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基础高血糖在胰岛素治疗方案中的作用目录中国2型糖尿病血糖谱特征演变基础（空腹）高血糖在血糖谱管理中的重要性基础胰岛素方案是起始胰岛素治疗优选中国糖尿病患病率逐年升高XuY,etal.JAMA2013,310(9):948-959；W

angL,etal.JAMA2017;317(24):2515-2523患病率（%）*OGTT诊断的患病率为9.7%**OGTT诊断的患病率为10.4%患病率剧增的背后隐藏着怎样的社会环境变化呢？***十九大报告指出：中国正处于急速城

市化的变革之中http://cpc.people.com.cn/19th/n1/2017/1021/c414305-29600807.html2016年，我国户籍人口城镇化率为41.2%；如果按照1.2%的增速，到2020年城镇化率将达到60%以上，到2030年达到70%；展望未来

，我国城镇化潜力巨大十九大报告在回顾过去5年工作和历史性变革时指出，我国城镇化率年均提高1.2个百分点中国城市化进程随之带来膳食结构逐步西方化--脂肪摄入增加，碳水化合物摄入减少FrankBHu.中国肥胖与2型糖尿病的发病趋势及其政策的影响.中华内科杂志2014,53(

1):5-8MaRC,etal.LancetDiabetesEndocrinol2014,2(12):980-991无论在农村或城市，谷物和粗粮的消费均大幅下降，而肉类、家禽摄入显著增加中国人群饮食结构变化趋势城市农村人均

食品消耗（kg）人均食品消耗（kg）人均食品消耗（kg）年份年份1980-2010年间，大众的饮食转向了营养过剩的高能量饮食方式2007-2013全国三次流行病学调查显示饮食模式变化导致超重肥胖比例的逐年升高YangZJe

tal.EurHeartJ2012,33(2):213-220；XuY,etal.JAMA2013,310(9):948-959；WangL,etal.JAMA2017;317(24):2515-2523BMI≥25kg/m2的患者比例（%）饮食模式的变化导致中国血糖谱逐渐转变为

以空腹高血糖为主JakobsdottirG,etal.PLoSOne2013,8(11):e80476；Seppälä-LindroosA,etal.JClinEndocrinolMetab2002,87(7):3023-3028；BodenG,etal.AmJPhysiolEndo

crinolMetab2002,283(1):E12-19；WangT,etal.EndocrJ2013;60(8):941-950；FrancoisME,etal.AmJPhysiolHeartCircPhysiol2017Oct

13质变量变不断积累饮食模式变化•肉类及油脂摄入持续增加•谷物和粗粮等大幅下降空腹血糖升高•肝脏脂肪增加•血清游离脂肪酸（FFA）水平增加肝糖输出增加，餐后血糖漂移减少超重、肥胖人群比例增加中国糖尿病血糖谱

正呈现从量到质的变化XuY,etal.JAMA2013,310(9):948-959QiaoQ,etal.Diabetologia2000,43(12):1470-14752010年DECODA研究（亚洲）中国流行病学研究单

纯空腹血糖升高单纯餐后血糖升高空腹及餐后血糖升高2000年前目录基础（空腹）高血糖在血糖谱管理中的重要性中国2型糖尿病血糖谱特征演变基础胰岛素方案是起始胰岛素治疗优选肝脏是内源性葡萄糖生成的主要器官健康人群中约80%的FPG来自肝糖输出MuhammadZ.ShrayyefandJohnE.Geri

ch.NormalGlucoseHomeostasis,L.Poretsky(ed.),PrinciplesofDiabetesMellitus空腹状态下葡萄糖的生成和利用80%的空腹葡萄糖生成来自肝脏生成利用•糖原分解•糖异生•糖异生肠道肝肌肉脑脂肪组织与皮肤血细胞肾脏内脏器官空腹状态下，肝脏

对FPG的贡献度约80%其中肝糖原分解约占50%，肝脏糖异生约占30%，肾脏糖异生占20%正常人群主要通过胰岛素的基础分泌抑制内源性葡萄糖输出，保持血糖稳态PolonskyKS,etal.NEnglJMed.1996,334(1

2):777-783.持续的基础胰岛素分泌可抑制肝糖原的输出，抑制两餐间和夜间血糖的产生；基础胰岛素分泌水平几乎保持不变；全天基础胰岛素分泌约占总胰岛素分泌量的50%餐时胰岛素分泌可促进葡萄糖的利用和储存，控制餐后高血糖；每餐的餐时胰岛素分泌量约占总胰岛素分泌量的10%

~20%胰岛素（mU/l）10203040506070006:0009:0012:0015:0018:0021:0024:0003:0006:00一天中的时间正常游离胰岛素（平均）T2DM患者胰岛素的基础分泌不足空腹及餐后的内源性葡萄糖输出均显著增加MeierJJ,e

tal.DiabetesObesMetab2013,15(3):258-263；FirthRG,etal.JClinInvest1986,77(5):1525-1532RizzaRA,etal.Diabetes2010,59(11):2697

-2707研究纳入13例非胰岛素依赖的糖尿病患者与7例匹配的非糖尿病患者，通过[2-3H]与[3-3H]葡萄糖评估内源性内源性葡萄糖输出内源性葡萄糖产生口服葡萄糖（分钟）葡萄糖生成（mg/kg/min）非糖尿病T2DM糖尿病患者无论是空腹还是进餐后，其内

源性葡萄糖输出均显著高于非糖尿病患者（在进餐前后的7h期间，内源性葡萄糖输出680±50vs.470±32mg/kg·7h，p<0.01）T2DM患者胰岛素分泌不足，可能导致内源性葡萄糖输出显著增加内源性葡萄糖输出对全身血糖的影响正常的FPG上限（ADA）升高的FPG餐后血糖漂移（AUCP）06

:0006:0010:0014:0018:0022:0002:00进餐进餐进餐20151050时间（h）血糖水平（mmol/L）Hirsch,IrlB,etal.ClinicalDiabetes2005,23(2):78-86正常基础血糖+基础高

血糖+PPG漂移构成T2DM血糖谱内源性葡萄糖输出增加形成了基础高血糖FPG水平主要由基础高血糖决定正常基础血糖（AUCN）基础高血糖（AUCB）升高的PPGPPG水平则由基础高血糖（内源性葡萄糖输出

）和PPG漂移（进餐）共同决定MonnierL,etal.DiabetesTechnolTher2011,13(Suppl1):S25-S32；PehlingG,etal.JClinInvest1984,74(3):9

85-991•PPG成因相对复杂，受内源性葡萄糖输出以及进餐的影响。内源性葡萄糖输出增加导致基础高血糖，也是PPG水平的决定因素之一；进餐影响的仅仅是PPG漂移的程度•健康人群PPG约36%来自内源性葡萄糖输出，而糖尿病患者该比例升至60%PPG来源占比（%）时间（小时）升高的PPG葡萄

糖浓度（mmol/L）早餐午餐晚餐事实上，在各种HbA1c分层下PPG漂移对HbA1c的贡献均在1%左右MonnierL,etal.DiabetesTechnolTher2011,13(Suppl1):S25-S32

HbA1c分层(%)组别PP漂移对HbA1c的绝对贡献（%）PPG漂移的绝对贡献=HbA1c×（AUCPP/AUCTotal）HbA1c分层（%）＜6.56.6-6.97-7.98-8.9≥9PPG漂移对

HbA1c的绝对贡献非胰岛素治疗的2型糖尿病患者•当HbA1c>6.5%时，PPG漂移对HbA1c的绝对贡献保持在1%左右•当HbA1c<6.5%时，PPG漂移对HbA1c的绝对贡献为0.7%Monnier研究纳入

290例病程至少6个月、既往单纯饮食控制或饮食控制+稳定剂量OAD治疗至少3个月的T2DM患者，于早晨8:00和中午12:00进食标准餐，并监测4点血糖，包括空腹、早餐后3h、午餐后2h、午餐后5h，其中20例患者使用动态血糖监测，以了解空腹及餐后高血糖对整体高血糖的贡献度；Mo

nnier2011研究继续讨论了在不同HbA1c水平下，餐后高血糖、基础高血糖对总体高血糖的贡献情况T2DM患者随HbA1c水平不断升高虽然PPG漂移变化甚微，但基础高血糖却逐渐增加2017EASDOP#76Contributionsoffastingandpostprandialh

yperglycaemiaintype2diabetes;https://www.easd.org/virtualmeeting/home.html#!resources/contributions-of-fasting-and-postprandial-h

yperglycaemia-in-type-2-diabetes-c2f4bb09-2e9e-41e9-ad8d-db87acaba074该研究为OPT2MISE事后分析，纳入259例从基础-餐时胰岛素方案转为胰岛素泵

的T2DM患者，经过6个月治疗后，利用动态血糖监测（CGM）技术，评估基础高血糖与餐后高血糖对整体血糖的影响不同HbA1c水平的高血糖曲线下面积***#高血糖曲线下面积（mg·h·dL）*与HbA1c≥9.5%相比，P＜0.001；#与HbA1c≥9.5%

相比，P＜0.02随着HbA1c水平增加，基础高血糖的曲线下面积显著增加，而PPG漂移的曲线下面积无明显变化因此基础高血糖是决定T2DM患者整体血糖水平的首要因素通过基础胰岛素降低基础高血糖可实现“水落船低”，协助全天

血糖达标Hirsch,IrlB,etal.ClinicalDiabetes2005,23(2):78-8606:0006:0010:0014:0018:0022:0002:00治疗后进餐进餐进餐20151050治疗前时间（h）血糖水

平（mmol/L）使用基础胰岛素正常基础血糖基础高血糖临床常用胰岛素的药效-时间曲线时间（h）01224NPH地特胰岛素甘精胰岛素胰岛素水平甘精胰岛素作用持续24小时，且几乎无峰有效控制基础高血糖，是起始胰岛素的优选1.OwensDR.NatR

evDrugDiscov2002,1(7):529‒5402.McMahonGT,etal.NEngJMed2007,357(1):1759-1761目录基础胰岛素方案是起始胰岛素治疗优选基础（空腹）高血糖在血糖谱管理中的重要性中国2型糖尿病血糖谱特征演变基础胰

岛素方案是起始胰岛素治疗优选基础胰岛素联合口服药兼顾疗效与安全性简单方便DURABLE研究：比较起始甘精胰岛素与预混胰岛素类似物治疗的疗效和安全性BuseJB,etal.DiabetesCare2009,32(6):1007-1013主要研究终点：研究终点（治

疗24周）的HbA1c水平基础+OAD组（n=1,046）甘精胰岛素（1次/日）+≥2OAD预混+OAD组（n=1,045）赖脯胰岛素75/25（2次/日）+≥2OAD2,091例T2DM：•30-80岁•2种或以上OAD治疗≥90天•HbA1c>7.0%注：两组OAD治疗一致治疗期6个月DU

RABLE研究是一项在2005-2009年期间，11个国家、242个中心进行的为期24周的随机、开放、平行对照研究比较起始每日一次甘精胰岛素与每日两次预混胰岛素类似物的有效性与安全性与预混胰岛素类似物治疗相比甘精胰岛素组的FPG（基础高血糖）改善更显著BuseJB,etal.Dia

betesCare2009,32(6):1007-1013FPG水平（mmol/L）P<0.001注：两组基线FPG水平无显著差异治疗24周后，与预混+OAD组相比，甘精+OAD组的FPG水平更低甘精胰岛素

降低基础高血糖后带来全天血糖水平的改善-“水落船低”BuseJB,etal.DiabetesCare2009,32(6):1007-1013579111315血糖（mmol/L）空腹早餐后2h午餐前午餐后2h晚餐前晚餐后2h3:00AM与基线相比，治疗24周后两组7点血糖均显著下

降（P<0.0001）；*p<0.05;†p<0.001基础+OAD组与预混+OAD组的组间比较†††*基线-基础+OAD组基线-预混+OAD组治疗24周-基础+OAD组治疗24周-预混+OAD组治疗24周后，甘精+OAD组的7

点血糖谱均较基线显著改善（P<0.0001）甘精胰岛素显著降低患者HbA1c水平，与预混胰岛素类似物仅相差0.1%BuseJB,etal.DiabetesCare2009,32(6):1007-10139.0%9.1%HbA1c降幅（%）P=0.005基线HbA1

c治疗24周后，基础和预混组的HbA1c降幅分别为1.7%和1.8%，仅相差0.1%与预混类似物相比，甘精胰岛素组的胰岛素剂量及低血糖风险更低，体重增加更少BuseJB,etal.DiabetesCare2009,32(6):1007-101

3P＜0.001低血糖发生频次（患者/年）P<0.001胰岛素剂量（IU/kg·d）P<0.001体重增加（kg）治疗24周后，甘精+OAD组的胰岛素剂量更低治疗期间，甘精+OAD组的低血糖*风险更小治疗24周后，甘精+OAD组的体重增加更

小*确证的血糖小于3.9mmol/l基础胰岛素方案是起始胰岛素治疗优选，基础胰岛素联合口服药兼顾疗效与安全性简单方便基础胰岛素提供患者简单、一天一次的起始胰岛素治疗方案中华医学会糖尿病学分会.中国2型糖尿病防治指南（2013年版）餐时胰岛素方案•注射：3次/天•血糖监测：≥3次

/天预混胰岛素方案•注射：2次/天•血糖监测：≥2次/天基础胰岛素+口服降糖药方案•注射：1次/天•血糖监测：1次/天根据FBG监测结果调整胰岛素方案更简便纪立农,等.成人2型糖尿病基础胰岛素临床应用中国专家指导建议.中国糖尿病杂志

,2017,25(1):2-9•通常：0.1-0.3IU/kg·d•肥胖或HbA1c>8%，可0.2-0.3IU/kg·d基础胰岛素剂量调整空腹血糖（mmol/L）基础胰岛素剂量调整（IU）<4.4-24.4-6.1不调整6.2

-7.8+27.9-9.9+4>10.0+6基础胰岛素起始剂量总结•生活方式的改变导致中国T2DM患者血糖谱，逐渐转向FPG升高为主•FPG代表着基础高血糖升高程度，而基础高血糖对T2DM整体血糖的贡献占主导地位24小时无峰释放的甘精胰岛素是控制基础高血糖的优

选甘精胰岛素•胰岛素剂量更少•低血糖风险更低•体重增加更少预混胰岛素类似物•治疗更简便“水落船低”改善全天血糖，降低HbA1c