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食管癌综合治疗的思考流行病学2008年世界范围数据•食管癌是第8位常见肿瘤，第6位癌性死亡原因482,300新发病例406,800死亡病例•亚洲及东非以鳞癌为主•西方以腺癌为主JemalCaCancerJClin61:69-90,20112013年预计癌症死亡病例Jemal,etal.C

aCancerJClin63:11–3,2013美国的数据2009年癌症发病率及死亡率中国的数据2009年农村癌症发病率及死亡率中国的数据•目前根治性手术切除仍然是食管癌的主要治疗手段，R0切除是公认的影响远期疗效的重要因素•手术的目的在于完整切

除肿瘤并清扫相应引流区域的淋巴结，以达到准确分期、良好局控和延长生存、提高生活质量目的食管癌：手术治疗疗效不同期别食管癌的手术治疗结果5年生存率(%)作者病例数IIIAIIBIIIWaston(UK)1647110Millikan(Rush)15750443416ORourke(

AUS)116535715Fok(HK)21866502814Zhang(Beijing)360358452713Nakadi(Bel)101915218Visbal(Mayo)220943614102013食管癌NCCN指南（鳞癌）①

T1b,N+②T2-T4a,N0-N+首选术前同步放化疗2013食管癌NCCN指南（鳞癌）•肿瘤分期内镜下黏膜切除术（EMR）后消融（优先选择）或食管切除术内镜下黏膜切除术（EMR）或消融食管切除术术前放化疗（非颈段食管

）（放疗：41.4-50.4Gy+同步化疗）或根治性放化疗（只针对拒绝手术的病人）（适用于颈段食管）（放疗：50-50.4Gy+同步化疗）或食管切除术（非颈段食管癌）（针对低风险、<2cm，高分化病变）根治性放化疗（放疗：50-50.4Gy+同步化疗

）T1bN+，T2-T4aN0-N+原位癌T1aT1bN0T4b①T1b,N+②T2-T4a,N0-N+首选术前同步放化疗中国《食管癌规范化诊治指南》2010版•术前放化疗：治疗前临床分期为T3N0M0

、T1-2伴淋巴结转移、T3-4伴或不伴淋巴结转移的可切除的胸段食管癌患者尤其是鳞癌患者，可采用术前放化疗。•术后化疗：对于食管鳞癌患者目前没有足够证据支持术后化疗，但有脉管瘤栓和多个淋巴结转移者，可考虑给予术后辅助化疗。•术后放疗：对于完全性根治性切除且无

淋巴结转移的食管癌患者目前尚无足够证据支持行预防性放疗，但对于根治性切除并有局部淋巴结转移的患者或局部外侵的患者，术后放疗可能获益；尤其左后外侧开胸手术者建议行术后放疗。•术后同步放化疗：对于T1-4N1期即Ⅱb~Ⅲb期患者，应在术后3~4周开始同步放化疗。（4-6周期）中国治疗现状：•中国属

于食管癌的高发地区，死亡率高•就诊时局部晚期患者所占比例较高，单纯手术治疗预后差•过度依赖手术，以术后辅助治疗为主，对术前新辅助治疗缺少研究结果•对于以食管鳞癌为主的中国人群，目前的最佳治疗模式是不明确的食管鳞癌治疗模式食管鳞癌

辅助治疗Adjuvant新辅助治疗Neoadjuvant新辅助化疗NeoadjuvantCT新辅助放化疗NeoadjuvantRCT新辅助放疗NeoadjuvantRT辅助放疗AdjuvantRT辅助化疗AdjuvantCT辅助放化疗AdjuvantRCTW

eiminMaoetal,WorldJofSurgOncol,2012,10:173新辅助化疗（NeoadjuvantCT）新辅助化疗在食管鳞癌中的应用Pros：减少原发肿瘤负荷，可增加手术控制率；消灭可能

存在的微转移灶；减少术中肿瘤血行播散和种植的机会；使局部晚期肿瘤降期而获得手术治愈机会。Cons：可能增加手术操作难度；可能增加手术并发症发生率等。新辅助化疗在食管鳞癌中的随机对照试验Study组织学类型SCC%治疗NMS402（月）3年OS

%P值SchlagSCC100CF手术222476NSNygarrdetalSCC100BC手术44417739NSMaipingetalSCC100BVC手术242217173136NSLawetalSCC100CF手术747317134013NSAncoet

alSCC100CF手术474725243422NSKelsenetalAC/SCC54CF手术21322715161920NSAllumetalAC/SCC31CF手术40040217134334＜0.01MRC-OE02INT0113食管癌：新辅助化疗MRC-OE02802例可

手术患者ACA（533）SQC（247）R5-FUCDDP手术中位OS2年OS率17个月43%13.5个月34%P=0.004允许术前放疗（9%）：2组相似手术MRCLancet3591727-332002MRC-OE02

012345随访时间（年）0.80.60.40.20CSP=0.004S1.0Ptatrisk（events）CS400（164）231（73）143（26）81（13）36（2）14S402（185）

212（76）124（32）70（18）28（5）10MRCLancet359：1727-33.2002总生存（%）JCOG9907研究H.IgakietalJournalofClinicalOncologyVol26,No15S,2008:4510DDP:

80mg/m2,d15-FU:800mg/m2,cid1–5手术Q28dX2cycles研究主要终点：PFS研究次要终点：OS，CR，Aes和手术并发症•II,III期食管癌患者•病理确诊为食管鳞癌•可手术切除•足够的器官功能可耐受手术及化疗DDP:

80mg/m2,d15-FU:800mg/m2,cid1–5Q28dX2cycles研究设计手术研究基于JCOG9204辅助化疗在在SCC中的数据JCOG9907研究结果•2000年5月-2006年5月，24个中

心，共330名患者。•mPFS:手术+辅助化疗2.0yvs新辅助化疗+手术2.9y。•PFSHR=0.76，新辅助组受益，p=0.044。•OSHR=0.64，新辅助组受益，p=0.014。•mOS:S

C2.9yVSCS未达到。•两组间毒性，手术并发症无差别。SatoM,etalNihonGekaGakkaiZasshi2011,112:104–110.结论：术前cisplatin/5-FU新辅助化疗成为II/III期ESCC的新的标准治疗。新辅助化疗Meta分析

结果SjoquistKM,etal.LancetOncol2011;12(7):681-92InallhistologicalsubtypesanHRof0.87wasreported(95%CI:0.79t

o0.96;P=0.05).新辅助化疗Meta分析：亚组分析TherewasnosignificantbenefitforpatientswithSCC(HR:0.92,95%CI:0.81to1.04;P=0.18).新辅助化疗在ESCC中的研究小结①新辅助化疗在ESCC中应用的临床研究结

果以有获益趋势为主。②Meta分析也显示新辅助化疗在SCC中有获益趋势。③高效低毒的新辅助化疗方案在ESCC中的研究值得进一步探索。WeiminMaoetal,WorldJofSurgOncol,2012,10

:173A新辅助放、化疗+手术B手术+辅助放、化疗孰优？Vs.食管鳞癌新辅助化放疗Vs.单纯手术的随机对照试验（疗效比较）试验组织学鳞癌(%)治疗模式例中位生存(月)5年生存(%)P值Bossetetal,1997SCC100C+37Gy143197NSSurgery139199Le

eetal,2004SCC100CF+45Gy512849aNSSurgery502741aBurmeisteretal,2005AC/SCC35CF+35Gy1282217NSSurgery1281913Natsugoeetal,2006SCC100CF+40Gy22570.58S

urgery2341Tepperetal,2008AC/SCC25CF+50.4Gy305439<0.01Surgery262116Marietteetal,2010AC/SCC66CF+45Gy973249a0.68Surgery9

84455aP.vanHagenetal,2012AC/SCC23PC+41.4Gy1784959a0.003Surgery1882448aC:Cisplatin;CF:Cisplatin+Fluorouracil;PC:paclit

axel+carboplatin;NS:Notsignificant;SCC:Squamouscellcarcinoma;AC:Adenocarcinoma;a：3年生存CALGB9781CROSSCROSSIII期研究术前CT/RTVs.手术366例患者T2-3N

0-184SQC275ACAR手术41.4GyCBDCA紫杉手术中位OS5年OS率24个月34%49个月47%P=0.003pCR23%ACA49%SQCVanHagen,NEJM20123662074-84VanHagen,NEJM

20123662074-84CRT+SSP=0.00301224364860随访时间（月）1.00.90.80.70.60.50.40.30.20.10.0CROSSIII期研究术前CT/RTVs.手术总生存（%）VanH

agen,NEJM20123662074-84SCCCRT+SACSAC，P=0.049SCC，p=0.01101224364860随访时间（月）1.00.90.80.70.60.50.40.30.20.10.0ACCRT+SSCCSCROSSII

I期研究术前CT/RTVs.手术总生存（%）食管癌新辅助放化疗的Meta分析2003年,荟萃5项研究，669例患者——KaklamanosIG,etal.AnnSurgOncol,2003,10:754-61.2004年,荟萃6项研究，764例患者2007年,荟

萃10项研究，1209例患者——FioricaF,etal.Gut,2004,53:925-30.——GebskiV,etal.LancetOncol,2007,8:226-34.2005年,荟萃6项研究，738例患者——GreerSEetal.Surgery.2

005Feb;137(2):172-7.2003年,荟萃9项研究，1116例患者——UrschelJD,AmJSurg.2003Jun;185(6):538-43.2011年,荟萃12项研究，1854

例患者——LancetOncol.2011Jul;12(7):681-92.Epub2011Jun162011年，SjoquistKM，Meta分析•涵盖时间：1980-2010年•纳入研究：12项随机研究•患者例数：1854例

患者SjoquistKM,etal.LancetOncol2011;12(7):681-92Meta分析结果：总生存新辅助放化疗显著改善了生存p<0.001SjoquistKM,etal.LancetOncol2

011;12(7):681-92Meta分析结果：不同病理类型的亚组分析新辅助放化疗腺癌与鳞癌均能获益SjoquistKM,etal.LancetOncol2011;12(7):681-92SCCAC风险比不同治疗方案对pCR

率的影响：新辅助CT/RT治疗食管癌研究CTRTpCRPOET5FU/CDDP30//1516%ACA*AustralasianIG94015FU/CDDP35/158%ACA22%SQCAustraliaphII5FU/CDDP35/1513%ACA**CROSS

卡铂/紫杉41.4/2323%ACA49%SQCCALGB5FU/CDDP50.4/2840%both*pCR2%单纯化疗**pCR0%单纯化疗新辅助放化疗在ESCC中的研究小结①CROSS临床试验的结果成为2012年度肿瘤学十大进展之一。②最近更新的Meta

分析也显示新辅助放化疗在ESCC中显著获益。③有必要在鳞癌人群中开展新辅助放化疗与辅助放化疗的随机对照研究。术前放化疗并手术与单纯手术治疗局部晚期食管鳞癌的多中心随机对照研究中山大学肿瘤防治中心傅剑华卫生部部属(管)医院临床学科重点项目35随机分组ⅡbⅢ期

未治患者单纯手术组术前同期放化疗手术III期多中心临床随机对照研究启动（2007）观察终点：总生存无瘤生存入组条件：1．潜在可切除的胸段食管鳞癌，治疗前临床分期为IIB、III期患者;2．未行抗肿瘤治疗的初治患者；3．预计生存期大于6个月；4．年龄18～70岁；5．白细胞≥4.0×10

9/l,中性粒细胞≥1.5×109/l，血小板≥100.0×109/l,血红蛋白≥90g/l；肝肾功能正常；6．KPS>90分；7．患者知情同意。化疗放疗顺铂25mg/m225mg/m225mg/m225mg/m2或25mg/m275mg/m201

040822282925常规分割放射剂量2.0Gy/次/天，总剂量40Gy天长春瑞滨或25mg/m275mg/m2术前放化疗方案手术方式•经右胸食管癌切除食管胃左颈吻合术•或经右胸食管癌切除食管胃胸顶吻合术•现代二野淋巴结清扫术•试验组：放化疗结束后

4－6周目前项目进展顺利•截至2013年4月1日•共入组胸部食管鳞癌患者273例•试验组131例，对照组142例•试验组12例（9.2%）放化疗后拒绝手术•对照组1例(0.7%)拒绝手术。患者一般情况试验组对照组P值病例数131142

性别男性111(84.7%)107(75.4%)0.054女性20(15.3%)35(24.6%)年龄（mean±SD）53.7+6.056.3+3.70.310肿瘤部位胸上段22(16.8%)15(10.6%)0.319胸中段84(64.1%)99(69.7%)

胸下段25(19.1%)28(19.7%)临床分期IIB期29(22.1%)22(15.5%)0.159III期102(77.9%)120(84.5%)术前放化疗提高R0切除率试验组对照组P值R0切除116(88.5

%)123(86.6%)<0.001非R0切除3(2.3%)18(12.7%)拒绝手术12(9.2%)1(0.7%)清扫淋巴结站数7.3+2.68.0+2.70.758清扫淋巴结个数22.1+9.027.8+13.2<0.001术前放化疗取得

明显降期疗效病理分期试验组对照组P值pCR55(42.0%)0(0.0%)<0.001I期5(3.8%)2(1.4%)IIA期16(12.2%)29(20.4%)IIB期14(10.7%)7(4.9%)III期15(11.5%)101(71.1%

)IVA期2(1.5%)1(0.7%)IVB期0(0.0%)1(0.7%)T0N1M012(9.2%)0(0.0%)Unknown12(9.2%)1(0.7%)该方案取得较高pCR率总生存分析1year2years3years术前放化疗组88.3%77.1%72.5%单纯手术组81.9%67.9

%50.9%P=0.021R0切除患者的无瘤生存分析P=0.0171year2years3years术前放化疗组87.3%79.9%72.8%单纯手术组76.9%65.2%62.4%常见放化疗急性毒性反应毒

性反应呕吐腹泻食管炎低血红蛋白血症白细胞减少血小板减少肝功能损害1度30(22.2%)3(2.2%)23(17.0%)35(25.9%)12(8.9%)17(12.6%)14(10.3%)2度26(19.3%)2(1.5%)12(8.9%)33

(24.4%)31(23.0%)24(17.8%)03度8(5.9%)05(3.7%)5(3.7%)49(36.3%)5(3.7%)1(0.7%)4度0001(0.7%)17(12.6%)2(1.5%)0放化疗方案完成率超过90%两组患者手术并发症无明显差异两

组患者手术并发症无明显差异总结•该术前放化疗方案可提高R0切除率．•具有明显的降期疗效．•取得较高的pCR率．•安全性令人满意．•有望延长局部晚期食管鳞癌的总生存．•该项目将于2014年完成入组．JThoracOncol.2010;5:244-250回顾了SEER数据库资料：1998年到2005

年，接受食管癌切除术，术后病理为T3-4N0M0，T1-4N1M0的腺癌或鳞癌患者入组。1046例患者符合上述条件683例接受了单纯手术363例接受了手术+术后放疗结论：1）对于III期无论鳞癌还是腺癌，术后放疗均能提高生存疗效2）术后放疗未能提高II期患者疗效3）术后放疗价值尚待前瞻性研究来确认

分期中位生存期(月)3年生存率IIa(T3N0)S190S+RT692746P>0.0546%52%P>0.05IIb(T1-2N1)S147S+RT632530P>0.0542%42%P>0.05III(T3N1,T4N0-1)S346S+RT23115

19P<0.00118%29%P<0.001中国医科院肿瘤医院•1986-1997•入组条件:鳞癌,≦69岁,病变≧4CM,胸段食管.•549例进入研究：手术275,手术+放疗274•开胸手术,行胸腔和胃左

淋巴结清扫.•术后3-4周放疗,T形野,纵隔60Gy,锁骨上50Gy.肖泽芬,中华肿瘤学杂志.2002XiaoZ,TheAnnalsofThoracicSurgery.200375361-6XiaoZ,IJRPB.200562（1）82-90P=0.634N1

1或2个阳性淋巴结3个以上淋巴结阳性P=0.003Numberandlocationofpositivenodes,postoperativeradiotherapy,andsurvivalafteresophagectomywith3Flymphnodedissec

tionforTESCCIJROBP201282(1)475-82590355术后放疗有提高生存疗效作用，尤其是转移淋巴结数目≧3TheRoleofRadiationTherapyinResectedT2N0Esophagea

lCancer:APopulation-BasedAnalysis•目的：T2N0M0患者术后是否需要辅助放疗？•材料和方法：1998-2008年SEER中T2N0M0的鳞癌或腺癌根治性术后患者入组•结果：490

例入组总体5年生存率：40.3%各分组5年生存率：单纯手术组（267例）38.6%手术+术后放疗（223例）42.3%（P〉0.05）•结论：术后放疗未能提高T2N0M0食管癌患者的生存率。AnnThoracSurg2012Oct11术后放疗现有研究

的小结•术后复发的高危因素:1）T分期晚者；2)N转移者；3）N转移度高者(Cancer200397(7)1616-23)•临床研究显示术后放疗可能获益人群1）III(T3N1,T4N0-1)(SEER，JThoracOncol.2010;5:244-250)2）III期

或淋巴结转移数目超过3个(XiaoZF,IJRPB.200562（1）82-90)3）淋巴结转移数目超过3个或者与淋巴结转移数目相关(ChenJQ，IJROBP201282(1)475-82)不同亚组患者术后辅助放疗研究结果主要的文献：1）SchreiberDetal.ImpactofPostop

erativeRadiationafterEsophagectomyforEsophagealCancer(SEERdatabaseofoftheUnitedStates):JThoracOncol2010;5:244-50.

（PORT对III期AC和SCC均能提高其3年总生存）2）ChenJetal.PostoperativeRadiotherapyImprovedSurvivalofPoorPrognosticSquamous

CellCarcinomaEsophagus:AnnThoracSurg2010;90:435–42.（PORT可提高伴有不利预后因素患者的5年总生存）3）MaoWetal.Prognosticimpactofpostoperativer

adiationinpatientsundergoingradicalesophagectomyforpathologiclymphnodepositiveesophagealcancer:RadiatOncol2013;8(1):116-20.（PORT提高术后淋巴结阳性III期患者总生存，联

合化疗未显著延长其生存）4)LuJetal.Prognosticfactorsofradiotherapyinpatientswithnode-positivethoracicesophagealsquamouscellcarcinomaafterradicalsurgery:DisEsophag

us.2009;22(6):490-5.(淋巴结转移率和肿瘤局部侵犯程度是独立预后因素，联合化疗不延长生存）•目前食管癌国内治疗现状：-缺少治疗前的多学科讨论(MDT)；-过度依赖手术；-以术后辅助治疗为主，对术前新辅助治疗缺少研究结果；-缺

乏前瞻性的多中心临床研究。•应该借助各种平台，推动食管癌多学科综合治疗和研究的开展：-建立食管癌规范化治疗模式；-加强各个区域和各个中心的多中心研究协作。•探索新的化疗药物、靶向药物、以及新的放射治疗技术在食管癌中的应用。•寻找生物分子

标记物、利用现代功能影像学技术及建立预测疗效和毒副反应的数学模型，指导ESCC的个体化治疗。展望未来