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胆石症的诊断与治疗广州医科大学附属第五医院普外科张帆胆石症的诊断和治疗1❖肝内胆管:一(胆总管）、二（左右肝管）、三级（肝内，被肝实质所包围）……❖肝外胆管:❖胆总管，直径<1cm，分为4段❖胆囊及胆

囊管❖胆囊三角(Calot三角)❖胆道血管与淋巴❖胆道神经❖生理功能胆道解剖与生理胆石症的诊断和治疗2胆石症的分类❖胆囊结石❖肝外胆管结石❖肝内胆管结石(肝石)❖胆固醇性❖胆色素性❖混合性部位:分类:胆石症的诊断和治疗3胆石症的分类胆石症的诊断和治疗4胆石症的分类胆固醇性和混合性结石多

见女多于男（“3F”：40岁中年，肥胖，女性）根据部位不同：胆囊结石52.8％，胆囊胆总管结石11％，肝外胆管结石20.1％，肝内胆管结石16.1％。胆石症的诊断和治疗5胆囊的生理功能•储存胆汁•浓缩胆汁•输送胆汁•缓解胆道压力（水池作用）

•其他胆石症的诊断和治疗6临床表现和体征•消化不良等胃肠道症状：餐后上腹部饱胀不适，嗳气，常被误诊为“胃病”。•胆绞痛：疼痛位于上腹部或右上腹，可向肩部和背部放射，伴恶心呕吐。•Mirizzi综合症•

胆囊积液胆石症的诊断和治疗7发病原因及研究现状•胆囊结石是外科临床的常见病、多发病，且•随着人口年龄增长、人们生活节奏的加快及生活水平的提高，其发病率呈上升趋势。现在我国成年人胆囊结石的发病率大概10%，中年妇女甚至高达15%，其中7

0%以上的胆囊结石属胆固醇类结石。胆石症的诊断和治疗8胆囊结石的发病原因胆石症的诊断和治疗9胆囊结石的转归❖无症状，终身无致病❖胆源性胰腺炎❖速发性胆囊管结石❖胆囊癌变胆石症的诊断和治疗10胆囊结石的诊断•B超•CT•MRI•胆囊造影胆石症的诊断和治疗

11胆囊结石胆石症的诊断和治疗12胆囊结石的治疗决策•胆囊癌是胆囊结石最为严重的并发症，结石巨大美洲印第安人瓷化胆囊胰胆管合流异常均被认为是胆囊癌的高危因素。•怀疑胆囊癌的患者无论是否存在症状均应该预防性切除胆囊。胆石症的诊断和治疗13201

1版专家建议•无症状和症状轻微的胆囊结石患者不要常规行预防性胆囊切除术。•胆囊结石症状明显影响工作生活或者既往有胆绞痛胆囊炎胆源性胰腺炎等发作的患者应择期实施胆囊切除术。胆石症的诊断和治疗142011版专家建

议•药物溶石治疗排石治疗体外震波碎石治疗•的治愈效率低，而且有导致严重并发症的副•作用，目前不建议临床使用。胆石症的诊断和治疗15胆囊结石的治疗❖无症状胆囊结石的治疗问题：有争议❖胆囊切除(OC，MC，LC)胆石症的诊断和治疗16腹腔镜胆囊切除术LaparoscopicCholecys

tectomy(LC)一般情况下90％的胆囊结石患者可以采用LC禁忌症：恶性肿瘤，腹腔广泛粘连，严重酸中毒，妊娠，凝血障碍，重要器官功能不全。胆石症的诊断和治疗17腹腔镜胆囊切除术胆石症的诊断和治疗18胆石症的诊断和治疗19胆石症的诊断和治疗20腹腔镜胆囊切除术胆石症的诊断和治疗2

1切除标本及结石（2011，1，3）胆石症的诊断和治疗22胆道疾病-胆管结石❖原发性与继发性❖肝外与肝内分类:胆石症的诊断和治疗23胆道疾病-肝外胆管结石❖病理:梗阻继发感染梗阻性化脓性胆管炎，肝脓肿，胰腺炎(急，慢)❖临床表现:腹痛，发热，黄疸(Charcot三联症)❖体检:剑突下，右

上腹压痛，肿大胆囊。❖实验室检查:血常规、肝功能、B超等❖鉴别诊断:肾绞痛、肠痉挛、胆道恶性梗阻.胆石症的诊断和治疗24胆道疾病-肝外胆管结石的治疗❖手术原则:取尽结石，解除狭窄，通畅引流❖方法:胆总管探查引流:适应症，“T”

管放置和拔除的指征。❖胆肠吻合:适应症及方法(Roux-y)。❖Oddi’s扩约肌成形及EST。胆石症的诊断和治疗25胆道疾病-肝内胆管结石(Hepatolithiasis)❖病因病理:感染，狭窄，胆汁代谢异常❖临床表现:与肝外胆管

结石相似，可无黄疸，病史长者易合并胆管细胞癌。❖治疗:手术原则同肝外胆管结石。❖HCJ(高位胆管空肠Roux-y吻合)，肝叶切除❖残余结石反复胆道镜取石。胆石症的诊断和治疗26胆总管下端结石和左肝内多发结石胆石症的诊断和治疗27左肝外叶切除、

胆道镜取石胆石症的诊断和治疗28左肝外叶切除胆石症的诊断和治疗29胆道疾病-胆道感染❖急性结石性胆囊炎:胆囊粘膜机械性损伤。❖病因:细菌感染，其他因素。❖病理:单纯性，化脓性，坏疽性。❖鉴别诊断:消化道穿孔，急性胰腺炎，高位阑尾炎。

❖治疗:保守，手术:切除，切开。❖急症手术指征:保守无效，胆囊明显大，张力高，WBC>18000/mm3，结石嵌顿，穿孔。胆石症的诊断和治疗30胆道疾病-胆道感染急性非结石性胆囊炎病因:不明，危重病人，长期TPN，感染病人病理:与

结石性相同，但坏死穿孔率高.诊断:易误诊治疗:切除造瘘手术胆石症的诊断和治疗31胆道疾病-急性梗阻性化脓性胆管炎•Acuteobstructivesuppurativecholangitis-AOSC•AcuteCholangi

tisofSeveretype-ACST（1983年，重庆胆石研究会议）二者含义相同病因病理:结石，蛔虫，肿瘤。胆石症的诊断和治疗32肝总管结石和胆道蛔虫症胆石症的诊断和治疗33胆囊蛔虫症胆石症的诊断和治疗34胆道疾病-急

性梗阻性化脓性胆管炎梗阻胆汁中细菌繁殖胆管上皮炎症溃疡肝细胞损害胆管门静脉瘘肝脏小脓肿胆汁血液返流全身炎性反应综合症（SIRS)多器官功能不全或衰竭细菌、胆盐入血病理：常见菌：G-(大肠肝菌、克雷伯菌、变形、假单孢）G+(肠球菌、粪链球菌）厌氧菌、混合感染胆石症的

诊断和治疗35胆道疾病-急性梗阻性化脓性胆管炎Charcot三联症Charcot五联症（Reynolds五联症)（+休克，中枢神经系统抑制表现）临床表现：❖WBCPlateLF受损❖酸碱平衡失调，肾功能受损实验室检查：

胆石症的诊断和治疗36胆道疾病-急性梗阻性化脓性胆管炎原则：紧急解除梗阻，有效引流胆道方法：非手术治疗：抗炎，抗休克，皮质激素应用，PTCD（充分，高位梗阻，易脱落阻塞，注意出血倾向，失败者应该立即手术

）、ENAD(高位梗阻效果欠佳）、EST手术治疗：力求简单，尽量避免一期内引流治疗胆石症的诊断和治疗37THANKYOUTHEEND胆石症的诊断和治疗38