【文档说明】食管胃底静脉曲张出血治疗方案选择课件.ppt，共(51)页，11.380 MB，由小橙橙上传

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食管胃底曲张静脉出血治疗方案及选择1背景介绍◼20年来，现代治疗方法的广泛应用◼国内一项多中心调查：EV出血止血成功率89.8%，死亡率10.1%，但同时显示急诊内镜下治疗病例仅占10.5%。◼近年来国内外制订了多项共识意见。2背景介

绍◼2005年欧洲共识（JHepatol,2005;43:167-176.）◼2007年美国共识（Hepatology,2007;46:922-938.）◼2008年我国共识（中华肝脏病杂志，2008;16：564-570.）◼2010年国际BavenoⅤ共识3食管胃底曲张静脉（EGV）

解剖◼上皮内静脉◼浅表静脉丛◼深部静脉丛穿通支◼外膜静脉45食管壁外的曲张静脉◆食管周围静脉（Peri-E）◆食管旁静脉（Para-E）◆穿通支（PEV）6食管壁外血管显微解剖图7穿通支的意义◼套扎治疗不能消除穿通支，故较易复发。◼硬化剂治疗则相反，重新重视其临床价值。8分型流入道流

出道Lg-C胃左静脉食管静脉Lg-cf胃左、胃短、胃后胃肾静脉Lg-f胃短静脉胃肾静脉胃曲张静脉的血流动力学9内镜治疗预防EGV首次出血◼共识中明确“对于肝硬化伴中、重度静脉曲张但从未出血者，若出血风险较大（Child-PughB、C级或红色征阳性），推荐使用非选择性β-受体阻滞

剂或行内镜下套扎治疗预防首次静脉曲张出血。”◼硬化剂注射疗法因疗效不确定，不推荐用于预防EGV的首次出血。◼预防胃静脉曲张首次出血尚缺乏临床资料。◼（但现在已有推荐）10内镜治疗方法的选择◼EV出血急诊治疗：EVL或EIS，欧洲

共识及◼BavenoⅤ推荐首选EVL；◼EV出血择期治疗：均推荐EVL。◼EVL优于EIS：治疗次数、并发症、预防再出血等指标。11内镜治疗方法的选择---不能否定EIS在EV治疗中的价值◼过于粗大或细小的静脉曲张◼EV内镜治疗后出血，或管壁纤维硬化难以吸引套扎◼贲门部曲张出血、或伴G

V粗大可疑出血者。◼食管粘膜下硬化治疗播放播放1213EV注射量要足，先慢后快，边退边注。区别静脉内及静脉旁注射——暗紫色、微隆起——浅色透亮、快速隆起保持注射角度很重要≥45°注意事项14EIS治疗中的问题◼疗效；◼药物；◼并发症；◼操作性：我科独创性地采用透明帽法

改善操作性15改良透明帽法硬化剂注射治疗EV出血◼透明帽：Cook静脉套扎器透明帽，削去前端硬性部分2/3，余2-3mm；16改良透明帽法硬化剂注射治疗EV出血◼病例：肝硬化失代偿期伴EV出血，透明帽组17例，22次治疗；非透明帽组1

6例，18次治疗；◼血管内注射5%鱼肝油酸钠，3-8ml/条，总量25ml以内；◼观察两组近期止血率及并发症17播放18改良透明帽法硬化剂注射治疗EV出血两组疗效及并发症比较止血率（%)再出血（例）溃疡（例）穿孔（例

）透明帽组86.4320对照组66.7600P>0.05应用体会：有助于暴露视野，稳定操作；有助于定点准确注射（小血管）；易于掌握。19内镜外套管辅助EGV硬化剂注射◼外套管辅助硬化剂注射有助于疗效提高◼◼李之印、李兆申。中华消化内镜杂志2011年20EVL及EIS联合治

疗◼EVL及EIS联合治疗国内多有赞成之声◼国外的荟萃分析显示联合治疗组在再出血、死亡或消除曲张静脉所需治疗次数等指标上，并不优于单纯EVL组，反而食管狭窄发生率增加。美国共识意见中不推荐这两种方法的联合治疗。21夹心法套扎加硬化联合治疗EV◼病例：肝硬化伴EV出血者，单纯套扎组50例,，夹心法

组48例◼方法：于食管下段每条EV上下间隔5cm各套扎一点，中间予5%鱼肝油酸钠注射1-3ml；◼观察两组止血率、EV消除率及复发率刘德良，霍继荣，吴小平,等.内镜下套扎及硬化剂夹心联合法治疗食管静脉曲张

出血的研究.中华消化杂志,2003;23:101-104.22夹心法套扎加硬化联合治疗EV刘德良，霍继荣，吴小平,等.内镜下套扎及硬化剂夹心联合法治疗食管静脉曲张出血的研究.中华消化杂志,2003;23:101-104.一次治疗后EV消除率再

出血数EV复发数EVL组（n=50）5（10%）16（28.0%）22（44%）夹心法组（n=48）32（66.7%）4（8.3%）4（8.3%）P<0.0523食管最远端齿状线上≥5cm注射硬化剂靶

静脉针眼食管静脉曲张夹心法治疗的内镜所见24血管造影表明夹心法可实现EVL及EVS的有效结合靶静脉交通静脉ABCD靶静脉旁曲张静脉015min30min45min2515d后复査30d后复査26内镜治疗方法的选择◼该组作者在随后的一项研究中也显示了夹心法套

扎加硬化联合治疗优于单纯EIS。◼这一联合治疗在操作方法上有独特之处，兼具两者的优点，结果较理想，值得进一步验证。刘德良，霍继荣，吴小平,等.套扎和硬化夹心联合及单纯硬化治疗食管静脉曲张出血的对比研究.中国医学工程。2006;14:270-272.2728

组别例数近期再出血率EVL886.82%（6/88）EVL+药物5623.21%（13/56）EV套扎术联合生长抑素预防近期再出血研究P<0.01EVL联合生长抑素对预防近期再出血无优势，对轻症病例不推荐使用生长抑素29胃底静脉曲张出血◼首选组织粘胶注射治疗已是国内

外共识。◼对于胃底小弯侧GV（GOVI型），也可选用套扎或硬化剂注射治疗，特别是在小GV或倒镜视野位置不理想时，不宜一味强求组织粘胶治疗（BavenoⅤ:Gov2组织粘胶，Gov1组织粘胶或EVL）。◼对于同时伴有GV、EV

者，治疗具有挑战性。30胃静脉曲张的特点EV的曲张程度（%）并发出血组别n男/女年龄无轻中重（%）GV7971/851.758.91967.1*20.3崔毅，等。中华消化内镜杂志，2000，1731胃底静脉曲

张（GV）Sarin分型◼GOV-Ⅰ者61例（占77.2%）；◼GOV-Ⅱ者14例（17.7%）；◼IGV-Ⅰ者4例（5.1%）；◼IGV-Ⅱ者无。崔毅，等。中华消化内镜杂志，2000，17：211-213。32播放33治疗前治疗后治疗后二周

治疗后一个月治疗后半年治疗后一年34353637383940组织粘胶治疗GV存在的问题◼消除GV的效果◼长期效果（再出血）◼合用硬化剂？◼排胶反应41组织粘胶治疗体会◼严格掌握适应证◼严格按照操作规程操作◼选用合适的注射针◼巨大静脉曲张瘤或表面有大的溃疡、◼血栓者

要非常谨慎或放弃内镜治疗◼GV-C者要注意避免引起注射处溃疡42血管介入治疗◼TIPS◼经皮经肝曲张静脉栓塞术（PTVE）◼经球囊导管阻塞下逆行闭塞曲张静脉术（BORTO）◼脾动脉栓塞术◼以上方法的联合或及内镜◼方法联合应用◼43门脉血流动力学或门脉影像是EGV治疗方案选择的基础◼EGV的

供血血管◼门脉压力◼侧支循环及穿通支情况◼——决定采取分流、断流、供血血管栓塞、◼穿通支消除等方法44EUS指导优化治疗——EV伴穿通支者及食管外曲张静脉明显，内镜下治疗效果差或易于复发◆无穿通支及壁外血管者（或细小者），可采用EIS或EVL；相反，则采用手术治疗◆胃左静脉前支粗大者，特别伴有流速

快者不适宜行EVL，应行EIS＋供血血管的硬化治疗（最好加行贲门粘膜下硬化剂注射）45食管周围静脉（细箭头所示）、食管旁静脉（粗箭头所示）、食管旁静脉（粗箭头所示）穿通支（细箭头所示）46食管壁外曲张静脉检出情况（%）例数EV食管周围食管旁穿通支※研究组5354.786.839.651对照组200

000△研究组5253.861.563.582.7对照组166001.23.0＋研究组405080-对照组4800-※弭希峰、崔毅。中华消化内镜杂志，2006.△LeeYT,ChanFK,ChingJY，etal.E

ndoscopy,2002.＋CalettiG,BrocchiE,BaraldiniMetal.GastrointestEndosc.199047穿通支及硬化剂注射484950展望◼EGV的治疗是全身性系统性的治疗，不能依靠单一方法或短期治疗。◼放射介入治疗业已取得较好疗效，应予重

视。◼个体化治疗是发展方向，应更多依靠门脉血流动力学变化来选择不同的治疗方案(CT血管成像、放射介入及内镜超声技术)51