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护理敏感质量指标解读2017年9月2022/11/17目录护理敏感指标概述1护理敏感指标数据的处理与应用22022/11/17LOREMIPSUMDOLOR护理敏感指标概述1＆敏感指标是质量管理的重要抓手。从敏感指标入手，有助于管理者以点带面地进行重点管理。＆护理敏感

质量指标，是体现护理工作特点，符合质量管理规律，与患者的健康结果密切相关的指标。&指标是可测量的，因而也是直观的。管理者在体验这种直观所带来方便的同时，不应忘记指标值背后还有深层的故事。&指标管理不是单凭指标值那些数字做判断，而是以数字为线索，把握数字背后的故事和道理。

这是从管理业务跨越到管理艺术的重要一步。一、定义二、指标在管理中的意义指标具体化指引尺度实现改善目标行动评估三、敏感指标的特点ab管理目标或结果指标1指标2指标3敏感度提升四、护理敏感质量指标的筛选维度护理工作的特点质量管理的要求敏感度的考量

五、敏感指标管理的良性循环病人受益质量改善敏感性指标管理者一线人员信息目标达成评估监测反馈辅导素质提升国家护理中心于2016年推出我国自目前的护理敏感质量指标•床护比、护患比、每住院患者24小时平均护理时数、不同级别护士的配臵、护士离职率、护

士执业环境测评。结构指标•住院患者身体约束率。过程指标•插管患者非计划性拔管发生率、导尿管相关尿路感染发生率、中心导管相关血流感染发生率、呼吸机相关性肺炎发生率。结果指标国际上通用的敏感性质量指标的开发过程大致如下图所示：临床经验+文献回顾研究者咨询：影响指标可靠性

的因素专家审定：指标定义和数据采集的方法广泛咨询临床：指标定义和数据采集的方法选择部分机构进行数据采集的试点最终确定定义数据采集指南和表单六、应用敏感指标的原则注意事项1、保障数据的可获得性和可靠性。&要发挥指标的作用，首先要保证能够获得计算指标值所必要的信息和数据，不仅要保

证指标值反应的是真实的情况，又要保证数据信息的可靠性。使用敏感性指标的管理者需要考虑以下几个问题：②应当以什么样的方式采集数据才能保证数据的可靠性？③在现阶段的条件采取什么样的方法获得信息？④立足未来，应当如何发展出服务于敏感指标管理的信息系统？①计算这些敏感指标需要的数据从哪里来？＆理清上述问题

后，管理者应当抓住时机尽快起步。并非一定要等到IT系统完备才开始应用敏感性指标。强调信息的可靠性是必要的，但信息往往是“越用越准确”。2、注重指标内涵＆对指标值本身考量，即考虑信息可靠性的程度。如果对信息可

靠性只有75%的把握，那么，对指标值的把握至多不会超过75%。＆对指标值影响因素的考量。指标值往往会受到真实世界诸多因素的干扰，稳定性较差，不能仅凭指标值的变化就判断质量的改变；需要考虑组织内外环境的变化，结合历史数据和同行资料作纵向和横向的比较，方能把握真实情况。＆避

免指标带来的负面激励。管理者对管理对象应对指标约束的策略性行为要有所准备，应用指标管理时往往辅以配套措施。3、找出根源，驱动改善＆指标的最终目的是，找出影响质量的根源，从而制定改善的措施，实现质量的持续改进。＆可以考虑对质量指标的目标值做适当的分解。＆让不同岗位的组织成员明确自己在不同的质

量指标中的目标、任务以及行为准则。（注意：明确责任不是为了追责，而是为了调动不同岗位的人自我管理的动力）＆再出现质量问题时循迹追踪，找到问题的根据，以便改进。2022/11/17LOREMIPSUMDOLOR数据的处理与应用2一、床护比二、护患比三、每住院患者24小时平均护理时数四、护士离职

率五、住院患者跌倒发生率六、院内压疮发生率七、住院患者身体约束率八、非计划拔管发生率九、护士执业环境测评十、ICU导尿管相关尿路感染发生率十一、ICU中心导管相关血流感染发生率十二、ICU呼吸机相关性肺炎发生率一、床护比1、指标定义：统计周期内提供护

理服务的单位实际开放床位与所配备的执业护士人数比例，反映平均每张开放床位所配备的职业护士数量。根据护理服务单位的类型，可分为医疗机构总床护比、普通病房护理单元床护比及特殊护理单元床护比等。2、基本公式＆床护比=1：＆统计周期内执业护士总人数=（期初+期末护士职业人数）/2同期执业护士人数统计

周期内实际开放床位数×100%3、医疗机构和护理单元床护比信息报表举例统计单位统计周期（统计时间）实际开放床位数（编制床位）执业护士总数床护比医院总床护比9月4502301：:051医院总床护比9月330-380（平

均355人）2301:0.65普通病房1月来源：医院统计报表来源：人力资源、护理部护士花名册护理岗位手术间1月重症监护室1月母婴同室1月层流病房1月产房1月某护理单元1月4、《优质护理服务评价细则（2014年版）》对“床护比”

的要求（国家卫生和计划生育委员会）医疗机构实际开放床位床护比最低不低于1：0.4当床位使用率≥93%，床护比不低于1:0.5当床位使用率≥96%，平均住院日＜10天，实际开放床位床护比不低于1:0.6对于重症

学科（ICU），当床位使用率≥85%，实际开放床位床护比≥1：2.5～:3）手术室手术间护士比≥1:35、国家护理质量数据平台需要上报的数据•医院长期固定开放床位数。如某医院注册编制床位数500，实际长期固定开放1000张床位，则

其实际开放床位数为1000.实际开放床位数•执业护士指执业注册护士，具备执业资格，并在护理岗位工作的护士，包括护理管理岗位、临床护理岗位，不包括医院部门、后勤部门、医保审核等非护理岗位护士。执业护士总人数包含休假护士。

统计周期内执业护士总人数包含休假护士。统计周期内执业护士总人数=（期初+期末护士职业人数）/2期初/期末执业护士人数6、数据采集的注意事项010203医院的统计和病案部门通常每天都会统计当天实际开放床位数。如果医院的信息

系统上不能便利的采集和汇总上述信息，可以通过病案科、人事部门、护理部采集上述开放床位和护理人力信息，汇总成“报表”，进行医院和各护理单元床护比的计算。通过医院人力资源管理信息系统或护理排班系统可以提取执业护士人数。7、指标的应用案例背景：荆门市康复医院是

二级综合医院，总编制床位数450张，实际开放床位355张。为了评估医院护理人力配臵情况，医院护理部量和人力资源部进行相关测算。第一步：确定工作内容＆采集医院和各病房护理单元实际开放床位数。＆采集普通病房、手术室等各病房注册执业护士人数。＆计算评价医院现有床护比及各护理单元床护比。＆新开设病房最

低床护比所需护士人数，其中院内调配护士人数和需新招聘护士人数。第二步：采集数据＆2016年12月31日和2017年一季度、二季度，护理部和人力资源部从医院执业注册证及医院质量管理文件中获取医院及各病房护理单元的实际开

放床位数，并通过医院护士人力资源档案获取普通病房、手术室等各病房注册执业护士人数。如下表：应用案例床护比测量（2016年）序号科室护理单元实际开放床位数实际配备护士人数床护比01内1科33151：0.4502

内2科42161：0.3803内3科47141：0.3004内4科51131：0.2605五官科24101：0.4206儿科73291：0.4007外科35141：0.4008骨科33131：0.3909妇

科23111：0.4810产科35191：0.54普通病房合计3962331：0.5911手术间9171：0.53应用案例床护比测量（2017年一季度、二季度）序号科室护理单元实际开放床位数实际配备护士人数床护比

01内1科32151：0.4702内2科39161：0.4103内3科44141：0.3204内4科39131：0.3305五官科25101：0.4006儿科88291：0.3307外科34141：0.4108骨科29131：0.4509妇科22101：0.4510产科311

91：0.61普通病房合计3832331：0.6111手术间9171：0.53第三步：计算和分析计算各科室床护比＆比对国家卫计委《优质护理服务评价细则（2014版）》要求，2016年统计床护比内2科、内3科、内4科、骨科均未达到1：0.4的下限，内1科、五官科、妇

科、产科人力资源配备超过了1：0.4，应该进行弹性调配。2017年一季度、二季度统计床护比内3科、内4科、儿科未达到1：0.4的下限，内1科、内2科、外科、骨科、妇科、产科人力资源配备超过了1：0.4，已经在三季度进行了弹性调配。应用案例床护比测量，配备护理人力资

源（2016年）科室护理单元实际开放床位数实际配备护士人数床护比目标床护比需补充护士人数内2科42161：0.381:0.41内3科47141：0.301:0.45内4科51131：0.261:0.37骨科33131：0.391:0.40.

28、测量床护比指标的意义基于实际开放床位的护理人力配备的预判新开设病房、变更床位掌握医院、各护理单元床护比的现状及变化9、管理者的思考•不同护理单元收治的患者类型不同，并存在实际收治患者数量可能超过编制或开放床位数。01•即使是

床位相同，患者数量相同，其护理工作量的差异可能很大。02•管理者应监测全院各科床护比，考虑收治患者的病种类型、危重程度及床位使用率等相关指标进行调控床护比指标。03二、护患比1、指标定义：①护患比：统计周期内当班责任护士

人数与其负责照护的住院患者数量之比。②当班责任护士人数：统计期间内在岗直接看护患者的责任护士总人数，不包括治疗护士（配药护士）、办公室（主班）护士、护士长等其他岗位护士。2、基本公式：平均每天护患比=1：同期每天各班次患者数之和统计同期内每天各班次责任护

士数之和3、测量方法~~计算公式＆公式一：此计算公式为最准确、最常用的推荐计算护患比公式。平均每天护患比=1：＆公式二：此公式用于每班次没有统计记录患者总数时，由统计报表获取每天患者总数，应用此公式计算护患比。平均每天护患比=1：同期每天各班次患者数之和统计同期内每天各班

次责任护士数之和同期每天患者数之和×3统计同期内每天各班次责任护士数之和＆公式三：此公式用于回顾性护患比计算，因没有每班次患者总数记录，由统计报表获取统计期间的开放床位数、床位使用率等，进行计算平均护患比。平

均每天护患比=1：＆公式四：某班次平均护患比=1：同期开放床位日数×床位使用率×3统计同期内每天各班次责任护士数之和同期同班次住院患者总数统计同期内某班次责任护士总数＆公式五：某统计时间点护患比=1：某时间点收治患者总数某时间点责任护士总数＆说明：“统计周期”是质

量管理者关注的时间段，如某年、某月、某一天或某个班次等。其中，每个班次或每天“收治患者总数”包含统计时期始收治在院患者总数与新转入患者数之和，例如，该班次起始时点在院患者20人，到该班次结束，转出2人，转入3人，则“收治患者总

人数”为23人。4、数据及来源涉及的变量•统计周期、统计周期内收治患者总人数及在岗责任护士人数。数据来源及采集方式•某一班次及每一天在岗责任护士的总人数，通常可以从各专业临床科室护理单元排班表中获得；收治

患者总人数可以从统计报表中获得。计算护患比涉及的变量及资料来源变量资料来源1（手工填报）资料来源2（信息化自动获取）统计周期由不同质量管理部门确定在岗责任护士总数护理单元排班表由护理排班信息系统自动获取收治患者总数各护理单元填报的统计表由医院信息系统

（HIS）获取计算护患比指标数据库报表（12小时/班次）医院科室日期白班责任护士数白班接班患者数白班收治患者数夜班责任护士数夜班接班患者数夜班新收患者数白班护患比夜班护患比每天平均护患比计算护患比指标数据库报表（8小时/班次）医院科室日期白班责任护士数白班接班患者数白班新收患者数小夜班责任护士

数小夜班接班患者数小夜班新收患者数大夜班责任护士数大夜班接班患者数大夜班新收患者数白班护患比小夜班护患比大夜班护患比每天平均护患比5、国家护理质量数据平台需要上报LOREM21LOREM与护患比指标涉及的上报数据的变量为白班责任护士数、白班

收治患者数、夜班责任护士数、夜班收治患者数。国家护理质量数据平台为季度报送数据，下面举例解释一下这四个数据的统计说明，首先前提是白班、夜班的起止时间依据本院的班次安排时间而定。某季度白班责任护士数＆如果1名责任护士

在白班时长内的工作时间为8小时，计算为1名责任护士（8÷8=1）；如果1名护士在白班时长内工作时间为10小时，则计算为1.25名白班责任护士（10÷8=1.25），依此计算每天白班责任护士数，累加得到某季度

医院白班责任护士总和。责任护士为统计期间直接护理患者的护士，一般情况下护士长不计算在内，当护士长承担了责任护士的工作时才计算在内，夜班统计同样。某季度白班收治患者数＆假设本院白班8:00～18:00（白班时长10小时）；白班收治患者数

=（白班接班时在院患者数+白班时段内新入院患者数）×（白班时长÷8）。本季度白班收治患者数为本季度每天白班收治患者数总和。6、护患比计算举例＆假设某个单元共10个责任护士，白班8小时，夜班16小时。护士1-6参与某天的白班，记录各护士的上班时长，根据上面公式计算出白班的责

任护士数，护士5工作4小时，计为0.5人，其余人均工作8小时，均计为1人，共5.5人；护士7-10参与夜班，同样计算出夜班责任护士人数为5.5人。＆白班交接班的时候住院患者数为30人，期间新入院5人，则白班收治患者数为（30+5）×

（8÷8）=35人。白班期间出院2人，因此夜班接班时住院患者数为33人，期间新入院3人，则夜班收治患者数为（33+3）×（16÷8）=72人。＆依公式4可计算白班护患比为6.36，夜班护患比为13.09。＆依公式1可计算平均护患比为9.7

3。某单元责护白班时长8小时夜班时长16小时白班责任护士上班时数夜班责任护士上班小时数护士18护士28护士38护士48护士54护士68护士78护士812护士916护士108测算责任护士人数5.55.5接班住院患者数3033新入院患者数53测算住院患

者总数3572班次护患比6.3613.09平均护患比9.737、指标意义欧洲9国回顾性队列研究发现，护士每增加一名患者工作量，住院患者30天死亡率增加7%，可见要想提升护理质量，关注护患比是必须的。护患比反映护理服务需求和护理人力的匹配关系。计算护患

比，能够帮助管理者了解当前护理人力配备状况，进而建立一种以护理服务需求为导向的科学调配护理人力的管理模式，让需要照护的患者获得护理服务，保障患者的安全和护理服务质量。三、每住院患者24小时平均护理时数1、指标定义：指统计期

间内平均每天每位患者所获得的护理时数，或每位患者所需全部护理项目活动的时间总和，包括直接护理时数、间接护理时数、相关护理时数和私人时间。指标定义直接护理时数间接护理时数相关护理时数私人时间•指患者直接得到的护理活动时间。例如给药、交接班、测量生命体征、巡视、接诊患者、

各种穿刺、抽血、健康教育、评估、测量血糖、出入量记录、换药、术前准备、术后护理、管路护理、与患者谈话、办理出院、护理操作、协助患者活动、转床、协助检查、移除管路、导尿、急救、协助进食等。反应患者直接获得护理时间，评价护理是否到位的关键指标，影响患者结局。直接护

理时数•指与直接护理患者相关活动的准备时间。例如：准备检查、回答问题、处理医嘱、工作人员间沟通、计费、使用电脑、书写记录、粘贴报告、整理交接班本等。间接护理时数•指与护理活动相关的护理工作时间。例如清点物品、会议、检查、在职培训、咨询、走路、补充物品、核对医嘱、

清洗物品、看公告、借物、传送物品、物品维修、整理环境等。相关护理时数•指与患者护理无关的个人活动时间，例如用餐、私人交谈、喝水、休息、去洗手间等。私人时间患者直接护理时数相关护理时数间接护理时数私人时间＆反应患者直接获得护理时间＆评价护理是否到位

的关键指标；影响患者结局＆患者院内感染等不良事件发生、护士工作满意度、甚至患者死亡率均与患者获得直接护理时数相关。＆住院患者24小时平均护理时数2016年全国中位数为2.65，西部为2.79，中部为2.51，东部为

2.65。2、基本公式：同期内执业护士实际上班小时数统计周期内实际占用床日数每住院患者24小时平均护理时数＝测量对象统计周期统计周期内累计每班在岗护士总数每班小时数统计周期每天收治患者（实际占用床日数）每住院患者24小时平均护理时数医院某护理单元3、计算每住院患者24小时

平均护理时数数据库报表4、计算每住院患者24小时平均护理时数涉及的变量及资料来源变量资料来源1（手工填报）资料来源2（信息化自动获取）统计周期由不同质量管理部门确定在岗责任护士总数护理单元排班表由护理排班信息系统自动获取护理时数在岗护士总人数×

上班小时数直接护理时数直接护理操作项目测量时间（分/次）×护理操作频次间接护理时数间接护理操作项目测量时间（分/次）×护理操作频次相关护理操作时间相关护理操作项目测量时间（分/次）×护理操作频次私人时间私人活动项目测量时间（分/次）×私人活动项目频

次实际占用床日数各护理单元统计报表由医院信息系统（HIS）获取（实际占用床日数）5、案例：测量护理单元每住院患者每24小时护理时数项目呼吸内科神经外科累计护理班次385391累计护理时数（30天）3272.53323.5累计收治患者数13

451340平均每天护理时数（3272.5/30天）109.1110.8平均每天住院患者44.844.7每住院患者24小时平均护理时数2.4(109.1/44.8)2.5(110.8/44.7)＆第一步：确定需要采集的数据项目（某医院2014年8月）＆第二步：采集数据方式、方法＆第三步：

测算2014年8月（30天）两个病区的每住院患者24小时平均护理时数两个护理单元护理时数测算一览表两个护理单元护理人力配备现状一览表项目呼吸内科神经外科实际开放床位数4545实际配备护士人数2021实际开放床位床护比1:0.41:0.5平均护患比1:6.01:4.5白班平均护

患比1:7.51:7.0小夜班平均护患比1:211:20大夜班平均护患比1:221:21护理单元人力结构项目呼吸内科神经外科总护士人数2021平均年龄26.5岁27岁平均工作年限3.5年4年本科学历56大专1415中专10副主任护

师10主管护师34护师88两个护理单元2014年8月份护士休假天数项目呼吸内科神经外科产假3010病假1015事假35婚假50合计4830两个护理单元护理时数测算一览表护理单元累计护理班次累计护理时数累计收治患者数平均每

天护理时数平均每天住院患者每住院患者24小时平均护理时数呼吸内科3853272.51345109.144.82.4神经外科3913323.51340110.844.72.5护理单元累计护理班次累计护理时数累计收治患者数平均每天护理时数平均每天住院患者每住院患者24小时平均护理时数呼吸内科3

372864.5134595.544.82.1神经外科3613068.51340102.344.72.3质量改进后两个护理单元护理时数测算一览表神经外科改进前后护理时间分布对比每住院患者24小时平均护理时数呼吸科改进前后用药差错发生例数对比6、测量护理单元每住院患者每

24小时护理时数获得护士提供给患者平均每天护理时间。直接护理、间接护理、相关护理、个人时间分布。目前仍没有一定标准以界定护理人员应提供多少的直接护理才是合理的。应重视如何增加提供给患者的直接护理时间，以改善患者结局。应掌握患者护理时数指标数据，并通过测量获知直接护理时

数、间接护理时数、相关护理时数、私人时间的不同分布情况。记录法、观察法记录测量。2022/11/17关联护理结果质量指标应综合考虑床位使用率、平均住院日、危重病人占比等影响护理实际工作量的因素。床护比、护患比等护士人力资源配备影响护理时数。7、住院患者每24小时护理时数关联

性分析四、护士离职率1、指标定义：表示在一定统计周期内，某医疗机构中护士离职人数与累计在职护士总数（统计周期末护士在职人数与统计周期内护士离职人数之和）的比率，是反映医疗机构内护理人员流动性和稳定性的重要指标。＆离职：是与特定组织有劳动关系且在该组织领取工资和奖金

的个人，结束其与组织的这种关系的行为。2、基本公式＆护士离职率=＆某级别护士离职率=同期护理离职人数统计周期末护士在职人数+统计周期内护士离职人数同期某级别护士离职人数统计周期末某级别护士在职人数统计周期内某级别护士

离职人数×100%+×100%＆统计周期：质量管理者关注的某一时间段，如某年、某月、某一天。＆统计周期末：某一时间段的最后一天，如2012年末是指2012年12月31日。＆统计周期内护士离职人数：某一

统计周期内，在职护士离职总人数。＆统计周期末护士在职人数：某一统计周期结束时，在职护士总人数。＆某级别护士：某工作年限、学历、卫生技术职称等的护士，可分别统计。思考题：＆1、2016年某医院护士离职人数为66人，2016年

末护士在职人数为1160人，2016年护士离职率是多少？＆2、2016年某医院护师职称离职人数为58人，2016年末在职护师人数为363人，2016年护师职称离职率是多少？3、相关数据ABC不同国家护士离职率不等，报道在9.49%～62%之间。美国医疗

卫生资源和职业管理局预测在2020年护士离职率将从2002年的6%升至20%。《医院等级评审标准（2011）》：护士离职率【C】档标准应≤10%，【A】档标准应≤5%。4、说明＆离职涵盖范围：离职分为自愿离职、非自愿离职。自愿离职指自行辞职，非自愿离职指组织解聘或被

迫离职，还有其他原因导致医疗机构同护士解除合同等。＆院内岗位调整：以护士执业注册为界定标准，未终止注册，则不计入离职。＆特殊情况：离、退休人员不计入离职范围。＆数据收集时，注意规避上述误区，确保数据的真实、完整、准确！5、指标意义护士离职率患者结

局护理质量护理人员的异动性6、护士离职造成不利影响＆1、护士离职率过高造成医院护士人数绝对值减少，增加留任护士工作量。＆2、如果离职率长期保持较高的水平，会加剧护理队伍的不稳定。＆3、招聘与培训新进人员，会提升医院的人力成本。美国的几项研

究显示，护士离职造成的额外花费人均为6886~15125美元；耗费的成本比医院的手术费用高出5%。＆4、护士离职与患者护理结局密切相关，离职率过高特别是护理骨干人才的流失会对护理质量造成直接影响，进而影响患者健康结局。调查研究显示，护士离职对护患沟

通、药物管理、病情康复、患者随访等方面有消极影响。护士低离职率与高离职率相比患者的死亡率更低，住院时间更短、花费更少。NDNQI相关人员通过监测护士离职率发现某季度护士离职率增加10%，下季度患者压疮发生率增加4%。7、案

例＆某医院2011年护士离职率为5.38%，处于国内报道中上位水平。医院护理部与人力资源部组成质量改进小组，进一步分析数据发现，年龄“21~30岁、工作年限<2年、护士职称”的护士离职人数比例和离职率均明显高于

其它年龄阶段、工作年限和护士职称的护士，由于年龄、工作年限、职称3者之间互为影响因素，故选择对“工作年限<2年”的护士进行重点分析。2005年~2011年不同工作年限护士离职率趋势分析，2011年工作年限

“<2年”的护士离职率较前6年明显升高。离职原因分析：资料分析的结果显示，该院2011年护士离职的主体是临床工作年限“<2年”的护士，统计不同年限的护士选择的“离职原因”频次与比率。离职原因不同工作年限的护士选择频次（累计百分比）<2年（n=58）2~5年（n=3）≥5年（n=5）精

神压力大58（31.69%）3（27.27%）1（20%）工作负荷重58（63.39%）3（54.55%）1（40%）福利待遇低32（80.87%）1（63.64%）0（0%）护患关系难处理24（93.99%）1（72.73%）0（0%）专业发展空间小7（

97.81%）2（90.91%）0（0%）工作与家庭不能兼顾0（97.81%）0（90.91%）3（100%）其他因素4（100.00%）1（100.00%）0（0%）工作年限“<2年”护士离职率原因分析柏拉图（n=58）改进策略护理部•1、改变岗前培训方式•

2、临床科室实行“一对一”带教培训•3、结合护士需求与能力特点调配科室•4、积极推行岗位管理•5、营造医院磁性管理环境人力资源部•人力资源部连续监测护士离职率，明确护士离职原因，配合护理部采取针对性措施。医院质量管理委员会•召开工作总结会议，将护士离职率监测

管理作为医院长期工作，以确保护士队伍的合理流动。改进后2012年、2013年护士离职率较2011年稳步降低改进后2012年、2013年工作年限“<2年”护士的离职率较2011年降低统计我院2014年~2017年7月护理人员离职率年份在职护士人数离职人数离职率2014年214人5人2%2015年2

19人9人4%2016年228人17人7%2017年245人5人2%离职率,2014年,2%离职率,2015年,4%离职率,2016年,7%离职率,2017年,2%0%1%2%3%4%5%6%7%8%2014年

2015年2016年2017年离职率离职率7、管理者的思考＆当前管理者的重要任务是探索离职率的合理范围并将离职率控制在适当的水平。＆分析离职率时，可以将离职人群分类，针对不同类别护士离职，采取相应的应对策略。＆深入分析离职原因，非自愿离职原因比

较清晰，所以管理者应注重对自愿离职的原因分析。＆关注护士离职行为的同时，还要重视在职护士的离职意愿。离职意愿是一种行为倾向，它能导致离职行为的发生。管理者应提前干预，对前臵反馈控制护士离职具有重要意义。1、指标定义：＆住院患者

跌倒发生率：统计周期内住院患者跌倒发生例次数（包括造成或未造成伤害）与统计周期内住院患者总人日数的比例（千分比）。五、住院患者跌倒发生率＆住院患者跌倒伤害率：统计周期内住院患者跌倒发生伤害例次数与统计周期内有记录

的跌倒例数的比例（百分比）。＆备注：＆跌倒：住院患者在医疗机构任何场所，未预见性的倒于地面或倒于比初始位臵更低的地方。可伴或不伴有外伤。＆跌倒伤害：患者跌倒后造成不同程度的伤害甚至死亡。＆跌倒对患者造成

的影响，美国NDNQI（护理质量指标国家数据库）做出的分级如下：＆无：没有伤害；＆严重度1级（轻度）：不需或只需稍微治疗与观察的伤害程度，如擦伤、挫伤、不需要缝合的皮肤小撕裂伤等；＆严重度2级（中度）：需要冰敷、包扎、缝合或夹板等医疗或护理处臵与观察的伤害程度，如扭

伤、大或深的撕裂伤、皮肤撕破或小挫伤等；＆严重度3级（重度）：需要医疗处臵及会诊的伤害程度，如骨折、意识丧失、精神或身体状态改变等；＆死亡：患者因跌倒产生的持续性损伤而最终致死。2、基本公式＆住院患者跌倒发生率=2016年住院患者跌倒发生率全国中位数0.039‰，,西部中位数为0.040‰

，中部中位数为0.033‰，东部中位数为0.042‰。同期住院患者中发生跌倒例次数统计周期内住院患者人日数×1000‰＆住院患者跌倒伤害率=2016年住院患者跌倒伤害发生率全国中位数为50%。同期住院患者中发生跌倒伤害例次数统计周期内有记录的患者跌倒例次数×

100%＆跌倒伤害某等级比例=＆某原因跌倒发生率=同期住院患者中发生跌倒伤害某等级患者例次数统计周期内住院患者中发生跌倒伤害例次数×100%同期某原因跌倒病例次数统计周期内住院患者中跌倒发生例次数×100%说明：某风险等级按不同评分量表分级原则确定，指跌倒发生时最近的一次跌倒评估风险等级。说明：主

要原因的分类参考等级医院评审建议，可分为药物、患者自身因素、环境危险因素及器材设备等因素。3、数据及来源＆计算住院患者跌倒发生率，需要先确定统计的周期；＆然后根据不良事件报表或护理记录，获得统计周期内跌倒发生例数和跌倒造成不同程度伤害的例数。＆住院患者人日数可以通过病区日报表获得；＆或者

医院信息系统完善，住院患者人日数从病案系统直接获取。＆跌倒发生例次数和跌倒造成不同程度伤害的例次数可直接从不良事件上报系统或护理记录系统获取。4、指标的使用＆通过护理不良事件上报系统进行数据动态监测＆分析发生跌倒和跌倒伤害的相关因素＆确认责任＆针对原因制定整改计划（完善流程和制度，环

境设备改善、对护理人员再培训等）＆执行措施＆评价指标使用路径上报系统（监测）数据收集跌倒相关因素分析制定整改计划措施执行评价实用案例：测量某医院住院患者跌倒发生率指标时间跌倒例数每月住院患者人日数跌倒造成的伤害程度无伤害严重度1级（轻度）严重度2级（

中度）严重度3级（重度）死亡1月2月3月…合计医院没有信息系统，手工统计各病区每月发生的跌倒例次数、跌倒造成的伤害例次数、住院患者人日数。2012年某病区每月跌倒发生例数登记2012年某医院每月跌倒发生率发生月份发生跌倒例数实际占用总床日数跌倒发生率/千床日1月663

6890.092月2758640.033月3817430.044月8783440.105月3808510.046月4762170.057月7784650.098月4759500.059月6685160.0910月76804

30.1011月7686690.1012月5738150.07合计628901660.07某医院2012年31例跌倒伤害患者造成的不同等级伤害比率对患者造成的伤害程度发生例数（n）构成比（%）1级2787.102级39.683级13.22合计31100.00跌倒评估不同危险等级发

生例数构成比（%）低危69.68中危1524.19高危4166.13合计62100.00跌倒评分不同危险等级跌倒发生率护士长组织全科护理人员进行讨论分析分析结果和整改计划上报护理部护理部主任每月统计跌倒率和伤害率每季度对全院跌倒数据进行整理和分析医院护理质量

管理委员会成员讨论达成共识形成决议01•护士长例会上进行数据和案例分析02•护理部每月数据上报医院质量管理科03•每季度医院质量管理会议上进行汇报5、总结＆跌倒评估不是目的，跌倒与跌倒致伤的有效预防措施才是根本目的。＆不良事件上报不是目的，事件的分析整改才是根本目标。＆

建立多学科的跌倒管理团队，护理、医疗、总务、信息、药剂等多学科、多部门的共同合作。＆建立持续质量改进机制。六、院内压疮发生率1、指标定义：美国国家压疮咨询委员会（NationalPressureUlcerAdvioryPan

el，NPUAP）和欧洲压疮咨询委员会（EuropeanPressureUlcerAdvisoryPanel，EPUAP）联合定义压疮：皮肤和皮下组织的局限性损伤，通常发生在骨隆突处，一般由压力或压力联合剪切力引

起。因弥漫性蜂窝组织炎、散在性的胶带撕脱伤、动静脉功能不全、糖尿病相关神经病变及失禁造成的皮肤损伤均为非压力因素导致，不属于压疮范畴。＆院内压疮：又称医院获得性压疮，指患者在住院期间获得的压疮，即患者入院24h后新发生的压疮，

也包括社区获得性压疮患者在住院24h后又发生了新部位的压疮。2、基本公式＆院内压疮发生率=院内压疮发生率2016年全国中位数为0.026%，西部中位数为0.033%，中部中位数为0.020%，东部中位数为0.026%。同期住院

患者中压疮新发病例数统计周期内住院患者总数×100%＆分子：为某一统计周期内住院患者新发生院内压疮的病例数。如果院内压疮患者从医院一个科室转入另一科室，或同一住院期间内多次发生，仅作为1例计算。＆分母：取该统计周期内住院患者总人数，可以为上一统计

周期末在院患者数+新入院患者数，也可以采用本统计周期出院患者数+统计周期末在院患者数。＆压疮现患率=某一特定时点住院患者压疮病例数该时点住院患者总数×100%＆分子：为某一特定时点确认为压疮的病例数，含院外带入

压疮患者与院内压疮患者。＆分母：该时点在院患者总数。压疮现患率常使用于流行病学普查，便于了解压疮现存情况，能客观反映病人压疮现状。＆某期压疮构成比=＆某部位压疮构成比=二级及以上院内压疮发生率2016年全国中位数为0.026%，西部中位数为0.033%，中部中位数为0.020%，东部中位数为0.0

26%。某一特定时点某期压疮个数该时点压疮总个数×100%某一特定时点某部位压疮个数该时点压疮总个数×100%护理工作范畴患者护士认知护士行为其他因素疾病严重程度、年龄、营养状况压疮风险防范意识不强、专业知识掌握不全面专业护理不到位

、健康宣教未落实、压疮护理措施不规范护理人力不足、防范设施不完善、管理者监控的时效性滞后任何环节的失误压疮的发生增加患者的痛苦、住院时间、医疗费用和病死率压疮现患率压疮发生率住院患者入院后发生压疮的患者入院时已有压疮的患者无压

疮的患者住院时间以该图为例：＆院内压疮发生率=同期住院患者压疮新发病例数/统计周期内住院患者总数×100%=3/12×100%=25%＆现患率=3/9×100%=33.33%3、压疮现患率与压疮发生率的计算比较4、压疮现

患率与发生率的区别现患率发生率描述计算某一特定时点某人群中的压疮患者例数计算某时间段内某人群中新发生压疮患者的例数提供信息反映出某一特定时点某人群中压疮患者例数与该人群总数的比例反映某一时间段某人群中新发生压疮患者的病例数与该人群总数的比例用途反映了压疮的普遍程度与流行现状为

评估资源需求量和计划健康服务提供依据为压疮管理的评估、预防和治疗提供依据通过入院时的皮肤评估，有助于区分社区获得性压疮和院内获得性压疮越来越多地被用于护理质量管理的指标可反映压疮发生、发展的影响因素，进而提供压疮预防的措施动态持续调查并进行比较，可评价压疮防治

措施的有效性为压疮的评估、预防和治疗提供依据局限性不能提供与压疮发生率同等有效的压疮防治措施与现患率调查相比，更加耗时耗力5、指标使用方法＆数据采集及计算临床护士在患者入院后当班完成皮肤评估，不得超过24h，评估后填写相关信息，每月首日0点～次月首日0点为时间节

点进行人数统计。压疮风险评估及动态记录表压疮愈合评估及记录表手工统计压疮数据压疮风险评估及动态记录表思考题：＆某三甲综合医院总床位1600张，2012年第四季度入院患者数为14500人，上一周期仍留在医院患者为1500人，第四季度院内共发生了24例压疮，请计算出第四季度院内压疮发

生率是多少？6、案例：以某三级医院院内压疮发生率指标开展护理质量管理＆背景：某院建立了院内压疮发生率监控体系，确立全院院内压疮发生率基线为0.10%。2012年第四季度院内压疮发生率为0.15%，上四分位数0.11%，下四分位数是0.09%。现状把握2012年第四季度院内压疮

发生分布及科室发生率情况科室项目老年二科ICU神经内科神经外科骨科老年一科…全院总计院内压疮病例数754222…24同期患者数273292487468730269…16000院内压疮发生率（%）2.561.710.820.430.270.74…0.15上下四分位（%）

1.0-1.80.6-1.00.3-0.850.2-0.70.5-0.95…0.09-0.11压疮高发科室＆由上表可以看出，压疮高发前三位科室分别是老年二科、ICU和神经内科。其中ICU、神经内科及其余科室均波动在上下四分位水平，但老年

二科要高于老年一科的上四分位数。因此，护理部要求老年二科进行分析整改。＆由于老年二科是新成立科室，护士长组织护士运用PDCA管理工具开展数据调查分析，进行护理质量改进。2012年老年医学科二病区四季度院内压疮发生相关数据2012年1

0月11月12月例数（例）133期别Ⅰ期011Ⅱ期122部位骶尾部123足跟部010每月新进患者数787275床位使用率96%98%100%病危人数465一级护理人数515854护士人数16人（病假1人，事假1人）16人（病假2人）16人（病假2人）＆注：患者总数273人=上一周期留院患者48人+

新入院225人科会讨论分析原因为：皮肤评估不准确、皮肤保护不及时、翻身体位﹤30°较多、防压用具不足、交接班不全面、教育训练不足、缺乏定期核查。7、数据采集时注意事项数据采集注意事项多准确界定压疮明确分期Ⅰ期Ⅱ期Ⅲ期Ⅳ期不可分期压疮可疑深

部组织损伤数据来源准确，正确判断数据目标减少院内发生至零（Ⅲ期-Ⅳ期压疮）多学科合作，专业护士，预防为主8、压疮管理中应关注重点对象和科室老年及儿童患者≥65岁的老年患者占院内压疮的82.9%。≤2岁、PICU住院时间≥4天、机械通气、体外膜肺治疗的

患儿更易发生压疮。低营养状态患者体重下降体质指数与营养摄入不足体重减轻、蛋白质或能量摄入不足、脱水、低蛋白血症等低营养状态是压疮发生的独立危险因素。病情危重患者压疮发生风险与ApacheⅡ评分成正相关关系院内压疮发生率监测意义1234直观掌握本院院内压疮发生率现状，通过数据分布

与趋势分析结果，进行自身性、阶段性压疮护理质量评价。国家地区或标杆质量水平进行横向比较，明确改善空间。针对院内压疮发生的原因，运用PDCA有针对性地制定压疮质量改进目标和方案，明确干预的有效性。探索某项护理结构、过程指标与院内压疮率的因果关系，理清问题的逻辑，寻找其中的规律。

七、住院患者身体约束率&约束行为是护理领域经常采取的行为，ICU等约束率高达30-65%。研究显示，身体约束行为带来很多负性事件问题，如压疮概率增加、感染增加、死亡率增加、心理障碍。为了及时获取约束具使用率、过度使用的原因、使用约束导致的不良事件等信息

，需要进行约束指标监测，以找到替代措施、减少约束具的使用、克服约束的不良反应、提高患者安全、减少病死率和住院费用。1、指标定义：&身体约束率:住院患者在医疗机构任何场所，任何徒手或采用物理的、机械的设备、材料，或者使用患者附近不易移动的设施

，来限制患者活动或正常运用身体的自由。其使用率即统计周期内住院患者约束具使用天数占统计周期内住院患者总人日数的百分率。&约束：一切用身体、药物、环境等措施来限制患者活动能力的行为。&身体约束:使用任何物理或机械性设备、材料工具附加在或邻近患者的身体，患者不能

轻易将其移除，限制自由活动或使患者不能正常接近自己的身体。2、基本公式＆住院患者身体约束率=住院患者身体约束率2015年全国中位数为0.987%，西部中位数为0.756%，中部中位数为0.962%，东部中位数为1.121%。同期住院患者身体约束日数统计周

期内住院患者人日数×100%＆备注：＆统计周期可根据质量管理评价部门要求确定统计周期，如每月、每季度、每年。＆约束天数，每班由相关成员观察位患者使用约束具情况，每位患者每天使用1次或1次以上计1天，约束一个部位或同时约束多个部位均计1次。＆其他相关指标计算

方法扩展：各医院可以根据自己医院管理的需求采取不同统计方法，如平均每位患者的约束时长等。3、涉及的变量病区名称、日期、患者数、班次、当班护士人数。约束患者年龄、性别、主要诊断、APACHEⅡ评分。约束发生的意识状态、是否镇静和镇静程度。是否机械通气、有无气管插管、各

种导管臵管情况。约束原因、约束部位、约束工具、约束开始和结束时间。有无约束医嘱、意外拔管等不良事件发生率、患者知情同意等。4、数据及来源数据及来源电子信息系统护理病历记录病程记录医嘱单病案日志患者约束观察表5、指标的使用方法案例：测量某医院ICU的住院患者身体约束率指标＆背景：某三级甲等医

院综合ICU开放床位29张。患者病情重，臵管况复杂，躁动发生率高导致约束发生。通过院内满意度调查和不良事件的发生原因分析，患者入住ICU不良体验和部分事件的的发生与约束有一定关联。＆护理部参考美国NDNQI指标监测项目和JCI有关质

量指标监测的要求，将ICU的住院患者身体约束率作为一个护理质量敏感性指标进行监测。减少约束使用已经成为该院衡量ICU护理质量改进的重要指标，也是持续质量改进的目标之一。国外很多医疗机构认为，身体约束会明显降低护理质量，属于不合格护理。身体约束是一个很有争议的问题，尽管为了保护患者，但

却带来更多负面问题，如导致皮肤创伤、压疮、便秘、抑郁、愤怒、功能下降，增加患者烦躁，甚至会让患者受到严重伤害，增加患者的病死率和住院费用。强制约束患者只能作为其他方法都无效的情况下，被采用的最后一种不得已方法。＆利用上表进行调查，调查时间为白班4

PM，前夜班12MN，后夜班7AM。＆通过以上两表的数据收集，该ICU2014年4～6月进行约束的患者有437例，其中男275例，女162例，年龄最小16岁，最大88岁，平均（57.74±13.08）岁，主要诊断：重症肺炎、慢性阻塞性肺疾病、脓毒症、重症胰腺炎、重度颅

脑外伤、心肌梗死、多发伤、心脏瓣膜臵换术后、肺叶/全肺切除术后、胰十二指肠切除术后、药物中毒、溺水、中暑等。某ICU2014年4～6月身体约束率应用约束具患者的特征未能及时解除约束在白班护患比为1:2时仍然使用身体

约束未能及时解除身体约束威胁生命的治疗通过去除后，未能适时解除约束约束医嘱只能开具临时“Once”医嘱主要与股静脉放置CVC导管或临时起搏器有关因素特征约束具使用天数构成比（%）签署知情同意有43100无00约束开始时段前夜班28464.99后夜班5612.8

1白班9722.20约束工具海绵约束带39891.07加强型约束手套368.23约束背心30.67约束时间≤24小时10524.02＞24小时33275.97根本原因分析及改进医护合作责任明确•护士评估患者的约束指针•医生确认后开具医嘱（医护共同评估）•医嘱只能是ONCE，24小时有效•

24小时后重新评估是否医嘱继续（合理的镇静）•患者知情同意•护士执行医嘱•护士认知和实践能力培训指导管理•细化约束执行流程：评估、医嘱、知情同意、再评估，及时解除约束•在电子病历中嵌入结构化身体约束流程记录单•约束质量控制常态化•根据护患比和病情指数实时调整护理人员配备医疗措施

和环境因素改善操作导管改进后该ICU身体约束使用率降低，差异有统计学意义（P＜0.01）时间住院日（天）身体约束天数（d）（%）改进前（4～6月）242799741.08改进后（10～12月）248169427.97X²值93.33P值＜0.01改进前后护士的身体约束实践行为及认知得分提高，差

异有统计学意义（P＜0.01）时间人数护士实践行为得分（分）护士认知得分（分）改进前（4～6月）6743.17±12.955.21±1.33改进后（10～12月）7262.49±13.078.34±1.71t值8.7511.98P值＜0.01＜0.01评述和小结•减少医疗干扰

，降低医疗潜在风险•减少意识障碍患者意外伤害和自我伤害的发生•降低非计划拔管的发生率•JBI：尽量不使用约束，应尽早解除约束•美国护理协会：减少约束已经成为衡量护理质量的重要指标，也是持续质量改进目标之一•国

外很多医疗机构：身体约束会明显降低护理质量，属于不合格护理约束是护理质量敏感性指标约束指标监测可以改善患者安全正确的约束行为需要医护一体化实行约束指标需要与其他指标联合运用始于监测，终于改进＆1、指标定义：非计划拔管率（UEX）是指用来描述和计算统计周期内

住院患者发生的某导管非计划拔管例数占该周期内某导管留臵总日数的比例，或者是占该周期内导管臵管总例数的比例。八、非计划拔管发生率＆备注：＆非计划拔管：患者有意造成或任何意外所致的拔管，即非医护人员计划范畴内的拔管。＆非计划拔管通常包含以下情况：＆1)未经医

护人员同意患者自行拔除的导管；＆2)各种原因导致的导管滑脱；＆3)因导管质量问题及导管堵塞等情况需要提前拔除的导管。2、基本公式中心导管非计划拔管率2015年全国中位数为0.176‰，西部中位数0.253‰，中部中位数0.205‰，东部中位数0.142‰.导尿管非计划拔管率全国

中位数为0.145‰，气管导管非计划拔管率全国中位数为0.255%，胃肠管非计划拔管率全国中位数为0.730‰。＆非计划性拔管发生率=＆非计划性拔管发生率=同期某导管非计划性拔管例次数统计周期内该导管留臵总日数×1000‰同期某导管非计划性拔管例次数统计周期内该导管臵管总例数

×100%3、指标的意义＆非计划性拔管发生率是反映患者安全的重要指标，体现了护理质量的水平。通过对该指标进行，可以帮助管理者了解导管管理情况及及其危险因素，提示管理者采取针对性的措施最大限度减少非计划性拔管的发生。4、数据及来源＆第

一步，信息收集。计算UEX发生率涉及信息包括统计周期内放臵各类导管的病人数量、这些病人带管的日数、以及这些病人发生UEX的例数。日期2012年1月1日臵管类别床号胃管尿管气管插管深静脉臵管带管原有臵管新增臵管UEX带管原有臵管新增臵管UEX带管

原有臵管新增臵管UEX带管原有臵管新增臵管UEX1是√√√是√是√是√2否是√√否是√3是√否否否……………………………………………21是√否是√合计13113118164155005500某ICU2012年1～3月

气管插管UEX发生率月份UEX例数臵管日数UEX发生率（例数/留臵日数）臵管例数UEX发生率（例数/臵管日数）一月514335.0‰4511.1%二月413829.0‰478.5%三月516829.8‰5010.0%＆第二步，计算和监测UEX发生率。发现管路管理的异常情况（如明显高于同行的平均水

平，或与自身相比突然增加）。管道名称UEX例数当月管道留臵日数UEX发生率（例数/留臵日数）当月导管臵管例数UEX发生率（例数/臵管日数）胃管33758.0‰644.7%尿管15191.9‰991.0%气管插管320514.6‰624.8%深静脉臵管01670480＆第三步

，分析危险因素。沿着管路管理的医疗和护理过程（如拔管指征和流程等）、结构性因素（如人力、设备、设施）和管理性因素（如部门之间协作）展开系统分析，锁定导致UEX的危险因素。约束无效巡视不到位年轻护士缺乏临床经验护士分管患者数量直接影响管道安全质量镇静不充分经验能力不足＆第四步，

有针对性地改进。如若确定导致UEX是护理过程的某个环节，护理管理者便可以有的放矢地改进本单元的护理工作。如若导致UEX是本单元的其他临床过程，护理管理者应当通过反馈、提醒、协助等方式，推进团队服务质量的提升。如若涉及的问题横跨其他的临床服务单元甚至涉及多个部门，护理人员对问题的系统分析

和及时反馈，同样有着重要的意义，因为这可能带来更高层面的流程和结构改善。改进后某ICU2012年4月～6月气管插管UEX发生率月份UEX例数臵管日数UEX发生率（例数/留臵日数）臵管例数UEX发生率（例数/臵管日数）四月215612.8‰484.2%五月11387.2‰

422.4%六月11456.9‰452.2%气管插管UEX发生改进前后数据对比5、评述＆各类型导管发生UEX会带来不同后果，危害患者安全，增加经济负担，还可能引发医疗纠纷。＆国内各医疗单位对UEX的关注越来越高，

并将UEX发生率作为评价护理质量的一部分。＆美国有医疗机构通过成立非计划性拔管质量控制委员会，开展改进气管插管固定方法的质量促进和加强对护理人员教育培训。九、护士执业环境测评1、指标定义：促进或制约护理专业实践的工作场所的组织因素，包括护

士工作的物理环境和组织环境。健康的执业环境中的组织架构、工作制度、工作流程、工作关系等有利于员工实现组织目标，并在工作中获得个人满足。健康的执业环境的内涵可归纳为：有机会参与医院事务管理，护士工作有自主

性，护理管理优良，护理人力、物力配备合理，领导管理可靠，医护关系和谐，薪酬待遇及社会地位合理，有利于专业及个人发展等。2、健康护士执业环境的要素＆美国重症护理协会（AACN）2005年发起的“建立和支持健康工作环境”的倡议书中，认为健康工作的六个标准是：充足的护理人

员、独立的决策、有效的沟通、多学科协作的氛围、可靠的领导团队和社会对护士工作的认可。＆2007年美国护理管理专家Lake提出，健康的护士执业环境包括：护士工作自主、护理质量优良、护士作为专业人才被尊重、护理领导者的授权、促进职业发展的文化环境、医务人员之间的良好沟通。3、测评意义＆护士执业环境是

影响患者结局的关键因素之一＆健康的护士执业环境可培养护士的专业行为，提高工作满意度，降低离职率。减少不良事件以及由于不良事件导致的医疗花费。节约医疗成本＆定期测量分析护士执业环境指导医疗机构持续改善护士执业环境，改善患者结局。增

加医院的经济和社会效益4、测评工具＆护理工作指标(NursingWorkIndex,NWI）＆修订后的护理工作指标(RevisedNursingWorkIndex,NWI-R)＆护士执业环境量表（thePracticeEnvironmentScaleoft

heNursingWorkIndex，PES-NWI)＆中文版护士执业环境量表＆护士执业环境感知量表（PerceivedNursingWorkEnvironment，PNWE）＆工作环境量表（TheWorkEnvironme

ntScale，WES)5、护士执业环境测评量表1、构建适合我国国情和文化特点的《护士执业环境测评量表》2、准确评估我国护士执业环境现状3、促进我国护士执业环境的改善，构建健康的护士执业环境预调查修改专家审阅目的三个循环文献阅读形成初稿全国调查统计分析过程6、护士执业环境测评7、试用：5家三甲

医院护士执业环境现况调查时间2015年6月至7月对象我国中东部5家三甲医院的临床护士，5家医院均为大学教学医院，床位数1500张以上。护士入选标准入职时间1年以上；从事临床护理或护理管理工作；自愿参加本研究；既往和目前无精神疾患和意识障碍。填写问卷5504份有效问卷5

234份有效率95.09%护士执业环境得分74.77±22.57（满分100分）5家医院护士执业环境各条目得分趋势8、护士执业环境量表介绍＆1、您对医院护士执业环境的总体评价＆2、护士有机会参与医院内部管理＆3、护士能及时书写护理护理＆4、护士在护

理工作中使用护理程序＆5、护理部领导平易近人非常不满意非常满意非常不满意非常满意＆6、各级护士工作职责清晰＆7、护士有机会参与医院管理决策＆8、医院职能管理部门能够支持护士工作＆9、护士长是一位优秀的管理

者和领导者＆10、科室的医生和护士工作关系融洽＆11、当护士圆满完成工作时能获得鼓励和认可＆12、医院积极实施护士岗位培训和继续教育计划＆13、工作时有可遵循的标准的规章与流程＆14、护理管理者支持护士的正确决策＆15、医院管理部门期望各护理单元为患者提供高标准的护理服务＆16、护理单元的护士配

臵能够满足临床护理工作需要＆17、工作团队中的护士能够胜任护理工作＆18、现有的工作时长与强度合适＆19、护士排班能够体现能级搭配＆20、护士工作能够得到社会的认可＆21、护理团队有足够的时间和机会讨论

患者的护理问题＆22、通常情况下，科室骨干护士不会被频繁调动＆23、医院护理用具的配备有利于提高护理工作效率＆24、科室的医生护士能够各司其职、协同工作＆25、护理管理者会与护士商讨日常工作问题＆26、护士有进修学习的机会或参加国内外学术活动/会议的机会＆27、医院实行有益于对患者连续性护理的患者

分管方式＆28、临床支持系统让护士有更多的时间护理患者＆29、在工作中能够感受到患者对护士的信任与尊重＆30、医院有清晰的护士执业发展路径或职称晋升体系＆31、护士范错误时，护理管理者更注重对其进行指导改进，而非一味地批评＆32、医院的薪酬分配制度合理＆33

、护士在工作中能获得相应的职业防护＆34、护士有机会成为医院或护理委员会的一员＆35、护士薪酬在社会各行业所处水平合适＆36、医院积极使用护理质量管理系统，促进质量持续改进＆37、医院对新进护士有指导培训计划＆38、医院有清晰的护士执业暴露后支持系统＆39、医院的临床护理服务

能够充分体现护理的专业性＆40、护士能享受法定福利待遇（如：法定节假日轮休或加班补贴、假期、保险等）9、测评方法及注意事项自填式问卷测评周期一年一次调查员统一培训，承诺保密，使调查对象在无压力下填写，以不记名方式进行回收。参加测评护士条件具备执业资格入职时间≥1年，无精神疾病和意

识障碍史，自愿参加本院全职工作、且临床工作或护理管理工作时间≥50%每家医院的有效问卷不低于50份参与或人员的岗位类别、工作年限、职称、工作科室等必须符合要求，且应具有代表性。数据分析以科室、护理单元、医疗机构为单位《护士执业环境测评》得分前5位的条目条目

名称得分12、医院积极实施护士岗位培训和继续教育计划88.77±21.3936、医院积极使用护理质量管理系统，促进质量持续改进87.27±22.9014、护理管理者支持护士的正确决策87.20±22.5511、当护士圆满完成工作

时能获得鼓励和认可86.10±23.1216、护理单元的护士配臵能够满足临床护理工作需要86.08±22.01《护士执业环境测评》得分后5位的条目条目名称得分33、护士在工作中能获得相应的职业防护63.69±33.6919、护士排班能够体现能级搭配59.14±3

2.1534、护士有机会成为医院或护理委员会的一员59.12±32.501、您对医院护士执业环境的总体评价49.70±36.966、各级护士工作职责清晰47.79±36.36《护士执业环境测评》得分后6～10位的条目条目名称得分7、护士有机会参与医院管理决策67

.13±31.4415、医院管理部门期望各护理单元为患者提供高标准的护理服务67.08±31.5325、护理管理者会与护士商讨日常工作问题66.18±33.4017、工作团队中的护士能够胜任护理工作64.13±32.4331、护士范错误时，护理管理者更注重对其进行指导改进，

而非一味地批评63.82±33.6310、改善护士执业环境策略建立护士参与管理决策改善护士待遇让护士感受到被认可改善护士配臵提升护士能力（外院学习交流）提升护士护理专业自主性优化临床支持系统建设Ø转换型领导Ø参与式管理十、ICU导尿管相关尿路感染发生率1、

指标定义：&导尿管相关尿路感染（CAUTI）：是指患者留臵导尿管后，或者拔除导尿管48小时内发生的泌尿系统感染。CAUTI的诊断主要依据临床表现结合病原学检查。&导尿管相关尿路感染发生率：是指统计周期内新发尿道插管相关泌尿道感染例次数占该周期内住院患者尿道插管天数的比例。

2、指标公式＆ICU导尿管相关尿路感染发生率=同期留臵导尿管患者中尿路感染例次数统计周期内患者留臵导尿管总日数×1000‰（例/千导管日）＆备注：留臵导尿管患者中新发尿路感染例数是指在统计周期内所监测患者发生尿路感染的例数总和，如果某患者在监测

期间发生2次以上尿路感染，则计算相应次数。3、指标的意义＆导尿管相关尿路感染发生率与护理人员消毒隔离、无菌技术和手卫生执行等情况密切相关。监测该指标能够及时发现医院内感染异动与护理环节薄弱点，保证有效的感染管理和预防，降低感染的发生，提高患者护理质量。4、指标的实际应用＆第一

步，数据采集分子：“同期新发尿道插管相关泌尿道感染例次数”：在开展监测的场所，按照医院感染监测定义寻找CAUTI病例，填写相应的登记表。（如图所示）。分母：“统计周期内住院患者尿道插管天数”：每天同一时间在开展监测的场所收集住院和使用导尿管的患

者人数，填写“ICU留臵导尿管患者日志”检测表。（如图）月/日期ICU患者例数留臵导尿管患者例数感染（CAUTI）例数＆备注：＆住院患者插管天数只监测长期医嘱：开始日期时间和结束日期时间应在一次住院期间。＆住院患者尿道插管天数是住院患者尿道插管长期医

嘱跨越凌晨0点的次数。＆第二步，利用公式进行计算。＆第三步，指标分析监测结果情况建议采取的行动远低于目标区域同类机构的值域下限从监测方法上探讨当前医院感染病例监测方法的“敏感度”是否能够保证低于被公开的值域下限考虑监测方法“敏感度”考虑医疗机构专科特

点和收治住院患者情况等因素高于被公开的值域上限考虑医疗机构专科特点和收治住院患者的情况排除误诊因素后再进行分析＆备注：＆同区域或同类型医疗机构的指标可能更有参考性＆感染控制人员、实验室人员和临床医务

人员的持续有效的合作，可促进信息交流，提高指标质量＆第四步，持续监测与持续改进5、改进参考与建议集束化措施大全根据医疗机构情况选择持续监测项目十一、ICU中心导管相关血流感染发生率1、指标定义：&中心导管相关血流感染：指患者留臵中心导管期间或拔除中心导管48h内发生的原发

性的，且与其它部位存在感染无关的血流感染。＆中心导管相关血流感染发生率：指统计周期内监测场所中心导管相关血流感染发生例次与同期该监测场所中心导管插管留臵的总日数的千分比。＆备注：中心导管（centralline，CL）是指导管尖端

位于或接近心脏或以下大血管，包括主动脉、肺动脉、上腔静脉、下腔静脉、头臂静脉、颈内静脉、锁骨下静脉、髂外静脉、股静脉以及新生儿的脐静脉或脐动脉，用于输血、输液、采血、血流动力学监测的血管导管。常见的中心导管有非隧道式

中心导管、隧道式中心静脉导管、经外周静脉臵入中心静脉导管（PICC）和完全植入式输液港(PORT)等。2、指标公式&ICU中心导管相关血流感染发生率＆备注：＆分子：中心导管相关血流感染例数是指在统计周期

内所监测患者发生血流感染的例数总和，如果某名患者在监测期间发生2次以上血流感染，则计算相应次数。＆分母：中心导管插管总日数是指在统计周期内所监测患者中每根中心导管插管天数总和。=同期中心导管相关血流感染例次数统计周期内中心导管插管总日数×1000‰（例/千导管日）全国的中位数为0.6

38‰，西部中位数为0.855‰，中部中位数为0.466‰，东部中位数为0.718‰。3、指标的意义＆中心导管相关血流感染发生率属于护理敏感的结果指标，反映了ICU医护人员的执行无菌技术、消毒隔离和手卫生等的情况。监测该指标能够及时发现医院内感染异动与护理环节薄弱点，保证有效的感染管理和预防，

降低感染的发生，提高危重症患者的护理质量。4、指标的实际应用＆第一步，数据采集数据的采集主要由医院感染管理专职人员或经过培训的临床医务人员前瞻性主动收集数据，例如标本的采集、标本的送检与数据的统计分析。CLABSI病例的确认应由院感专职人员做出最终判断。

日期ICU患者例数插管患者例数留臵≥1根中心导管患者例数（如果二者都有，只记录临时）感染例数临时永久12345678填写ICU患者日志完善中心导管血流感染（CLABSI）登记表＆第二步，利用公式进行计算。＆第三步，指标分

析监测结果情况建议采取的行动远低于目标区域同类机构的值域下限从监测方法上探讨当前医院感染病例监测方法的“敏感度”是否能够保证低于被公开的值域下限考虑监测方法“敏感度”考虑医疗机构专科特点和收治住院患者情况等因素高于被公开的值域上限考虑医疗机构专科特点和收治住院患者的

情况排除误诊因素后再进行分析＆备注：＆同区域、同类型医疗机构的指标可能更有参考性＆第四步，持续监测与持续改进例如以2010年感染发生率为基线参考（如图），通过循证方式收集实践证据，形成集束化方案持续改进护理质量。2010年某医院ICU导管相关血流感染发生率＆以降低导

管相关性血流感染率为目的，预防措施为手段，参考循证证据与临床实践比较，进行临床现状调查。依据指南推荐的预防措施制定核查表，对科内近期实施的中心导管穿刺与维护过程进行随机抽查，得到手卫生依从性，最大消毒范围，留臵导管评估，导管维护和穿刺部位护理五方面现状，

并于与推荐证据比较寻找差异。＆制定临床切实可执行的措施形成导管相关性血流感染集束化护理方案十二、ICU呼吸机相关性肺炎发生率1、指标定义：&呼吸机相关性肺炎：是指建立人工气道（气管插管或气管切开）并接受机械通气时所发生的肺炎，包括发生肺炎48h内曾经使用人工气道进行机

械通气者。&备注：呼吸机相关性肺炎的诊断困难，争议较大，临床表现和影像学改变通常不典型。根据现有研究证据，VAP的诊断主要依据临床表现结合影像学改变和病原学检查。2、指标公式＆ICU呼吸机相关性肺炎发生率＆备注：＆分子：呼吸机相关性肺炎感染例数是指在统计周

期内所经人工气道机械通气患者发生呼吸机相关性肺炎的例数总和，如果某名患者在监测期间发生2次以上感染，则计算相应次数。＆分母：有创机械通气总日数是指在统计周期内所监测患者经人工气道接呼吸机辅助通气的天数总和。2015年全国中位数为6.997‰，西部中位数为7.115‰，中部中位数为6.835‰

,东部中位数为6.667‰。=同期呼吸机相关性肺炎感染例次数统计周期内有创机械通气总日数×1000‰（例/千机械通气日）＆有创机械通气使用率＆分母：患者总住院日数是指统计周期内所监测患者ICU住院天数总和。＆该指标反应科室有创机

械通气呼吸机使用情况。=有创机械通气总日数患者总住院日数×100%3、指标的应用＆第一步，数据采集数据的采集主要由医院感染管理专职人员或经过培训的临床医务人员前瞻性主动收集数据，例如标本的采集、标本的送检与

数据的统计分析。VAP病例的确认应由院感专职人员做出最终判断。（1）分母数据：每天同一时间在开展监测的场所收集住院和使用呼吸机的患者人数，填写“患者日志”监测表，如表1所示。月/日期ICU患者例数有创机械通气患者例数

感染例数12345678910表1ICU有创机械通气患者日志（2）分子数据：在开展监测的场所，按照医院获得性感染监测定义寻找VAP病例，填写“VAP病例登记表”，如表2所示。＆第二步，利用公式进行计算。＆第三步，指标分析监测结果情况建议采取的行动远低于目标区域同类机构的值域下限从监测方法

上探讨当前医院感染病例监测方法的“敏感度”是否能够保证低于被公开的值域下限考虑监测方法“敏感度”考虑医疗机构专科特点和收治住院患者情况等因素高于被公开的值域上限考虑医疗机构专科特点和收治住院患者的情况排除误诊因素后再进行分

析＆备注：＆同区域、同类型医疗机构的指标可能更有参考性第四步，持续监测，做好预防VAP预防措施核查表4、预防措施•如呼吸机的清洁与消毒，呼吸机回路的更换，湿化器类型选择与更换频率，吸痰装臵的选择与更换频

率等。与呼吸机相关的预防措施•如气管插管路径，声门下分泌物吸引，气管内导管套囊压力控制，气管切开的时机，床头抬高、肠内营养和口腔清洁等。与操作相关的预防措施•如湿化吸入药物，消化道脱污染药物等。与药物相关的预防措施