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溃疡性结肠炎医学课件病例❖主诉：腹泻、便血5月余，加重3天。❖现病史：患者5月前饮食不节后出现大便次数增多，4-6次/天，便质稀烂，便后带少许鲜红血便，量约10ml，夹少许粘液，无里急后重，无恶寒发热、无恶心呕吐，未经特殊治疗后症状好

转。3天前上述症状再次出现，就诊于南方医院查肠镜示：左半结肠溃疡（活动期），为求进一步诊治到我院门诊，收入病房。入院症见：患者神清，精神可，纳眠可，小便正常，大便3-4次/天，质软成形，黄褐色，伴少量鲜血便，无粘液，偶有脐周偏左隐痛，体重无

明显变化。病例特点❖诱因：饮食不节❖发病时间：5月前❖腹泻：大便次数增多，4-6次/天，便质稀烂❖便血：便后带少许鲜红血便，量约10ml，夹少许粘液❖体查：偶有脐周偏左隐痛❖肠镜示：左半结肠溃疡（活动期）

诊断是什么？考虑什么病？❖诱因：饮食不节❖发病时间：5月❖腹泻：大便次数增多，4-6次/天，便质稀烂❖粘液血便❖慢性细菌性痢疾：❖阿米巴痢疾：❖便血：便后带少许鲜红血便，量约10ml，夹少许粘液考虑什么病？小肠？结肠？痔？❖上

消化道出血？❖下消化道出血？胃？十二指肠？南方医院门诊查胃镜示：1.十二指肠球部溃疡（H1期）2.慢性浅表性胃炎伴糜烂肠镜示：左半结肠溃疡（活动期）体查：偶有脐周偏左隐痛当地医院就诊，诊断为“痔”，无活动性出血❖体

查：偶有脐周偏左隐痛❖肠镜示：左半结肠溃疡（活动期）考虑什么病？❖溃疡性结肠炎：❖阿米巴痢疾：❖克隆恩病：❖肠结核：❖大肠癌：淋巴瘤、肠伤寒、抗生素相关性肠炎、真菌性肠炎、缺血性肠炎？放射性肠炎、结肠息肉、白塞氏病溃疡性

结肠炎1.掌握溃疡性结肠炎的临床表现2.熟悉溃疡性结肠炎的鉴别诊断及治疗原则3.了解溃疡性结肠炎的病因、发病机制及并发症4.了解溃疡性结肠炎的病理特点讲授目的和要求1.溃疡性结肠炎与哪些炎症性肠病鉴别？2.试述溃疡性结肠炎的药物治疗原则？思考题溃疡性结肠炎定义

❖是一种病因不明的直肠、结肠慢性非特异性炎症性，病变主要累及大肠黏膜与黏膜下层。❖免疫因素❖遗传因素❖感染因素❖精神神经因素免疫因素❖并发免疫性疾病（SLE、虹膜炎、结节性红斑）❖激素有效❖检测出抗自身结肠上皮细胞抗体❖免疫因素❖遗传因素❖感染因素❖精神神经因素遗传因素❖种族：白种〉黄种〉黑种❖亲

属发病率❖HLA-B27❖免疫因素❖遗传因素❖感染因素❖精神神经因素感染因素❖痢疾❖阿米巴❖病毒❖真菌❖微生物❖食物抗原❖免疫因素❖遗传因素❖感染因素❖精神神经因素精神神经因素❖紧张、劳累诱发结肠粘膜炎症、糜烂及溃疡自主神经系统肠道运动亢进平滑肌痉挛肠血管收缩组织缺氧溃疡性结肠炎定义❖是一种

病因不明的直肠、结肠慢性非特异性炎症性疾病❖病变主要累及大肠黏膜、黏膜下层直肠、乙状结肠，向上蔓延可累及降结肠、横结肠、升结肠，甚至整个结肠，偶可累及末端回肠倒灌性回肠炎粘膜层慢性弥漫炎症溃疡性结肠炎粘膜病变为主慢性炎症不破坏肠壁支撑♦不易纤维化♦不易穿孔慢性炎症✓表面腺体改

变✓隐窝腺体改变内镜和病理适合观察粘膜病变✓普通内镜✓放大内镜✓色素内镜病变在粘膜粘膜病变重粘膜表面呈绒毛状外观粘膜间质炎细胞弥漫浸润病理活检可提供重要线索✓粘膜层弥漫性炎症✓粘膜慢性炎症特点粘膜病变隐窝腺体萎缩杯状细胞减少上皮不

典型增生✓粘膜层弥漫性炎症✓粘膜慢性炎症特点病理活检可提供重要线索隐窝脓肿代表了粘膜层的炎症，但并无疾病特异性隐窝脓肿是粘膜病变的重要特点粘膜粗糙呈颗粒状，脆性增加，表面有渗出，病变区无正常粘膜粘膜炎症内镜诊断线索粘膜层炎细胞漫延整片粘膜受累粘膜病变接触性及自发性出血，

浅表溃疡，融合成片粘膜病变粘膜炎症内镜下的病变表现染色、放大内镜更适合观察粘膜病变✓粘膜层弥漫性炎症✓表面腺体改变✓隐窝腺体改变正常粘膜及隐窝结构正常隐窝减少、隐窝变形及破坏隐窝肿大、绒毛及筛网样结构粘膜病变病程中、晚期：大量肉芽肿组织增生，出现假性息肉，结肠变形缩短，肠腔变窄，少数可癌

变病变主要累及大肠黏膜、黏膜下层穿孔结肠或直肠周围脓肿瘘管中毒性巨结肠肠出血肠梗阻癌变少见少见少见中毒性巨结肠❖多发生在爆发型或重症溃疡性结肠炎患者❖结肠病变广泛而严重，累及肌层与肠神经，肠壁张力减退，结肠蠕动消失，肠内容物与气体大量积聚，引起急性结肠扩张，一般以横结肠最严重❖常因低

钾、钡剂灌肠、使用抗胆碱能药物或阿片类制剂而诱发❖临床表现为病情急剧恶化，毒血症明显，有脱水和电解质平衡紊乱，出现鼓肠、腹部压痛，肠鸣音消失。❖本病经内科治疗，其死亡率为30%，未手术穿孔者死亡率为80%；手术死亡率为21.6%。其中穿孔者为51.2%。未穿孔者为8.7%。

溃疡性结肠炎定义❖是一种病因不明的直肠、结肠慢性非特异性炎症性疾病，病变主要累及大肠黏膜、黏膜下层❖临床表现与临床分型溃疡性结肠炎临床表现❖消化系统表现❖全身表现❖肠外表现临床表现消化系统表现❖腹泻和黏液脓血便（

最主要的症状）原因：主要由于炎症导致大肠黏膜对水钠吸收障碍及结肠运动功能失常所致黏液脓血便是活动期的重要表现❖腹痛（疼痛程度不一）部位：左下腹特点：隐痛，阵痛，有疼痛—便意—便后缓解中毒性巨结肠：持续性剧

烈腹痛❖其他症状腹胀，食欲不振、恶心、呕吐❖体征轻、中型者左下腹轻压痛，条状包块重型和暴发型者：明显压痛和鼓肠中毒性结肠扩张、肠穿孔等并发症时可出现腹膜炎❖消化系统表现❖全身表现❖肠外表现溃疡性结肠炎临床表现全身表现❖发热❖消瘦、衰弱❖贫血、低蛋

白血症❖脱水、电解质紊乱❖消化系统表现❖全身表现❖肠外表现溃疡性结肠炎临床表现肠外表现❖关节炎❖结节性红斑❖强直性脊柱炎❖口腔复发性溃疡❖虹膜炎结肠炎控制后可缓解或消失溃疡性结肠炎临床分型临床分型❖按病情经过分型❖按病情严重程度分型

❖按病变范围分型❖按病情分型按病情经过分型①初发型：指无既往史的首次发作②慢性复发型：临床最多见，发作期与缓解期交替，临床分型❖按病情经过分型❖按病情严重程度分型❖按病变范围分型❖按病情分型按病情严重程度分型

①轻型：腹泻每日4次以下，便血轻或无，无发热，血沉正常，一般情况好②中型：介于轻型与重型之间③重型：腹泻6次/d以上，有明显粘液血便，T＞37.8℃，P＞90次/min，Hb＜100g/L，ESR＞30mm/h，一般情况较差临床分型❖按病情经过分型❖按病情严重程度分型❖

按病变范围分型❖按病情分型按病变范围分型❖直肠炎❖直肠乙状结肠炎❖左半结肠炎（结肠脾曲以下）❖全结肠炎（病变扩展至结肠脾曲以上或全结肠）❖区域性结肠炎临床分型❖按病情经过分型❖按病情严重程度分型❖按病变范围分型❖按病情分型按病情分型❖活动期❖缓

解期如何区分？区别活动期与缓解期❑临床症状:血便,发热,关节痛❑化验检查:血像,血沉,CRP❑肠镜检查:糜烂,溃疡,出血缓解期活动期大便次数≤3次/天无血便化验正常阴性发热、血便高于正常阳性实验室检查及其他检查❖Hb：中、重度患

者下降❖WBC：活动期升高❖ESR↑及C反应蛋白↑：活动期之标志❖血清白蛋白↓❖水电解质失衡❖PT延长血液检查❖常规检查：常有粘液、脓血便，镜检有RBC、WBC及巨噬细胞❖病原学检查：排除感染性肠炎常规致病菌培养（3次培养（一））新鲜粪便找阿米巴滋养体及包囊血吸虫卵及孵化粪便

检查①黏膜粗糙呈细颗粒状，黏膜血管模糊，质脆易出血②黏膜有多发性浅表溃疡，其形态、大小不一，呈弥漫性分布，附有脓血性分泌物，黏膜弥漫性充血、水肿③可见假性息肉（炎性息肉）形成，结肠袋往往变钝或消失活检：粘膜、粘膜下层炎症表现，隐窝脓肿、腺体排列异常、杯状细胞减少及上

皮变化结肠镜检查确诊本病的主要方法早期溃结直肠早期（轻度）溃结直肠中度溃结直肠溃结乙状结肠，中度溃结降结肠，中重度溃结横结肠病程中、晚期：大量肉芽肿组织增生，出现假性息肉v气钡双重对比造影v钡灌肠（重型或急性

爆发型患者不宜）X线检查溃疡性结肠炎诊断❖缺乏诊断的金标准，主要结合临床表现、内镜和病理组织学进行综合分析，在排除感染性和其他非感染性结肠炎的基础上作出诊断炎症性肠病诊断与治疗的共识意见(2012年·广州)，中华内科杂志2012年10月第51卷第10期❖慢性持续性腹泻、黏液脓血便、腹痛❖不同程度的

全身症状❖反复发作的趋势❖多次粪检无病原体发现❖结肠镜以及X线检查提示结肠炎病变❖主诉：腹泻、便血5月余，加重3天。❖现病史：患者5月前饮食不节后出现大便次数增多，4-6次/天，便质稀烂，便后带少许鲜红血便，量

约10ml，夹少许粘液，无里急后重，无恶寒发热、无恶心呕吐，未经特殊治疗后症状好转。3天前上述症状再次出现，就诊于南方医院查肠镜示：左半结肠溃疡（活动期），为求进一步诊治到我院门诊，收入病房。入院症见：患者神清，精神可，纳眠可，小便正常，大便3-4次/天，质软成形，黄褐

色，伴少量鲜血便，无粘液，偶有脐周偏左隐痛，体重无明显变化。需要与什么疾病相鉴别？鉴别诊断❖慢性细菌性痢疾❖阿米巴痢疾❖大肠癌❖血吸虫病❖克罗恩病❖肠易激综合征❖肠结核❖沙门氏菌结肠炎❖抗生素相关性肠炎❖真菌性肠

炎❖缺血性肠炎❖放射性肠炎❖结肠息肉✓节段性病变✓纵行溃疡✓卵石样外观✓狭窄或瘘管✓肛瘘或肛周脓肿克罗恩病诊断全肠壁慢性增殖性炎症克罗恩病全肠壁的病变增殖性病变以粘膜下层为主肉芽肿样病变粘膜层水肿破坏肠壁支撑→瘘管、窦道易纤维

化→狭窄内镜和超声内镜检查更适合观察管壁病变✓普通内镜✓超声内镜病变在全肠壁粘膜下病变重✓粘膜病变轻而粘膜下病变重（粘膜与粘膜下不对称炎症）✓粘膜下层增殖、充填性炎症内镜活检肠壁病变病理表现肠壁病变粘膜

病变较轻，粘膜表面无绒毛状外观李X女3６岁，回肠溃疡粘膜下层淋巴细胞聚集内镜活检肠壁病变病理表现卵石征✓粘膜病变轻而粘膜下病变重（粘膜与粘膜下不对称炎症）✓粘膜下层增殖、充填性炎症所谓的卵石征可理解为粘膜下肿物息肉则是粘膜层腺体或间质的增

生管壁层次可辨，粘膜下层明显增厚超声内镜是观察全肠壁病变的最佳方法肠壁病变炎症性肠病诊断与治疗的共识意见(2012年·广州)，中华内科杂志2012年10月第51卷第10期溃疡性结肠炎完整诊断溃疡性结肠炎完整诊断❖临床

类型（初发型、慢性复发型）❖严重程度（轻型、中型、重型）❖病变范围（直肠、直肠乙状结肠、左半结肠、全结肠、区域性结肠）❖病情分级（活动期、缓解期）❖并发症❖主诉：腹泻、便血5月余，加重3天。现病史：患者5月前饮食不节后出现

大便次数增多，4-6次/天，便质稀烂，便后带少许鲜红血便，量约10ml，夹少许粘液，无里急后重，无恶寒发热、无恶心呕吐，未经特殊治疗后症状好转。3天前上述症状再次出现，就诊于南方医院查肠镜示：左半结肠溃疡（活

动期），为求进一步诊治到我院门诊，收入病房。入院症见：患者神清，精神可，纳眠可，小便正常，大便3-4次/天，质软成形，黄褐色，伴少量鲜血便，无粘液，偶有脐周偏左隐痛，体重无明显变化。病例需要做什么检查？完整诊断是如何写？❖肠镜示：结肠粘膜多发浅表溃疡，充血、水

肿，提示溃疡性结肠炎（左半结肠型活动期）病理活检提示：粘膜炎症表现完整诊断是什么？❖临床类型：初发型❖严重程度：轻度❖病变范围：左半结肠❖病情分级：活动期❖并发症溃疡性结肠炎（初发型、左半结肠、活动期、轻度）溃疡性结肠炎治疗❖控制急性发作❖缓解症状❖防治并发症❖减少复发目的

❖一般治疗❖药物治疗❖手术治疗一般治疗强调休息、饮食和营养纠正水、电解质失衡输血改善贫血，输白蛋白等病情严重者禁食、静脉营养开展心理治疗腹痛、腹泻对症处理注意低钾、钡剂灌肠、使用抗胆碱能药物或阿片类制剂而诱发中毒性巨结肠药物治疗❖①柳氮磺胺吡啶（SASP）：4.0～6.0

/d，分4次口服，病情缓解2.0/d，维持1～2年❖②5-氨基水杨酸（5-ASA）：3.0～4.0/d，分4次口服，病情缓解，1～2g/d，维持1～2年❖③病变局限于乙状结肠以下，可考虑灌肠治疗SASP2g或5-ASA1g地塞米松5mg保留灌肠1次/d生理盐水100ml（一）氨基水

杨酸制剂新型5-ASASalofalk(莎尔福)Etiasa(艾迪莎)Salofalk(莎尔福)Pentasa(颇得斯安)Basalazine(巴柳氮)美沙拉嗪◆口服◆灌肠美沙拉秦（5-氨基水杨酸）纤维素醚丙烯酸树脂L(pH≥6

溶解)◆独特工艺——外层由优拉剂L包裹;◆靶向释放——在回肠末端(pH≧6)开始释放；◆局部高效——在炎症肠段上保持较高的局部治疗浓度。◆美沙拉秦约40%在到达末端回肠的过程中释放。◆大约75%在到达结肠

时仍保留可用。GOEBELLetal.(1993)不同的剂型作用于不同的炎症肠段肠溶片栓剂灌肠液回肠和结肠炎症直肠和远端结肠炎症直肠和结肠肠段炎症非特异性炎症抗炎、抑制免疫反应泼尼松40～60mg/d，分次口服，病情缓解后，逐渐递减严重者使用甲泼尼龙或地塞米松静脉滴注后改

口服（二）糖皮质激素激素依赖或无效患者激素无效：经相当于泼尼松0.75mg/kg/d治疗超过4周，疾病仍处于活动期激素依赖：(1)虽能保持缓解，但激素治疗3个月后，泼尼松仍不能减量至10mg/d(2)在停用激素3个月内复发炎症性肠病诊断与治疗的共识意见(2

012年·广州)，中华内科杂志2012年10月第51卷第10期硫唑嘌呤环孢素（三）免疫抑制剂❖英夫利西单抗(IFX)：当激索及上述免疫抑制剂治疗无效或激素依赖或不能耐受上述药物治疗时，可考虑IFX治疗。炎症性肠病诊断与治疗的共识意见(2012年·广州)，中

华内科杂志2012年10月第51卷第10期生物治疗制剂英夫利西单抗(类克)100mg/支(5mg/kg),2-3支加入250ml生理盐水静滴,第0,2,6周,之后每8周1次英夫利昔提高传统治疗无应答患者的临床应答率TarganSRetal.NEng

lJMed.1997;337:1029-1035.治疗组Response(%)20mg/kg10mg/kg5mg/kg安慰剂０255075炎症性肠病诊断与治疗的共识意见(2012年·广州)，中华内科杂志2012年

10月第51卷第10期v活动期v缓解期轻度中度中度药物如何选择？v大出血、穿孔、癌变及高度疑为癌变外科手术治疗绝对指征相对指征➢积极内科治疗无效的重度UC，合并中毒性巨结肠内科治疗无效者宜更早行外科干预➢内科治疗疗效不佳

和(或)药物不良反应已严重影响生存质量者，可考虑外科手术预防❖注意饮食卫生，生活规律❖减少过敏食物及损伤肠道药物的摄入❖减少精神负担和精神创伤❖避免感染性疾病的发生❖初发者应治疗彻底，以免反复发作❖主诉：腹泻、便血5月余，加重3天。

现病史：患者5月前饮食不节后出现大便次数增多，4-6次/天，便质稀烂，便后带少许鲜红血便，量约10ml，夹少许粘液，无里急后重，无恶寒发热、无恶心呕吐，未经特殊治疗后症状好转。3天前上述症状再次出现，就诊于南方医院查肠镜示：左半结肠溃疡（活动期），为求进一步诊治到我

院门诊，收入病房。入院症见：患者神清，精神可，纳眠可，小便正常，大便3-4次/天，质软成形，黄褐色，伴少量鲜血便，无粘液，偶有脐周偏左隐痛，体重无明显变化。病例溃疡性结肠炎（初发型、左半结肠、活动期、轻度）❖如何

治疗？