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护理安全案例分析讨论Teachingmethods:discussion,LecturingSchoolhourarrangement：2学时LearningContents护理安全事件分析讨论如何规避风险保障安全护理安全意义L

earningObjectives1、体悟护理安全重要意义。2、掌握如何规避风险保障患者安全。3、强化责任意识和自我防护理念。患者安全相关概念1、医疗相关损害(healthcare-associatedharm)：在指定医疗服务计划或提供医疗服务期间由医

疗服务直接引起或间接相关的损害。2、损害（harm)：指机体结构不完整或功能不正常或疾病、损伤、残障或死亡等导致的对个体生、心社会的有害影响。程度分为5级。3、意外(incident)：指引起或可能引起的对患者的不必要伤

害的事件或情境。包括潜在失误、无损害意外等。4、失误(error)：是指未能执行事先计划的正确就制措施，或者执行了错误措施，导致患者受伤害的风险增加。患者安全相关概念--review损害：指机体结构不完整或功能不正常或疾病、损伤、残障或死亡等导致的对

个体生、心社会的有害影响。程度分为：•无损害•轻微损害•中度损害•严重损害•死亡患者安全相关概念意外：•可能的风险情境：如忙碌的ICU,门诊输液室•潜在失误：如备错药物•无损害意外：如护士发错药，但药物对患者无影响•有损害意外（不良事件）是指意外事件发生并对患者造成了伤害如

输错血型导致溶血反应。护理不良事件：因护士责任心不强、不执行操作规程、不执行核心制度，给病人未造成伤害、造成轻微伤害、造成严重伤害，引发或未引发投诉纠纷的事件。案例未严格执行操作规程•一位护士，把止血带扎在一个女孩右手腕上准备静点，突然有人叫她，她

急匆匆跑出去，再也没回来。女孩的妈妈顺便放下了女孩的袖子。过了一会儿，另外一位护士发现女孩的针没扎上，负责任的为女孩静脉输液。输液结束，女孩和妈妈回家了，女孩出去玩，一个小孩跑来找女孩的妈妈，说：为什么女孩的手是黑紫的呀？妈妈急

忙一看：止血带还在女孩的手腕上扎着呢。从此，女孩失去了右手。事件1:22:00一患儿以发烧收入传染病病房，入院后两名护士给予入院介绍，并告知紫外线灯的开关不能随意打开。早晨6点护士巡视病房，发现紫外线灯

开着，赶紧关了，并问了一句：什么时间打开了？事后，患儿和陪护皮肤和眼睛发生了不同程度的不良反应，多次到医院要求赔偿。分析原因：1、紫外线的开关安装的位置不合适。2、护士巡视不到位。3、护士的安全意识不强。事件2：一患者做B超检查

显示有尿，但患者自述排不出，于早晨7点行导尿术。晨会8点护士交班说：患者行导尿术后无尿液排出。交班后到患者床前查看，发现尿管和尿袋内无尿液。检查后发现导尿管的管道堵头未拔，拔出后，尿液顺利排出。分析原因：1、护士未按操作规程进行操作。2、操作结束后，未有尿液

排出，应查找原因。3、患者1小时没有尿液排出，应该报告医生，及时处理，应考虑患者病情异常。事件3：患者常规输液，液体未滴完，护士拔了针（情况一患者未挂输液卡，情况二患者悬挂输液卡），发现还有液体后给患者解释，并重新进行输液。分析原因：

1、护士未做好三查七对。2、护士未执行操作流程。分输液流程：医生下长期医嘱→主班护士转抄到治疗本上并与治疗班护士查对医嘱→护士抄写巡视卡和输液贴→治疗班护士查对姓名、药物，配制药液→责任护士再次查对姓名、床号，进行输液操作，在巡视卡上签名，注明时间→护士更换液体，每瓶要

签名注明时间→液体滴完，查看巡视卡，拔针。事件4：一位甲状腺术后的病人，感觉憋闷，医生吩咐护士带其去走廊活动，次日清晨，病人窒息死于床上。护士承担所有的责任。分析原因:1、护士首先执行了口头的错误的医嘱。2、是未及时巡视病房。事件5、2010年6月29日

上午，常州一家医院一名护士在给病人挂盐水时，误将打入食道的营养液当成了盐水输入了病人的静脉，虽经医院积极救治，但病人还是不治而亡。护士未做好三查七对。事件6、2009.05北京海淀区一20岁青年从移植舱内走出自杀。医院给予

赔偿，理由是护士未及时发现心理变化，给予指导，从移植舱内出走未及时发现。事件7、一病人输液后，护士忘记松压脉带，造成病人截肢，最后死亡。原因是护士没有按操作流程去做。事件8、医院停电后，护士把婴儿放在暖气片上，后来电后婴

儿皮肤大面积烫伤后致死。原因是护士交班内容不全不细。事件9、一病人请假到时间到了未归，护士没有及时催返，病人意外死亡。原因是护士没有及时告知家属，没有采取任何措施。事件10、香港玛嘉烈医院发生护士烫伤男婴事件，院方成

立调查小组结果批评该名护士“走快捷方式”，只用手掌无用手肘试水温，铸成大错。采取的改正措施是购入洗澡用的温度计，检讨护理程序，培训及监督年资较浅护理人员。•某妇女病人患子宫肌瘤需要手术切除，由某麻醉医生带领一进修医生负责麻醉工作。•术中病人血压突然下降，经检查发现是失血过多所致,麻醉医生

即嘱进修医生持该病人的病历和领血单到血库领血。血库检验士接过领血单，没有按规定进行查对，又将进修医生讲的妇科听成骨科，遂将为骨科病人准备的两袋“B”型血交给进修医生。•进修医生回到手术室后，将两袋血和病人的配血检验单及

病历都交给麻醉医生核对。未落实输血查对制度•麻醉医生误认为血库人员和进修医生已经查对过，于是违反查对制度，自己看都没看就将血液输给了病人。该病人的血型为“O”型，在输入80毫升时，病人出现血压下降、寒颤、皮疹等异常现象。麻醉医生考虑为一般输血反应，给病人注射了地塞米松抗过敏，并且暂

停输血。经过一段时间的观察，发现病人的血压仍降而不升。失血量已达1000毫升，故考虑为失血过多所致，于是再次给病人输入了200毫升“B”型全血。过一段时间，病人情况更严重，麻醉医生嘱进修医生再去血库取血，经血库另一值班人员的仔细查对，发现错发、错输了血液。此

时病人面然苍白；血压下降，已进入休克状态。未落实输血查对制度•医院领导迅速组织抢救，但抢救无效，病人于次日凌晨死亡。本案的麻醉医生、进修医生、血库检验士均没有执行查对制度，这是一种对工作不负责任的过失，造成了非常严重的

后果。交大一附院党委副书记马辛格在媒体面前，鞠躬向患者及其家属道歉未落实输血查对制度案例未落实查对制度•某医院护士，在执行“氯化钠灌肠”的医嘱时，没有按照查对制度的规定认真核查，将没有标签的试剂瓶中的液体顺手取来，当

作氯化钠为病人灌肠。结果病人迅速出现窒息征象，没来得及抢救即死亡。•后经查实，无签试剂瓶中的液体是用以冲洗马桶的亚硝酸钠。•亚硝酸钠是一种剧毒性化学试剂可使红细胞丧失携氧功能，导致机体各脏器严重缺氧而迅速死亡。•

该护士如果能执行查对制度，•不盲目使用没有标签的药物，•这起事故是完全可能避免的。•某卫生院值班医生，收治了一名大叶性肺炎的病人，遂给予输液治疗。•夜里，第一瓶液体滴完，病人家属找医生接下一瓶液体。医生睡眠惺松，在昏暗的房间中信手拿起一个葡“葡萄糖”液瓶，以为是那瓶已事先加入抗生素准备

继续给病人用的液体，换好输液体，继续给病人滴注。大约十分钟后，病人突然大声惊叫，继之抽搐，迅速死亡。•再仔细检查输入药物，发现是将装在葡萄糖瓶中的酒精误输给病人了。•如果值班医生稍加查对，这起严重的事故就不会发生了。案例未落实查对制度护理不良事件的发生原因：1、

责任心不强，对病人关爱不够。2、护理人员理论知识和操作技能欠缺。3、违反护理制度（查对制度、执行医嘱制度、分级护理制度，交接班制度）操作规程（输液流程、吸氧，手卫生等）。4、医患沟通、护患沟通不到位。5、其他因素。海恩法则：是德国飞机涡轮机的发明者德国人帕布斯·海恩提出一个在航空界关于飞行安

全的法则。海恩法则指出:每一起严重事故的背后，必然有29次轻微事故和300起未遂先兆以及1000起事故隐患。海恩法则强调两点：一是事故的发生是量的积累的结果；二是再好的技术，再完美的规章，在实际操作层面，也无

法取代人自身的素质和责任心。“事件”的借鉴与警示意义•。300起未遂先兆1000起事故隐患29次轻微事故严重事故如何规避护理风险？患者存在的不安全因素及措施坠床床栏+家属留陪床栏保护性约束烫伤热水袋的使用热水瓶位置班班交接护士指导水温﹤50℃患者存在的不安全因素及措施患者存在的不安

全因素及措施摔伤地面滑穿鞋大小衣裤长短行走困难患者患者不安全因素及措施锁楼梯侧门可疑者询问随身携带安全宣教钱物丢失患者不安全因素及措施不请假外出或老年人出现意外或丢失安全宣教外出请假留取联系方式巡视陪护安全管理患者不安全因素及

措施☞静脉输液患者有液体外渗、穿刺部位红肿、疼痛的危险•对静脉输液患者应加强巡视，防止液体外渗•告诉患者穿刺部位有红肿、疼痛应及时按呼叫器（护士应加强巡视）•输液过程中出现输液反应，应及时停止输液，并根据病情配合医生进行观察处理。•必要时留存液体和输液器送检验科检验。认

真查对2022年11月16日星期三38护理安全的自我保护如何实现自我保护：1.高度的责任意识2.遵守规章制度,严格执行各项技术操作规程3.不断学习有扎实的护理专业知识4.精湛而娴熟的技术操作5.写好临床护理记录6.掌握原则7.忠诚老实、实事求是8.科学的工作态度2022年11月16日星

期三39护理安全的自我保护护理工作面对着“人”这一特殊的服务对象，护理差错事故直接关系到病人的疾苦和生命安危，是影响医疗质量的重要因素，一旦出现事故，差错造成的损失将是无法换回和弥补的。高度的责任意识2022年11月16日星期三40

:不认真交接班,不执行查对制度,而打错针,发错药,发生褥疮等这些都是极不应该发生的责任错误。护理安全的自我保护遵守规章制度,严格执行各项技术操作规程2022年11月16日星期三41随着医学科学的发展，护士不仅要受过专业正规的学习和训练，还要在实践中，勤奋学习，不断提高和更新自己的专业

知识以适应发展中的工作需要。护理安全的自我保护不断学习拥有扎的护理专业知识2022年11月16日星期三42护理工作很多具体工作都是由护士亲手操作完成的，达到治疗目的。护理安全的自我保护精湛而娴熟的技术操作2022年11月

16日星期三43临床护理记录它不仅是检查衡量护理质量的重要资料，也是医生观察诊疗效果，调整治疗方案的重要依据，在法律上有不容忽视的重要性。护理安全的自我保护写好临床护理记录2022年11月16日星期三44护士要明确自己的

职业功能范围，对疑难问题，及时请教、汇报、不擅自盲目处理。护理安全的自我保护掌握原则2022年11月16日星期三45一旦发生失误，不论问题大小、轻重要立即报告医生护士长或在场护士，不隐瞒情节，立即采取有效的补救措

施，把不良后果缩小到最低限度。护理安全的自我保护忠诚老实、实事求是2022年11月16日星期三46严格遵守科学的方法，保持科学的工作作风,不接受病人或家属的无理要求,不受病人或家属的封建迷信干扰。护理安全的自我保护科学的工作态度保障患者安全的举措采取一切能够降低患者在住院过程中发生

不良事件危险的措施和过程•遵守职业道德，履行职业操守•学习法律法规，提高法律意识•加强三基训练，提高服务能力•严格执行制度，杜绝不良事件•注重安全督查，落实患者安全目标•加强防范，健全预警报告机制（一）加强职业道德教育，履行职业操守•医护人员的职业道德教育是一项长期而持

久的经常性工作，医、护人员须具有以下特殊人格，即：•生理及心理的健康；•高度的警觉性；•熟练的技能；•优雅的风度；•对病人体贴；•工作合作；令人愉快的态度；•良好的文化背景•满足于所任的工作•牢固的职业责任。护理工作

是艺术、文化、科学的结合做好护理工作要有：•艺术家的手•科学家的脑•运动员的腿•慈母的眼•教师的口才•博爱的胸怀（二）加强法律知识教育，提高法律意识安全护理与法律有密切的关系，因此对护理人员经常进行安全

和法律教育，牢固树立“安全第一，质量第一”，依法施护的观念和自我保护意识。定期组织护士进行护理安全管理的专题讲座，学习《医疗事故处理条例》、《护士条例》、《护理核心制度》、《护理差错标准及处理方法》、及《各种意外事件的应急预案》等与护理安全管理有关的法律法规。反复灌

输，让护理人员在认识上提高、思想上统一，自觉执行各项规章制度，为病人提供安全的护理。（三）加强三基训练，提高服务能力•定期组织科室业务学习、护理查房，对护理人员进行“三基理论”考试，不断拓宽知识面，更新观念；对护理操作技能进行考核，让每位护士均能准确、熟练、规范的完成护理操作，及时

了解专业发展动态，不断更新自我，不断积累丰富临床经验，培养敏锐的观察力，及时预测和发现病情变化，从根本上保证护理安全的落实。（四）强化制度建设，杜绝不良事件•护理基本制度•护理核心制度–分级护理制度–值班交接班制度–查对制度•给药注射“三查八对一注意”•医生工作站上线，仍须执行班班查对、每周总查对

–抢救制度┅┅牢记并执行制度●交接班制度●查对制度：▼电脑医嘱查对制度▼服药、注射、输液查对制度▼输血查对制度▼手术查对制度▼新生儿查对制度护理风险管理制度●病房管理制度●护理文书书写质量监控制度●一次性使用

无菌医疗用品的管理与措施●护理缺陷登记报告制度护理风险管理制度●抢救工作制度●科室药品与设备保管制度●护理会诊制度●安全护理查房制度●护士长夜间值班制度●无菌操作与消毒隔离制度●医疗事故、意外事件处理与报告制度、●无菌操作与消毒隔离制度。护理风险管理制度2022年11

月16日星期三58护理紧急风险预案与程序1.患者自杀后的应急预案2.患者坠床/摔倒时的应急预案3.患者外出或外出不归时的应急预案4.患者突然发生猝死时应急程序2022年11月16日星期三59意外事故紧急状态时的护理应急预案与程序1.停水和突然停水的应急程序2.停电和

突然停电的应急程序3.失窃的应急预案程序4.遭遇暴徒的应急程序5.火灾的应急程序•加强医患沟通。•随着医学模式的转变，医患沟通在整个诊疗过程中越来越重要。•如何解决好患者在住院过程中出现的各种负面情绪及心理问题，起到药物治疗而起不到的作用，就需要医护人员在工作中做大量的心

理疏导。•护理工作中普遍存在着护士就是服药、打针、测血压、测体温。•俗话说“三分治疗，七分护理”，其中很重要的一部分是患者的心理护理，至于如何做好患者的心理护理，怎样与患者沟通可有可无，没有得到充分的重视。•因此我们需要转变观念，

重视患者的心理护理。态度真诚，做到心灵沟通最重要的是以诚待人。对待患者要平等，不能说谎话、讥笑、鄙视或华而不实、高高在上。•医护人员的眼睛、手势等一切言行都表达内心活动，患者是很敏感的，在无声中就会与医护人员进行沟通。•因此医护

人员一言一行、一举一动对患者的影响是非常大的。医、护人员的情绪稳定对患者起着潜移默化的作用，热情微笑、举止文静、谈吐不俗、操作认真无形之中给患者一种温馨、圣洁和心理安慰，这本身就是一种良好的沟通。•创造良好的环境和选择适当的时间•良好

的环境和适当的时间都是医、护人员与患者沟通的重要因素，要掌握患者的心理状态与时间节律的关系，选择最佳时机与患者沟通，必将起到事半功倍的效果。如有的患者喜欢在谈笑中进行沟通，有的患者人喜欢安静的环境与人交谈，调动患者的积极性还有的患者不愿在别人面前谈论自己的疾病，对于这些患者医、

护人员在工作中应随机应变，不一定非要专门拿出一定时间与患者交谈。在整个诊疗、护理过程中，随时随地了解患者的思想变化和对疾病的态度，在适当的环境时间，有针对性的进行沟通。（五）加强防范，健全预警报告机制安

全_预防为主作为管理者凡事有预见性，努力作到“三预”、“四抓”，即：预查、预想、预防和抓容易出差错的人、时间、环节、部门，这样才能有针对性的进行超前教育和超前监督。•积极倡导，鼓励护理人员主动报告医疗安全（不良）事件，及时纠偏纠错，持续改进和提高，

让大家在别人的教训中积累经验，不断成长。2022/11/1665差错发生以后，护理管理者不要把问题只推给个人，应该系统地分析事件，完善环节流程，消除护理安全系统疏漏，提高护士的警觉性，不让类似事件再现。标本兼治•护理质量和安全是医院的生命线•如临深

渊，如履薄冰•必须牢固树立“100—1=0"的理念：1%的错误往往会导致100%的失败，小事成就大事，细节成就完美。越是工作忙时越要重视医疗安全，越是病人多时越要保证服务质量。从自己做起，从小事做起，防微杜渐，避免小小的失误造成对工作的全盘否定。在工作中用自己的耐心，细心，责

任心，让病人感到放心，安心，舒心！在风雨过后的一个早上，一个男人来到海边散步。他注意到，在沙滩的浅水洼里，有许多被昨夜的暴风雨卷上岸的小鱼。它们被困在浅水里，回不了大海。几百条、几千条，用不了多久，浅水洼就会被太阳晒干，这些小鱼就会干死。这个男人虽然很痛心，但他觉得无能为力。男人继续往前

走，他忽然见到前面有一个小男孩，走得很慢，而且不停地弯下腰去，他捡起水洼里的小鱼，用力地把它们扔到海里去。这个男人停下来，注视这个男孩，看他拯救这些小鱼的生命。终于，这个男人忍不住了，他走了过去：“孩子，这水洼里有几百几千条小鱼，你救不过来的。”小男孩头也不抬地回答：“

我知道”。哦？那你为什么还要扔呢？谁在乎呢？男孩儿一边拾起一条鱼扔进大海，一边回答：“这条小鱼它在乎！还有这一条，这一条．．．．这是一位医学生在毕业典礼上的一段深情致词，在这里，把这个故事送给在座各位，愿每一位病人都能康复，都能享受高质量的生活！因为:他们都在乎！孩子爱心鱼的

生命医务人员病人的健康与生命？生命高于一切责任重于泰山