行；医嘱的执行；护理文件的书写；急救药品、设备的管理与使用；消毒隔离及防止院内交叉感染措施；病房管理；基础护理以及操作规程的执行情况等。其目的是检查各级护理人员岗位责任制落实情况，加强质量控制。护理行政查房•护士长

每天评价性查房•护士长总值班查房•护士长每周一次管理查房•护理部每月一次管理查房护理行政查房护理业务查房是在主查人的引导下，以病人为中心，以护理程序为框架，以解决问题为目的，突出对重点内容的深入讨论，并制定护理查房方案。采用灵活方式，实

行互动查房。要多样化，有提问、回答和补充，大家共同参与。包括分析讨论危重病人、典型、疑难、死亡病例的护理；检查基础护理、专科制定查房计划查房前资料的收集查房人员组成查房时限物品准备查房人员站位查房前准备护理业务查房查房前资料的收集病种资料的收集：查房前一周(2-3天），护士长与责任护士共同商讨，确

定查房病种。查房要点的确定与收集：确定查房病种后，护士长对所查患者涉及的护理内容进行整理，根据临床工作中的薄弱环节，确定出某个方面的讨论议题。制定查房计划制定出详细的查房计划，查房前一周（2-3天），根据确定的查房要点，护士长选出几个方面

的讨论议题，分配给科室护士，每人一题，大家分别查阅资料，收集信息。物品准备查房车放有查房需用物品，如病历、听诊器、血压计、压舌板、洗手液、手电筒或专科专用物品等，至于床尾。查房人员组成有护士长、护士组长、责任护士

及相关护士、进修生、实习护生等人员组成。护理部查房要有护理部人员、科护士长或有护理部安排相关科室护士长以及业务骨干参加。如果进行护理查房考核，要有考核小组成员参加。查房人员站位以病人卧位分，右侧：主查人、护士长或护理部人员；左侧：责任护士、护士组长、高级职称护师、主管护师、护师及护士、进修护士、实

习护士；床尾：配合护士。查房时限根据查房的性质和内容而定，每位病人的查房时间一般在20-40分钟，不超过60分钟。教学指导性查房可根据情况适当延长。查房程序1.到病人床旁，按规定排列，主查人说明查房的形式、目的及需要

重点讨论、解决的问题。（主查人为护士长、护士组长或高级中级职称的护理业务骨干）2.责任护士报告病人情况。重点说明病人现存、潜在的护理诊断（问题）、诊断依据、护理措施、护理效果以及需要讨论解决的问题。3.主查人评估病人。主查人根据责任护士的报告和病历记录情况，询问病人重要病史并进行护理体

检。➢病人的病情、精神状态➢责任护士基础护理是否到位（包括病人床铺卫生和个人卫生）➢病人对健康指导掌握程度➢病人还有哪些护理需求和护理问题➢病人对责任护士的满意度主查人需要了解的内容评价和指导主查人依据责任护士所收集的主、客观资

料并结合责任护士所提出的护理问题，有导向的组织护士或护生进行讨论，同时进行讲解和提问。根据护理程序进行评价：护理问题是否确切，护理计划是否符合病人实际，修订是否及时，护理措施是否得当，护理效果是否有效，健康教育是否达到预期目标等。同时评价责任护士的工作

情况。评价和指导指导补充护理诊断和护理计划内容，提出下一步重点解决的问题并根据疾病或并发症的转归和现存的护理危险因素，预测潜在的、可能发生的护理问题。同时针对该疾病介绍国内外护理新进展及动态。查房总结简要评价此次查房效果，并予以护理指导，包括病人现阶段需要解决的护理问

题、需要病人及家属共同参与的活动、查房中对护士的要求以及改进措施和病人今后的护理重点等。英语护理教学查房护理教学查房中文护理教学查房护理教学查房中文护理教学查房是以临床护理教学为目的、以病例为引导（cas

ebasedstudy，CBS）、以问题为基础（problembasedlearning，PBL）、以护理程序为框架，PBL与病程相结合的护理查房，旨在培养实习护士理论与实践相结合的能力，并提高其综合水平。中文护理教学查房形式是以学生为中心

，老师为引导，以小组讨论为主的查房。目的是培养学生的自我提高能力，锻炼学生的组织能力、口头表达能力和人际交往能力。作用是对带教老师提出了更高的要求，激发了老师的带教责任感。中文护理教学查房护士长或带教老师参加，由老师确定查房病

人。从实习小组中抽一名护生主持，责任护生汇报病例。其余护生根据汇报的病情、护理诊断及措施进行讨论，或纠正或补充。主持护生将准备好的问题进行提问，使其掌握相关理论知识。带教老师进一步引导学生讨论的方向，就知识的深度和广度给予指导，对

讨论的问题进行点评发言。举例：良性前列腺增生病人的护理查房1、护生主持，介绍良性前列腺增生的定义和查房目的；2、责任护生汇报病历；3、主查护生对病人进行简要评估后与其它护生共同讨论与病人有关的护理问题及护理要点，同时提问有关问题；4、护士长或带教老师给予补充、指导；5、主查护生总结。按护

理查房的内容分类个案查房重危急救查房整体护理查房护理管理查房护理科研查房健康教育查房护理技术查房典型病例查房健康教育查房健康教育是整体护理的一个重要内容。时间一般安排在下午治疗结束后下班前1h内进行，总时间安排在30-40min。查房前先确定专题，挑选2-3名经验丰富、交

流技巧好、讲解示范能力强的护士。具体做法：由责任组长主持，责任护士按事先准备的范围，从疾病的病因、病理、生理、治疗、护理、预后及卫生保健等各方面，向患有同类疾病的患者及家属进行全面讲解，并实行护士、患者和家属互动，之后由责任组长讲评，以加深印象。主要目的是增

进患者对疾病治疗和护理常识的了解，并锻炼护士的施教能力。护理技术查房常用技术查房由指导老师采用理论联系实际的方法，按操作程序，边讲边做，反复操作使低年资护士、实习护士熟练掌握。操作过程中体现整体护理模式，

有针对性的进行讲解，提高查房效果。新技术查房查房科室在示范时，边操作边讲解，详细介绍使用方法、适用范围、优缺点及意义等，是推广新业务、新技术的一条很好的途径。护理技术查房由经验丰富、操作熟练的带教老师主持，通常以一种

本专业常用并有一定难度的护理技术作为查房内容。如持续膀胱冲洗的应用、胸腔闭式引流瓶的更换等。查房时采取理论联系实际的方法，讲解操作程序、注意事项及管理方法。查房过程中要进行必要的提问，以培养护士善于动脑、勤于思考的良好习惯。举例：持续性

膀胱冲洗的操作性查房1、带教老师介绍良性前列腺增生的定义及治疗方法和查房的目的；2、护士（生）简单汇报病历；3、带教老师评估病人情况，提问一些有关持续膀胱冲洗的注意事项及问题；4、带教老师示教操作步骤；5、护士（生）提问题请老师

给予回答；科内查房全院查房全市查房医护联合查房按组织形式分类科内查房目前科内查房已经形成了三级护理查房制度。一级查房指责任护士查房，对所负责病人按护理程序每日1次或2次评估病人的主要护理问题。二级查房专业组长查房，每周组长带领

管床护士对病人查房1次.三级查房护士长查房，每周1-3次，危重特殊病例随时查。内容：包括病人身心评估符合率，护理诊断或问题及护理目标的确切率，护理措施到位率及合格率，健康教查房注意事项重视人的特性即整体性自身理论知识的储备科学创新思维语言交流能力了解各层次人员的需求程度护理查房的形式及内容日趋多样

化，内涵也在不断拓宽，从单病种到整体护理再到科研课题的查房不断深入，今后我们要提高护理查房的科技含量，要强化信息意识，学会利用信息追踪国际、国内最新进展，达到信息资源共享，从而提高我院的护理查房水平，与大家共勉！www.themegallery.com

谢谢！三级护理查房及内科护理查房示例三级护理查房护理查房类型按查房性质分类临床业务性查房教学查房常规评价性查房三级护理查房--临床业务查房.是以临床罕见病例、特殊危重病例、复杂大手术、新业务、新技术、特殊检查、护理工作中

经常遇到的问题及工作中的经验教训等为主要内容进行的护理查房三级护理查房--教学查房.是由带教老师按教学大纲要求,组织护生选择一种典型病例或问题为重点而进行的护理查房三级护理查房--常规评价性查房.是通过检查护理程序的实施情况,如护理措施的落实、护理效果等,从而改进护理方法,提高护

理质量为主要内容的护理查房三级护理查房护理查房类型按护理能级分类三级查房责任护士护理组长/高年资护士护士长三级护理查房目的帮助下级护士解决临床护理工作中存在的问题，使患者得到及时、有效、安全的高品质护理服务查房对象.1、新收危重患者2、住

院期间发生病情变化或口头／书面通知病重／病危的患者3、高危压疮患者院外带入Ⅱ期以上压疮或院内发生压疮的患者4、应用新业务、新技术的患者查房对象.5、疑难或护理效果不佳的患者6、潜在安全意外事件（如跌倒、坠床、走失、自杀等）高危患者7、治疗效果不理想，存在纠纷隐患

的患者8、特殊患者三级查房的组织频次地点﹡一般选择在患者床旁进行﹡涉及患者隐私及保护性医疗问题时不在患者床边讨论，可以选在示教室进行讨论。﹡分管责任护士:查房至少2次/班﹡护理组长/高级责任护士:2次/周﹡护士长

:至少1次/周三级查房的组织查房前准备.物品准备：病历、血压计、体温计、听诊器及专科特殊检查用品电筒、皮尺、文书等病人准备：参照“查房对象”护士准备环境准备查房程序.听：初级责任护士向护士长、高级责任护士汇报*患者病情*阐述主要护理问题*护理措施

及实施效果*护理难点、疑点及需协助解决的护理问题时间为约5min三级查房的组织查房程序.查：*高级责任护士对初级责任护士汇报的病情进行补充*对患者进行专科护理查体*询问、核实初级责任护士的护理评估*检查医嘱执行、护理措施落实情况*点评护理病历书写质量三级查房的组织查房程序.

讲：*高级责任护士/护士长分析病情*就病例护理的关键问题向初级责任护士提问*对护理问题、措施的准确性、及时性、有效性进行评价*对病情观察、护理措施、疑难问题提出指导性意见三级查房的组织查房程序.总结：*护士长（或

专科护士）归纳、总结病例的护理特点*结合病例评价初级责任护士高级责任护士的临床护理思路*纠正不适当的护理措施*结合病例讲解国内外护理进展与前沿信息，重点提示病例的护理风险与质量要求*向患者及家属征求意见和建议三级查房的组织查房程序.记录：*记录人：查房者[

护士长（或专科护士）/高级责任护士]*内容：查房时对该病例提出的护理措施要点，客观记录在护理记录中*形式：“护士长查房”、“高级责任护士查房”，并签名三级查房的组织脑血管疾病是目前人类三大死因之一，全球每年有460万人死于脑中风(又称脑卒中)，中国每年死于脑中风者有16

0万之众。脑中风包括缺血性中风和出血性中风，二者的比例为6：1。缺血性中风又包括短暂脑缺血发作(TIA)、脑血栓和脑栓塞，后两者在临床上有时不易区分，故统称为脑梗塞。脑梗塞（内科护理查房）基本资料患者女性，66岁，文盲，家庭主妇，已婚，育有2子1女。主诉突发言语不清，左侧肌体乏力3天

。现病史患者于9日晨醒后出现口齿不清，左侧肢体活动障碍，上肢不能活动，下肢能平移，无四肢抽搐。有大小便失禁，无神志不清。于12日拟“右颞叶脑梗塞”平车送入科室。神志嗜睡，两侧瞳孔对称，光反应灵敏，左上肢肌力0级，

左下肢肌力Ⅲ级。带入鼻饲管和留置导尿管，大便秘结，尾骶部皮肤完整。T：37.0℃、P：90次/分、R；22次/分、BP165/105mmHg。入院后医嘱予Ⅰ级护理，鼻饲流质，3升/分鼻塞给氧，甘露醇脱水克林抗炎沐舒坦驱痰及营养脑神经等对症支持治理。于12日晚21：00

示氧分压低加用50%面罩给氧，并于21号停止。生命体征稳定于21日改内护Ⅱ级。22日神志转清，但是反应迟钝。既往史患者6年前及今年5月曾有两次口角歪斜史，近3年出现行动迟缓，转身困难，小碎步遗忘。既往有先锋铋过敏史。功能性健康型态健康感知—健康管理型态：无饮酒、吸烟

病史。无吸毒史。现神志嗜睡。营养—代谢型态：平时食欲欠佳，以米食为主，住院来以鼻饲流质，以至进食量少。排泄型态：平时小便正常，大便两天一次。住院后以留置导尿，大便秘结。功能性健康型态活动—运动型态：平时体力下降，无参加体育锻炼，予室内活动居多。发病后卧床休息。睡眠—休息型态：患者

一般晚上10点入睡，早上5:30起床，无午睡习惯。入院来神志嗜睡。认知—感知型态：患者听力，视力正常，无感知异常。目前对疾病不甚了解。自我感知—自我概念型态：目前自我感觉差，神志嗜睡，肢体活动障碍。功能性健康型态角色—关系型态：沟通有障碍，言语不清。家庭主要

成员，子女均体健，家庭关系和睦，邻里关系、病友关系良好。性—生殖型态：丈夫已故11年，育2子1女。应对—应激耐受型态：遇较大问题时多与子女商量，此次住院医疗费用的经济压力不重，尚可应付。价值—信仰型态：患者信仰佛教。家属健康史父母均故，1姐1妹均体健，育有2子1女，体健。心理社会史家庭关系和睦，

丈夫已故，子女孝顺，邻里关系、病友关系良好。客观资料头颅+胸部CT（7-10号）：皮层下动脉硬化性脑病，右顶颞梗塞灶，升主动脉跟部增粗，心脏增大。心电图（18号）：窦性心律，T波改变，房性早搏。头颅CT（7-22号）：皮层下动脉硬化性脑病，右颞顶脑梗塞。痰培养两次（7-19号）：铜绿假单胞菌；副

流感嗜血杆菌Ⅲ；干燥棒杆菌。客观资料电解质（12号）：钾：3.34mmol/L，氯：111mmol/L。电解质（13号）：钾：3.53mmol/L，氯：108mmol/L。血气分析（12号）：PO2：69.2mmHg，PCO2：36.1mmHg，

PH：7.396。血气分析（13号）：PO2：89.5mmHg，PCO2：42.4mmHg，PH：7.379。血气分析（14号）：PO2：102mmHg，PCO2：41.3mmHg，PH：7.368。血气分析（18号）：PO2：96.8mmHg，PCO2：46.0mmHg，PH：7

.355。血气分析（19号）：PO2：76.9mmHg，PCO2：46.2mmHg，PH：7.362。主要的护理诊断调节颅内压能力下降低效型呼吸型态营养失调：低于机体需要量排尿异常-留置导尿皮肤完整性受损的危险便秘躯体移动障碍调节颅内压能力下降：与水肿压迫脑组织有

关预期目标：生命体征正常，无颅内高压症状出现1）密切观察生命体征及神志瞳孔的变化。2）安置舒适的体位，保持病房安静舒适。3）根据医嘱予脱水剂的使用,并观察药物的疗效和副作用。4）如果出现颅高压征象时及时通知医生，并做好各准备工作。5）有出现呕吐时及时将头

转向一边，注意保持呼吸道通畅。现患者生命体征正常，无颅内高压出现。低效型呼吸型态：与肺部感染有关预期目标：病人的呼吸型态改善1）保持病室空气清新，温湿度适宜。2）加强翻身拍背q2h，口腔护理每天两次。3）及时监测生命体征的变化，注意SaO2的变化。4）有效氧气吸入，并及时复查

血气分析。5）遵嘱予克林霉素和沐舒坦抗炎祛痰治疗。现患者无咳嗽咳痰，听诊肺部无明显湿罗音。营养失调：低于机体需要量与摄入困难鼻饲流质有关预期目标：病人保持良好的营养状态1）妥善固定留置鼻饲管，保证其有效进食。2）定时鼻饲高蛋白高维生素高热量的流质

。3）保证每日的输液量。4）意识清楚后鼓励自己进食，少量多餐，循序渐进。患者现神志清，仍于鼻饲流质排尿异常-留置导尿：与神经病变膀胱扩约肌麻痹有关预期目标：置管期间无尿路感染；拔除导尿管后小便控制能力改善。1）妥善固定留置导尿管，保证其有效引流。2）在无菌操作下更换引流管QD

，会阴消毒QD。3）指导家属做好个人卫生，勤换裤子。4）注意观察小便的性质，颜色，量等的变化。5）每周做好尿培养。6）定时开放导尿管，训练膀胱括约肌的控制力。患者仍于留置导尿，定时开放导尿管，尿色清，无尿路感染皮肤完整性受损的危险：与长期卧床有关预期目标：皮肤

完整无破损1）睡气垫床，保持床单位干燥整洁。2）加强翻身拍背q2h，适当按摩骨隆突处。3）进高蛋白高维生素富热量食物。4）每日温水擦浴，禁用刺激性洗洁用品。5）静脉输注刺激性药品时注意做好静脉保护。患者皮肤完整无破损便秘：与长期卧床，食物缺乏粗纤维有关预期目标：病人至少2-3天排出成形的软便一次1

）行顺时针腹部按摩。2）定时鼻饲温开水。3）指导用开塞露塞肛，必要时按医嘱使用缓泻剂。4）鼓励病人养成定时排便习惯。现患者在开塞露辅助下每天排便一次。躯体移动障碍：与脑血栓损伤神经引起偏瘫有关预期目标：病人躯体活动能力增强1）安置舒适的体位，患肢保持功能位。2）向家属讲解功能锻炼与疾病恢复的关

系，指导进行患肢被动功能锻炼。3）肢体被动运动方法是从小到大，循序渐进。4）意识恢复后鼓励进行主动运动。现患者肢体肌力无明显改善谢谢！