【文档说明】小肠克罗恩病诊疗和治疗培训课件.ppt，共(51)页，5.381 MB，由小橙橙上传

转载请保留链接：https://www.ichengzhen.cn/view-241569.html

以下为本文档部分文字说明：

小肠克罗恩病诊疗和治疗美国纽约西奈山(Mt.Sinai)医院1932BurrillCrohn小肠克罗恩病诊疗和治疗2历史回顾肉芽肿性小肠炎意大利Morgagni(1761)(granulomatousenteritis)区域性或末端

回肠炎苏格兰Dr.Dalziel(regionalorterminalileitis)(BrMedJ18612:1068)克罗恩病(Crohn’sdisease)美国B.B.Crohn(JAMA1923,99:13

23)KornbluthA,etal.In:SleisergerandFordtran’sGastrointestinalandLiverdisease2001;P.1708-1734小肠克罗恩病诊疗和治疗3小肠克罗恩病诊疗

和治疗4小肠克罗恩病的特点项目特点遗传背景CARD15突变与末端回肠病变相关血清学标记物ASCA(IgG)阳性率高生物学行为回肠病变出现肠狭窄较多症状吸收不良症状较明显病理学肠壁脂肪包裹实验室血沉、C-RP升高一般不明显治疗治

疗结肠CD有效的药,不一定有效布地奈德+,5-ASA-,泼尼松+SacharDB,etal.JClinGastroenterol1990;12(6):643褚行琦,等.中国肛肠病杂志2003;23(2):29-30小肠克罗恩病诊疗

和治疗5◼诊断延误数月(年):症状不显明/不典型,肠道症状可因肠外症状而被掩盖;◼不论任何年龄,尤其是年青者,反复发作进食后腹痛,大便习惯改变,间歇或持续腹泻(便血),均应疑及本病;◼如有右下腹痛、压痛与包块,强烈支持本病诊断;◼体重很常见;◼不可解释的症状:关节痛肛周疾病发热儿童发

育停滞贫血RosenbergIH.CecilTextbookofMedicine1988.P.745克罗恩病的诊断小肠克罗恩病诊疗和治疗6WHO标准包括:①非连续性或区域性肠道病变;②肠粘膜呈铺路卵石样表现或

有纵行溃疡;③全层性炎症性肠道病变,伴有肿块或狭窄;④结节病样非干酪肉芽肿;⑤裂沟或瘘管;⑥肛门病变:难治性溃疡、肛瘘或肛裂。疑诊：具备①②③确诊：A.具备①②③+④⑤⑥中任一项B.具备④+①②③中任何二项小肠克罗恩病诊疗和治

疗7变数天数总数倍增因子得分数2)12345671.水样或稀便次数22.腹痛(0=无,1=轻,2=中,3=重)53.全身情况(0=好,1=较差,2=很差,3=极差)74.其它情况(有一项加1)3）205.腹泻要服苯乙哌啶/鸦片类(0=无,1=有)306.腹部肿块(0=无,2=可疑,5

=有)107.血球压积男:47-HCT,女:42-HCT68.体重(低于或高于标准体重百分数)1CDAI总记分克罗恩病活动性指数1)Crohn’sdiseaseactivityindex,CDAI1)BestWR,etal.Gastroenterol1976;70:439-444。2)计算

方法：每个变量所得分数乘以倍增因子,然后将8个变量乘积相加得总分。总分>150为活动,<150为缓解,>450为重症患者。体重=100(1-体重/标准体重)。低于标准体重为正值,超过标准体重为负值。3)其它情况指：关节炎/关节痛、虹膜炎/色素膜炎、结节红斑/坏疽性脓皮病、鹅口疮性溃疡/肛裂/肛

瘘、脓肿/其它与肠道有关瘘管、过去一周体温(>37.8C)。小肠克罗恩病诊疗和治疗8鉴别诊断(differentialdiagnosis)◼急性发作阑尾炎雅尔森肠炎弯曲菌回盲部TB、回肠集合淋巴结增生◼慢性化小肠淋巴瘤嗜酸细胞胃肠炎放射性肠炎

消化性溃疡倒灌性回肠炎RosenbergIH.CecilTextbookofMedicine1988.P.745小肠克罗恩病诊疗和治疗9治疗目的◼诱导缓解◼维持缓解◼减少并发症◼改善生活质量◼心理鼓励小肠克罗恩病诊疗和治疗11内科治疗原则•

区分不同病情轻的可用口服药,重的应静脉给药。•治疗应按顺序进行确诊后,先控制症状,使病情稳定,然后维持缓解,防止复发。•参照以往用药的疗效与耐受性•根据不同病变部位,区别对待LichtensteinGR,etal.Gastro

entrol2006;130(3):935-39小肠克罗恩病诊疗和治疗13内科治疗HanauerSB.NEnglJMed1996;334(13):841-48◼药物治疗Drugtherapy◼营养治疗Nutri

tionaltherapy◼支持治疗Supportivetherapies◼新疗法Futuretherapy小肠克罗恩病诊疗和治疗14皮质类固醇⚫轻者用氨基水杨酸盐无效⚫泼尼松prednisone⚫中度以上患者⚫开始时40~60mg/天,直至症状完全消失递减剂量,强调

个体化,每7~10天减5mg⚫减到20mg/天时,每周减2.5mg,直至完全撤药减药中,如症状复发,迅速恢复前一次用药量,控制症状后,以更慢速度递减。HanauerSB,PeppereornMA.In:KirsnerJB(ed.)InflammatoryBowelD

isease2000;P.557-577LangKA,PeppercomMA.In:KirsuerJB(ed)Inflammatoryboweldisease2000;P557-79小肠克罗恩病诊疗和治疗15递减速度往往与症状改

善快慢有关◼对类固醇起反应快的患者,递减也可较快◼需要类固醇治疗的患者,以氨基水杨酸维持治疗一般无效◼类固醇递减失败者,无论是否续用氨基水杨酸盐,均应视为“难治性”病例LangKA,PeppercomMA.In:KirsuerJB(ed)Inflammato

ryboweldisease2000;P557-79小肠克罗恩病诊疗和治疗16克罗恩病:激素治疗长期预后不佳*30dafterinitiatingcorticosteroidtherapy短期预后*(n=74)1年后预后(n=74)激素依赖30%

(n=22)持续有效32%(n=24)手术38%(n=28)FaubionW.Gastroenterology.2001;121:255.完全缓解58%(n=43)部分缓解26%(n=19)无反应16%(n=12)小肠克罗恩病诊疗和治疗17

激素不宜长期使用。慢性活动性激素依赖性CD(或UC)应予以AZA(2.0-3.0mgkg-1d-1)或6-MP(1.0-1.5mgkg-1d-1)治疗,可使激素停用或减少激素用量，或者与英夫利昔联合应用(A级)。LichtensteinGR,etal.Gastroentrol2006;

130(3):935-39小肠克罗恩病诊疗和治疗18如果传统的一线疗法未能获得完全缓解，则应加用6-MP或硫唑嘌呤，或甲氨喋呤/英夫利西注射疗法。EganLJ,SandbornWJ.Gastroenterol2004;126(6):1574-1521小肠克罗恩病诊

疗和治疗19AZA(1.5-2.5mg/kg/d),或6-MP(0.75-1.5mg/kg/d)维持缓解有效,鉴于其可能的毒性作用,保留为二线疗法(A级)。CarterMJ,etal.Gut2004;53

(Suppl5):v1-v16小肠克罗恩病诊疗和治疗20⚫治疗>6个月⚫药效产生(3-4月)后,持续0.5-2年⚫用药量减一半-白细胞总数<4.0109/L及中性白细胞<1.5/109/L-轻度转氨酶（<正常值上限2倍）-血小板计数<120109/L⚫停药-重大副作用-白细胞总数<3.

0109/L-血小板计数<80109/L-肝酶升高>正常值5倍-其它重大不良反应硫唑嘌呤(Azathioprine,Aza)小肠克罗恩病诊疗和治疗21监测⚫全血细胞计数第1月每周1次第2月每2周1次第3月起，每1-2月1次◼

血沉、C-RP◼肝功第1年每3-4月1次第2年起每4-6月1次◼淀粉酶小肠克罗恩病诊疗和治疗22免疫抑制剂的应用逐年增加CosnesJ,etal.Gut.2005;54:237-241.小肠克罗恩病诊疗和治疗23免疫抑制剂治疗未能降低CD手术率p=NS

CosnesJ,etal.Gut.2005;54:237-241.小肠克罗恩病诊疗和治疗24原因之一:内镜复发和症状复发的分离现象McLeodRSetal.Gastroenterology.1997;113:1823.204080100060复发率术后时间（年）0123456影

像学/内镜检查复发症状复发小肠克罗恩病诊疗和治疗25目前临床上,治疗炎症性肠病存在的问题⚫诱导缓解不完全:症状控制不彻底,炎症反复活动,反复发作,产生严重并发症⚫缺乏制订合适的维持治疗方案维持治疗剂量不足维持治疗时间不够⚫医患双方对临床依从性认识有待提

高◼夏冰.临床消化病杂志2007;19(1):3小肠克罗恩病诊疗和治疗26炎症性肠病为何要进行维持治疗•药物治疗迄今尚不能彻底治愈炎症•手术治疗-全直结肠切除术后,可能使溃结不再复发-即使切除病变后,克罗恩病也会复发HanauerSB.CecilTextbookofMedicine20th

ed.1996;P.707,712小肠克罗恩病诊疗和治疗27克罗恩病患者复发率进行维持缓解的临床试验表明,1年复发率介于30％-60％;2年复发率为40％-70％。TravisSPL,etal.Gut2006;55(Suppl1):i16-i35MalchowHetal.Gast

roenterol1984;86:249-66SummersRW,etal.Gastroenterol1979;77:847-69小肠克罗恩病诊疗和治疗28克罗恩病第1次复发后就诊的患者•如果药物治疗已获缓解,第1次复发就诊时,美沙拉秦是治疗的选择之一,但疗效不肯定;•如用全身作用的激素取得缓

解患者,应考虑AZA治疗复发;•使用小剂量5-ASA(<2克/天,巴柳氮或奥沙拉秦)无效;•英夫利昔维持治疗TravisSPL,etal.Gut2006;55(Suppl1):i28小肠克罗恩病诊疗和治疗29生物学制剂Biologicalagents⚫英夫利西(infli

ximab)人鼠嵌合性单克隆抗体,可与TNFɑ的可溶形式和透膜形式以高亲和力结合,抑制TNFɑ与受体结合,从而使TNFɑ失去生物活性.在克罗恩病患者的相关组织和体液中可测出高浓度的TNFɑ,经治疗后,血清中白介素6和C-反应蛋白的水平降低Hanauer

SB.Gastroenterol2004;126(6):1582-1592小肠克罗恩病诊疗和治疗3031TNF-抗体中和的机制vanDeventerS.Gut.1997;40:443-48.Scallo

nBJ.Cytokine.1995;7:251-59.FeldmanM.etal.AdvancesinImmunology.1997;64:283-350.巨噬细胞或活化的T细胞TNF受体靶细胞类克（英夫利昔单抗）小肠克罗恩病诊疗和治疗31炎症性肠

病好发于青年小肠克罗恩病诊疗和治疗33青少年应用类克有高达88%的反应率(10周)临床反应的病例(%)DataonFile.Centocor,Inc.99/112128/192REACH小肠克罗恩病诊疗和治疗34DataonFile.Centocor

,Inc.11/244/1211/242/12REACH临床反应的病例(%)青少年应用类克有良好的缓解率(54周)小肠克罗恩病诊疗和治疗35病例◼16岁，男患，学生◼主诉：发热40余天◼现病史：患者无诱因出现发热，多于午后5时体温上升，最高约39℃，夜间8时下降至37-37.5℃，伴咳嗽，咳白

痰、咽痛，经多种抗生素治疗后咳嗽咳痰好转，发热无变化，遂停药，其后咳嗽咳痰复发。病来觉乏力，腹部不适，排便由2次/日增加到4次/日，为黄色稀便，带鲜血，伴脐周痛，排便后腹痛缓解不明显，近3年有反复口腔溃疡，无关节痛等肠外表现小肠克罗恩病诊疗和治疗36肠镜：回盲

瓣散在斑点状充血，回盲瓣对侧可见2处糜烂灶，基本方向为纵行，大小1.5X2.5cm，覆白苔，升结肠纵性溃疡1.5X3.5cm，横结肠中段、乙状结肠、直肠粘膜散在口疮样糜烂，大小0.3X0.3cm，病变之间肠段粘膜正常小肠克罗恩病诊疗和治疗37小肠胶囊镜：空肠中末段及回肠粘膜散在多处糜烂及浅溃疡

，部分呈线状，呈纵行，大小约0.2—0.6cm，表面覆白苔，周围粘膜充血水肿，回肠末段尚可见淋巴滤泡增生小肠克罗恩病诊疗和治疗38◼予类克300mg静点，当天晚上体温最高至37.3℃，腹痛腹泻消失，第二天体温降至正常，其后未再出现发热，至2周后复查未再出现发热、腹痛、腹泻、便血，

患者又进行第2次英夫利昔注射，注射后无明显不适，出院。现已经注射5次，于30周时行小肠胶囊镜及肠镜均提示小肠粘膜已修复，升结肠可见到溃疡瘢痕小肠克罗恩病诊疗和治疗39————————————————————入院时入院时治疗2周后————————————————————Hb(g/L)10

9116HCT(L/L)0.320.36Alb(g/L)37.639ESR(mmH2O)709α1(%)5.73.9α2(%)13.810.1CRP(mg/dl)4.980.2CDAI评分282136———————————

—————————小肠克罗恩病诊疗和治疗40英夫利昔快速缓解症状(单次给药，第4周)TarganSR,etal.NEnglJMed.1997;337:1029-1035.DataonFile,Centocor,Inc.P<0.001P<

0.001患者百分比4周时的临床反应率4周时的临床缓解率TARGAN研究小肠克罗恩病诊疗和治疗42用法、用量43用法：静脉输注用量：首次给予本品5mg/kg，然后在首次给药后的第2周和第6周及以后每隔8周各给予一次相同剂量。对于疗效不佳的患者，可考虑将剂量调整至10

mg/kg小肠克罗恩病诊疗和治疗431.使用时宜配有21号（0.8mm）或更小针头的注射器;2.溶解时不可长时间或用力摇晃,严禁振荡;3.静脉输注,不得少于2小时;4.可同时使用氨基水杨酸盐类药物、皮质类固醇和

/或免疫调节剂。小肠克罗恩病诊疗和治疗44对于接受传统治疗效果不佳的中重度活动性克罗恩病患者，类克可用于：✓减轻症状和体征；✓达到并维持临床疗效；✓促进粘膜愈合；✓改善生活质量✓使患者减少激素用量或停止

使用激素SFDA批准用于克罗恩病治疗小肠克罗恩病诊疗和治疗45SFDA批准用于瘘管性克罗恩病治疗对于瘘管性克罗恩病患者，本品可(一线)用于：减少肠-皮肤瘘管和直肠-阴道瘘管的数量促进并维持瘘管愈合减轻症状和体征改善生活质量小

肠克罗恩病诊疗和治疗46临床上,第一线疗法或毒性较小的方案无效,一般采用“逐步升级”方案治疗;严重活动性病变,则宜早期采用“逐步降级”方案治疗。TravisSPL,etal.Gut2006;55(Su

ppl1):i19小肠克罗恩病诊疗和治疗48TherapeuticPyramidforIBD:The“Step-UpParadigm”布地柰德抗生素5-ASA手术IFXMTXAZA/6-MP全身性激素轻症重症Current“therapeuticpyramids”(S.B.Hana

uer,Chicago)克罗恩病小肠克罗恩病诊疗和治疗49治疗的“金字塔”式—逐步升级方案疗法5-ASA手术环孢素IFX激素轻症患者重症患者S.B.Hanauer,Chicago.溃结小肠克罗恩病诊疗和治疗50逐步升级与逐步降级疗法HommesDetal

.PresentedatDigestiveDiseaseWeek;May20−25,2006;LosAngeles,California.Abstract749.活动性克罗恩病患者（从来未用激素,免疫调节剂或IFX治疗过）,（CDA

I>220）逐步升级逐步降级布地奈德9mg/d或泼尼松40mg/d0,2,6周时使用IFX＋AZA2-2.5mg/kg-1·d-1AZA(激素依赖性患者);免疫调节剂失败,改用IFX有复发时,重复使用IFX;如IFX无效,改用激素小肠克罗恩病诊疗和治疗51SD方案•优点:起效快生活质量改善快适

合于重症患者•缺点:花费高部分患者毋需SD方案(过度治疗？)KatzJA.GuidelinesforthemanagementofCDandUC2006;Guangzhou小肠克罗恩病诊疗和治疗52迄今进入21世纪，克罗恩病仍是一种无法治愈，但可予治疗的疾病。Asweapproac

hthetwenty-firstcentury,Crohn’sdiseaseremainsatreatmentbutincurablediseaseLangKA,PeppercomMA.In:KirsuerJB(ed)Inflammatoryboweldisease2000;P557-

79结论一.小肠克罗恩病诊疗和治疗531.Isthediagnosiscorrect2.NotallsymptomsareduetoIBD3.5-ASAworkswellforUC,butnotCrohn’s4.Steroidsa

regoodandbad5.Don’t’beafraidtouseimmunomodulators6.Usechronicmaintenancemedicaltherapy7.Infliximabhelpsalot8.Recognizetheimport

anceofsurgery9.Usepost-operativemedicaltherapytomaintainremission10.Shouldwebeusing“TopDown”therapy?结论二.小肠克罗恩病诊疗和治疗5455关注病人的生活质量生命之花更加鲜艳小肠克

罗恩病诊疗和治疗55