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消化性溃疡医学知识教学目的和要求Ø掌握：本病的定义、临床表现；诊断和鉴别诊断Ø熟悉：本病的病因和发病机制；特殊类型的消化性溃疡；实验室和其他检查；并发症；治疗Ø了解：本病的流行病学及病理消化性溃疡医学知识2讲授主要内容概述病

因和发病机制病理临床表现实验室和其他检查诊断鉴别诊断治疗消化性溃疡医学知识3㈠定义➢主要发生在胃和十二指肠的慢性溃疡，溃疡形成与胃酸-胃蛋白酶的消化作用有关➢类型:胃溃疡（gastriculcer,GU）十二指肠溃疡（duodenalulce

r,DU）➢少数见于食管、胃大部切除术后吻合口➢溃疡的黏膜缺损超过黏膜肌层消化性溃疡医学知识4㈡流行病学⒈发病率世界性常见病（人口10%）DU＞GU，约为2-3∶1⒉性别男性＞女性3.9-8.5∶1⒊年龄DU：青壮年20-50岁GU：中老年50-60岁⒋发作季节冬春季常见消化性溃

疡医学知识5•消化性溃疡的形成：胃、十二指肠黏膜的自身防御-修复（保护）因素和侵袭（损害）因素平衡失调•GU：自身防御-修复（保护）因素减弱为主•DU：侵袭（损害）因素增强为主•H.Pylori（不同毒力菌株）、宿主（遗传状况）、环境因素三者参与PU的发生病因和发病机制消化性溃疡医学知识6消化性溃

疡发病机制侵袭因素↑胃酸、胃蛋白酶、HP感染胆盐、乙醇、药物等防御因素↓粘液、粘膜屏障粘膜血流量前列腺素和表皮生长因子等GU—防御因素↓DU—侵袭因素↑消化性溃疡医学知识7攻击防御系统平衡及失衡示意图消化性溃疡医学知识8㈠侵袭

因素增强常见病因❖幽门螺杆菌感染❖胃酸和胃蛋白酶❖非甾体抗炎药❖遗传因素❖胃、十二指肠运动异常❖应激和心理因素❖其他因素：吸烟、饮食、病毒感染消化性溃疡医学知识9⒈幽门螺杆菌感染(helicobacterpylori，Hp)Hp感染是消化性溃疡的主要病因无Hp，无溃疡（noHp，noulcer

）1983年Warren、Marshell发现1990年悉尼会议，命名为Hp1994年洛杉矶会议，明确为致病菌消化性溃疡医学知识10H.Pylori导致消化性溃疡的机制未明致PU发生的几种假说：1、H.Pylori－胃泌素－胃酸学说–H.Pylori→胃泌素↑→胃酸↑–根治H.Pylori

→胃泌素、胃酸恢复正常2、十二指肠胃上皮化生学说3、H.Pylori致十二指肠黏膜碳酸氢盐减少消化性溃疡医学知识11⒉胃酸和胃蛋白酶胃酸的增高是溃疡形成的基本条件无酸，无溃疡（noacid,noulcer）消化性溃疡医学知识12DU患者胃酸分泌增多与

下列因素有关：1.壁细胞总数增多2.壁细胞对刺激物的敏感性增强3.胃酸分泌的正常反馈抑制机制发生缺陷4.迷走神经的张力增高5.刺激壁细胞分泌盐酸、刺激G细胞分泌促胃液素消化性溃疡医学知识13⒊非甾体抗炎药NSAID的致病机制①药物直接作用：脂溶性②抑制前列腺素合

成和分泌消化性溃疡医学知识14⒋胃、十二指肠运动异常①GU患者的胃运动功能障碍幽门括约肌功能异常胃排空延缓②DU患者的胃肠运动功能障碍胃排空过快消化间期运动时限延长消化性溃疡医学知识15⒌应激和心理因素致病机制迷走神经↑→胃酸分泌↑、胃运动↑→DU交感神经↑→粘膜血管收缩

→血流↓→粘膜屏障↓消化性溃疡医学知识16⒍其他因素①遗传：家庭聚集现象②饮食：酒、浓茶、咖啡、高盐③吸烟消化性溃疡医学知识17病理特点⒈好发部位DU--球部，前壁GU--胃角、胃窦小弯⒉数目单个或多个⒊大小形态圆形或椭圆形，＜1cm（巨大溃疡：2cm）⒋

病变特点边光、底平、苔净周围粘膜充血水肿，粘膜集中像⒌转归出血、穿孔、幽门梗阻、癌变消化性溃疡医学知识18三、临床表现消化性溃疡医学知识19临床表现特点慢性过程周期性发作节律性疼痛消化性溃疡医学知识20㈠、慢性节律性上腹痛疼痛原因：•溃疡与周围组织的炎性病变，对胃酸的痛

阈降低•局部肌张力的增高或痉挛•胃酸刺激溃疡面的神经末梢疼痛性质：•饥饿样不适感、钝痛、胀痛、灼痛（烧心）或剧痛疼痛部位：•GU—剑突下正中或偏左•DU—上腹正中或偏右消化性溃疡医学知识21疼痛的节律性：•DU

：进食→疼痛缓解→疼痛（多为空腹痛、可伴有夜间疼痛）•GU：进食→疼痛→缓解（多为餐后痛，一小时左右发作）消化性溃疡医学知识22㈡体征▪活动期：上腹部局限固定压痛点▪缓解期：无明显体征消化性溃疡医学知识23㈢特殊类

型溃疡表现复合溃疡无症状性溃疡巨大溃疡老年人消化性溃疡幽门管溃疡球后溃疡消化性溃疡医学知识241.老年人消化性溃疡⑴发病率近年来逐渐升高⑵临床表现▪多不典型，无症状或不明显▪似胃癌，食欲减退、消瘦、贫血⑶病

理特点高位（胃体上部胃底）或巨大溃疡多见消化性溃疡医学知识252.幽门管溃疡➢与DU相似，餐后腹痛多见➢抗酸药效果差➢易出现呕吐➢易发生幽门梗阻、出血和穿孔消化性溃疡医学知识263.球后溃疡发生于球部远段十二指肠的溃疡➢似DU，夜间痛和背痛明显➢易发生出血➢药物疗效差➢X线和胃镜检查易漏

诊消化性溃疡医学知识27四、实验室及其他检查消化性溃疡医学知识28㈠胃镜检查和活检1.临床意义①有确诊价值②检测Hp③鉴别良恶性溃疡2.胃镜下特点规则、小、边光、底平、苔净周围粘膜充血水肿，粘膜集中像消化性溃疡医

学知识29胃溃疡消化性溃疡医学知识30胃角溃疡消化性溃疡医学知识31十二指肠球部溃疡消化性溃疡医学知识32十二指肠球部溃疡消化性溃疡医学知识33(二)X线钡餐检查⒈直接征象—确诊龛影⒉间接征象—提示压痛

痉挛性切迹球部激惹、畸形消化性溃疡医学知识34消化性溃疡医学知识35(三)幽门螺杆菌检测快速尿素酶试验组织学检查侵入性粘膜涂片染色镜检微需氧Hp培养Hp检测PCR检测非侵入性13C-或14C-UBT

血清抗Hp抗体消化性溃疡医学知识36(四)胃液分析临床意义---胃泌素的辅助诊断❖消化性溃疡：DU↑，GU正常或↓❖胃癌：明显↓或缺酸❖胃泌素瘤：BAO>15mmol/LMAO>60mmol/LBAO/MAO>60%消化性溃疡医学知识37(五)血清胃泌素测定Ø血清胃泌素一般与胃酸分泌成

反比，胃酸低，胃泌素高；胃酸高，胃泌素低Ø胃泌素瘤时,两者同时升高,胃泌素>200pg/mlØ消化性溃疡：胃泌素稍↑，无诊断意义消化性溃疡医学知识38㈠诊断依据⒈病史⒉临床表现：慢性、周期性、节律性⒊确诊：X线钡餐或内镜检查诊断与鉴

别诊断消化性溃疡医学知识39㈡鉴别诊断⒈功能性消化不良⒉慢性肝胆胰疾病⒊胃癌⒋胃泌素瘤消化性溃疡医学知识40⒈功能性消化不良⑴定义有消化不良的症状而无溃疡或其他器质性疾病者⑵临床特点①多见于年轻女性②有消化不良症状③X线、内镜检查无器质性病变消化性溃疡医学知识412.慢性肝胆胰

疾病⑴临床表现疼痛、发热、黄疸⑵确诊B超、ERCP检查消化性溃疡医学知识423.胃癌胃溃疡胃癌年龄青壮年中老年病史较长，周期性较短，进行性临床表现节律性腹痛无节律性腹痛全身情况好全身情况差内科疗效好内科疗效差粪便隐血暂时阳

性持续阳性胃液分析正常或稍低缺酸X线钡透腔外龛影腔内龛影胃镜检查小、平、净、光大、不平、污垢、结节消化性溃疡医学知识43⒋胃泌素瘤⑴临床特点高胃泌素血症高胃酸分泌多发性、不典型部位、难治性溃疡⑵实验室检查BAO＞1

5mmol/h胃液分析MAO＞60mmol/hBAO/MAO＞60%血清胃泌素＞500pg/ml消化性溃疡医学知识44四、并发症complications消化性溃疡医学知识45㈠出血（Hemorrhage）上消化道出血最常见原因（50%

）⒈临床表现黑便、呕血；周围循环衰竭出血后疼痛缓解⒉诊断依据病史临床表现急诊胃镜⒊治疗原则一般治疗补充血容量止血治疗（药物、内镜、手术）消化性溃疡医学知识46㈡穿孔（perforation）①急性穿孔前壁穿孔，引起急性弥漫性腹膜炎治疗：急诊

手术②慢性穿透后壁穿孔与邻近实质脏器粘连（肝、胰）治疗：择期手术③瘘管GU→十二指肠、横结肠DU→胆总管治疗：择期手术消化性溃疡医学知识47㈣癌变（Malignantalteration）下列情况应警惕GU癌变（

<1%）⒈病史45岁以上，有慢性GU史⒉临床表现症状顽固、内科治疗无效腹痛节律性消失、食欲↓、体重↓、贫血⒊粪便隐血试验持续阳性⒋确诊胃镜+活检消化性溃疡医学知识49治疗治疗目的：消除病因解除症状愈合溃疡防止复发避免并发症消化性溃疡医学知识50㈠一

般治疗⒈生活规律，劳逸结合，避免精神紧张和劳累⒉饮食规律，避免刺激性食物⒊戒除烟酒，避免服损害胃粘膜药物消化性溃疡医学知识51㈡药物治疗⒈抑制胃酸分泌antisecretorydrugs⒉保护胃粘膜to

picallyactiveagents⒊根除Hpantimicrobialtherapy消化性溃疡医学知识52⒈抑制胃酸分泌药物①70年代以前：抗酸药、抗胆碱药•第一次变革：H2RA•第二次变革：根除H.Pylori②H2受体拮抗剂③质子泵抑制剂消化性溃疡医学知识53⑶H

2受体拮抗剂(H2RA)药物抑酸强度用法西咪替丁1400mgbid，800mghs（cimetidine）雷尼替丁4-10150mgbid，300mghs（ranitidine）法莫替丁20-5020m

gbid，40mghs（famotidine）尼扎替丁4-10150mgbid，300mghs（nizatidine）疗程：DU4-6周，GU6-8周消化性溃疡医学知识54⑷质子泵抑制剂（PPI）药物用法奥美拉唑（omeprazole）20mgqd兰索拉唑（lansoprazole

）30mgqd潘托拉唑（pantoprazole）40mgqd雷贝拉唑（rabeprazole）10mgqd埃索美拉唑（esomerprazol）20mgqd疗程：DU4-6周，GU6-8周消化性溃疡医学知识55⒉保护胃粘膜

药物⑴硫糖铝sucralfateulcemin①机理：覆盖于溃疡表面促进内源性前列腺素合成刺激表皮生长因子分泌②用法：1gqid餐前和睡前服，疗程4-8周③副作用：便秘消化性溃疡医学知识56⑵枸橼酸铋钾（CBS）①机理：

覆盖于溃疡表面促进PGE合成及HCO3-分泌吸附表皮生长因子杀灭Hp②用法：120mgqid餐前和睡前服，疗程4-8周③副作用：便秘；舌苔、大便染黑；蓄积中毒消化性溃疡医学知识57⑶前列腺素PGE：米索前列醇①机理

：抑制胃酸分泌刺激粘液和碳酸氢盐的分泌促进上皮细胞DNA合成增加粘膜血流②用法：200mgqid疗程4-8周③副作用：腹痛、腹泻消化性溃疡医学知识58(三)根除Hp治疗适应证：有Hp感染者胶体铋CBS常用药物克拉霉素CLA

抗生素阿莫西林AMO甲硝唑MET四环素TET消化性溃疡医学知识59方案•三联疗法：质子泵抑制剂+二种抗生素铋剂+二种抗生素奥美拉唑40mg/d+阿莫西林2.0/d+克拉霉素1000mg/d枸橼酸铋钾480mg/d+阿莫西林2.0/d+甲硝唑800mg/d疗程为1～2周上述剂量分2次口服

•四联疗法：PPI+铋剂+二种抗生素用于初次治疗失败者消化性溃疡医学知识60(四)PU治疗的策略•区分HP(+)(-)–如HP(+)，抗HP治疗+抑酸治疗（H2RA或PPI）–如HP(-)，常规抑酸治疗或加黏膜保护治疗•疗程：抗HP治疗1-2周•抑酸治疗：DU4～6周；GU6～

8周•维持治疗：根据溃疡复发频率、年龄、服用NSAID、吸烟、合并其他严重疾病、溃疡并发症等决定消化性溃疡医学知识61(五)NSAID溃疡的治疗和预防•暂停或减少NSAID剂量•检测H.Pylori感染

并行根除治疗•未能终止NSAID者，选择PPI治疗•既往有PU病史或溃疡高危人群，必需用NSAID治疗者，同时服用抗PU药PPI或米索前列醇，H2RA无预防作用消化性溃疡医学知识62（六）溃疡复发的预防•除去危险因素：HP感染、服用NSAID、吸烟等，溃疡复

发频繁，应排除胃泌素瘤•预防重点对象：有并发症的溃疡或难治性溃疡、高龄或伴有严重疾病者•预防溃疡复发的措施：一个疗程后，用H2RA或奥美拉唑10mg/d，每周2～3次维持治疗，采用自我调节方式，间歇给药，以减少复发，预防并发症。维持治疗3～6个月或更长消化性溃疡医学知识63（七）手术治疗①大出血

经内科紧急处理无效时②急性穿孔③瘢痕性幽门梗阻④内科治疗无效的顽固性溃疡⑤胃溃疡癌变消化性溃疡医学知识64复习要点HP和消化性溃疡的关系和根除方案胃溃疡与胃癌的鉴别消化性溃疡的并发症名词解释：消化性溃疡；球后溃疡；胃泌素瘤（卓艾综合症）；复合溃疡。消化

性溃疡医学知识65