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上消化道出血临床治疗上上上消化道出血下消化道出血2上消化道出血临床治疗3部位与范围3上消化道出血临床治疗4定义◼屈氏（Treitz）韧带以上的消化道，包括食管、胃、十二指肠或肝胆等引起的出血，胃空肠吻合术后的空肠病变亦

属此范围。◼上消化道大出血一般是指数小时内的失血量超过1000ml或循环血量的20%。4上消化道出血临床治疗5病因◼消化性溃疡：是最常见的病因，约占48.7%；◼肝硬化食管、胃底静脉曲张破裂约占25.4%；◼急性胃粘膜病变：约占4.5%；

◼胃癌约占3.1%；◼慢性胃炎及十二指肠炎；◼胆道出血：占0.18%～5.5%；◼胰腺出血；◼其它：贲门黏膜撕裂综合征（Mallory－Weisssyndrome）等5上消化道出血临床治疗6消化性溃疡出血◼居消化道出血首位，年轻人好发◼球部溃疡更易出血，提示病变具有高度活动

性◼常有周期性、节律性疼痛，出血前数日疼痛加重，部分患者出血后疼痛缓解◼一般为静脉出血，表现黑便，少量仅表现粪潜血阳性，量大可呕血◼内窥镜、X线检查可确定溃疡部位、大小，结合活检可鉴别良恶性6上消化道出血临床治疗7食

管溃疡7上消化道出血临床治疗8胃角溃疡A1期8上消化道出血临床治疗9溃疡腐蚀血管9上消化道出血临床治疗10球部对吻性溃疡10上消化道出血临床治疗11Dieulafoy伴出血11上消化道出血临床治疗12食管胃底静脉曲张破裂出血◼骤然起病，以大量呕血伴黑粪为突发症状

，来势凶猛，出血量大，色鲜红反复发作；◼有慢性肝炎、血吸虫病、慢性酒精中毒或肝硬化病史；◼出血后肝细胞损害加重黄疸、腹水、肝昏迷等；12上消化道出血临床治疗13◼预后差，死亡率高；◼体检多有脾大、腹水、

腹壁静脉曲张，肝掌、蜘蛛痣、黄疸、肝功能损害等，但出血后脾可缩小；◼亦可因消化性溃疡、急性糜烂性胃炎、门脉高压性胃病等引起。13上消化道出血临床治疗14串珠样食管静脉曲张14上消化道出血临床治疗15串珠样食管静脉曲张15上消化道出血临床治疗16胃底静脉曲张16上消化道出血临床治疗17门脉高

压性胃病17上消化道出血临床治疗18急性胃粘膜病变◼起病急骤，常以出血为首发症状◼多有诱因，如严重创伤、颅脑疾病、烧伤、严重感染、大手术后及用激素、NSAIDs消炎药后◼病变多发生于胃体高位，呈多发性糜烂或浅表溃

疡◼出血可在短期内反复发生，但愈合迅速不留瘢痕18上消化道出血临床治疗19急性胃粘膜病变◼包括急性糜烂性胃炎、急性应激性溃疡◼严重烧伤引起的急性应激性溃疡称Curling溃疡，颅脑外伤、手术引起的溃疡称Cushing溃疡◼大量饮酒、药物如激素、非甾体类消炎药等服用可致急

性糜烂性胃炎◼急诊内镜检查可明确19上消化道出血临床治疗20NASIDs所致的糜烂性胃炎20上消化道出血临床治疗21NASIDs所致幽门前区溃疡21上消化道出血临床治疗22胃癌◼很少大量出血，多为少量持续出血◼有时溃疡型胃

癌可引起大量出血◼年龄多在50岁以上，伴食欲不振、进行性消瘦◼体检有上腹部肿块、左锁骨上淋巴结肿大22上消化道出血临床治疗23溃疡型胃癌23上消化道出血临床治疗24胃淋巴瘤24上消化道出血临床治疗25胃肠间质

瘤25上消化道出血临床治疗26胆道出血◼由胆囊炎、胆石症引起者多有右上腹剧烈疼痛，继以呕血、黑便◼由胆道蛔虫、肝内感染、胆道血管瘤、肝动脉瘤等引起者以黄疸为主要表现◼出血多较突然、凶猛，体检可及肿大而压痛的胆囊26上消化道出血临床治疗27胆

道出血27上消化道出血临床治疗28EST术后出血28上消化道出血临床治疗29食管贲门黏膜撕裂综合征◼剧烈呕吐、腹内压骤增◼贲门、食管远端粘膜、粘膜下层纵向撕裂大出血◼急诊内镜可发现29上消化道出血临床治疗30食管贲门粘膜撕裂伤30上消化道出血临床治疗31食管贲门粘膜撕

裂伤伴出血31上消化道出血临床治疗32恒径动脉综合症（Dieulafoy）32上消化道出血临床治疗33胃血管增生不良33上消化道出血临床治疗34临床表现：取决于病变性质、部位、出血量、速度。34上消化道出血临床治疗35临床表现◼呕血、黑

便◼失血性周围循环衰竭◼氮质血症◼发热◼血象◼60岁以上患者死亡率高于中青年人35上消化道出血临床治疗36呕血与黑粪◼是上消化道出血的特征性表现◼均有黑粪，但不一定有呕血取决于出血部位、量及速度◼呕血多为咖啡色或棕褐色，量大

可为鲜红色或伴血凝块◼与下消化道出血相鉴别36上消化道出血临床治疗37失血性外周循环衰竭◼程度随出血量多少而异◼脉搏细速、血压下降，收缩压在10.7KPa(80mmHg)以下，呈休克状态◼外周血量不足，血管收缩，皮肤湿冷，呈灰白色或紫花斑，体表浅静脉塌陷；可出现精神委靡、烦躁不安，重者反

应迟钝、意识模糊37上消化道出血临床治疗38◼老年人死亡率高38上消化道出血临床治疗39氮质血症◼可分肠源性、肾前性、肾性氮质血症◼肠源性：出血后血液中蛋白分解产物在肠道吸收，致血中氮质升高◼肾前性：失血后外周循环衰竭，肾血流减少，肾小球滤过率下降，氮质储留

◼出血后数小时血尿素氮开始上升，24～48小时达高峰，3～4天后恢复正常。如持续升高，提示出血未停止。39上消化道出血临床治疗40发热◼如出血纠正，血容量补足，尿素氮仍持续升高，提示肾性氮质血症，肾功能衰竭◼大量出血后，24小时内常出现低热一般不超过38℃，可持续3～5天；◼机制：循环血量

减少、周围循环衰竭，致体温调节中枢功能障碍；贫血、基础代谢增高；40上消化道出血临床治疗41◼发热超过39℃，持续7天以上，应考虑有并发症存在。41上消化道出血临床治疗42血象◼失血性贫血◼出血早期可明显变化，经3～4小时以上才出现贫血◼正细胞正色素性贫血◼

出血24小时内网织红细胞即升高，如持续升高，提示出血未停止◼出血后2～5小时，因应激反应，白细胞可达10～20ⅹ109/L，血止后2～3天恢复正常42上消化道出血临床治疗43◼溃疡出血后疼痛减轻机制：出血后溃疡及其

周充血、水肿消退，痛觉神经末梢覆以血液，脱离胃酸接触，大量血液形成“蛋白餐”中和胃酸◼肝硬化肝功能的影响：肝功能进一步损害，腹水、黄疸、肝昏迷等43上消化道出血临床治疗44并发症◼失血性休克◼肝性脑病◼肾功能不全◼贫血44上消化道出血临床

治疗45诊断与鉴别诊断◼上消化道大出血的早期识别◼是否是真性上消化道出血◼出血量的评估◼出血是否停止的判断◼出血病因和部位的判断45上消化道出血临床治疗46上消化道大出血的识别：是否上消化道大出血？以呕血为主要表现时，应鉴别口腔、鼻、咽致出血及呼吸道出血（呕血与咯血鉴别）；以黑粪为主要表

现时，注意食物（动物血）、药物（活性碳、铁、铋剂等）；46上消化道出血临床治疗47◼若休克发生在呕血或黑粪之前时，应与其他原因休克如心源性、过敏性、感染性休克以及宫外孕等鉴别。◼肛诊检查！47上消化道出血临床治疗48失血量估计48上消化道出血临床治

疗4949上消化道出血临床治疗50出血是否停止的判断◼反复呕血◼外周循环衰竭经补液及输血后未见改善◼红细胞计数、血红蛋白、红细胞压积测定继续下降，网织红计数持续升高◼补液与尿量足够时，血尿素氮仍持续升高50上消化道出血临床治疗51诊断◼病史与体征◼实验室检查◼内窥镜检查◼X线钡餐检查：出血停止后

进行◼选择性动脉造影◼放射性核素显像◼剖腹探查51上消化道出血临床治疗52出血病因的分析：过去病史、症状、体征可为出血原因提供重要线索。依据“五史五征”可初步判断病因！五史：上腹痛史；肝炎病史；血吸虫病史；饮酒史；服药史；五征：上腹疼痛；脾肿大；黄疸；肝掌；蜘蛛痣；52上消化道

出血临床治疗53◼内镜检查◼X线GI钡餐◼选择性血管造影◼其他检查：如腹部B超等53上消化道出血临床治疗54Du54上消化道出血临床治疗55Gu55上消化道出血临床治疗56食管静脉曲张56上消化道出血临床治疗5

7胃癌57上消化道出血临床治疗58治疗58上消化道出血临床治疗59一般治疗◼卧床休息◼胃管◼测中心静脉压◼监测血压、脉搏◼测血常规、红细胞压积、电解质、肝肾功能等◼静脉穿刺59上消化道出血临床治疗60一般急救措施◼卧床休息◼保持安静平卧位◼下肢抬高◼保持呼吸道

通畅，必要时吸氧◼避免呕血时血液吸入引起窒息60上消化道出血临床治疗61病情观察◼呕血与黑粪情况◼神志变化◼脉搏、血压和呼吸情况◼肢体是否温暖，皮肤与甲床色泽◼周围静脉特别是颈静脉充盈情况61上消化道出血临床治疗62◼记尿量◼定期复查红细胞计数、血红蛋白

、红细胞压积与血尿素氮◼必要时进行中心静脉压测定，老年患者常需心率与心电图监护62上消化道出血临床治疗63纠正失血性休克◼积极补充血容量立即配血、大号针静脉输液或经锁骨下静脉插管输液与测量中心静脉压。◼输液开始宜快，用生理盐水、林格液、右旋糖酐或其它血浆代用品，尽快补充

血容量。补液量根据失血量决定但右旋糖酐24小时内不宜超过1000ml应今早输入足量全血以恢复血容量及有效血循环。63上消化道出血临床治疗64◼最好保持血红蛋白不低于90－100g/l。库血含氨量较多，肝硬化病人易诱发肝性脑病，宜用鲜血，注意避免因输血输液过多而引起肺水肿，老年病人最好根据中心静脉压

调整输液量64上消化道出血临床治疗65常规止血药◼孟氏夜：◼为一碱性硫酸亚铁Fe4(OH)2[(SO4)5]，常用5％溶液作为收敛止血药局部应用，能迅速形成血痂。多内镜下注射，不能口服。◼去甲肾上腺素◼血管收缩剂，常以4～8mg加入生理盐水中，口服、胃管或

内镜下注入。65上消化道出血临床治疗67抑酸药◼H2受体拮抗剂◼西咪替丁（泰为美），雷尼替丁，法莫替丁（高舒达）◼质子泵抑制剂（PPI）◼奥美拉唑（洛赛克、奥克）◼兰索拉唑（达克普隆）◼潘妥拉唑◼雷贝拉唑（波利特）◼埃索美拉唑（

耐信）67上消化道出血临床治疗68pH对止血过程的影响◼止血过程为高度pH敏感性反应◼酸性环境不利止血◼pH7.0止血反应正常◼pH6.8以下止血反应异常◼pH6.0以下血小板解聚凝血时间延长◼pH5.4以下血小板聚集及凝血不能◼pH4.0以下纤维蛋白血栓溶解

68上消化道出血临床治疗PPI与H2拮抗剂作用的比较◼抑制质子泵(泌酸的最终环节)◼作用强大，完全阻止各种刺激引起的胃酸分泌◼持续用药无耐受性◼作用持久、递增，3～5天后达稳态◼胃内pH维持平稳◼拮抗组胺受体，对胃泌素和乙酰胆碱受体无作用◼拟酸能力有限◼迅速产生耐受性◼用药12

小时后作用减弱、增加剂量不能克服◼胃内pH波动较大PPIH2受体拮抗剂69上消化道出血临床治疗70降门脉压药◼血管收缩药◼垂体后叶素◼加压素◼血管扩张药◼硝酸甘油◼酚妥拉明◼消心痛◼心痛定◼生长抑素◼善宁（人工合成八肽）◼施它宁（天然十四肽）◼心得安（心率减

慢25％）70上消化道出血临床治疗71器械治疗◼三腔二囊管◼TIPSS◼内镜下治疗◼经内镜药物喷洒◼电凝微波激光止血◼内镜下曲张静脉套扎和硬化剂、组织黏合剂注入71上消化道出血临床治疗7272上消化道出血临床治疗7373上消化道出血临床治疗通胃气囊胃管通食道气囊食道气囊（注气100

～150ml，压力4～5.3kpa）胃气囊（注气150～200ml，压力5.3～6kpa）74上消化道出血临床治疗0.5kg40º左右30cm75上消化道出血临床治疗76食管曲张静脉套扎76上消化道出血临床治疗77套扎术后77上消化道出血临床治疗78硬

化治疗78上消化道出血临床治疗79幽门螺杆菌79上消化道出血临床治疗8080上消化道出血临床治疗