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消化性溃疡规范化治疗课程•消化性溃疡是临床上最常见的消化系统疾病之一，是指发生在胃或十二指肠球部的溃疡，也包括食管溃疡、胃空肠吻合口溃疡；其局部粘膜损伤超过粘膜肌层，因溃疡的形成与胃酸、胃蛋白酶的消化作用有关而得名。•消化性溃疡主要发生于胃和十二指肠，因此又称为胃、十二指

肠溃疡。2020/11/32•本病可发生在任何年龄，十二指肠溃疡多见于青壮年，而胃溃疡多见于中老年。男性比女性多见。消化性溃疡也是全球常见病，一般认为，人群中约有10%在其一生中患过消化性溃疡。目前进行的规范化治疗也是近年来消化性溃疡治疗的一大进展，因此了解对其规范治

疗是非常重要的。我们将首先了解消化性溃疡的发病原因、发病机制，临床表现、诊断要点，之后结合案例分析掌握消化性溃疡的规范治疗措施。2020/11/33•对于消化性溃疡，随着消化内镜检查的普及、H2受体拮抗剂(H2RA)

和质子泵抑制剂(PPI)的问世，非甾体类抗炎药(NSAID)的广泛应用及对幽门螺杆菌(Hp)在消化性溃疡病发生中作用的认识，使近二十年来对消化性溃疡病的诊断、治疗发生了巨大的变革，尤其是PPI及根除幽门螺杆菌在消化性溃疡病治疗中的应用，降低了消化性溃疡

的发病率和各种并发症的发生率，使患者的生活质量得到很大提高。因此，进行规范化治疗意义重大。2020/11/34病因和发病机制•发病机制：主要是胃十二指肠黏膜的损害因素和粘膜自身防御-修复（保护）因素失衡，导致胃酸-胃蛋白酶自

身消化，使黏膜组织受到损伤的结果。2020/11/35•在正常生理情况下，胃十二指肠黏膜经常受到胃酸、胃蛋白酶、和摄入的各种有害物质的侵袭，但却能抵御这些侵袭因素的损害，维持黏膜的完整性，这是因为胃十二指肠黏膜具有完善而有效的防御和修复机制，足以抵抗胃

酸∕胃蛋白酶侵蚀黏膜而形成溃疡，只有当某些因素损害了这一机制才可能发生胃酸∕胃蛋白酶侵蚀黏膜导致溃疡形成。2020/11/36•也就是说溃疡的发病与否，取决于黏膜的侵袭力的强弱和黏膜自身防卫能力的强弱，其中

有侵袭力的因素包括：微生物（Hp)、胃酸、胃蛋白酶、胆盐、胰酶、药物（NSAID)、乙醇等。黏膜的防卫力指：粘膜屏障、粘液、HCO3-分泌、前列腺素E的细胞保护和细胞更新、表皮生长因子和黏膜血流量等。当侵袭力超过防卫力作用时就会产生溃疡。2020/11/

37•目前认为的病因有：•1．幽门螺杆菌感染为消化性溃疡病最重要的发病原因之一。•2．非甾体类抗炎药是消化性溃疡病的主要致病因素之一，而且在上消化道出血中起重要作用。•3．胃酸在消化性溃疡病的发病中起重要的

作用。2020/11/38•4.某些药物，如糖皮质激素、抗肿瘤药物、抗凝剂也可诱发消化性溃疡病，也是上消化道出血不可忽视的原因之一。•5．吸烟、饮食因素、遗传、胃-十二指肠运动异常、应激、心理因素等在消化性溃疡病发病中起一定作用。2020/11/39临床表现•上腹痛是消化性溃疡的主要症状，

部分患者可无症状或症状较轻以致不为患者所注意，而是以出血、穿孔等并发症为首发症状。•1.典型的消化性溃疡有如下临床特点：•①慢性过程，病史数年至数十年。2020/11/310•②周期性发作，发作与自发缓解相交替，发作期可为数周或数月，缓

解期亦是长短不一，短者数周，长者数年。•③季节性发作，多在秋冬或冬春之交发病，可因精神情绪不良或过劳诱发。•④发作时上腹疼痛呈节律性，胃溃疡多在餐后0.5～1小时出现疼痛，持续1～3小时后缓解，下次餐前消失，进食后又出现疼痛

，呈现“进食→疼痛→缓解”的特征。2020/11/311•十二指肠溃疡多为空腹痛、夜间痛，疼痛在进食2～3小时后出现，下次进食或服用抗酸药后缓解，呈现“进食→舒适→疼痛”的规律。•⑤其他症状：有上腹饱胀、反酸、嗳气、恶心、呕吐

等，以及一些自主神经功能紊乱的表现，部分还有消瘦、贫血等。2020/11/312•2．消化性溃疡的特殊类型•复合溃疡：胃和十二指肠同时发生溃疡。•幽门管溃疡：位于胃远端，与十二指肠交界处。•球后溃疡：发生在十二指肠球部。•巨大溃疡：直径大于2㎝的溃疡。•老年人消化性溃疡：多

在胃体上部甚至胃底部，溃疡常较大。•无症状性溃疡：常以出血、穿孔为首发症状。2020/11/313•3．消化性溃疡常见的并发症•①上消化道出血：最常见。•②穿孔•③幽门梗阻•④癌变：少数胃溃疡可发生，十二指肠溃疡则无。2020/11/314辅助检查•1．胃

镜检查：是确诊消化性溃疡首选的检查方法。可直接观察胃十二指肠粘膜，也可直接取活检做病理和幽门螺杆菌检查，还可对良、恶性溃疡进行鉴别，是发现早期胃癌的重要手段。•2．X线钡餐检查：适合对胃镜检查有禁忌症或不愿接

受胃镜检查者。•3．幽门螺杆菌检测：是消化性溃疡的常规检查项目，包括侵入性试验和非侵入性试验2020/11/315•①侵入性试验：需要胃镜取胃黏膜活组织检测，如：快速尿素酶试验、黏膜涂片染色、幽门螺杆菌培养，聚合酶链反应。•②非侵入性实验：13C、14C尿素呼气试验

、粪便幽门螺杆菌抗原检测、血清幽门螺杆菌抗体。2020/11/316•4．胃液分析和血清胃泌素测定：胃溃疡患者的胃酸分泌正常或低于正常，多数十二指肠溃疡患者的胃酸分泌增高。2020/11/317诊断要点•慢性病

程、典型的周期性、节律性上腹疼痛，且上腹疼痛可为进食或服用抗酸药物所缓解，结合胃镜或者x线钡餐，以及胃黏膜活组织病理检查即可明确诊断。•幽门螺杆菌检测有助于病因诊断。2020/11/318鉴别诊断•功能性消化不良、慢性胃炎、十二指肠炎、胃黏膜脱垂、胃癌、胃泌素瘤、胆石症、慢性胆囊炎等。2

020/11/319消化性溃疡的治疗原则•在1983年罗宾·沃伦得和巴里·马歇尔发现Hp以前，消化性溃疡的治疗主要采用抗酸剂中和胃酸、抑制胃酸分泌和增强黏膜防卫能力的药物。虽然可以使溃疡愈合，但停药后

易复发。自发现幽门螺杆菌是消化性溃疡的主要病因后，加用抗菌药物，可明显降低复发率，彻底治愈溃疡。但是大多数抗菌药口服后，在低PH值环境中，其抗菌活性降低，且不易穿透粘液层作用于细菌，所以用单一抗菌药物不能根除Hp，还要与抑制胃酸分泌的药物配伍使用。2020/11/320随着对消化道溃疡认识

的不断提高，进行治疗的手段也在不断完善、规范。•1910年，对消化道溃疡认识的第一次飞跃是，“无酸，无溃疡”---制酸成为治疗消化性溃疡的核心。•1983年，对消化性溃疡认识的第二次飞跃是，“无幽门螺杆菌，无溃疡”---根除幽门螺杆菌成为治疗消化性溃疡的常

规。2020/11/321•近年来发现，Hp人群感染率在发达国家为25%～50%，发展中国家达50%～90%，但Hp感染人群中仅有10%发生消化性溃疡，这与消化道粘膜防御修复能力有关，因此现在认为“粘膜屏障健康，无溃疡”---胃黏膜保护剂是消化性溃疡治疗的重要部分。20

20/11/322药物治疗种类及作用机理•（1）碱性抗酸剂•主要是中和胃酸，直接作用病灶部位，持续阻止胃酸和胃蛋白酶对胃黏膜的损害，促进溃疡愈合。常用的有碳酸氢钠、碳酸钙、氢氧化镁、氢氧化铝、碱式碳酸铋、铝碳酸镁等，以上种种，一些可致便秘，一些

可致腹泻，故常将两种或多种联合或制成复方制剂使用。以增加疗效，减少副作用。临床常用的有：碳酸氢钠（小苏打）、复方氢氧化铝（胃舒平）、海藻酸-氢氧化铝-三硅酸镁（盖胃平）、铝碳酸镁（达喜）、复方铝酸铋（胃必治）、维u颠茄铝（斯达舒）等。此类药物副作用极少，有些可

能导致大便性状的改变，有的可影响某些抗生素的吸收。2020/11/323•（2）抑制胃酸药物：•①H2受体拮抗剂（H2RA）•可抑制基础及刺激的胃酸分泌，代表药物如：西咪替丁、雷尼替丁、法莫替丁、尼扎替丁、罗沙替丁。临床上适用于根除幽门

螺杆菌疗程完成后的后续治疗，及某些情况下预防溃疡复发的长程维持治疗。使用推荐剂量的各种H2受体拮抗剂溃疡愈合率相近，不良反应发生率低。价格相对低廉。抑酸作用最强的是法莫替丁、罗沙替丁，其次是雷尼替丁和尼扎替丁，西咪替丁最弱，副作用较少见

，主要有乏力、头晕、嗜睡、腹泻、白细胞减少、转氨酶增高等。2020/11/324•②质子泵抑制剂（PPI）•主要能明显抑制壁细胞分泌小管膜中质子泵的排H+作用，从而阻断胃酸的分泌。抑酸作用比H2RA更强、持续时间更长。与H2RA相比，P

PI促进溃疡愈合的速度较快，溃疡愈合率较高，因此特别适合于难治性溃疡或NSAID溃疡患者不能停用NSAID时的治疗。另外PPI与抗生素的协同作用较H2RA好，故在根除幽门螺杆菌的方案中是最常用的基础药物。使用推荐剂量的各种PPI，对消化性溃疡的疗效相仿，不良反应均少。临床常

用的药物有奥美拉唑、兰索拉唑、泮托拉唑、雷贝拉唑、埃索美拉唑。本药副作用少，主要有腹泻、头痛、恶心、皮疹等。2020/11/325•（3）胃黏膜保护剂：•可络合蛋白质形成一层保护膜覆盖溃疡面，促进其愈合。常见的有：•①胶体铋•在水溶解中呈胶体状态，在酸性环境中，失去其稳定性，以铋盐的形式与

溃疡渗出液中的蛋白质结合，形成保护膜，覆盖于溃疡面，增加胃黏膜抵抗力，促进溃疡愈合。另外还有杀灭幽门螺杆菌的作用。口服后吸收极少，可使粪便呈黑色。临床常用的药物有：胶体次枸橼酸铋钾（丽珠得乐）、枸橼酸铋雷

尼替丁、胶体果胶铋等，副作用少见，偶有恶心、呕吐。肾功能不全者忌用。2020/11/326•②硫糖铝•本药是硫酸蔗糖的氢氧化铝盐，与胃液混合溶解后释放出氢氧化铝和硫酸蔗糖，前者中和胃酸，后者与蛋白质渗出物结合形成一层保护膜，促进溃疡愈合。另外还能吸附胃蛋白酶和胆汁酸，以减少

对胃黏膜的损害。再有能促进内生前列腺素的合成和释放，维持胃黏膜的完整性和正常的黏膜微循环。还能吸附表皮生长因子在溃疡处浓集促进溃疡愈合。所以对消化性溃疡有较好的疗效。本品不易吸收，副反应少。常见的副作用是偶有便秘。2020/11/327•③前列腺素类•

具有抑制胃酸分泌，调节胃液酸度；增加胃十二指肠黏膜上皮细胞的更新，促进黏膜上皮细胞生长的功能。还能促进黏液分泌，刺激上皮细胞分泌碳酸氢盐中和胃酸，增加胃黏膜血流量，有细胞保护作用。因此能够加强胃黏膜屏障对损害因素的抵抗力，起到了对胃黏膜的保护作用。临床常用的药物有：米索前列醇、罗沙前列醇

、利奥前列素、阿巴前列素等。主要用于NSAID溃疡的预防。常见的副作用是短暂头痛、恶心、腹痛、腹泻或便秘，因可引起子宫收缩，所以孕妇禁忌。2020/11/328•（4）根除幽门螺杆菌治疗•对幽门螺杆菌感染引起的消化性溃疡，无论是初发还是复发、活动还是静止、有无并发症，均应予以根除幽门螺杆菌治疗。根

除幽门螺杆菌不但可促进溃疡愈合，还能预防溃疡复发，从而彻底治愈溃疡。目前发现对幽门螺杆菌有杀灭作用的药物有三大类：①铋剂②质子泵抑制剂③抗菌药，常用的抗生素有阿莫西林、克拉霉素、甲硝唑及替硝唑、四环素、呋喃唑酮、

左氧氟沙星等。2020/11/329治疗措施•消化性溃疡主要采用内科治疗，目的是消除病因、缓解症状、愈合溃疡、防止复发、避免并发症。治疗应采用综合性措施，进行有计划有疗程地规范化治疗。2020/11/330（一）一般治疗：•有规律的生活，避免劳累和精神紧张。改变不良生

活习惯，注意饮食规律，戒烟、酒；避免过冷过热和刺激性大的食物如香料、浓茶、咖啡等。避免对胃有刺激的非甾体抗炎药（NSAID）如阿司匹林、吲哚美辛等，即使未曾服用也要告诫患者今后慎用。2020/11/331（二）保护胃黏膜•常用药有：•（1）硫糖铝：成人，每次1ｇ，每日4次，餐前15～30分钟

及晚上睡前口服。连续应用不宜超过8周。•（2）枸橼酸铋钾：成人，110～120mg/次，每日4次，餐前半小时及睡前嚼碎后吞服。4周一个疗程，连续服用不超过8周。•（3）胶体果胶铋：150mg，每日四次，餐前1小时及睡前服用。•（4）米索前列醇：成

人，200µｇ/次，每日4次，餐前及晚上睡前口服，4～8周为一疗程。•（5）其他：替普瑞酮、达喜、麦滋林颗粒、表皮生长因子等。2020/11/332（三）抑制胃酸•常用药有：1、质子泵抑制剂（PPI）：如•奥美拉唑：成人，20mg/次，每日1～2次，•口服。•兰索拉唑：成人，30mg/

次，每日早晨一次•口服。泮托拉唑：成人，40mg/次，每日早晨一•次，整片吞服。•雷贝拉唑：成人，10～20mg/次，每日晨•一次，整片吞服。•埃索美拉唑：成人，20mg/次，每日2次，整片吞•服。2020/11/333（三）抑制胃酸•2、H2受体拮

抗剂（H2RA）：如•西咪替丁：成人，800mg，每日睡前口服，或400mg/次，每日2次口服。•雷尼替丁：成人，300mg，每日睡前口服，或150mg/次，每日2次口服。•法莫替丁：成人，40mg，每

日睡前口服，或20mg/次，每日2次口服。•尼扎替丁：成人，300mg，每日睡前口服，或150mg/次，每日2次口服。2020/11/334（四）根治幽门螺杆菌（Hp）：•1、一线方案：首次根治，目前推荐的各类根除Hp治疗方案中最常用的是以PPI或胶体铋为基础加上两种抗生素的三联疗法

，即PPI／铋剂+2种抗生素，2020/11/335•两种抗生素多为克拉霉素、阿莫西林或甲硝唑的任意两种配伍，近年来因甲硝唑和克拉霉素的耐药率在增加，所以可用呋喃唑酮代替，但要注意其有周围神经炎和溶血性贫血的不良反应。阿莫西林可用四环素替代。甲硝唑可用替硝唑替代。2020/11/336

•治疗时用标准剂量PPI／铋剂+2种抗生素，疗程7～14天。一般采用10天疗法，效果更好，Hp根除率可达到70%～90%。PPI／铋剂在早晚餐前服用，抗生素餐后服用。2020/11/337临床上经常使用的方案如下•①PPI标准剂量+克拉霉素500mgbid+阿莫西林1

000mgbid•②PPI标准剂量+克拉霉素500mgbid+甲硝唑400mgbid•③PPI标准剂量+阿莫西林1000mgbid+甲硝唑400mg／呋喃唑酮100mgbid•④铋剂标准剂量+克拉霉素50

0mgbid+甲硝唑400mg／呋喃唑酮100mgbid•⑤铋剂标准剂量+甲硝唑400mgbid+四环素0.5bid•⑥铋剂标准剂量+甲硝唑400mgbid+阿莫西林1000mgbid2020/11/338•PPI标准剂量是指：如奥美拉唑20mg、兰

索拉唑30mg、泮托拉唑40mg、雷贝拉唑10mg，日2次，口服。•铋剂标准剂量是指：如枸橼酸铋钾220mg或240mg、果胶铋100mg，日2次，口服。2020/11/339•2、首次根除治疗失败的可以采用二线、三线方

案治疗：二线方案常用四联疗法，可根据既往用药情况，采取补救治疗措施，PPI+铋剂+2种抗生素（或选用喹诺酮类、呋喃唑酮、四环素等药物），如上述方案失败考虑用三线方案，即联合药敏试验选择抗生素。疗程多采用10～14天。

2020/11/340•如：奥美拉唑20mgbid+枸橼酸铋钾220mgbid+甲硝唑400mgbid+四环素750mgbid。2020/11/341•3、序贯疗法：具有疗效高、耐受性和依从性好等优点，有报道称有效率达90%以上，且对耐药菌株根除率较其他方案高，

但国内经验还不很多。目前推荐的疗程为10天。•①前5天PPI+阿莫西林，后5天PPI+克拉霉素+替硝唑。•②前5天PPI+克拉霉素，后5天PPI+阿莫西林+呋喃唑酮。2020/11/342•4、根除幽门螺杆菌疗程结束后，继续给予常规疗程的抗溃疡治疗，特别是对有并发症者或溃疡面积较大的患

者，如十二指肠溃疡患者给予PPI常规剂量、每日一次、总疗程2～4周，或H2RA常规剂量、疗程4～6周。胃溃疡患者给予PPI常规剂量、每日一次、总疗程4～6周，或H2RA常规剂量、疗程6～8周。2020/11/343•5、在根除Hp治疗结束至少4周，并

在停用PPI或铋剂2周后，可采用13C、14C尿素呼气试验，或胃镜检查，检测Hp是否已被根治。2020/11/344其他相关治疗•1、中医药也是一种有效的方法。•2、对服用NSAID后出现的溃疡，如情况允许，应立即停用，并给予常规剂量常规疗程的H2

RA或PPI治疗。对不能停用NSAID者，应选用PPI治疗，（H2RA疗效差）。因幽门螺杆菌与NSAID是引起溃疡的两个独立因素，故也需检测幽门螺杆菌，如有感染也应同时根除幽门螺杆菌，溃疡愈合后，如不能停用NSAID，应用PP

I或米索前列醇长程维持治疗，预防复发。2020/11/345•3、对既往有溃疡病史、高龄、同时应用抗凝药（包括低剂量阿司匹林）或糖皮质激素者，常规给予抗溃疡药物预防。PPI和米索前列醇效果较好。2020/11/346•4、对少数有并

发症者，内科治疗无效可考虑外科手术治疗。适应症是①大量出血经内科治疗无效；②急性穿孔；③瘢痕性幽门梗阻；④胃溃疡癌变；⑤严格内科治疗无效的顽固性溃疡。2020/11/347案例分析•一、案例1•患者李×男50岁

公司经理间断上腹疼痛3年，加重一周来诊。•本患于3年前，每逢冬春季节于进食不当或生气时出现上腹部间断疼痛，伴有上腹胀满不适，偶有反酸、嗳气，自服一些“胃药”（具体名称不详）症状可缓解，从未系统诊治过。此次

于一周前，上述症状再次加重，以进餐后腹痛明显，持续2～3小时后可缓解，再次进食又痛重。伴有腹胀、反酸、嗳气，无恶心、呕吐，无腹泻、呕血、黑便，自服“三九胃泰”不见好转，故来院诊治。病中食欲一般，二便正常，睡眠欠佳。既往否认高血

压、糖尿病、心脏病史。吸烟、少量饮酒。平时工作压力较大。2020/11/348•查体T36.5ºCP80次/分•R16次/分BP120/80mmHg•皮肤黏膜无苍白、黄染，浅表淋巴结不大，心肺听诊如常，腹部无包块，上腹部压痛（

+），无腹肌紧张，反跳痛，肝脾肋下未及，肠鸣音正常，余（-）。•门诊体检：心电图：正常胃镜检查提示：胃小弯处溃疡，幽门螺杆菌检测（+）血常规：正常便常规：未见异常2020/11/349•1．初步诊断：胃小弯溃疡•2．病情分析：该患者的发病有以下特点•①发病时间：

冬春季节易发•②腹痛与进食有关，且有明显的规律性，呈现进食→疼痛→缓解的特点•③胃镜检查提示：胃小弯溃疡•④幽门螺杆菌检测为阳性•⑤无并发症发生2020/11/350•3．治疗原则：因本患者从未系统规范治疗过，所以应保护胃黏膜、抑酸、抗幽门螺杆菌治疗。•①一般治疗：戒烟酒、注

意休息、改善睡眠、少食用刺激性食物、避免精神紧张，情绪焦虑、减轻工作压力。2020/11/351•②药物治疗：•奥美拉唑（20mgbid）兰索拉唑（30mgbid）+克拉霉素（0.5bid）+阿莫西林（1.0bid）•泮托拉唑（40mgbid）•（以上选一

种）•连续口服10天后，停用抗生素，继续服用PPI类药物，连用4～6周，如疼痛较重，还可增加法莫替丁（20mg每日2次口服），或雷尼替丁（150mg每日2次口服）计6～8周。2020/11/352•4．预后指导:在治疗结束4周后，需来院复查胃镜或13C、14C尿素呼气试

验检测幽门螺杆菌，如果提示仍然为阳性，需考虑采用四联疗法进行抗幽门螺杆菌治疗。2020/11/353•二、案例2•患者张××男38岁公司职员以间断出现上腹部疼痛5年，加重三个月来院就诊。•该患者于5年前

，在进食不当或饮酒后常出现上腹部胀痛，伴有恶心、嗳气，无反酸、呕吐，自服“胃药”可好转，此后常于秋冬、冬春交季时发病，自觉餐前空腹时疼痛及夜间睡眠时有痛醒现象，进食后疼痛可有所缓解，病程中无呕血、黑便。三个月前因病情加

重，来消化内科就诊，行胃镜检查提示“十二指肠球部溃疡”，幽门螺杆菌检测为阳性，常规给予口服“兰索拉唑”30毫克，日两次口服；“阿莫西林”1000毫克，日两次口服；克拉霉素0.5，日两次口服；共10天，之后停用抗生素，继续坚持服用“兰索拉唑”

30毫克，每日一次，持续一个月后，以上症状明显减轻，但未彻底消失。今日遵医嘱来院复诊。病程中进食不规律，二便正常，睡眠欠佳。•既往吸烟、少量饮酒，喜食辛辣刺激性食物。否认其他系统疾病史。2020/11/354•查体T36.3ºCP80次/分R16次/分BP110/70mmHg•瘦长体型，无

贫血貌，心肺无异常，腹软，剑下偏右有压痛，无反跳痛，肝脾肋下未及，肠鸣音4次/分，双下肢无浮肿。•本次来院复诊，再次复查14C尿素呼气试验结果仍为阳性。2020/11/355•1.初步诊断：十二指肠球部溃疡•2.病情分析：本患者发病特点如下：•①从发病时间上看有明显的季节性，好发于秋冬、冬春交季时

。•②腹痛有规律性，呈现进食→舒适→疼痛的特点。•③经胃镜检查明确有十二指肠球部溃疡，且幽门螺杆菌检测为阳性。•④已给予了一线方案中基础的三联用药根除幽门螺杆菌，但治疗后复查仍为阳性，可视为首次根治幽门螺杆菌的治疗失败，需要采用补救的二、三线治疗方案，即四联用药。2020/11/356•

3.治疗措施：•①一般治疗：改变不良生活习惯，避免过冷、过热、刺激性食物；戒烟、酒；规律进食；改善睡眠，保持良好情绪。2020/11/357•②药物治疗：•奥美拉唑（40mgqdpo）兰索拉唑（30mgqdpo）选一种+果胶铋（100mgbidpo）•泮托拉唑（40mgqdpo）+左氧氟沙星（0.

1bidpo）•+甲硝唑（0.4bidpo）•或呋喃唑酮（0.1bidpo）•连续服用10天•③定期复查胃镜及有关项目，观察疗效2020/11/358•三、案例3•患者赵××男性63岁退休以渐重性腰痛、膝关节疼痛5年，伴上腹痛一周来

诊。•本患者于5年前，每于活动过量时即出现腰部疼痛及膝关节疼痛，且逐年渐重，曾来医院检查明确“腰椎、膝关节退行性病变”诊断，给予对症治疗，间断服用“洛索洛芬钠”片，“芬必得”等止痛药物。因病情逐年加重，服用止痛药物亦

见频繁，近2个月一直连续服用，一周前自觉有上腹疼痛，时有恶心、呕吐，呕吐物为胃内容物，无呕血、黑便，稍有嗳气，反酸，为防病情变化急来诊。病重后进食差，睡眠欠佳，二便正常。2020/11/359•既往有“脑梗塞”病史一年，一直服用“拜阿司匹林”“血塞通”。年轻时喜好烟酒，现已戒一年。无糖尿病、心

脏病史，偶有血压增高，未服用降压药物。2020/11/360•辅助检查：血常规：WBC4.8×109/LRBC4.5×1012/LHb130g/LPLT100×109/L便潜血阴性胃镜提示：胃溃疡Hp(-)2020/11/361•查体：T36.5ºCP82次/分•R16次

/分BP140/90mmHg•神清语明，呼吸平稳，口角无歪斜，口唇无苍白、发绀，颈静脉无怒张，心肺听诊正常，腹部软，上腹部压痛（+），未触及包块，无肌紧张，反跳痛，肝脾未触及，肠鸣音正常，双下肢无浮肿，左侧肢体肌力Ⅳ级，巴彬斯基征可

疑阳性。2020/11/362•1、初步诊断•①胃溃疡•②腰椎、膝关节骨性关节炎•③陈旧性脑梗塞2020/11/363•2.病情分析：•①患者有5年的腰腿痛病史，经常服用非甾体类抗炎药物（NSAID），近期服用持续、频繁。因患脑梗塞同时在服用“阿司匹林”•②腹痛在服

药后出现的•③胃镜显示“胃溃疡”，Hp(-)。所以临床考虑此次胃溃疡是由NSAID引起的2020/11/364•3.治疗措施：•①停用NSAID类药物。•②进易消化软食，避免刺激性食物。•③服用•奥美拉唑20mg/次，每日1～2次口服。•兰索拉唑30mg/次，每日早晨一次

口服。•泮托拉唑40mg/次，每日早晨一次，整片吞服选一种•米索前列醇：200µｇ/次每日四次口服•④预防复发及上消化道出血的发生。2020/11/365谢谢！