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因需求而改变——胰岛素治疗优化调整的探讨1因需求而改变—胰岛素治疗优化调整的探讨1T2DM患者HbA1c控制不理想成为世界各国面临的挑战1LopezStewartetal.2007;2Kostev&Rathmann.2013;3Oguzetal.2013;4Koetal.2007;5

Araietal.2008–Type1and2Diabetes;6Harrisetal.2005;7Hoergeretal.2007–Type1and2Diabetes;8Liebletal.2012;9Shahetal

.2009;10Blaketal.2012;11Valensietal.2008;12Jietal.2013Canada7.36–8.7%11Latin7.6%1AmericaUSA7.2%7China7.912-9.5%11India8.7–9.6%9,11Japan7.05–9.6%11Ko

rea7.9–8.7%4Russia9.6%11Spain9.2%8Sweden8.7%3Turkey10.6%3UK8.510–9.8%2Germany8.42–9.2%8Greece8.911–9.7%3

,8Italy8.4%11Poland9.0%11Portugal9.7%3Romania9.9%3因需求而改变—胰岛素治疗优化调整的探讨2胰岛素治疗可帮助T2DM患者显著改善血糖控制−0.5%*+0.2%2种OAD联合3种OAD联合4种OAD联合胰岛素HbA1c(%)−1.0

%*−1.3%**p<0.001治疗前治疗后Calvertetal.BrJGenPract2007;57:455–603一项分析14824名T2DM患者应用口服降糖药（OAD）和/或胰岛素治疗后血糖控制状况的回顾性

研究因需求而改变—胰岛素治疗优化调整的探讨3超过60%的基础胰岛素治疗T2DM患者HbA1c未能达标GiuglianoDetal.DiabetesCare2011;34:510–517共纳入16个RCT研究，对77

59名T2DM患者应用基础胰岛素、预混胰岛素、餐时胰岛素和基础-餐时胰岛素治疗后HbA1c<7%比例进行荟萃分析T2DM患者HbA1C<7.0%比例(%)46.54因需求而改变—胰岛素治疗优化调整的探讨4为什么基础胰岛素治疗不

能帮助更多T2DM患者血糖达标•基于糖尿病进展特性的分析•基于血糖控制特点的分析5因需求而改变—胰岛素治疗优化调整的探讨5正常人β细胞功能随着年龄持续缓慢减退1.ChiuKCetal.ClinEndocrinol(Oxf).2000Nov;53(5):569-75，2.Bagust,A.e

tal.QJM200396:281-288.N=149正常糖耐量者N=432T2DM6缓慢下降期：1.7%/年2阶段A在8-10年内饮食控制失败在10年内饮食控制没有失败疾病早期衰减模型β细胞功能（HOMA%

β）矫正的诊断时间（年）β细胞功能以1.0%/年下降1年龄（岁）校正的β细胞功能（%）因需求而改变—胰岛素治疗优化调整的探讨Date6T2DM患者诊断数年后出现β细胞功能快速减退Bagust,A.etal.QJM200396:281-288.7快速下降期：18

.2%/年缓慢下降期：1.7%/年阶段A阶段B在2-4年内饮食控制失败在5-7年内饮食控制失败在8-10年内饮食控制失败在10年内饮食控制没有失败疾病早期衰减模型疾病晚期衰减模型β细胞功能（HOMA%β）矫正的诊断时间（年）因需求而改变—胰岛素治疗优化调整的探讨78β细胞

功能减退与高血糖互为影响形成恶性循环MeierJetal.Diabetescare2013;36(s2):s113-s119β-细胞量减少高血糖FFA水平升高氧化应激内质网应激单位β细胞的分泌需求增加β-细胞功能受损β-细胞功能减退因需求而改变—胰岛素治疗优化调整的探讨8糖尿病病史(年

)-15-10-5051015202530空腹血糖餐后血糖胰岛素抵抗胰岛素水平最大β细胞功能糖尿病血糖(mg/dL)相对功能(%)40035030025020015010050300250200150100500糖尿病前期(IFG，IGT)Ismail-

BeigiF.ArchIranMed.2012;15(4):239-246.T2DM自然病程：伴随β细胞功能持续减退，血糖不断升高9因需求而改变—胰岛素治疗优化调整的探讨9糖尿病进展特性决定胰岛素起始治疗后需不断优化调整方案以实现长期血糖控制Schematicdiagra

madaptedfromKahn.Diabetologia2003;46:3–19;Inzucchietal.Diabetologia2012;55(6):1577-96.β细胞功能(%)从起始到强化不断调整的糖尿病治疗生活方式+OADs起始胰岛素治疗强化胰岛素治疗

优化调整胰岛素治疗10因需求而改变—胰岛素治疗优化调整的探讨10多数起始基础胰岛素治疗的患者，随着病程延长需加用第二种胰岛素以维持HbA1c长期达标1.HolmanRR,etal.NEnglJMed2007,357:1716-1730.2.Hol

manRR,etal.NEnglJMed2009,357:1736-1747.•起始基础胰岛素治疗1年后，近20%的T2DM患者需加用餐时胰岛素，以维持血糖达标•如果持续单用基础胰岛素治疗3年，超过80%的患者都需要加用餐时胰岛素N=234T2DM百分比

(%)11因需求而改变—胰岛素治疗优化调整的探讨11为什么基础胰岛素治疗不能帮助更多T2DM患者血糖达标•基于糖尿病进展特性的分析•基于血糖控制特点的分析12因需求而改变—胰岛素治疗优化调整的探讨12各权威指南均推荐同时涵盖空腹血糖和餐后血糖的

控制目标1.AmericanDiabetesAssociation.DiabetesCareVolume37,Supplement1,January2014;2.IDFguidelinedevelopmentGroup.DiabetesResClinPra

ct.2014Apr;104(1):1-52;3.InzucchiSE,etal.Diabetologia.2012Jun;55(6):1577-96;4.中华医学会糖尿病学分会.中国2型糖尿病防治指南（2013）HbA1c（%）FPG（mmol/L）P

PG（mmol/L）ADA20141<7.03.9-7.2<10.0IDF20132<7.0<6.5<9.0ADA/EASD20123<7.0<7.2<10.0CDS20134<7.04.4-7.0<10.01

3因需求而改变—胰岛素治疗优化调整的探讨Date13HbA1c水平与空腹血糖和餐后血糖均有密切关联N=66T2DMAvignonAetal，etal.DiabetesCare1997;20:1822–6HbA1c(%)血糖（mg/dl）r=0.81r=0.65r=

0.78r=0.62早餐前血糖午餐前血糖午餐后2h血糖午餐后5h血糖14因需求而改变—胰岛素治疗优化调整的探讨14T2DM进展过程中，餐后血糖比空腹血糖更早出现快速升高TabakAJ，etal.Lancet2009;373:2215–216538

例非糖尿病者平均随访9.7年，505例发生糖尿病15FBG(mmol/L)2hPBG(mmol/L)到诊断的时间或随访结束的时间（年）发生DM对照组因需求而改变—胰岛素治疗优化调整的探讨15空腹血糖餐后2h血糖伴随HbA1c

水平的增高，餐后血糖比空腹血糖上升的更快N=175GerichJ.InternationalJournalofGeneralMedicine2013,6:877–89516血糖(mmol/L)血糖(mg/dL)HbA1C(%)因需求而改变—胰岛素治疗优化调整的探讨16不同糖代谢状况中国

人群CVD风险优势比餐后高血糖与中国人发生心血管疾病风险关系更密切8单纯糖耐量异常对比单纯空腹血糖受损16422.88(1.36-6.01)POR(95%C.I.)糖调节受损对比单纯空腹血糖受损02.

12(0.83-5.44)0.00590.1180单纯空腹血糖受损：6.1mmol/L≤FPG<7.0mmol/L和PG2h<7.8mmol/L单纯糖耐量异常：7.8mmol/L≤PG2h<11.1mmol/L和FPG<6.1mmol/LYangZ,YangW.E

xpClinEndocrinolDiabetes,2013,121:372–37417数据来自2007–2008年中国糖尿病和代谢异常调查N=46239中国人因需求而改变—胰岛素治疗优化调整的探讨17仅控制空腹血糖无法实现整体血糖的良好控制时点(h)400300200100006.

0006.0010.0014.0018.0022.0002.00血浆葡萄糖(mg/dl)正常进餐进餐进餐T2DM（未治疗）时点(h)400300200100006.0006.0010.0014.0018.0022.0002.00

血浆葡萄糖(mg/dl)正常进餐进餐进餐T2DM（基础胰岛素治疗后）HirschI,etal.ClinDiabetes2005;23:78–86.18因需求而改变—胰岛素治疗优化调整的探讨18基础胰岛素局限性：日剂量>0.5U/kg后继续优化无法实现HbA1C的持续改善Adaptedfro

mMonnieretal.DiabetesMetab2006;32:7-13.基础胰岛素日剂量超过0.5U/kg时，继续增加胰岛素剂量HbA1C的改善并不显著，应及时加用第二种胰岛素190-1-2-300.20

.40.60.81.0胰岛素剂量(U/kg/天)HbA1c的改变(%)0.5因需求而改变—胰岛素治疗优化调整的探讨19基础胰岛素治疗T2DM患者血糖不达标时如何优化调整胰岛素治疗方案20因需求而改变—胰岛素治疗优化调整的探讨201.InzucchiSE,etal.DiabetesCa

re.2012;35(6):1364-79.2.指南推荐：基础胰岛素治疗不达标时，可以优化为预混胰岛素或基础+餐时胰岛素治疗21因需求而改变—胰岛素治疗优化调整的探讨Date21LanScape研究：基础胰岛素治疗不达标时，门冬胰岛素30BID和基础+

1次餐时胰岛素疗效和安全性的比较Voraetal.ADAposter2013:47-LBOADs,口服降糖药主要入组条件•2型糖尿病，基础胰岛素治疗>3个月•充分调整剂量后HbA1c7.5–11.0%随机分组条件•导入期：调整甘精胰岛素剂量FPG<7.0mmol/

L,停用除二甲双胍外的所有OADs•FPG<7.0mmol/L但HbA1c>7.0%的患者1:1随机分组甘精胰岛素QD+谷赖胰岛素QD主餐时(n=170)门冬胰岛素30BID(n=165)治疗随机分组导入08或1224周22因需求而改变—胰岛素治疗优化调

整的探讨22门冬胰岛素30BID与甘精胰岛素+1次餐时胰岛素相比，HbA1C下降幅度相当，夜间低血糖风险更小HbA1C自基线的改变(%)甘精胰岛素+1次餐时胰岛素Voraetal.ADAposter201

3:47-LBLS均值(SE)差异0.21(0.09),NS发生率（事件/年）p=0.019p=NS门冬胰岛素30BIDN=355T2DM23因需求而改变—胰岛素治疗优化调整的探讨23•基础胰岛素治疗血糖控制不佳，转为门冬胰岛素30BID，或加用1次餐时胰岛素治疗降低Hb

A1c疗效相当•两种治疗方案总体低血糖发生率无显著差异，门冬胰岛素30BID治疗夜间低血糖发生更少研究小结24因需求而改变—胰岛素治疗优化调整的探讨24基础胰岛素治疗血糖不达标的T2DM患者转为门冬胰岛素30

BID治疗后疗效和安全性如何？25因需求而改变—胰岛素治疗优化调整的探讨25一项在中国2型糖尿病患者中进行的多中心、非随机、开放、单组治疗达标研究中国1960研究：门冬胰岛素30联合二甲双胍治疗基础胰岛素控制血糖不佳T2DM患者的评价高妍,等.中华内分泌代

谢杂志.2010,12:1019-1022.•当前使用基础胰岛素QD/BID联合或不联合OADs治疗≥3个月•≥18岁的2型糖尿病患者•HbA1c7.5–10.0%•FPG>7.0mmol/L•BMI≤40kg/m2

•全天胰岛素总量>0.3U/kg且<1.80U/kg主要入选标准：进入门冬胰岛素30BID治疗标准：二甲双胍≥1000mg/dFPG>7.0mmol/L门冬胰岛素30BID+二甲双胍餐前血糖控制在4.4-6.1mm

ol/L基础胰岛素类似物人基础胰岛素时间（周）20486101216–2–4–6入选：继续使用胰岛素停用OAD二甲双胍剂量调整至1000–2000mg1326因需求而改变—胰岛素治疗优化调整的探讨26基线特征总体原使用基础胰岛素类似物的患者原使用人基础胰岛素的患者总数（n

）293122169年龄（岁）54.0(9.6)53.1(9.7)54.7(9.6)性别（男/女）154/13963/5990/79BMI（kg/m2）24.89(3.28)24.62(3.04)25.13(3.44

)糖尿病病程（年）8.54(5.49)8.23(5.15)8.80(5.74)基线HbA1c（%）8.16(0.89)8.08(0.90)8.23(0.88)数据为均值（标准差）高妍,等.中华内分泌代谢杂志.2010,12:1019-1022.27因需求而改变—胰岛素治疗

优化调整的探讨27基础胰岛素治疗血糖不达标患者优化为门冬胰岛素30BID方案，可显著改善血糖控制8.16%6.84%6.0%6.5%7.0%7.5%8.0%8.5%基线(基础胰岛素治疗)门冬胰岛素30治疗16周HbA1c水平高妍,等.中华内分泌代谢杂志.2010,12:1

019-1022.P<0.01-1.3%28HbA1c<7.0%比例N=293T2DM60.4%优化为门冬胰岛素30治疗16周可显著降低HbA1c水平1.3%，使60.4%的T2DM患者达标因需求而改

变—胰岛素治疗优化调整的探讨Date28基础胰岛素治疗血糖不达标患者优化为门冬胰岛素30BID方案，8点血糖谱显著降低高妍，等.中华医学会糖尿病学分会第十三次全国学术会议.2009.NO.989•8点血

糖均值由基线时的(10.53±2.58)mmol/L降至(7.79±1.58)mmol/L(P＜0.01)，降幅2.76mmol/L所有患者：与基线水平比较P<0.0001所有患者(基线)所有患者(16周)血糖水平(mmol/l)29N=293T2DM因需求而改变—

胰岛素治疗优化调整的探讨29*夜间:00:00-05:59；日间:06:00-23:59高妍等,中华内分泌代谢杂志,2010,12:1019-1022.2.680.430.380012345全部低血糖轻

度低血糖夜间低血糖*重度低血糖发生率(事件/人·年)N=293T2DM基础胰岛素治疗血糖不达标患者优化为门冬胰岛素30BID方案，低血糖风险低30因需求而改变—胰岛素治疗优化调整的探讨30基础胰岛素治疗血糖不达标

转为门冬胰岛素30BID治疗，充分调整剂量，体重仅有轻度增加每日平均胰岛素剂量(U)26.543.5高妍等,中华内分泌代谢杂志,2010,12:1019-1022.体重变化（kg）整体HbA1c下降（%）69.068.18.16%6.84%-1.3%+0.7

631因需求而改变—胰岛素治疗优化调整的探讨31•基础胰岛素治疗血糖控制不佳的中国T2DM患者可安全有效地优化为门冬胰岛素30BID方案•显著降低HbA1C，提高达标率•低血糖风险低：无重度低血糖事件•充分调整胰岛素剂量，体重仅轻度增加研究小结高妍等,中华内分泌代谢杂志,2010,12:

1019-1022.32因需求而改变—胰岛素治疗优化调整的探讨32基础胰岛素治疗转为门冬胰岛素30方案灵活多样且安全有效——来自A1Chieve®的发现严重低血糖发生率(事件/患者年)P=0.0833P<0.0001P=0.0455夜间低血糖发生率(

事件/患者年)P=0.0833P<0.0001P=NS*P<0.001N=2814T2DMDieuzeideGetal.ADAposter2014:902门冬胰岛素30QDBIDTID基线HbA1c9.1%9.6%9.7%33

门冬胰岛素30因需求而改变—胰岛素治疗优化调整的探讨33治疗方案的选择需平衡临床评价和经济评价疗效安全成本效果医生可借助药物经济学研究帮助患者实现健康效益最大化Palmeretal.CurrMedRe

sOpin2004;20(Suppl1):S27–40ZhangJetal.JPharmaceuticalPractice2005(23):187-19034临床评价经济评价因需求而改变—胰岛素治疗优化调整的探讨34药品相关成本（CNY）INITIATE研究门冬胰岛素3

0每日2次甘精胰岛素每日1次年胰岛素成本8,96516,761年口服降糖药成本1,8971,897年总药品成本10,86218,658成本结果,CNY(2008)INITIATE研究门冬胰岛素30每日2次甘精胰岛素每日1次治疗成本178,320282,623疾病管理成本36,1

5736,068并发症成本88,66491,801总治疗成本303,142410,491节省42%节省26%PalmerJetal.AdvTher2010;27:814–27与基础胰岛素相比，门冬胰岛素30BID治疗直接成本更低35因需求而改变—胰岛素治疗优化调整的探讨35

Unnikrishnanetal.IntJClinPract2009;63(11):1571-7.基础胰岛素*每日1次或2次注射门冬胰岛素30每日2次注射HbA1c7-8%调整基础胰岛素使FPG<6mmol/LFPG:4-6mmol/LHbA1c>8.0%FPG>6

mmol/L*当基础胰岛素反复发生低血糖无法继续上调剂量，或日剂量达0.5U/kg时应考虑转为门冬胰岛素30每日2次治疗基础胰岛素治疗不达标T2DM患者转为门冬胰岛素30治疗时机36因需求而改变—胰岛素

治疗优化调整的探讨36UnnikrishnanAetal.IntJClinPract.2009;63(11):1571-7；GarberAJetal.DiabetesObesMetab2007;9:630–639；门冬胰岛素30说明书基础胰岛素治疗

可简单优化为门冬胰岛素30BID方案37基础胰岛素治疗的患者采用相同的日剂量转化为门冬胰岛素30治疗门冬胰岛素30基础胰岛素根据血糖水平增减剂量空腹或晚餐前血糖水平调整门冬胰岛素30的注射剂量<4.4mmol/L-2U4.4-6.1mmol/L保持当前剂量6.2-7.8mmol/L+2U7.9-1

0mmol/L+4U>10mmol/L+6U根据空腹或餐前血糖调整注射剂量门冬胰岛素30Bid早餐前血糖调节晚餐前注射剂量晚餐前血糖调整第二天早餐前注射剂量因需求而改变—胰岛素治疗优化调整的探讨37•仅基础胰岛素治疗不能帮助更多T2DM患者维持血糖控制•糖尿病进展特性决

定胰岛素起始治疗后需不断优化调整方案•缺乏对餐后血糖有效控制使基础胰岛素治疗的血糖获益有限•基础胰岛素治疗血糖不达标转为预混胰岛素BID治疗可明显改善血糖，低血糖风险小•预混胰岛素类似物灵活的转换方案是基础胰岛素治疗不达标时有效、安全、经济的选择总结38因需求而改变—胰

岛素治疗优化调整的探讨38