【文档说明】医学课件-胰岛素的精细调节课件.ppt，共(54)页，1.909 MB，由小橙橙上传

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糖尿病患者的胰岛素治疗糖尿病患者最大的悲剧不是罹患糖尿病，而是没有控制好糖尿病。如果我们改变不了结局，我们应该努力改变进程。最有效的控糖手段--“五驾马车”教育运动饮食监测药物为什么要使用胰岛素？2型糖尿病是一种进

展性的疾病Slowdeclinephase：1.7%/yearRapiddeclinephase:18.2%/year适用对象——基于胰岛B细胞功能时间(年)诊断胰岛素补充治疗胰岛素替代治疗胰岛素强化治疗胰岛素优势：降糖疗效强局限低血糖体重增加皮下注射，使用不便如何正确使用胰岛素？胰岛素

的种类◆速效胰岛素——Aspart(诺和锐)、Lispro(优泌乐)◆短效胰岛素——Regular(普通胰岛素)◆中长效胰岛素——NPH、Lente、Ultralente、Glargine(来得时)AdvancementsTime胰岛素制剂的持续改进Animalinsuli

npreparationsIsolationofinsulin(Banting&Best)1922第一代Rapid-actinginsulinanaloguesBasalinsulinanaloguesBiphasicinsulina

nalogues1990s2000s第三代Recombinanthumaninsulin1977第二代Recombinanthumaninsulin1977New-generationinsulinanalogues/combinationinsulins

DegludecDegludecPlus新一代12非糖尿病者血糖及胰岛素的变化9.06.03.00789101112123456789InsulinGlucosea.m.p.m.BreakfastLunchSupper7550250BasalinsulinBasalglu

coseInsulin(µU/mL)Glucose(mmo/L)TimeofDay13正常人的血糖变化曲线BloodGlucose(mmol/L)10-8-6-4-2-08amnoon6pm2am4am8amTimewContinuousInfusionBlood

Glucose(mmol/L)8amnoon6pm2am4am8amTime10-8-6-4-2-0预混胰岛素的种类MultipleInsulinInjectionTherapyINSULININJECTION10/902

0/8030/7040/6050/50Post-prandialhyperglycemiaPre-prandialhyperglycemia不同的胰岛素使用方案MultipleInsulinInjectionTherapyINSULININJEC

TION501506912369123Twodoses:Theusualdosingcommonlyused.Initialinsulintherapy501506912369123Threedoses:Usedforactivepatients.Patientstakingtwomai

nmeals.501506912369123Fourdoses:Brittlediabeticpatient.Pregnantmothersspeciallytype1.501506912369123Fourdoses:Brittlediabeticpatient.

Pregnantmothersspeciallytype1.Motivatedpatients.血糖可能的变化图谱INSULININJECTION50150250123456789101112123456789101112No

ndiabetic50150250123456789101112123456789101112Diabeticweekday50150250123456789101112123456789101112Diabeticweekendday使

用预混胰岛素MultipleInsulinInjectionTherapyINSULININJECTION◆相对方便◆不同的预混比例(25/75，30/70，50/50).◆常见午餐后高血糖.50150250678

91011121234567891011121234550150250678910111212345678910111212345Diabeticweekday高血糖窗MultipleInsulinInjectionTherapyINSULININJECTION5015

0250678910111212345678910111212345Diabeticweekday50150250678910111212345678910111212345Cause:LackofinsulinLuncheffectafternoons

nacksEffect:Pre-mealhyperglycemiaHbA1cby1.7%高血糖窗MultipleInsulinInjectionTherapyINSULININJECTION5015025067891011121234567891011

1212345Diabeticweekday50150250678910111212345678910111212345Treatbyaddingregulardosepre-lunch高血糖窗MultipleInsulinInjectionTherapyINSULININJ

ECTION50150250678910111212345678910111212345Diabeticweekday50150250678910111212345678910111212345Treatbyaddingre

gulardosepre-mealsandsmallonebeforesleep低血糖窗MultipleInsulinInjectionTherapyINSULININJECTION501502506789101112123456789101112123

45DiabeticweekenddayHypoglycemiaWindowCause:NPHeveningdose?LatesleepEffect:Somogyieffect50150250678910111212345678910111212345We

ekendornightshiftworkProblem低血糖窗MultipleInsulinInjectionTherapyINSULININJECTION50150250678910111212345678910111212345Diabeticweeken

dday50150250678910111212345678910111212345低血糖窗MultipleInsulinInjectionTherapyINSULININJECTION50150250678

910111212345678910111212345Diabeticweekendday50150250678910111212345678910111212345胰岛素可能的使用方法Manydifferentpotentialregimens!•Oral+hsi

nsulin(basal)•Oral+AMinsulin(basal)•Pre-mixedinsulinwithbreakfastandsupper•Short-actingwithmeals+bedtimebasal•Pre-mixedwithbreakfa

standsupper+R/Hwithlunch.•NPHwithbreakfastandsupper+R/Hwithbreakfastandlunchandsupper.•Pre-mixedinsulinwithbreakfastorlunchors

upper•Pre-mixedinsulinwithbreakfast+R/Hwithsupper•R/Hinsulinwithbreakfastandlunchandsupper如何精细调节胰岛素的用量？确定血糖控制目标为每个病人确定其最适宜的血糖控制目标。

成年病人的一般控制目标：餐前：4.4-6.1mmol/L；餐后2小时：<10mmol/L睡前：5.6-7.8mmol/L；夜间3点钟：>5.0mmol/L若反复出现低血糖，适当提高控制目标：餐前：5.

6-8.9mmol/L若怀孕，则应适当减低目标血糖值：餐后<6.7mmol/L注意餐前后两次血糖的差值<2.8mmol/L（50法则）估算每日胰岛素剂量（TDD)根据体重计算（尚未使用胰岛素）一日总量＝体重×(0.3-0

.5)根据用泵前的用量计算（血糖控制尚可）一日总量＝用泵前胰岛素用量×(75%-80%)合理分配剂量---基础量根据胰岛素总量计算：起始基础量＝一日总量×50％根据体重计算：起始基础量＝体重X0.22如果是使用胰岛素泵治疗，临床上一般分三至六段：

0:00-3:00-7:00-12:00-17:00-22:00-0:00分段胰岛素量的设定：用基础用量除以24得出X；再分段给出实际胰岛素用量，即：0.6X(0~3)－1.2X(3~7)－X(7~17)－1.1X(17~22)－

0.8X(22~0)。合理分配剂量---餐前大剂量总餐前大剂量＝一日总量×50％分配方案方法A：再根据每餐的进餐量进行分配，早餐前大剂量＝一日总量×20％中餐前大剂量＝一日总量×15％晚餐前大剂量＝一日总量×15％方法B：根据碳水化合物计算由于个体的胰

岛素敏感性不同，大约每12-15克碳水化合物需要1单位胰岛素，体重大的人需要量大。精细调节如何精细匹配？应考虑哪些因素？应掌握哪些概念？怎样正确应用计算公式？精细调节——我们应考虑什么?基础胰岛素剂量是否恰当？餐前胰岛素大剂量是否合适？胰岛素碳水化合物比值（ICR）如何校正血糖的

过高或过低？根据“胰岛素敏感指数（InsulinSensitivityFactor,ISF）”进行调整什么是“ICR”含义：1u胰岛素所对应的碳水化合物的克数由每个人的胰岛素敏感性决定一般为1:(1

0-15)，超重或肥胖可达1:5，消瘦者为1:20.目的是为了计算餐前胰岛素大剂量：根据此比例，按照每餐摄入的碳水化合物的量来计算每餐所需的餐前大剂量。碳水化合物系数---500/450法则34◆计算公式：敏感系数（ISF）=1800（1500）/TD

D；◆定义：每注射1单位胰岛素，2－5小时后血糖降低的数值（mg/dlormmol/L)；◆影响因素：DKA、肾功能衰竭、使用糖皮质激素、体重的显著变化、体力活动等；◆目的是为了计算校正胰岛素的剂量：以当前血糖值减目标血糖值的差值除以胰岛素敏感系数，得出校正胰岛素的剂量。什么是

胰岛素敏感系数(ISF)SkylerJSet，DiabetesCare1982胰岛素敏感系数－1800/1500法则36胰岛素补充剂量计算补充量=（实测血糖-理想血糖）/胰岛素敏感系数ISF=1800（1500）/TDD补充剂量的使用：防止矫枉过正餐

前测得高血糖，可将该补充剂量100%加入餐前量餐后测得高血糖，可80%给予（防止低血糖）睡前测得高血糖，可50%~80%给予（防止低血糖）计算大剂量：进餐或血糖不达标大剂量1.进餐&零食1:102.如何纠正高

/低血糖？早餐60gms6.0units午餐48gms4.8units血糖监测14mmol/L(14-5.6)×18=+3u50血糖监测3.9mmol/L(3.9-5.6)×18=-0.6u50BG-100=#UnitsISF1:506.0u(meal)+3.0u(highBG)9.0u4.8u

(meal)-0.6u(highBG)4.2u(1单位胰岛素/10gms碳水化合物)基础率:0:00@0.5u/hr3:00@0.7u/hr7:00@0.6u/hr60gmsICR:1:154.0u餐后血糖控制在目标范围

内，ICR是正确的9:257.6Note:餐后BG应比餐前略高，但不超过餐前血糖2.8mmol/L(50mg/dl)确认/调整碳水化合物系数（ICR）餐前与餐后2hr的血糖对比餐后血糖>目标血糖降低ICR11.2I:C1:153:006.87:

0060gms5.0u9:15要确定是否正确计算碳水化合物系数尝试I:C1:12确认/调整碳水化合物系数（ICR）5.56.9比较餐前和餐后2hr血糖BasalRate:0:00@0.5u/hr3:00@0.7u/hr7:00@0.6u/hr餐后血糖<目标血糖增加

ICRICR:1:153:006.77:005.560gms3.3u9:15确认/调整碳水化合物系数（ICR）比较餐前和餐后2hr血糖BasalRate:0:00@0.5u/hr3:00@0.7u/hr7:00@0.6u/hrICR:1:186.9◆确定ICR，需要比

较:➢餐前血糖与餐后2小时血糖➢在开始调整阶段，应保持进食低脂肪餐和碳水化合物含量较为固定的食物◆ICR估算正确的表现:➢血糖在餐后2小时没有显著的升高或降低：不超过2.8–3.9mmol/L*请牢记，早，中，晚餐的ICR可能会有所不同确认/调整碳水化合物系数当患者纠正他的高血糖时，应在2hr

内进行血糖监测，以确定血糖是否达标75gm+1.8u6.9(10.4–5.6)×18=1.8u509.3u当前BG-目标BG(100)=#UISF(50)(13.9–5.6)×1850=3.0units补充大剂量BasalRate:0:00@0.5u/hr3:00@0.

7u/hr9:00@0.5u/hrICR:1:10ISF:50胰岛素敏感系数◆确定ISF，需要对比:➢输注补充大剂量前的血糖与输注补充大剂量后的血糖◆当符合下列条件时，ISF已被正确调整:➢调整后2hr血糖不超过目标值(5.6-6.7mmol/L)1.7mmol/L以上◆3小时内再测一次血糖以确认

血糖在目标范围内补充大剂量的计算：确定胰岛素敏感系数（ISF）影响血糖控制的非胰岛素因素举例注射部位的选择把好教育关；时常留心注射部位；血糖不随胰岛素量的变化而变化。预混胰岛素是否混匀？◆在使用之前，应将胰岛素水平滚动和上下翻动各10

次，使瓶内药液充分混匀，直至胰岛素转变成均匀的云雾状白色液体。◆比例改变的影响将一直持续至药量用完。1.KingL.Subcutaneousinsulininjectiontechnique.NursStand.2003;17:45-52.2.JehlePM,MichelerC,Jehl

eDR,BreitigD,BoehmBO.InadequatesuspensionofneutralprotamineHagendorn(NPH)insulininpens.Lancet1999;354:1604-7.

3.BrownA,SteelJM,DuncanC,DuncunA,McBainAM.Anassessmentoftheadequacyofsuspensionofinsulininpeninjectors.DiabetMed2004;21:604-608.4.NathC.Mixingi

nsulin:shake,rattleorroll?Nursing2002;32:10.5.SpringsMH.Shake,rattle,orroll?.ChallengingtraditionalinsulininjectionpracticesAmJNurs

1999;99:14.注射时间的灵活运用以患者的血糖变化谱为基础；不要拘泥于是否餐前；并非总是提前半小时或10分钟。注射部位还应考虑胰岛素在不同部位的吸收差异腹部87分钟50%较快适合短效胰岛素臀部较慢适合长效胰岛素或中效胰岛素大腿164分

钟50%中等至较慢手臂141分钟50%中等至较慢适合长效胰岛素或中效胰岛素不同注射部位胰岛素吸收不同（分钟）：—研究显示，50%胰岛素吸收所需要的时间腹部最快，手臂中等，大腿和臀部较慢11.TheAmericanJourna

lofNursing,Vol.98,No.7,pp.55+571.ClausonPG,LindeB.Absorptionofrapid-actinginsulininobeseandnonobeseNIDDMpatients.DiabetesCare1995;18:986-91.2.Jama

lR,RossSA,ParkesJL,PardoS,GinsbergBH.Roleofinjectiontechniqueinuseofinsulinpens:prospectiveevaluationofa31-gauge,8mminsulinpenneed

le.EndocrPract1999;5:245-50.3.BirkebaekN,SolvigJ,HansenB,JorgensenC,SmedegaardJ,ChristiansenJ.A4mmneedlereducestheriskofintr

amuscularinjectionswithoutincreasingbackflowtoskinsurfaceinleandiabeticchildrenandadults.DiabetesCare.2008Sep;22(9):e65.4.Gibney

MA,ArceCH,ByronKJ,HirschLJ.Skinandsubcutaneousadiposelayerthicknessinadultswithdiabetesatsitesusedforinsulininjections:Implicationsforneedle

lengthrecommendations.CurrMedResOpin2010;26:1519-30.5.HirschL,KlaffL,BaileyT,GibneyM,AlbaneseJ,QuS,etal.Comparativeglycemiccontrol,safetyandpati

entratingsforanew4mm\32Ginsulinpenneedleinadultswithdiabetes.CurrMedResOpin2010;26:1531-41.6.KreugelG,KeersJC,JongbloedA,V

erweij-GjaltemaAH,WolffenbuttelBHR.Theinfluenceofneedlelengthonglycemiccontrolandpatientpreferenceinobesedi

abeticpatients.Diabetes2009;58:A117.7.KreugelG,BeijerHJM,KerstensMN,terMaatenJC,SluiterWJ,BootBS.InfluenceofneedlesizeforSCinsulinadministrati

ononmetaboliccontrolandpatientacceptance.EuropDiabNursing2007;4:1-5.8.VanDoornLG,AlberdaA,LytzenL.InsulinleakageandpainperceptionwithNovoFi

ne6mmandNovoFine12mmneedlelengthsinpatientswithtype1ortype2diabetes.DiabetMed1998;1:S50.9.SolvigJ,ChristiansenJS,HansenB,LytzenL.

LocalisationofpotentialinsulindepositioninnormalweightandobesepatientswithdiabetesusingNovofine6mmandNovofine12

mmneedles.MeetingFederationEuropeanNursesinDiabetes,Jerusalem,Israel,2000(Abstract).留心进针的角度◆使用较短（4mm或5mm）的针头时，大部分患者无需捏起皮肤，并可90°进针；◆使用较长（≥8m

m）的针头时，需要捏皮或45°角以降低肌肉注射风险；如何正确的捏皮？◆捏皮时力度不得过大导致皮肤发白或疼痛A3◆不能用整只手来提捏皮肤，以避免将肌肉及皮下组织一同捏起◆最佳的注射步骤为：捏起皮肤形成皮褶和皮褶表面呈90°角进针后，缓慢推

注胰岛素当活塞完全推压到底后，针头在皮肤内停留10秒钟拔出针头松开皮褶总结胰岛素适用于不同病程的所有患者掌握不同剂型胰岛素的药动学特点了解糖尿病患者的血糖变化规律正确使用胰岛素的方法如何精确调节胰岛素的量影响血糖控制的非胰岛素因素