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胰胆疾病的内镜治疗（优选）胰胆疾病的内镜治疗分类⚫诊断性ERCP（过去为主）⚫治疗性ERCP（目前为主），随技术发展，术前进行B超、CT、MACP及肿瘤标志物检查，已基本能确诊。目前以治疗为主胆结石、胆肿瘤、胰腺炎及胰腺癌。发展

史⚫1968年美国首次报道，成功率25%。⚫中国1978年陈敏章首次报告。⚫目前胆总管结石已取代外科成为标准方法。⚫胆管癌晚期支架植入减黄已取代PTCD（经皮胆管外引流）适应症⚫怀疑胆道结石、肿瘤、炎症、寄生虫或阻塞性黄疸需明确原因及

部位、范围。⚫怀疑胰腺肿瘤、慢性胰腺炎、或复发性胰腺炎缓解期⚫十二指肠乳头、壶腹炎症肿瘤、或胆源兴胰腺炎需去除病因。⚫怀疑胆总管囊肿等先天畸形及胆胰管汇流异常。⚫原因不明上腹痛怀疑胆胰疾病者。⚫胆胰腺疾病需收集胆汁、胰液或行ODDI式括约肌测压者。⚫胆胰疾病需

内镜治疗者。⚫胆道胰管外伤。⚫胰腺先天变异。目前常见疾病适应症⚫急性化脓性胆管炎—鼻胆管引流⚫急性胆原性胰腺炎—取石+引流⚫胆总管结石—乳头切开+取石⚫胆管癌性梗阻性黄疸，无手术适应症或不愿手术者—金属或塑料支架⚫乳头炎性狭窄或憩室反复胆管炎发作—乳头扩张或切开。⚫胆总

管结石合并胆囊结石—先ERCP取石+鼻胆管引流转外科腹腔镜切胆囊，双镜联合，不用T型管（人工窦道，一月），缩短住院时间，微创。⚫慢性胰腺炎的治疗（胰管扩张支架引流、胰腺结石取出、胰腺囊肿的引流、阻黄的引流）禁忌症⚫消化道梗阻⚫心肺功能不全

⚫非胆原性胰腺炎或慢性胰腺炎急性发作⚫有指征而无相应技术或器材者胆道解剖胰胆疾病的内镜治疗内镜下乳头括约肌切开取石术⚫EndoscopicpapillosphincterotomyEST适应症⚫胆总管结石⚫胆总管下端炎性狭窄⚫胆道蛔虫⚫胆肠吻合

术后胆总管盲端综合征⚫急性梗阻性化脓性胆管炎⚫急性胆源性胰腺炎⚫壶腹部肿痛⚫Oddi括约肌功能障碍0cm，支架可装于限制性套管内，并能固定在传送导管上，当置入胆道狭窄处后，拉出其外套管，支架即逐渐自行扩张开放内镜及辅助器

械同ERCP引流过多时注意水电解质紊乱上消化道狭窄内镜不能通过者优点操作简便，扩张性好，直径大，不易阻塞移位等胆胰疾病需内镜治疗者。无法根治切除的恶性胆管梗阻出凝血时间、血小板、备血中介入大、小之间（第二环形皱襞）引流过多时注意水电解质紊乱1968年美国首次报道，成功率25%。十二

指肠乳头、壶腹炎症肿瘤、或胆源兴胰腺炎需去除病因。上消化道狭窄内镜不能通过胆管下段严重疤痕性狭窄、结石不能通过者应观察引流物的量、颜色、性状以及鼻胰管是否通畅，引流的胰液应迅速地进行脱落细胞学检查或冰冻保存主要发生于EST而非诊断性ERCP先行十二指肠镜检查，如蛔虫尚未完全钻入胆道

，此时迅速从十二指肠内插入圈套器套住其体部，与内镜一起退出。Endoscopicpancreaticosphincterotomg,EPST支架定位必须准确，由于释放过程中支架只能后退不能前进，因而释放前可略深一点，释放过程中可不断后拉进行调整先行十二指

肠镜检查，如蛔虫尚未完全钻入胆道，此时迅速从十二指肠内插入圈套器套住其体部，与内镜一起退出。禁忌症⚫心肺功能不全⚫上消化道狭窄内镜不能通过⚫严重凝血机能障碍及出血性疾病⚫胆总管下段狭窄段过长患者准备⚫

空腹⚫碘过敏试验⚫出凝血时间、血小板、备血⚫静脉套管针、解痉灵20mg、安定5mg、杜冷丁50mg⚫咽喉部麻醉及祛泡剂、胃镜胶1EST器械准备（一）附件高频电发生器X线机十二指肠镜EST器械准备（二）导丝取石篮切开刀造影管ES

T器械准备（三）碎石器碎石器手柄取石气囊操作方法⚫胆管造影了解结石部位、大小、个数⚫造影成功后沿导管插入导丝、退出导管、沿导丝插入切开刀、将刀插入乳头开口1/3~1/2拉弓沿11~12点方向通电20~30w插入造影导管X示胆总管结石导管内插入导

丝乳头切开乳头切开右上为憩室乳头切开后取石篮取石前者预先制成一定口径和长度的支架后，将其压缩至很细后安装于特制的推送器中，当支架由推送器释放后可以自我膨胀至原先的形状。胆总管结石—乳头切开+取石急性胰腺炎切开后暂时的组织水肿或坏死可阻塞胰管所致，必要时可短期放置内引流管防止胰管

阻塞篮形取石篮、探条扩张器疑有胰腺肿瘤，特别对早期、仅局限于胰管的小胰癌的诊断应观察引流物的量、颜色、性状以及鼻胰管是否通畅，引流的胰液应迅速地进行脱落细胞学检查或冰冻保存中介入大、小之间（第二环形皱襞）前者预先制

成一定口径和长度的支架后，将其压缩至很细后安装于特制的推送器中，当支架由推送器释放后可以自我膨胀至原先的形状。稀盐酸刺激法胰管插管成功后，向十二指肠内注入10%稀盐酸50ml，每5分钟抽吸胰液1次，共3次，也可收集到较多胰液用小镊子

将组织块放在小纸片上，放入10%甲醛溶液中固定，石蜡包埋，苏木素一伊红染色后切片观察诊断性ERCP（过去为主）静脉套管针、解痉灵20mg、安定5mg、杜冷丁50mg首先行ERCP了解病变性质、部位、范围确定金属支架的长度

引流过多时注意水电解质紊乱先行十二指肠镜检查，如蛔虫尚未完全钻入胆道，此时迅速从十二指肠内插入圈套器套住其体部，与内镜一起退出。Endoscopicbiliarymetalstentdrainage,EBMSD治疗性ERCP（目前为主

），随技术发展，术前进行B超、CT、MACP及肿瘤标志物检查，已基本能确诊。选择所需引流的胆管送入导丝通过狭窄段处理禁食、生长抑素、解痉止酸等将从口中插入的鼻胰管改从鼻孔中引出，并固定于面颊及耳廓旁优点操作简便，扩张性好，直径大，不易阻塞移位等取石篮取石取出结石取

出体外的胆石X线示胆总管结石消失大、中、小切开⚫大乳头口侧隆起起始部⚫中介入大、小之间（第二环形皱襞）⚫小包头皱襞边缘难取结石⚫分次取石，放鼻胆管引流术后处理⚫禁食2~3天⚫抗生素⚫止血剂⚫观察呕血、黑便、腹痛、气急、颈部皮下气肿、高热、白细胞、淀粉酶并发症及处理⚫出血—止血喷洒8mg%去甲冰盐水

、凝血酶、⚫注射110000肾上腺素乙氧硬化醇、⚫电凝止血夹子、手术⚫急性胰腺炎⚫穿孔禁食胃肠减压鼻胆管引流⚫胆道感染强有力抗菌素、支持疗法手术⚫结石篮嵌顿观察、放掉结石、放不掉者体外碎石内镜下乳头括约肌气囊扩张术Endoscopicpapillos

phincterballoondilatation,EPBD)⚫不破坏乳头括约肌功能⚫避免乳头切开时出血、穿孔等并发症⚫可取出较小结石适应症⚫EST高危患者及有禁忌症者，年龄较轻需保留Oddi括约肌功能者⚫胆总管＜1.0cm结

石⚫Oddi括约肌功能不良、乳头及胆管下段炎症及疤痕性狭窄禁忌症⚫有ERCP禁忌症者⚫胆管结石≥2.0cm者⚫胆管下段严重疤痕性狭窄、结石不能通过者1968年美国首次报道，成功率25%。EST高危患者及有禁忌症者，年龄较轻需保留Oddi括约肌功能者对于不能取出的残骸碎片，利用内镜安放鼻胆管，多

次用糜蛋白酶溶液（生理盐水500ml加入糜蛋白酶5ml）进行溶虫及冲洗治疗Endoscopicretngradepancreaticdrainage,ERPD应观察引流物的量、颜色、性状以及鼻胰管是否

通畅，引流的胰液应迅速地进行脱落细胞学检查或冰冻保存用小镊子将组织块放在小纸片上，放入10%甲醛溶液中固定，石蜡包埋，苏木素一伊红染色后切片观察穿孔禁食胃肠减压鼻胆管引流支架定位必须准确，由于释放过程中支架只能后退不能前进，因而释放前可略深一点，释放过程中可不断后拉进行调整电凝

止血夹子、手术内镜可用纤维或电子十二指肠镜活检管道在3.EST器械准备（一）（优选）胰胆疾病的内镜治疗记忆合金支架是用具有温度记忆功能的钛镍合金制成，该金属对其形状有记忆功能，先将其在特定条件下加工成一定的形状，将其置于0c的冰水中时

，材料变得很柔软，可任意对其塑形将其置于37c条件下，该金属可以按其记忆恢复原来的形状。细胞刷取出后应沿载物片向一个方向迅速涂成均匀的涂片,面积约24mm×32mm大小，3~4张晚期并发症支架移位、阻塞、胰管形态改变。十二指肠镜、导管、造影剂导丝切开用高频电刀,常选择用拉式，兼作造影导管用十二指

肠镜、导管、造影剂导丝器械准备⚫同ERCP⚫气囊扩张导管，8Fr气囊充气后呈梭形长度2~3cm，外径8mm，压力为400Kpa壶腹扩张气囊气压表头端部操作方法与步骤⚫先行ERCP行胆管造影，了解总胆管宽度及胆管结石部位、大小、个数以确定是否适合行ERCP⚫在导管插入导丝至总胆

管，再退出导管，沿导丝插入气囊导管，在X线监视下保持气囊中央部位位于乳头括约肌处，向气囊内注气，压力为400Kpa，维持1~2分钟，可反复2~3次⚫网篮或球形气囊取石，如石头较大可先用碎石器粉碎后再取⚫用气囊清理肝外胆管，证实胆管内无结石后即结束十二指肠乳头退出导管气囊扩张

气囊再次扩张气囊扩张术后扩张术后术后处理⚫禁食抗生素密切观察体温.腹痛情况检测白细胞.淀粉酶等并发症及防治⚫术后胰腺炎多次反复对胰管开口刺激及损害，致胰液引流不畅所致⚫处理禁食、生长抑素、解痉止酸等⚫胆道感染抗生素，必要时放鼻胆管引流内镜下鼻胆管引流术⚫Endoscopicnasobiliary

drainage,ENBD适应症⚫急性化脓性胆管炎⚫原发或转移性肿瘤所致的胆管梗阻⚫肝胆管结石所致的梗阻⚫急性胆源性胰腺炎⚫胆管良性狭窄⚫创伤性或医源性胆瘘⚫硬化性胆管炎，可在胆管引流的同时行激素灌注⚫其它用途如胆石的溶解治疗、体外冲气波碎石（ESWL）胆管癌的腔内放疗禁忌症⚫有ERCP禁

忌症、有重度食管胃底静脉曲张并有出血倾向者器械准备⚫同ERCP⚫鼻胆管引流管根据前端形状可分左式（前端放在左肝内胆管），右式（前端放在右肝内胆管），总胆管式（前端放在总胆管内），鼻胆管长约250cm，外径6~8Fr，其前端有一个定型的十二指肠圈，与胆管及十二指肠的解剖形状相吻合，便于固定⚫鼻

引导管也可用吸氧管或导尿管替代鼻胆管引流术器械准备导丝端部鼻胆管操作方法⚫先行ERCP了解病变性质，确定ENBD的必要性及引流部位⚫从导管内插进导丝超过病变部位⚫退出导管，沿导丝插入鼻胆管至理想高度⚫在X线透视监视下退出导丝，再边插引流管

边退内镜，始终保持引流管在原部位不变⚫从鼻孔插入鼻咽引导管并从口中拔出，然后将鼻胆管插入这一管中并从鼻孔中引出⚫在X线监视下进一步调整鼻胆管在胃内的位置，检查鼻胆管没在口咽部折曲盘绕后将其固定于耳面部，并外接引流袋，保持负压⚫若不能确定鼻胆管走行是否理

想，可再注入少许造影剂，进一步核实⚫定期冲洗鼻胆管以保持通畅，为预防感染冲洗液中可加入抗菌素，每次冲洗液不超过50ml以免升高胆管内压力加重感染胆总管下段狭窄鼻胆管沿导丝插入插入导丝插入鼻胆管鼻胆管于肠腔内呈α型鼻胆管插入橡皮导管从鼻孔引出鼻胆管并发症及处理⚫恶

心咽痛鼻胆管刺激所致，可用硼酸溶液漱口，保持咽部卫生⚫引流过多时注意水电解质紊乱⚫鼻胆管阻塞可用稀释的抗生素溶液冲洗、疏通⚫引流量突然减少时及时透视或造影检查，病情需要时重新置管内镜下胆管塑料支架引流术⚫Endoscopicretrogradebiliarydrainag

e,ERBD适应症⚫原发性或转移性的恶性肿瘤所致的胆道梗阻⚫老年或其他手术风险大，不宜手术者⚫不宜行EST或内镜下取石不成功者⚫预防结石嵌顿或胆管炎发作可作为术前准备⚫良性胆道狭窄可在内镜胆道扩张后应用，也可治疗硬化性胆管炎⚫胆瘘禁忌症⚫ERCP禁忌者⚫肝门部胆管肿瘤肝

内多级分支胆管受侵引流范围极为有限者慎用术前患者与器械准备⚫十二指肠镜、导管、造影剂导丝⚫7~12F各种规格的胆道扩张探条⚫外径7~12F的各种规格并带固定倒刺的胆管内引流支架⚫与引流支架配套的推送管、短的倒刺护管⚫患者术前准备同ERCP胆管

支架探条操作方法⚫常规行ERCP，了解胆道病变部位与范围等⚫从导管内插入导丝至胆管内并超过狭窄病变部位，然后沿导丝插入胆道探条扩张器对狭窄部位依次扩张，根据狭窄部位上端至乳头开口距离,选择合适的引流支架长度，再沿导丝插入

所选的塑料胆管支架，其尾端插入短的护刺管以防倒刺展开，用推送管沿导丝将引流支架送入内镜通过乳头直至胆管狭窄部上方，其长度最好超过狭窄部2cm，用推送导管顶住支架拉出导丝，可见胆汁顺利溢出，最后退出推送管及内镜⚫摄伏、仰卧右上腹部平片，以了解支架位置⚫肝门部梗阻者，若有可能左右肝管各置入一支架

，引流效果更佳，具体方法先通过一导丝通过狭窄部，进入一肝管内，然后再插入一导丝至另一侧肝管内（左或右），最后分别沿导丝置入支架内肝门部肿瘤插入导丝导丝过胆管狭窄部导丝过狭窄部示意图插入探条扩张推入内置管顶住内置管胆汁流出内置管置入

并发症及预防⚫支架阻塞疏通更换⚫胆管炎⚫胆汁性腹膜炎，操作中损伤胆管造成胆管穿孔所致，操作中避免用暴力，一旦发生应行外科处理⚫胰腺炎或高淀粉酶血症⚫支架移位原支架取出再更换一新支架内镜下胆管金属支架引流术⚫Endoscopicbiliarymetalstentdrainage,

EBMSD⚫优点操作简便，扩张性好，直径大，不易阻塞移位等适应症⚫无法根治切除的恶性胆管梗阻⚫胆汁引流丰富，估计引流效果理想⚫无其他器官功能障碍⚫预计患者至少可存活3个月⚫经济条件许可禁忌症⚫上消化道狭窄内镜不能通过者⚫心肺功能不全，

不能耐受者⚫肝门部胆管肿瘤，肝内多级分支胆管受侵引流范围极为有限者慎用术前准备⚫内镜可用纤维或电子十二指肠镜活检管道在3.2mm以上⚫导丝,7Fr，8.5Fr胆道扩张探条⚫金属胆道支架有不锈钢制成的自膨胀式支架和记忆合金支

架两种。前者预先制成一定口径和长度的支架后，将其压缩至很细后安装于特制的推送器中，当支架由推送器释放后可以自我膨胀至原先的形状。记忆合金支架是用具有温度记忆功能的钛镍合金制成，该金属对其形状有记忆功能，先将其

在特定条件下加工成一定的形状，将其置于0c的冰水中时，材料变得很柔软，可任意对其塑形将其置于37c条件下，该金属可以按其记忆恢复原来的形状。⚫目前临床常用的支架有Wallstent,Zstent,Strckerstent,inst

ent等⚫Wallstent形支架为Schneider公司所研制，其由不锈钢丝编织成网状管形，扩张后最大外径为1.0cm，支架可装于限制性套管内，并能固定在传送导管上，当置入胆道狭窄处后，拉出其外套管，支架即逐渐自行扩张开放⚫CiantruoZ形支架，其由不锈钢丝或铂金属丝呈Z字形编织成园柱

状，可多节连接在一起，扩张后直径较小的鞘管内，当鞘管置入狭窄部位后，边退鞘管边将支架推送入胆道，支架即能自行扩张开放金属支架术前患者与器械准备⚫十二指肠镜、导管、造影剂导丝⚫7~12F各种规格的胆道扩张探条⚫外径7~12F的各种规格并带固定倒刺的胆管内引流

支架⚫与引流支架配套的推送管、短的倒刺护管⚫患者术前准备同ERCP插入导丝导丝过胆管狭窄部导丝过狭窄部示意图插入探条扩张推入内置管顶住内置管胆汁流出内置管置入并发症及预防⚫支架阻塞疏通更换⚫胆管炎⚫胆汁性腹膜炎，操作中损伤胆管造成胆管穿孔所致，操作中避免用暴力，

一旦发生应行外科处理⚫胰腺炎或高淀粉酶血症⚫支架移位原支架取出再更换一新支架内镜下胆管金属支架引流术⚫Endoscopicbiliarymetalstentdrainage,EBMSD⚫优点操作简便，扩张性好，直径大，不

易阻塞移位等适应症⚫无法根治切除的恶性胆管梗阻⚫胆汁引流丰富，估计引流效果理想⚫无其他器官功能障碍⚫预计患者至少可存活3个月⚫经济条件许可术前准备⚫内镜可用纤维或电子十二指肠镜活检管道在3.2mm以上⚫导丝,7Fr，8.5Fr胆道扩张探条⚫金属胆道支架有不锈钢制成的自膨胀式支架和记忆合金支架

两种。前者预先制成一定口径和长度的支架后，将其压缩至很细后安装于特制的推送器中，当支架由推送器释放后可以自我膨胀至原先的形状。记忆合金支架是用具有温度记忆功能的钛镍合金制成，该金属对其形状有记忆功能，先将其在特定条件下加工成一定的形状，将其置于

0c的冰水中时，材料变得很柔软，可任意对其塑形将其置于37c条件下，该金属可以按其记忆恢复原来的形状。⚫目前临床常用的支架有Wallstent,Zstent,Strckerstent,instent等⚫Wallstent形支架为Schneider公司所研制，其由不锈钢丝编织成网状管形，扩张后

最大外径为1.0cm，支架可装于限制性套管内，并能固定在传送导管上，当置入胆道狭窄处后，拉出其外套管，支架即逐渐自行扩张开放⚫CiantruoZ形支架，其由不锈钢丝或铂金属丝呈Z字形编织成园柱状，可多节连接在一起，扩张后直径较小的鞘管内，当鞘管置入狭窄部位后，边退鞘

管边将支架推送入胆道，支架即能自行扩张开放金属支架操作方法⚫患者准备同ERCP⚫首先行ERCP了解病变性质、部位、范围确定金属支架的长度⚫选择所需引流的胆管送入导丝通过狭窄段⚫经导丝插入探条、扩张器对狭窄段进行扩张⚫将装有支架的输送器沿导丝送入胆道达到梗阻部位，最后在持续透视和内镜控制下将

支架缓缓释放⚫如为高位胆管梗阻，支架末端不必暴露于乳头外，可置于胆管内⚫退出输送器导丝及内镜，并摄腹部平片观察支架位置及扩张情况⚫部分患者，尤其是支架一端放置于十二指肠者，可先行胆管扩约肌切开，以有利于支架的推入及有利于胰液的排泄⚫支架定位必须准确，由于释放过程中支

架只能后退不能前进，因而释放前可略深一点，释放过程中可不断后拉进行调整推入金属支架金属支架置入后示意图金属支架留置肠腔内金属支架于狭窄部膨胀并发症及处理⚫胆管炎、脓毒血症—胆管引流不充分或术中造影剂注入过多—保守抗炎治疗⚫胰腺炎禁食抑酸抑酶治疗⚫支架阻塞疏通或放支架引流内镜下胆道蛔虫取除术⚫优

点成功率高，并发症少，见效快，治疗彻底，不需住院或住院时间短内镜下胆道蛔虫取除术⚫胆道蛔虫的诊断突发上腹钻顶样剧痛，辗转不安，大汗淋漓，呻吟不止，畏寒、发热、黄疸、恶心、呕吐。内镜下胆道蛔虫取除术⚫ERCP胆道束带样充盈缺损影，边光滑柔软内镜下胆道蛔虫取除术⚫适应症症状明显，

诊断明确者均可⚫禁忌症同ERCP，无特殊禁忌证⚫术前准备A患者准备同普通ERCPB十二指肠导管造影剂、导丝切开刀，高频电发生器、取石篮、圈套器内镜下胆道蛔虫取除术操作方法⚫先行十二指肠镜检查，如蛔虫尚未完全钻入胆道，此时迅速从十二指肠内插入圈套器套住其体部，与内镜一起退出。亦可用有齿

钳夹住虫体与内镜一起退出⚫如蛔虫已完全钻入胆道则先行ERCP检查，以确认胆道有蛔虫⚫从导管内插入导丝，再沿导丝插入切开刀，将主乳头进行小切开（0.5~0.8cm左右）⚫从开口部插进取石篮或圈套器至胆道，从下向上反复圈套

蛔虫，套住后收紧网篮或圈套器从乳头拉出后与内镜一起退出⚫如遇多条蛔虫时，可将先取出的蛔虫截断放入十二指肠或胃内，再继续取，为了不使蛔虫逃脱，可经内镜喷洒适量10%稀盐酸或食醋，使之处于麻醉状态，以减少或停止蠕动⚫对

于不能取出的残骸碎片，利用内镜安放鼻胆管，多次用糜蛋白酶溶液（生理盐水500ml加入糜蛋白酶5ml）进行溶虫及冲洗治疗内镜下胆道蛔虫取除术⚫操作方法先行十二指肠镜检查，如蛔虫尚未完全钻入胆道，此时迅速从十二指肠内插入圈套器

套住其体部，与内镜一起退出。亦可用有齿钳夹住虫体与内镜一起退出X线示蛔虫位于胆总管圈套套住蛔虫末端将蛔虫拖至乳头外将蛔虫拉出术后处理⚫一般无需特殊处理或给予33%硫酸镁口服3天，未取净蛔虫者可行驱虫治疗，有鼻胆管者可输入纯氧以抑制

蛔虫的运动，以后每天以抗生素生理盐水冲洗，促使蛔虫早日排出并发症及预防⚫急性胰腺炎按胰腺炎处理⚫蛔虫在胆管内被截断为避免此种情况套住蛔虫后肌注阿托品0.5mg使乳头括约肌松弛将蛔虫拉出内镜下鼻胰管引流术⚫Endoscopicnasopancre

aticdrainage,ENPD适应症⚫配合胰管结石ESWL治疗⚫收集胰液进行分子生物学及生化检查⚫胰瘘⚫胰管狭窄⚫预防胰腺疾病患者内镜治疗后胰腺炎并发症⚫与胰管相通的胰腺囊肿禁忌症⚫ERCP禁忌症⚫急性胰腺炎或慢

性胰腺炎急性发作期（胰管结石所致者除外）⚫胆管急性炎症及化脓性胆管炎术前准备⚫患者准备同ENBD⚫十二指肠镜、造影导管、导丝⚫鼻胰管外径有5、6、7Fr三种，长度250cm，鼻胰管先端有数个侧孔，有利于胰液的充分引流，并成定形的圈襻⚫鼻咽引导管可用特别的鼻咽引导管也可用吸

氧管或导尿管代替⚫胰液贮存器为特制的负压贮存器，体积小，可置入冰瓶内，便于收集及保存胰液操作方法⚫基本同ENBD，常规行ERCP，了解胰管病变或结石情况⚫胰管深插管及导丝，并越过狭窄部⚫退出造影导管，沿导丝插入鼻胰管，头端越过狭窄部⚫

退出导丝及内镜，保持鼻胰管位置不变，并使鼻胰管在十二指肠球部形成理想的圈袢⚫将从口中插入的鼻胰管改从鼻孔中引出，并固定于面颊及耳廓旁⚫将鼻胰管连接于胰液收集器导丝通过胰石导丝插入胰管将乳头小切开X线示导管进入胰管胰管结石取出置入鼻胰管将鼻胰管从鼻腔内引出将鼻胰管插入鼻导管

将鼻胰管引出接胰液引流袋术后处理⚫同ERCP⚫血淀粉酶伴发热腹痛者按胰腺炎处理⚫观察引流的量、颜色、性状及鼻胰管是否通畅，引流胰液应迅速行脱落细胞学检查或冰冻保存并发症及其预防⚫由于鼻胰管将造影剂吸出，故其术后胰腺炎并发症比ERCP少⚫如使用胰必素刺激法收集纯

胰液可出现过敏反应，如有皮疹过敏休克以及肝功能异常等，则给予相应处理⚫鼻咽部因鼻胰管刺激有不适者则给予硼酸溶液漱口⚫如有鼻液管扭曲和粘液阻塞时给予相应调整，如欲冲洗应注入生理盐水，量要少并及时吸出胰管支架引流术⚫Endoscopicretng

radepancreaticdrainage,ERPD适应症⚫胰管良性狭窄⚫慢性胰腺炎胰管结石的辅助治疗⚫胰腺分裂症⚫胰腺假性囊肿⚫外伤性胰管破裂形成内瘘⚫胰源性腹水⚫壶腹部肿瘤、胰腺癌、胰腺转移性肿瘤碍胰管乳头状产粘蛋白肿瘤等引起的胰管狭窄的保守治

疗禁忌症⚫同ERCP⚫急性胰腺炎或慢性胰腺炎急性发作期（胆源性胰腺炎除外）⚫胆管急性炎症或胆管化脓性炎症术前准备⚫十二指肠镜⚫胰管扩张探条⚫胰管扩张气囊⚫导丝⚫胰管支架直径5~7Fr,也有85.10Fr,3~12cm长，两端可带钩或不带钩，或弯曲成圈⚫与胰

管支架的相同粗细配套的推送导管，长约170cm⚫短的护钩套管胰管切开刀胰管支架胰管导丝操作方法（基本同ERCP）⚫常规行ERP，以了解胰管狭窄部位、长度、内瘘或假性囊肿部位，以确定支架的粗细与长度，一

般以超过狭窄部位1.02.0cm即可⚫沿导管插入导丝至胰管并超过狭窄部⚫对狭窄明显者可先行探条或气囊扩张⚫对胰头部胰管狭窄伴体尾部胰管扩张者可先行胰管扩约肌切开⚫沿导丝依次插入支架（事先于其尾部套好短的护钩套管)及支架推送管，并将支架送入要求的理想部位，

十二指肠腔内可见长度为1.0~1.5cm为宜⚫顶住支架,先退出导丝再退出推送导管，内镜吸引有时可见胰液流出⚫退出内镜摄腹部平片，以确定胰管支架位置胰头部胰管狭窄插入导丝导丝插入乳头部导丝过狭窄部插入胰管支

架推入胰管支架胰液流出胰管支架置入胰管支架过狭窄部并发症及预防⚫早期并发症有出血、急性胰腺炎、腹痛、胆管炎、假性囊肿感染及胰管破裂，可予保守治疗⚫晚期并发症支架移位、阻塞、胰管形态改变。一旦发现应取出支架胰管扩约肌切开术⚫Endosco

picpancreaticosphincterotomg,EPST适应症⚫主要适应进乳头胰管狭窄或胰管结石引起慢性胰腺炎反复发作或疼痛明显，经保守治疗难以奏效，特别是体质差而不能适宜行外科手术者禁忌症⚫有ERCP禁忌者⚫有出

血性疾病或凝血功能障碍者⚫胰管头端狭窄，其狭窄段经ERCP诊断超出括约肌段较长，不能达到治疗目的者扩张探条扩张气囊器械准备⚫十二指肠镜，有条件者使用胰管子母镜⚫切开用高频电刀,常选择用拉式，兼作造影导管用⚫高频电发生器、导管、导丝、

造影剂⚫篮形取石篮、探条扩张器⚫患者术前准备包括禁食,检查出凝血时间及血小板、口服咽部局麻药及祛泡剂、静脉注射安定5~10mg，解痉灵20mg，杜冷丁50mg等操作方法⚫先行ERP将导管或切开刀对准乳头开口12点

处，自上而下或垂直插入，通常即可进入胰管，注入造影剂证实⚫从导管或切开刀插入导丝至胰管体尾部，如为导管造影则沿导丝再插入切开刀⚫将切开刀外拉，使1/2~2/3切开刀钢丝外露，调整切开方向至乳头12点方向，通电切开，切开长度应

小于1.0cm⚫也可先行EPT，胰管开口暴露后再用上述方法将胰管扩约肌切开⚫沿导丝插入探条扩张器对狭窄胰管进行扩张⚫如有结石则插入取石网篮超过结石张开网篮回拉，套住结石后将其取出⚫如结石较多或较大取不完时，可分次取石，每次后应放胰管支架，还可配合体外冲气波碎石治疗并发症及预防⚫出血、穿孔，由于胰

管壁薄且不走行在肠壁内，故易穿孔，因此要求术者务必准确、极度谨慎、方法上以短切开、逐步切开、拉式切开为安全⚫急性胰腺炎切开后暂时的组织水肿或坏死可阻塞胰管所致，必要时可短期放置内引流管防止胰管阻塞⚫小结石较多时，可放置引流管，

行导管冲洗或肌注胰必素增加胰液分泌，冲出小结石⚫较大结石取出困难时，可行手术治疗ERCP下胰管组织学及细胞学检查⚫Pancreaticducthistologicandcytologicexaminationduri

ngERCP标准式细胞刷头端缓冲式细胞刷双腔式细胞刷适应症⚫胰管良恶性狭窄鉴别诊断⚫疑有胰腺肿瘤，特别对早期、仅局限于胰管的小胰癌的诊断⚫胰腺肿瘤和局限性胰腺炎的鉴别诊断⚫阻塞性黄疸的鉴别诊断⚫原发性不

明的转移性腺癌，怀疑来自胰腺者⚫胰腺囊肿性病变禁忌症⚫有ERCP禁忌症者⚫凝血机能障碍、有出血倾向者⚫碘过敏⚫急性胰腺炎或慢性胰腺炎急性发作期病人术前准备⚫同ERCP⚫检查出、凝血时间、血小板计数、凝血酶元时间和肝功能⚫阻塞性黄疸者必须

常规肌注维生素K3~5天器械准备⚫内镜及辅助器械同ERCP⚫细胞刷⚫BC17W型适用管道1.7mm，有效长度2500mm，刷径1.0mm,刷长5.0mm⚫BC23Q、24Q型⚫适用管道2mm，有效长度1950mm，刷径2.4mm，刷长6.0mm⚫COOK特制者，内外套管（聚乙烯管）

、导丝、细胞刷一体、引导端30mm，其远端与刷体远端均有一不透X线标记⚫活检钳FB39Q1，FB40Q1，FB45Q1，FB46Q1有效长1950mm，适用管道2.2mm和2.8mm。该活检外套管为聚四氟乙

烯材料操作方法⚫胰管细胞学刷检一般在ERCP显影后进行，其方法是导丝插入胰管，沿导丝推入细胞刷外套管，再置入细胞刷，也可将细胞刷直接插入，将细胞刷在病变处反复摩擦，然后把细胞刷退至抬钳器前方（不进入活检管道），在同内镜一同拔出涂片方法⚫细胞刷取出后应沿载物片向一个方向迅速涂成均匀的涂片,面积约24

mm×32mm大小，3~4张涂片涂片固定法⚫用含酒精乙醚各50%或90%酒精固定液固定，5~10分钟后，H、E染色，亦可采用Papanicolaou（帕帕尼克拉乌）染色后镜下检查胰管组织学活检⚫通过ERC

P确定活检部位，然后调整内镜深度和角度，在透视下将活检钳垂直插入至活检部位，在病变处至少活检2块，必要时可行乳头切开活检标本的处理⚫用小镊子将组织块放在小纸片上，放入10%甲醛溶液中固定，石蜡包埋，苏木素一伊红染色后切片观察术后处理⚫同

ERCP⚫有感染或出血者给予相应处理并发症及预防⚫术后胰腺炎主要表现为术后24h内腹痛、血清淀粉酶或脂肪增高4倍以上。按胰腺炎处理⚫出血胰管活检或乳头切开时可发生，应用止血剂或内镜下止血⚫感染注意器械消毒，常规

应用抗生素ERCP下胰液收集及检查⚫PurepancreaticjuicecollectionandexaminationduringERCP适应症⚫临床怀疑胰腺疾病者皆为适应症，主要有⚫胰腺占位性病变⚫不明原因的胰管扩张⚫胰管狭窄，

主要用鉴别良、恶性狭窄⚫临床怀疑胰腺癌，特别对早期的仅局限于胰管的小胰癌诊断价值极大⚫慢性胰腺炎⚫胆道梗阻疑为胰占位引起者禁忌症⚫同ERCP⚫胰泌素过敏者，应禁用胰泌素刺激⚫胆管急性化脓性炎症患者术前准备⚫同ERCP⚫拟使用胰泌素刺激者，术前先行胰泌素划痕试验器械准备

⚫同ERCP⚫鼻胰管有5Fr6Fr7Fr三种，长度250cm，先端有数个侧孔，0.035英寸导丝，25cm鼻咽管（如无,亦可用鼻氧管或导尿管代替）胰管导丝鼻胰管操作方法⚫ERCP后亦有直接从造影导管内抽吸胰液。亦有先抽胰液（呈碱性，使蕊试纸呈兰

色）后造影者⚫胰泌素（1u/kg）每5分钟抽胰液1次，共3次，此法能收集到较多胰液⚫稀盐酸刺激法胰管插管成功后，向十二指肠内注入10%稀盐酸50ml，每5分钟抽吸胰液1次，共3次，也可收集到较多胰液⚫留置鼻胰管引流收集法ERCP成功后，将导丝插至胰管

尾部，然后沿导丝插入鼻胰管，并通过鼻咽管将鼻胰管由鼻孔引出，外接胰液收集袋，此法优点为收集的胰液量多术后处理⚫应观察引流物的量、颜色、性状以及鼻胰管是否通畅，引流的胰液应迅速地进行脱落细胞学检查或冰冻保存并发症及预防⚫并发症较普通ERCP少⚫应用胰泌素者可出现肝功异常、消

化道症状及过敏反应，应及时处理⚫鼻咽部不适给予对症处理乳头插管视频造影过程结石X线图乳头切开视频取石视频结石崁顿乳头主要并发症出血⚫主要发生于EST而非诊断性ERCP⚫10%30%的EST发生镜下可见的出血⚫但通常并不意味着不良后果⚫仅约1%2%的EST发生

较重的出血需要处理镜下止血、输血、放射介入、外科手术