【文档说明】医学课件-胰岛素的精细调节课件.ppt，共(54)页，1.909 MB，由小橙橙上传

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糖尿病患者的胰岛素治疗糖尿病患者最大的悲剧不是罹患糖尿病，而是没有控制好糖尿病。如果我们改变不了结局，我们应该努力改变进程。最有效的控糖手段--“五驾马车”教育运动饮食监测药物为什么要使用胰岛素？2型糖尿病是一种进

展性的疾病Slowdeclinephase：1.7%/yearRapiddeclinephase:18.2%/year适用对象——基于胰岛B细胞功能时间(年)诊断胰岛素补充治疗胰岛素替代治疗胰岛素强化治疗胰岛素优势：降糖疗效强局限低血糖体重增加皮下注射

，使用不便如何正确使用胰岛素？胰岛素的种类◆速效胰岛素——Aspart(诺和锐)、Lispro(优泌乐)◆短效胰岛素——Regular(普通胰岛素)◆中长效胰岛素——NPH、Lente、Ultralente、Glargine(来得时)AdvancementsTime

胰岛素制剂的持续改进AnimalinsulinpreparationsIsolationofinsulin(Banting&Best)1922第一代Rapid-actinginsulinanaloguesBasalinsuli

nanaloguesBiphasicinsulinanalogues1990s2000s第三代Recombinanthumaninsulin1977第二代Recombinanthumaninsulin1977Ne

w-generationinsulinanalogues/combinationinsulinsDegludecDegludecPlus新一代12非糖尿病者血糖及胰岛素的变化9.06.03.00789101112123456789InsulinGlucosea.m.p.m.Bre

akfastLunchSupper7550250BasalinsulinBasalglucoseInsulin(µU/mL)Glucose(mmo/L)TimeofDay13正常人的血糖变化曲线BloodGlucose(mmol

/L)10-8-6-4-2-08amnoon6pm2am4am8amTimewContinuousInfusionBloodGlucose(mmol/L)8amnoon6pm2am4am8amTime10-8-6-4-2-

0预混胰岛素的种类MultipleInsulinInjectionTherapyINSULININJECTION10/9020/8030/7040/6050/50Post-prandialhyperg

lycemiaPre-prandialhyperglycemia不同的胰岛素使用方案MultipleInsulinInjectionTherapyINSULININJECTION501506912369123Twodoses:Theusualdosingcommonlyus

ed.Initialinsulintherapy501506912369123Threedoses:Usedforactivepatients.Patientstakingtwomainmeals.50150691

2369123Fourdoses:Brittlediabeticpatient.Pregnantmothersspeciallytype1.501506912369123Fourdoses:Brittlediabeticpatient.Pre

gnantmothersspeciallytype1.Motivatedpatients.血糖可能的变化图谱INSULININJECTION50150250123456789101112123456789101112Nondiabetic5015025012

3456789101112123456789101112Diabeticweekday50150250123456789101112123456789101112Diabeticweekendday使用预混胰岛素MultipleInsulinInjection

TherapyINSULININJECTION◆相对方便◆不同的预混比例(25/75，30/70，50/50).◆常见午餐后高血糖.5015025067891011121234567891011121234550150250678910

111212345678910111212345Diabeticweekday高血糖窗MultipleInsulinInjectionTherapyINSULININJECTION50150250678910111212345678910111212345Diabeticweekda

y50150250678910111212345678910111212345Cause:LackofinsulinLuncheffectafternoonsnacksEffect:Pre-mealhyperglycemiaHbA1cby1.7%高血糖窗MultipleInsulinI

njectionTherapyINSULININJECTION50150250678910111212345678910111212345Diabeticweekday50150250678910111212345678910111212345Treatbyaddingr

egulardosepre-lunch高血糖窗MultipleInsulinInjectionTherapyINSULININJECTION50150250678910111212345678910111212345Diabeticweekday501502506789

10111212345678910111212345Treatbyaddingregulardosepre-mealsandsmallonebeforesleep低血糖窗MultipleInsulinInjectionTherapyINSULININJECTION5015

0250678910111212345678910111212345DiabeticweekenddayHypoglycemiaWindowCause:NPHeveningdose?LatesleepEffect:Somogyie

ffect50150250678910111212345678910111212345WeekendornightshiftworkProblem低血糖窗MultipleInsulinInjectionTherapyINSULININJECTION5015025067891011

1212345678910111212345Diabeticweekendday50150250678910111212345678910111212345低血糖窗MultipleInsulinInjectionTherapyINSULININJECTI

ON50150250678910111212345678910111212345Diabeticweekendday50150250678910111212345678910111212345胰岛素可能的使用方法Manydifferentp

otentialregimens!•Oral+hsinsulin(basal)•Oral+AMinsulin(basal)•Pre-mixedinsulinwithbreakfastandsupper•Sho

rt-actingwithmeals+bedtimebasal•Pre-mixedwithbreakfastandsupper+R/Hwithlunch.•NPHwithbreakfastandsupper+R/Hwithbreak

fastandlunchandsupper.•Pre-mixedinsulinwithbreakfastorlunchorsupper•Pre-mixedinsulinwithbreakfast+R/Hwith

supper•R/Hinsulinwithbreakfastandlunchandsupper如何精细调节胰岛素的用量？确定血糖控制目标为每个病人确定其最适宜的血糖控制目标。成年病人的一般控制目标：餐前：4.4-6.1mmol/L；餐后2小时：<1

0mmol/L睡前：5.6-7.8mmol/L；夜间3点钟：>5.0mmol/L若反复出现低血糖，适当提高控制目标：餐前：5.6-8.9mmol/L若怀孕，则应适当减低目标血糖值：餐后<6.7mmol/L

注意餐前后两次血糖的差值<2.8mmol/L（50法则）估算每日胰岛素剂量（TDD)根据体重计算（尚未使用胰岛素）一日总量＝体重×(0.3-0.5)根据用泵前的用量计算（血糖控制尚可）一日总量＝用泵前胰岛素用量×(75%-80%)合理分配剂量---基础量

根据胰岛素总量计算：起始基础量＝一日总量×50％根据体重计算：起始基础量＝体重X0.22如果是使用胰岛素泵治疗，临床上一般分三至六段：0:00-3:00-7:00-12:00-17:00-22:00-0:00分段胰岛素量的设定：用基础用量除以24得出X；再分段给出实际胰岛

素用量，即：0.6X(0~3)－1.2X(3~7)－X(7~17)－1.1X(17~22)－0.8X(22~0)。合理分配剂量---餐前大剂量总餐前大剂量＝一日总量×50％分配方案方法A：再根据每餐的进餐量进行分配，早餐前大剂量＝一日

总量×20％中餐前大剂量＝一日总量×15％晚餐前大剂量＝一日总量×15％方法B：根据碳水化合物计算由于个体的胰岛素敏感性不同，大约每12-15克碳水化合物需要1单位胰岛素，体重大的人需要量大。精细调节如何精细匹配？应考虑哪些因素？应掌握哪些概念？怎样正确应用计算公式？精细调节

——我们应考虑什么?基础胰岛素剂量是否恰当？餐前胰岛素大剂量是否合适？胰岛素碳水化合物比值（ICR）如何校正血糖的过高或过低？根据“胰岛素敏感指数（InsulinSensitivityFactor,ISF）”进行调整什么是“ICR”含义：1u胰岛素所对应的碳水化合物的克数

由每个人的胰岛素敏感性决定一般为1:(10-15)，超重或肥胖可达1:5，消瘦者为1:20.目的是为了计算餐前胰岛素大剂量：根据此比例，按照每餐摄入的碳水化合物的量来计算每餐所需的餐前大剂量。碳水化合物系数---500/450法则34◆计算公式：敏感系数（ISF）=1800（150

0）/TDD；◆定义：每注射1单位胰岛素，2－5小时后血糖降低的数值（mg/dlormmol/L)；◆影响因素：DKA、肾功能衰竭、使用糖皮质激素、体重的显著变化、体力活动等；◆目的是为了计算校正胰岛素的剂量：以当前血糖值减目标血糖值的差值除以胰岛素敏感系数，得出校正胰岛素的剂量。什么是

胰岛素敏感系数(ISF)SkylerJSet，DiabetesCare1982胰岛素敏感系数－1800/1500法则36胰岛素补充剂量计算补充量=（实测血糖-理想血糖）/胰岛素敏感系数ISF=1800（1500）/TDD补充剂量的使用：防止矫枉过正

餐前测得高血糖，可将该补充剂量100%加入餐前量餐后测得高血糖，可80%给予（防止低血糖）睡前测得高血糖，可50%~80%给予（防止低血糖）计算大剂量：进餐或血糖不达标大剂量1.进餐&零食1:102.如何纠正高/低血糖？

早餐60gms6.0units午餐48gms4.8units血糖监测14mmol/L(14-5.6)×18=+3u50血糖监测3.9mmol/L(3.9-5.6)×18=-0.6u50BG-100=#UnitsISF1:506.0u(meal)+3.0u(high

BG)9.0u4.8u(meal)-0.6u(highBG)4.2u(1单位胰岛素/10gms碳水化合物)基础率:0:00@0.5u/hr3:00@0.7u/hr7:00@0.6u/hr60gmsICR:1:154.0u餐后血糖控制在目标范围内，ICR是正确的9:257.

6Note:餐后BG应比餐前略高，但不超过餐前血糖2.8mmol/L(50mg/dl)确认/调整碳水化合物系数（ICR）餐前与餐后2hr的血糖对比餐后血糖>目标血糖降低ICR11.2I:C1:153:006.87

:0060gms5.0u9:15要确定是否正确计算碳水化合物系数尝试I:C1:12确认/调整碳水化合物系数（ICR）5.56.9比较餐前和餐后2hr血糖BasalRate:0:00@0.5u/hr3:00@0.7u/hr7:00@0.6u/hr餐后血糖<目标血糖增加ICRICR

:1:153:006.77:005.560gms3.3u9:15确认/调整碳水化合物系数（ICR）比较餐前和餐后2hr血糖BasalRate:0:00@0.5u/hr3:00@0.7u/hr7:00@0.6u/hrICR:1:186.9◆确定ICR，需要比较

:➢餐前血糖与餐后2小时血糖➢在开始调整阶段，应保持进食低脂肪餐和碳水化合物含量较为固定的食物◆ICR估算正确的表现:➢血糖在餐后2小时没有显著的升高或降低：不超过2.8–3.9mmol/L*请牢记，早，中，晚餐的ICR可能会有所不同确认/调整碳水化合物系数当患者纠正他的高血糖时

，应在2hr内进行血糖监测，以确定血糖是否达标75gm+1.8u6.9(10.4–5.6)×18=1.8u509.3u当前BG-目标BG(100)=#UISF(50)(13.9–5.6)×1850=3.0u

nits补充大剂量BasalRate:0:00@0.5u/hr3:00@0.7u/hr9:00@0.5u/hrICR:1:10ISF:50胰岛素敏感系数◆确定ISF，需要对比:➢输注补充大剂量前的血糖与输注补充大剂量后的血糖◆当符合下列条件时，ISF已被正确调整:➢调

整后2hr血糖不超过目标值(5.6-6.7mmol/L)1.7mmol/L以上◆3小时内再测一次血糖以确认血糖在目标范围内补充大剂量的计算：确定胰岛素敏感系数（ISF）影响血糖控制的非胰岛素因素举例注射部位的选择把好教育关；时常留心注射部位；

血糖不随胰岛素量的变化而变化。预混胰岛素是否混匀？◆在使用之前，应将胰岛素水平滚动和上下翻动各10次，使瓶内药液充分混匀，直至胰岛素转变成均匀的云雾状白色液体。◆比例改变的影响将一直持续至药量用完。1.KingL.Subcutaneousinsulininjection

technique.NursStand.2003;17:45-52.2.JehlePM,MichelerC,JehleDR,BreitigD,BoehmBO.Inadequatesuspensiono

fneutralprotamineHagendorn(NPH)insulininpens.Lancet1999;354:1604-7.3.BrownA,SteelJM,DuncanC,DuncunA,McBainAM.Anassessmentoftheadequ

acyofsuspensionofinsulininpeninjectors.DiabetMed2004;21:604-608.4.NathC.Mixinginsulin:shake,rattleorroll?

Nursing2002;32:10.5.SpringsMH.Shake,rattle,orroll?.ChallengingtraditionalinsulininjectionpracticesAmJNurs1999;99:14.注射时间的灵活运用

以患者的血糖变化谱为基础；不要拘泥于是否餐前；并非总是提前半小时或10分钟。注射部位还应考虑胰岛素在不同部位的吸收差异腹部87分钟50%较快适合短效胰岛素臀部较慢适合长效胰岛素或中效胰岛素大腿164分钟50%中等至较慢手臂141分钟50%中等至较慢适合长效胰岛素或中效胰岛素不同注射部位胰岛素

吸收不同（分钟）：—研究显示，50%胰岛素吸收所需要的时间腹部最快，手臂中等，大腿和臀部较慢11.TheAmericanJournalofNursing,Vol.98,No.7,pp.55+571.ClausonPG,LindeB.Absorptionofrapid-actingi

nsulininobeseandnonobeseNIDDMpatients.DiabetesCare1995;18:986-91.2.JamalR,RossSA,ParkesJL,PardoS,GinsbergBH.Roleofinjec

tiontechniqueinuseofinsulinpens:prospectiveevaluationofa31-gauge,8mminsulinpenneedle.EndocrPract1999;

5:245-50.3.BirkebaekN,SolvigJ,HansenB,JorgensenC,SmedegaardJ,ChristiansenJ.A4mmneedlereducestheriskofintramuscularinjectionswithoutincreasingbackflow

toskinsurfaceinleandiabeticchildrenandadults.DiabetesCare.2008Sep;22(9):e65.4.GibneyMA,ArceCH,ByronKJ,HirschLJ.Skinandsubcutane

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new4mm\32Ginsulinpenneedleinadultswithdiabetes.CurrMedResOpin2010;26:1531-41.6.KreugelG,KeersJC,JongbloedA,Verwei

j-GjaltemaAH,WolffenbuttelBHR.Theinfluenceofneedlelengthonglycemiccontrolandpatientpreferenceinobesediabeticpatients.Diabetes2009;58:A117.7.Kreugel

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cceptance.EuropDiabNursing2007;4:1-5.8.VanDoornLG,AlberdaA,LytzenL.InsulinleakageandpainperceptionwithNovoFine6mmandNovoFine12mmneedle

lengthsinpatientswithtype1ortype2diabetes.DiabetMed1998;1:S50.9.SolvigJ,ChristiansenJS,HansenB,LytzenL.Localisationofpotenti

alinsulindepositioninnormalweightandobesepatientswithdiabetesusingNovofine6mmandNovofine12mmneedles.

MeetingFederationEuropeanNursesinDiabetes,Jerusalem,Israel,2000(Abstract).留心进针的角度◆使用较短（4mm或5mm）的针头时，大部分患者无需捏起皮肤，并可90°进针；◆使用较长（≥8m

m）的针头时，需要捏皮或45°角以降低肌肉注射风险；如何正确的捏皮？◆捏皮时力度不得过大导致皮肤发白或疼痛A3◆不能用整只手来提捏皮肤，以避免将肌肉及皮下组织一同捏起◆最佳的注射步骤为：捏起皮肤形成皮褶和皮褶表面呈90°角进针后，缓慢推注胰岛素当活塞完全

推压到底后，针头在皮肤内停留10秒钟拔出针头松开皮褶总结胰岛素适用于不同病程的所有患者掌握不同剂型胰岛素的药动学特点了解糖尿病患者的血糖变化规律正确使用胰岛素的方法如何精确调节胰岛素的量影

响血糖控制的非胰岛素因素