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食管癌诊疗规范和治疗进展概述•食管癌是上消化道肿瘤中最常见的肿瘤之一,上消化道肿瘤指那些起源于食管、胃食管连接部和胃的肿瘤。其发病及死亡率都很高，是全世界的一大健康问题。•上消化道肿瘤的发病位置因地理位

置不同而有明显变化；在欧洲的某些国家，上消化道肿瘤的组织学和发病位置的也在变化。在西方国家，最常见的食管癌发病位置是食管下1/3段，常常累及胃食管连接部。2食管癌诊疗规范和治疗进展•食管癌（鳞癌为主）是全球第九大常见恶性肿瘤，在全球许多地区流行，特别是在发展中国家。食管癌

发病率的地区性差异最大，高发地区和低发地区的发病率相差60倍。高发地区包括亚洲、东南非洲和法国北部。在美国食管癌发病率较低，仅占所有恶性肿瘤的1%和所有上消化道肿瘤的6%，2006年大约有14,550例新病例和13,770例死亡病例。•

食管癌年预期新发病例：45.6万；年预期死亡病例：40.0万。•中国时食管癌高发地区。中国食管癌患者占世界的49%。食管癌的流行病学3食管癌诊疗规范和治疗进展•尽管食管癌的病理类型在高发区以鳞癌最常见，

但是在非高发区，却以腺癌最常见，如北美洲和许多西欧国家。•食管鳞癌男性多于女性，并且与吸烟和饮酒相关。食管鳞癌的病人常常有头、颈部肿瘤病史。食管腺癌发病率的增加可能是由于胃食管反流性疾病（GERD）的增加，在西方大约30%的人群存在GERD。诊断为腺癌的病人多数是白人，大约62%的患者

有Barrett食管，Barrett食管是指食管粘膜的正常复层鳞状上皮被单层柱状上皮所替换的化生改变。食管癌的流行病学4食管癌诊疗规范和治疗进展中国发病前十恶性肿瘤构成17.58%乳腺癌13.73%肺癌10.77%结直肠癌9.2

8%胃癌6.01%肝癌5.49%食管癌3.96%宫颈癌3.54%卵巢癌3.52%子宫其他癌2.91%甲状腺癌23.21%其他肺癌21.91%胃癌14.97%肝癌13.90%结直肠癌10.12%食管癌9.19%膀胱癌3.39%前列腺癌2.86%胰腺癌2.5

7%淋巴瘤2.50%肾癌2.19%其他16.4%5食管癌诊疗规范和治疗进展•食管癌新的分期是在美国癌症联合委员会（AJCC）原有TNM分期基础进一步修改而来的。病人预后与初诊时的临床分期相关，而术后病理分期与生存期关系最紧密。•虽然随着影像学的发展，包括食管内镜

超声（EUS）使术前分期准确性有一定提高，但是术后病理分期仍为金标准。FDG-PET对于诊断远处淋巴结和血行转移是有帮助的，食管癌的分期6食管癌诊疗规范和治疗进展•食管癌AJCCTNM分期-原发肿瘤TTX：原发肿瘤无法评估T0：无

原发肿瘤的证据Tis：原位癌T1：肿瘤侵及粘膜固有层或粘膜下层T2：肿瘤侵及肌层T3：肿瘤侵及食管纤维膜T4：肿瘤侵及邻近器官食管癌的分期7食管癌诊疗规范和治疗进展•区域淋巴结NNx:区域内淋巴结不能评估N

0：无淋巴结转移N1：区域淋巴结转移（颈段食管癌的区域淋巴结包括颈部和锁骨上淋巴结，胸段食管癌的区域淋巴结包括纵隔淋巴结和胃周淋巴结）食管癌的分期8食管癌诊疗规范和治疗进展-远处转移MMx:远处转移不能测定M0：无

远处转移M1：有远处转移胸上段食管癌:M1a颈淋巴结转移；M1b其它远处转移胸中段食管癌:M1a没有应用；M1b非区域淋巴结发生转移，和（或）其它远处转移胸下段食管癌:M1a腹腔动脉淋巴结转移；M1b其它远处转移食管癌的分期9食管癌诊疗规

范和治疗进展•食管癌TNM分期标准：0期TisN0M0I期T1N0M0IIA期T2N0M0；T3N0M0IIB期T1N1M0；T2N1M0III期T3N1M0；T4AnyNM0IV期AnyTAnyNM1IVA期AnyTAnyNM1aIVB期AnyTAny

NM1b食管癌的分期10食管癌诊疗规范和治疗进展•组织学分级GX分级无法评估G1高分化G2中分化G3低分化G4未分化食管癌的分期11食管癌诊疗规范和治疗进展食管癌的诊断流程12食管癌诊疗规范和治疗进展食管癌的分期治疗分期治疗手段I期首

选手术治疗。如心肺功能差或不愿手术者，可行根治性放疗。完全性切除的Ⅰ期食管癌，术后不行辅助放疗或化疗。内镜下粘膜切除仅限于粘膜癌，而粘膜下癌应该行标准食管癌切除术。II期首选手术治疗。如心肺功能差或不愿手术者，可行根治性放疗。完全性切除的T2N0M0，术后不行辅助放疗或化疗。对于完全性

切除的T3N0M0和T1-2N1M0患者，术后行辅助放疗可能提高5年生存率。对于食管鳞癌，不推荐术后化疗。对于食管腺癌，可以选择术后辅助化疗。III期对于T3N1-3M0和部分T4N0-3M0（侵及心包、膈肌和胸膜）患者，目前仍首选手术治疗，有条件的医院可以开展

新辅助放化疗（含铂方案的化疗联合放射治疗）的研究。对于不能手术的Ⅲ期患者，目前的标准治疗是放射治疗，有条件的医院可以开展同步放化疗的研究（含铂方案的化疗联合放射治疗）。对于以上Ⅲ期患者，术后行辅助放疗可能提高5年生存率。对于食管鳞癌，不推荐术后化疗。建议病人对于食管腺癌，可以选择

术后辅助化疗。IV期以姑息治疗为主要手段，能直接化疗者；首选化疗，治疗目的为延长生命，提高生活质量。姑息治疗主要包括食管扩张、食管支架等治疗和止痛对症治疗。13食管癌诊疗规范和治疗进展•手术治疗食管癌的主要进展之一就是手术相关的发病率和死亡率明显降低，这主要是由于术

前分期水平、病人选择、手术相关的支持疗法的发展。•手术策略的选择包括术前分期，根治性切除和姑息性治疗。手术治疗的目的是尽可能达到R0切除（显微镜下达到完全切除）。食管癌的外科治疗14食管癌诊疗规范和治疗进展结

果:•R0切除术后5年存活率为15%-20%，中位生存期约18个月。术前辅助治疗结合手术与单纯手术相比，对生存期没有太大影响。•单纯手术：5y-OS仅15%-34%。•复发率及转移率高达40-60%。•诊断为局限期的食管癌：有广泛淋巴结转移＞70%；有远处转移＞50%。食

管癌的外科治疗15食管癌诊疗规范和治疗进展•II和III期病人有潜在切除的可能。进一步术前分期包括EUS，PET或PET/CT(更精确)和分子生物学技术可以改善预后，手术病人的选择水平和提高总生存率。•最近的

一项研究发现，术前血浆C-反应蛋白水平、体重变化和临床TNM（cTNM）分期可以换算成一个综合指数，用于判断食管癌病人的预后。但血浆C-反应蛋白是否作为术前常规检查仍需进一步研究。食管癌的外科治疗16

食管癌诊疗规范和治疗进展•术式食管癌的治疗外科有多种术式，主要依据原发肿瘤的大小、部位以及外科医生的习惯。对吻合口的最佳位置一直存在争议。颈部吻合的优点包括食管切除范围广，避免开胸的可能，食管反流症状较轻以及吻合口瘘相关的严重并发症发生率较低。胸内吻合的优点包括吻合口瘘

和吻合口狭窄的发生率低。食管癌的外科治疗17食管癌诊疗规范和治疗进展•术式尽管一些外科医生倾向于结肠间置术，但大多数外科医生仍然在胃食管切除术后首选胃代食管。结肠间置术一般用于曾行胃手术或由于其他的手术操作影响了胃血供的病人。胃管简化

手术操作，病人满意而且术后并发症少。食管癌的外科治疗18食管癌诊疗规范和治疗进展•术式胃食管切除术的几种手术入路都是可以接受的。Ivor-Lewis胃食管切除术是经腹和经右胸切口，于上胸部行胃食管吻合（平或高于奇静脉水平），

使用胃代食管，并切除胃左和腹腔淋巴结，切断胃左动脉，保存胃网膜和胃右动脉，此术式适用于任何胸段食管的病变，但是当肿块位于食管中段时，肿瘤可能切除不足。食管癌的外科治疗19食管癌诊疗规范和治疗进展•术式经膈胃食管切

除术是行腹部和左颈切口，也是胃代食管，通过腹部切口将胃管拉至颈部切口，此术式适用于任何胸段食管的病变，但是当肿块巨大、位于食管中段且靠近气管时，操作困难而且风险很大。食管癌的外科治疗20食管癌诊疗规范和治疗进展

•术式经左胸腹联合胃食管切除术是指经左第八肋间行胸腹联合切口。也是胃代食管，通过左胸切开行食管切除术，食管胃在左胸部吻合，通常正好位于肺静脉上下水平，，有时位于主动脉下水平，此术式适用于食管下段病变。食管癌的外科治疗21食管癌

诊疗规范和治疗进展•开胸食管癌切除(包括胸、腹、颈三切口）在很多情况下是首选，如巨大肿块，距食管阳性切缘较近，不能使用胃管，以前接受过多次上腹部手术，对多数病人来说常规开胸食管癌切除仍然是标准方法。食管癌的外科治疗22食管癌诊疗规范和治疗进展•微创食管切除术与

常规开胸手术相比可以减少并发症的发生和缩短术后恢复时间。•需要指出的是其适应症应为早期、老年食管癌病人。但到目前为止，还没有临床随机研究证实微创食管癌切除术比常规手术能改善远期生存率。食管癌的外科治疗23食管癌诊疗规范和治疗进展•关于单纯外照射放疗屡

有报道,大多数研究入组的都是病期较晚的病人(如cT4)。总体而言，接受传统剂量单纯放疗5年存活率在0%-10%之间。•建议单纯放疗只用于不能接受化疗的病人或作为姑息治疗。食管癌的外科治疗24食管癌诊疗规范和治疗进展•改进放疗方法，

如泛氧细胞增敏和超分割放疗，没有证实其能延长生存。手术中放置照射源做为外照射改进方案经验很有限。还有关于适形和调强放疗及放疗增敏方面的研究正在进行中。•在辅助治疗方面，随机临床试验没有显示术前或术后单纯放疗能

够延长生存期。食管癌合作组织的一项meta分析显示没有证据说明术前放疗有生存优势。食管癌的外科治疗25食管癌诊疗规范和治疗进展•由于单纯手术切除的长期生存率较低，因此目前食管癌往往采用多学科综合治疗。•联合放化疗比单独放疗无论是中

位生存期（14月：9月）还是5年存活率（27%：0%）都有明显优势。8年存活率为22%（所有病人至少随访5年）。作为主要的失败模式，放化疗组局部失败（局部残留或复发）亦比较低（47%：65%）。食管癌的联合放化疗26食管癌诊疗规范和治疗进展•随机试验比较术前联合放化疗和

单纯手术的结果是有争议的。因此，术前联合放化疗虽然是合情合理的，但仍需继续研究。一项分析表明，术前联合放化疗与单纯手术相比，明显降低3年死亡率和使肿瘤降期，但术后死亡率明显升高。食管癌的联合放化疗27食管癌诊疗规范和治疗进展•按照NCCN的规范，术前或单独放化疗可以选择5-FU/DDP化疗/紫杉烷

为基础的药物和依立替康为基础的化疗。但是对于局限的食管癌病人，只有5-FU/DDP是有计划的单独应用或联合放疗用于研究。•按照NCCN的规范，术后放化疗的选择包括5-FU/DDP方案）和5-FU为基础的联合化疗。食管癌的联合放化疗28食管癌诊疗规范和治疗进展•单纯近距离放疗作

为一种姑息方案能达到25%-35%的局控率，中位生存期5个月。•Sur等的一项随机试验显示高剂量率近距离放疗和外照射在局部控制和生存率方面没有显著差异。•外照射或联合放化疗增加腔内近距离放疗的益处虽然有些合理，但是结论仍然不是非常清楚。近距离化疗29食管癌诊疗规范和治疗进展•化疗对部分局部晚期的食

管癌病人起到暂时姑息作用,但其它手段包括联合方案会更有效。•关于术前化疗，0113协作组入组的病人是有可能完全切除，根据组织学类型随机分入术前化疗（5-FU/DDP）组或单独手术组，初步结果显示术前化疗并没有任何优势。化疗30

食管癌诊疗规范和治疗进展•英国医学研究委员会(MRC)发表了他们的试验，共有802个有潜在切除可能的病人随机入组，试验分为术前化疗组和单独手术组，但是这个试验有一个临床的方法论问题:接近10%的病人没有按照原计划而另外接受了术前放疗，而且来自中国的病例并没有计算在内。化疗31食管癌诊

疗规范和治疗进展•MR随访较短的中位时间为2年，术前化疗组比单独手术组的生存时间仅仅多了3.5月（16.8月：13.3月）,而且对照组的中位生存时间比预计的要低，术前化疗的生存时间是不是真正有优势还需要随

访更长的时间。•MR并没有建议将术前或术后化疗作为治疗标准。很多参加NCCN的机构在II期临床试验中增加了新的药物，但是这些药物可能并不优于5-FU/DDP方案。化疗32食管癌诊疗规范和治疗进展•已被证实对食管癌有效的化疗药不多

,而且很多药物都是建立在对鳞癌有效的基础之上，顺铂是其中的药物之一，其单药方案反应率（RR）稳定在20%以内或稍高，较早的药物包括5-FU、丝裂霉素、顺铂、博来霉素、甲氨喋呤、米托胍腙、阿霉素和长春地辛。•新的药物包

括紫杉醇、多西他赛、长春瑞滨、奥沙利铂+5-FU和洛铂、伊力替康、奈达铂、健择。•关于转移性食管癌的联合化疗方案的研究还在进行当中。化疗33食管癌诊疗规范和治疗进展•与腺癌相比，鳞癌对化疗，放疗或放化疗更为敏感，然而两种病理类型在远期预后方面并没有太大区别。联合5-F

U和DDP方案是研究最多和使用最多的方案，报道的有效率在20%-50%之间。紫杉醇联合5-FU和DDP被认为是一个对鳞癌和腺癌都有效的方案。•另外，联合依利替康(CPT-11)和DDP方案也显示了一定的抗癌活性，特别是对于食管鳞癌有效。化疗34食管癌诊疗规范和治疗进展•对于转移性

食管癌，没有进行超过15年的3期临床试验，NCCN所列出的2期临床试验的药物代表了大多数医生的选择意向，包括5-FU为基础的化疗,DDP为基础的化疗,奥沙利铂或紫杉烷类或依立替康为基础的化疗.化疗35食管癌诊疗规范和治疗进展•为进一步提高

疗效，同时避免食管切除及消化道重建所带来的对术后生活质量的严重影响，功能保全，寻找新的器官重建方式，综合各种治疗之优势并有机联合的新治疗模式是食管癌治疗的新趋势，随着肿瘤分子生物学研究的进展，食管外科同时也必将走向个体化治疗。食管癌外科治疗趋势36食管癌诊疗规范和治疗进展

•早期食管癌的治疗目前，手术切除仍被许多食管外科专家认为是早期食管癌治疗的标准治疗方式。特别是对于粘膜下浸润癌，因为它有淋巴结转移的可能，应进行食管癌根治性切除术。手术治疗早期食管癌远期效果良好食管癌外

科治疗趋势37食管癌诊疗规范和治疗进展•随着早期食管癌诊断检查技术的发展（如放大电视内镜、色素内镜），内镜超声检查(EUS)尤其是微型超声探头和EUS引导下细针穿刺吸引活检（FNAB）的临床应用，提高了T、N分期的准确性，使早期

食管癌诊断、分期前进了一大步，为内镜食管粘膜切除术或激光等治疗早期食管癌获得根治性效果打下了坚实的基础。因而，早期食管癌的治疗策略已经发生了变化，特别是内镜治疗技术的发展，为早期食管癌的治疗推进了一大步。食管癌外科治疗趋势38食管癌诊疗规范和治疗进展•早期食管癌的内镜下治疗技术大致可分为二

大类：其一为癌组织切割技术，主要指内镜食管粘膜切除术(Endoscopicesophagealmucosalresection，EEMR)，具有诊断和治疗的双重作用，能从回收的切除标本检查癌灶浸润深度和判断切除是否完全，是内镜治疗的首选

方法；•其二为癌组织破坏技术，包括氩离子束凝固术、光动力学治疗（Photodynamictherapy,PDT）、内镜激光治疗、局部药物注射等，不能回收病灶，判断切除的彻底性有赖于术前的正确诊断和术后的长期随访。食管癌外科治疗趋势39食管癌诊疗规范和治疗进展•食管癌的微创食管癌手术

可以分为胸腔镜下食管切除术,胸腔镜辅助下的食管切除术(大开胸食管切除术,小开胸食管切除术),纵隔镜下食管切除术。无论是哪一种手术,通过镜像的利用,与开胸手术相比减轻了开胸手术所引起的胸壁损伤,在一定程度上提高了手术的安全性,同时也

减轻了患者术后的疼痛，所以，胸腔镜、纵隔镜使用的适应征方面均有逐步扩大的趋势。食管癌外科治疗趋势40食管癌诊疗规范和治疗进展•但是,能否在胸腔镜下进行食管癌的根治性切除术还有很多争议。虽然利用胸腔镜避免了开胸所造成的大创伤,但实际上并未改变在进行食管剥离时对纵隔所

造成的创伤,综合文献报道，胸腔镜辅助食管癌切除的手术死亡及并发症发生率与开胸食管切除相比无明显差异，由于前者解剖耗时较长，则相应延长单肺呼吸的时间，似乎对肺功能的要求更高，多数报告认为也没有减少呼吸合

并症的发生率，肿瘤种植性转移已见多宗报道。所以,能否在胸腔镜下安全地施行手术,并取得与开胸食管癌根治术同样效果，目前仍是一个需要研究的问题。迄今胸腔镜食管癌外科尚无统一的指征，还有待于临床上进一步探索实践。食管癌外科治疗趋势41食管癌诊疗规范和治疗

进展•食管癌的综合治疗•要提高食管癌的疗效，除早诊、早治之外，如何对这部分病人进行合理治疗，是改善食管癌外科治疗预后的关键。•食管癌的术前放疗普遍认为只能提高食管癌的切除率，不能提高其生存期,食管癌外科治疗趋势42食管癌诊疗规范和治疗进展•术前辅助化疗能增加局部控制率已得到肯定，似乎亦能

提高术后2年生存率，能否提高远期生存率未有定论。•术前放化疗（Chemoradiotherapy,CRT）是食管癌治疗研究方面最活跃的领域，它通过手术及放疗杀灭局部肿瘤，通过化疗杀灭远处转移灶，术前同时放疗、化疗可以协同作用，改善局部控制，预防远处转移，从而提高治疗的生存率

，理论上是非常科学的。食管癌外科治疗趋势43食管癌诊疗规范和治疗进展•研究表明，对照治疗前通过CT、EUS获得的临床分期与术后病理分期，可以看出术前同期放化疗可以明显降低食管癌的分期，并得到25%的病理缓解率，但是术前的病理检查及分期手段无法预测哪些患者可以取得病理完全缓解。放化疗

的毒性及其对术后并发症及围手术期死亡率的影响是受关注的问题。所以，选择更加有效低毒的药物、应用合适的化疗剂量强度，设计合理的放疗方案至关重要。食管癌外科治疗趋势44食管癌诊疗规范和治疗进展•人工食管的研究•寻求更为简便、安全、符合生理的食管重建术是长期以来胸外科医生的梦

想。•自1953年Berman首次应用聚乙烯管构建人工食管进行动物及临床实验以来，人工食管的研究取得了很大的进展，但由于其严重的术后并发症而致人工食管的研究始终未能过渡到临床应用。食管癌外科治疗趋势45食管癌诊疗规范和治疗进展人工食管研究中存在的主要问题:•1.术

后吻合口瘘:其直接影响着人工食管植入术的安全性，是制约其临床应用的关键。•2.术后狭窄：是人工食管植入术的后期主要并发症，认为其原因为人工食管脱落后“新生食管”的疤痕挛缩造成的。食管癌外科治疗趋势46食管癌诊疗规范和治疗进展•3.人工

食管脱落：人工食管植入后虽然被新生的上皮及结缔组织包绕形成新的通道，但不能与原食管完全融合，目前尚无一种能永久固定于体内的人工食管。•4.食管的再生：理想的人工食管应是类似支架结构，并以此为支撑物，在体内最终再生出有生理功能的新生食管，但Takimoto认为食管缺损大于5cm时不一定能完全上皮化

，对于“新生食管”有无腺体和肌层形成仍存在争议。食管癌外科治疗趋势47食管癌诊疗规范和治疗进展1.重视食管癌的分期及规范化治疗以提高治疗的效果，同时需加强专业学科的建设，改变非肿瘤外科专业的外科医生缺乏必要的肿瘤专科训练的现状。2.应用循证医学，对

食管癌的综合治疗开展大样本随机对照研究提高临床科研的水平，正确认识外科治疗在食管癌治疗中的地位。食管癌外科治疗趋势48食管癌诊疗规范和治疗进展1.加强分子生物学的研究，寻找更加准确、高效的分子生物学指标，提供早期诊断、预后评估

、个体化治疗的工具，同时为开发食管癌的靶向治疗药物提供依据。2.深入人工食管的研究，开创食管外科治疗的新方法，以提高食管癌外科治疗术后的生活质量。食管癌外科治疗趋势49食管癌诊疗规范和治疗进展•新辅助治疗模式-术前放疗+手术-术前化疗+手术-术前

放化疗+手术手术综合治疗模式•辅助治疗模式-手术+术后放疗-手术+术后化疗-手术+术后放化疗50食管癌诊疗规范和治疗进展前瞻性随机分组研究胸中段食管癌（1977.6-1989.4）随机分组R+S组（195pts）S组（223pts）

(8MV-X常规放疗40Gy/2Gy)R+S组vs.S组：-提高根治性手术切除率-明显降低术后病理淋巴结转移率-I期、II其明显多于S组51食管癌诊疗规范和治疗进展两组疗效比较R+S组S组1y-OS72.0%64.2%3y-OS47.6%40.0%5y-OS42.8%33.1%P

值0.042组别吻合口复发(%)瘤床复发(%)胸内LN转移局部+取悦复发(%)R+S组6.34.511.922.7S组4.719.417.341.4P值＞0.05＜0.01＞0.05＜0.0152食管癌诊疗规范和治疗进展手术并发症比较组别手术死亡颈部吻合口瘘胸部吻合口瘘残端残留癌

例数%例数%例数%例数%R+S组22.221.142.200S组84.242.173.742.1术前放疗+手术并未增加手术并发症三维适形放疗技术结果如何？53食管癌诊疗规范和治疗进展ASEERStudy-SEEP数据库-1998

-2004年-病理：SCC或AC-分期：cT2-T4M0-共1033例患者-中位年龄：60岁-SCC：33%-T3-4：72%•R+Svs.S=441ptsvs.592pts•全部放疗使用三维适形技术54食管癌诊疗规范和治疗进展生存比较CSSOSMST3y5yMST3y5yR+

S354941274334S213934183023P值＜0.0001＜0.000155食管癌诊疗规范和治疗进展多因素分析研究结果：-术前放疗+手术组相较单纯手术组，在CSS和OS均存在显著获益-术前放疗是CSS和

OS的独立预后因素56食管癌诊疗规范和治疗进展术前化疗概况•多项研究对比术前化疗与单纯手术•但化疗方案杂乱，结果尚不统一•两项大规模RCT结果不一致-RTOG8911-MRCOE02•两项Meta分析对比不同病理类型-EAC获益大

于ESCC-ESCC术前化疗不明确术前化疗仍存争议，最优方案？57食管癌诊疗规范和治疗进展RTOG8911•1990-1995年，共443例患者入组进行随机•术前化疗vs单纯手术=216ptsvs227pts•术前

化疗方案：顺铂+5-FU•R0切除率未提高：63%vs59%，p=0.5158食管癌诊疗规范和治疗进展MRCOE2•1992年-1998年•共802例患者可分析•两组分别400和402pts•化疗方案：顺铂

+5-FU•中位年龄：63(30-84)岁•ESCC：247例(30.8%)59食管癌诊疗规范和治疗进展MRCOE2两组生存差异（DFS、OS）不同病理类型进行两组OS比较60食管癌诊疗规范和治疗进展近期Meta分析•

1988年-2013年•13项随机研究•2362例患者•化疗多为顺铂+5-Fu•10项研究可纳入生存分析，共2122pts61食管癌诊疗规范和治疗进展结果：OS62食管癌诊疗规范和治疗进展结果：R0切除率63食管癌诊疗规范

和治疗进展结论•术前化疗+手术与单纯手术相比能使可手术胸段食管癌生存获益，但证据级别中等•毒副反应及术后死亡与术前化疗相关64食管癌诊疗规范和治疗进展术前化疗Survivalbenefitsfromneoadjuv

antchemoradiotherapyorchemotherapyinoesophagealcarcinoma:ameta-analysis-不同病理类型分析65食管癌诊疗规范和治疗进展术前化疗Survivalbenefitsf

romneoadjuvantchemoradiotherapyorchemotherapyinoesophagealcarcinoma:ameta-analysis-不同病理类型分析66食管癌诊疗规范和治疗进展术前化疗Survivalafter

neoadjuvantchemoradiotherapyorchemoradiotherapyforresectableoesophagealcarcinoma:anupdatedmeta-analysis-不同病理类型分析全部pts:术前化疗组显著获益67食管癌诊疗规范和治疗进展术前

化疗Survivalafterneoadjuvantchemoradiotherapyorchemoradiotherapyforoesophagealcarcinoma:anupdatedmeta-analysis-不同病理类型分析68食管癌诊疗规范和治

疗进展术前放化疗概况•同步放化疗相结合的优势-放疗---野内病变控制-化疗---野外微转移灶+放疗增敏•术前同步放化疗为可切除食管癌标准治疗69食管癌诊疗规范和治疗进展术前放化疗Ameta-analysisofrandomizedcontrolledt

rialsthatcomparedneoadjuvantchemoradiationandsurgerytosurgeryaloneforresectableesophagealcancer•9项随机对照研究，共1116pts•术前放化疗组较单纯手术组

-显著提高R0切除率、OS-显著降低局部区域复发-未显著降低远处转移-但未增加治疗相关死亡-术前同步较序贯放化疗更优3y-OS局部区域复发远处转移R0切除率手术并发症总并发症OR0.660.380.880.531.721.6395%Cl0

.47-0.920.23-0.630.55-1.410.33-0.840.96-3.070.99-2.68P值0.0160.00020.600.0070.070.05370食管癌诊疗规范和治疗进展术前放化疗Ame

ta-analysisofrandomizedcontrolledtrialsthatcomparedneoadjuvantchemoradiationandsurgerytosurgeryaloneforresectableesop

hagealcancer—不同病理类型分析术前序贯vs.同步放化疗-序贯放化疗：OR0.82，p＞0.05-同步放化疗：OR0.45，p＜0.05不同病理类型-仅ESCC，生存获益不明显(p=0.13)→RCT少-仅1项EACRCT→未分析71食管癌诊疗规范和治疗进展术

前放化疗Survivalbenefitsfromneoadjuvantchemoradiotherapyorchemotherapyinoesophagealcarcinoma:ameta-analysis•10项RCT，共1209pts可用于分析比较•术前同步放化疗较单纯手术组死亡风险显著降

低72食管癌诊疗规范和治疗进展术前放化疗Survivalbenefitsfromneoadjuvantchemoradiotherapyorchemotherapyinoesophagealcarcinoma:ameta-analysis•无论ESCC亦

或EAC，均可从术前同步放化疗中获益-ESCC：术前序贯放化疗未得到生存获益（HR=0.90，p=0.18）-术前同步放化疗可使ESCC和EAC生存获益（HR=0.76/0.75）73食管癌诊疗规范和治疗进展术前放化疗Neoadjuvantchemoradiotherapyforresectabl

eesophagealcarcinoma:ameta-analysis•11项随机对照研究，共1308pts•术前放化疗组较单纯手术组-显著提高R0切除率、OS-显著降低局部区域复发-未显著降低远处转移-但未增加术后死亡率-仅术前同

步放化疗可改善生存5y-OS局部区域复发远处转移R0切除率术后死亡率OR1.460.640.942.161.6895%Cl1.07-1.990.41-0.990.68-1.311.58-2.971.03-2.73P值0.030.040.73＜0.000010.0474食管癌诊疗规范和

治疗进展术前放化疗Survivalafterneoadjuvantchemotherapyorchemoradiotherapyforresectableoesophagealcarcinoma:anupdatedmeta-analys

is术前放化疗与单纯手术相比，并未增加死亡率75食管癌诊疗规范和治疗进展术前放化疗Survivalafterneoadjuvantchemotherapyorchemoradiotherapyforresectableoesophageal

carcimoma:anupdatedmeta-analysis---不同病理类型分析76食管癌诊疗规范和治疗进展术前放化疗Meta-analysisofneoadjuvanttreatmentmodalitiesanddefinitiv

enon-surgicaltherapyforoesophagealsquamouscellcancer•9项RCT，共1099pts可用于分析比较•术前放化疗较单纯手术组显著改善生存77食管癌诊疗规范和治疗进展术前放化疗Meta-analysisofneoa

djuvanttreatmentmodalitiesanddefinitivenon-surgicaltherapyforoesophagealsquamouscellcancer术前放化疗vs单纯手术-显著提高R0切除率-未增加

30天内和全部死亡率78食管癌诊疗规范和治疗进展术前放化疗Preoperativechemoradiotherapyforesophagealorjunctionalcancer•2004.3-2008.12•366pts

：23%ESCC•CRT组：178pts•S组：188pts•化疗：PC，q1w*5w•放疗：41.4Gy/8Gy/23f•手术：CRT后4-6ww79食管癌诊疗规范和治疗进展术前放化疗Preoperativechemoradiotherapyfore

sophagealorjunctionalcancer2015年更新长期随访结果全组ESCCEACCRT+SSCRT+SSCRT+SSMST(月)48.624.081.621.143.227.1P值0.0030.0080.0388

0食管癌诊疗规范和治疗进展术前放化疗Preoperativechemoradiotherapyforesophagealorjunctionalcancer81食管癌诊疗规范和治疗进展术前放化疗Preoperativechemoradiotherapyforesophage

alorjunctionalcancer82食管癌诊疗规范和治疗进展总结—CRT+SvsS研究生存局部区域复发远转R0切除率并发症同步优ESCC2003Meta√√-√-√-2007Meta√√√2009Me

ta√√-√-√-2011Meta(1)√-√2011Meta(2)√√-CROSS√√-√√：CRT+S组显著优势；-：两组无显著差异•显著提高患者生存•显著降低局部区域复发•未显著降低远处转移•未显著增加并发症•术前

同步放化疗更优•ESCC获益更明显83食管癌诊疗规范和治疗进展术前化疗vs术前化放疗•2000.11-2005.12•共119例患者可分析•全部病例为腺癌•CRT+S组：59pts•CT+S组：60pts•术前化疗：PLF•术前放化疗：30Gy/15f+EP85食管癌诊疗规范和治疗进展术前化疗vs

术前化放疗•住院死亡率两组无显著统计学差异CT+Svs.CRT+S=3.8%vs10.2%，p=0.26•CRT+S较CT+S显著提高pCR率（2%vs.15.9%）食管腺癌或食管胃结合部腺癌行术前放化疗或术前化疗后，两组生存间无显著差别3y-OS(%)P

值CRT+S47.40.07CT+S27.786食管癌诊疗规范和治疗进展术前化疗vs术前化放疗•EAC/EGJ，Ct2-3，cN0-1•共75pts，66pts可分析•CT+S(33pts)：顺铂+5FU•CRT+S(33pts)：顺铂+5FU3

5Gy/15f•研究终点：治疗毒性，治疗反应，切除情况，PFS、OS、生活质量87食管癌诊疗规范和治疗进展术前化疗vs术前化放疗•两组毒性反应及手术并发症无差异•两组总生存、局部取悦复发及远转均无显著统计学差异88食管癌诊疗

规范和治疗进展术前化疗vs术前化放疗Survivalafterneoadjuvantchemotherapyorchemoradiotherapyforresectableoesophagealcarcinoma:anupdate

dmeta-analysis89食管癌诊疗规范和治疗进展术前化疗vs术前化放疗•三维适形放射治疗背景下，术前放疗的价值仍需进一步明确，怒气按不常规推荐•术前化疗对EAC意义更大，而ESCC行术前化疗及最优方案的确定仍需研究•术前放化疗

，尤其术前同步放化疗是可切除食管癌，特别是ESCC的标准治疗•缺乏ESCC术前放化疗与术前化疗的比较研究90食管癌诊疗规范和治疗进展术后放疗•术后预防性放疗可提高III期根治术后的生存率•术后放料足胸内LN、锁骨上LB转移率和吻合口复发率明显低于单一手

术组（p＜0.05）根治术后1986-1997随机分组放疗组(220pts)观察组（275pts）食管癌根治术后预防性放射治疗的临床价值--中国医学科学院肿瘤医院放疗科91食管癌诊疗规范和治疗进展术后放疗根据固定模型加权合并后的OR=1.2552,

95%Cl=0.6878~2.2908，包含“1”尚不能肯定食管癌根治术后行预防性放射治疗的优劣性食管癌根治术后预防性放射治疗随机研究的Meta分析92食管癌诊疗规范和治疗进展术后放疗根据固定模型加权合并后的OR=2.1988,95

%Cl=1.3310~3.6324，95%Cl下限＞1食管癌根治术后LN+的患者行预防性放射治疗可以提高5年生存率食管癌根治术后预防性放射治疗随机研究的Meta分析93食管癌诊疗规范和治疗进展术后化疗Surgerypluschemotherapycomparedwithsur

geryaloneforlocalizedsquamouscellcarcinomaofthethoracicesophagus:aJapanClinicalOncologyGroupStudy—JCOG9204Adjuvantchemot

herapywith5-filorouracilandcisplatininlymphnodepositivethorcicesophagealsquamouscellcarcinomaSS+CTP值例数1221205y-OS5

2%61%0.1305y-DFS45%55%0.037SS+CTP值例数52405y-OS43.7%50.7%0.2285y-DFS35.6%47.6%0.049术后化疗与单纯手术相比，仅能提高DFS94食管癌诊疗规范和治疗进展术后化疗A

djuvantchemotherapyversussurgeryaloneforesophagealsquamouscellcarcinoma:ameta-analysisofrandomizedcontrolledtrialsnonrandomizedstudie

s11项研究，共2047pts，SvsS+CT=1160ptsvs887ptsRR95%ClP值3y-OS0.890.72-1.090.251y-OS0.680.51-0.890.0063y-DFS0.970.73-1.290.84亚组分析I-II期(3y-OS

)1.120.65-1.930.68III-IV期(3y-OS)0.430.31-0.61＜0.00001LN+(5y-OS)0.950.79-1.140.56LN-(5y-DFS)0.790.64-0.990.04≤3个LN+

(5y-OS)0.850.61-1.200.36≥4个LN+(5y-OS)0.960.80-1.160.6895食管癌诊疗规范和治疗进展术后放化疗Roleofadjuvantchemoradiotherapyintreatmentofresec

tableesophagealcarcinoma:ameta-analysis7项研究，共523pts，比较术后CRT组和non-CRT组OR95%ClP值1y-OS1.751.17-2.600/0063y-OS2.071.

45-2.96＜0.00015y-OS2.171.45-3.260.0002局部区域复发0.490.31-0.760.002远处转移1.070.66-1.730.80•可切除食管癌术后行辅助放化疗可以显著改善生存•术后放化疗组较单纯手术组具有更低的局部区域复

发，但两者的远处转移相似96食管癌诊疗规范和治疗进展术后放化疗Long-termefficacyofperioperativechemoradiotherapyonesophagealsquamouscellcarcinoma5y-OS5y-DFS局部复发CRT+S43.5%37.5%1

1.3%S+CRT42.3%37.2%14.1%S33.8%25.9%35.0%P值0.01760.01510.011•1997.1-2004.6，共238pt入组进行随机•CRT+SvsS+CRTvsS=80ptsvs78pts80pts•中位随访时间：45个月•单纯手术组的

OS、DFS均显著差于综合治疗组•术前放化疗与术后放化疗相比，生存无统计学差异•合理应用术前/术后放化疗可有效提高局部晚期ESCC患者的无病生存及长期生存率，降低局部复发率97食管癌诊疗规范和治疗进展谢谢98食管癌诊疗规范和治疗进展