【文档说明】再论PPI治疗胃食管反流病的利与弊培训课件.ppt，共(27)页，466.459 KB，由小橙橙上传

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再论PPI治疗胃食管反流病的利与弊声明⚫本幻灯所阐述的观点仅代表讲者个人意见，如涉及阿斯利康产品，不作为阿斯利康宣传推广之目的，关于阿斯利康产品的更多信息，请参阅详细处方说明书2再论PPI治疗胃食管反流病的利与弊主要内容⚫PPI疗效优势热点速递⚫PPI安全性探讨3再论PPI治疗胃食管

反流病的利与弊⚫在初次或既往PPI治疗的GERD患者中，埃索美拉唑均可有效管理症状⚫PPI对胃食管反流病患者的症状改善作用⚫PPI可减少Barrett食管炎患者肿瘤进展风险PPI疗效优势热点速递4再论PPI治疗胃食管反流病的利与弊%%63.482.9200100806040PPI治疗有效

率反流症状消失率2周48.836.64周初次PPI治疗65.271.745.7200100806040PPI治疗有效率反流症状消失率2周32.64周既往PPI治疗IshiharaS,etal.2013GASTROAbstract:P0151.

在初次或既往PPI治疗的GERD患者中，埃索美拉唑均可有效管理症状一项研究入组87例初次及既往PPI治疗的GERD患者，给予埃索美拉唑治疗4周，评估治疗2周、4周后烧心和/或反流症状缓解情况耐信在中国许可的与适当的治疗胃食管

反流病的剂量是40mgqd，连续4周。对于食管炎未治愈或持续有症状的患者建议再服药治疗四周。具体请详见产品说明书。5再论PPI治疗胃食管反流病的利与弊胃肠功能紊乱症状评分总评分反流相关评分胃肠功能紊乱症状评分总评分反流相

关评分8.5402015105基线2周4周P<0.01P<0.01P<0.0515.4110.613.9108642基线2周4周P<0.01P<0.01P<0.056.594.854.63015105基线2周4周P<0.01P

<0.018.835.766.7102015105基线2周4周P<0.0116.95P<0.01P<0.019.78015105基线2周4周P<0.019.80P<0.055.073.46P<0.013.2408642基线2周4周P<0.017.15P<0.014.71P<0.01

既往PPI治疗IshiharaS,etal.2013GASTROAbstract:P0151.在初次或既往PPI治疗的GERD患者中，埃索美拉唑均可有效管理症状初次PPI治疗6再论PPI治疗胃食管反流病的利与弊有食管外症状患者比例(%)有食管症状的患者比例(%)26.223.8200反流性食管

炎内镜下微小病变内镜下正常17.417.420040反流性食管炎内镜下微小病变内镜下正常69.7%(n=92)有食管外症状8065.26031.3%(n=42)有食管症状**烧心、反流6050.040慢性咳嗽症状的GERD患者内镜下表现一项研究入组134

例GERD伴慢性咳嗽患者，给予PPI治疗后，评估慢性咳嗽症状改善的患者比例LimJHetal.2013DDWabstract:Tu1833.7再论PPI治疗胃食管反流病的利与弊慢性咳嗽改善的患者比例(%)慢性咳嗽改善的患者比例(%)61.969.904020

1008060食管症状组食管外症状组80.855.6040201008060非糜烂反流病微小病变返流性食管炎P=0.381P=0.14766.7食管症状食管外症状P值PPI治疗的持续时间(天)36.95±21.5850.72±34.850.02LimJ

Hetal.2013DDWabstract:Tu1833.•••无论症状表现以及内镜下检查严重程度如何，PPI均可有效改善GERD患者慢性咳嗽症状慢性咳嗽症状改善率随着食管黏膜损伤增加而降低食管外症状较食管症状更需长

期PPI治疗PPI对胃食管反流病患者的症状改善作用8再论PPI治疗胃食管反流病的利与弊Barrett食管肿瘤进展风险(HR)Barrett食管肿瘤进展风险(HR)PPI可帮助减少Barrett食管炎患者肿瘤进展风险PPI类型无奥美拉唑埃索美拉唑队列2543例-年55(2%)83

2(33%)572(23%)HGD/EAC104例-年12(12%)37(35%)22(21%)HR(95%CI)参考0.29(0.08-1.10)0.30(0.08-1.12)雷贝拉唑572(23%)8(8%)0.10(0.02-0.49)泮托拉唑兰索拉唑416(

16%)135(5%)13(12%)12(12%)0.12(0.02-0.65)1.01(0.21-4.86)不同PPI减少肿瘤进展风险无显著性差异(P=0.075)一项多中心、前瞻性队列研究入组540例Barrett食管炎患者，患者根据他们所服用的抑酸药物(H2RA、PPI)完成问卷调查

，评估随访5.2年期间，高级别异型增生(HGD)和食管腺癌(EAC)发生率，线性回归模型评估抑酸治疗对肿瘤进展风险的影响。KasteleinF,etal.ClinGastroenterolHepatol2013;11(4):382-388.入组时

使用PPI110.80.60.40.20未使用PPI使用PPI随访期间使用PPI10.40.200.610.8未使用PPI0.21使用PPI59%0.4179%9再论PPI治疗胃食管反流病的利与弊⚫PPI与氯吡格雷联用：是否安全？⚫PPI是否会增加社区获得性肺炎发病风险？⚫PPI是否会

增加骨折风险？⚫PPI是否会增加肠道细菌感染风险？PPI安全性探讨11再论PPI治疗胃食管反流病的利与弊PPI联合氯吡格雷与冠状动脉支架植入后的严重心血管事件无相关性使用氯吡格雷主要心血管不良事件HR(95%CI)相互影响(95%CI)P值人数事件

数-+-+所有PPI-9736772631040.47(0.42-0.53)1.20(0.91-1.58)0.19+1021382671540.57(0.44-0.74)埃索美拉唑-10397592641080.39(0.35-0.

44)1.32(0.86-2.03)0.20+36562381530.51(0.34-0.78)兰索拉唑-10507872631090.39(0.35-0.44)1.09(0.63-1.89)0.75+25282891380.43(0.25-0.74

)奥美拉唑-10537962631100.39(0.36-0.44)1.00(0.54-1.87)0.99+22192881450.40(0.21-0.73)泮托拉唑-10567822641090.39(0.35-0.43)1.47(0.83-2.60)0.19+18332541540.57(

0.32-1.01)一项基于人群的队列研究入组2002年和2005年期间13001例行冠状动脉支架植入术患者，并确定了他们报告的合并症。在介入后推荐的12个月治疗期间，跟踪氯吡格雷和PPI的使用与MACE发病率情况。使用COX回归

计算危险比(HR)，控制潜在干扰因素。SchmidtM,etal.AlimentPharmacolTher2012;35(1):165-174.12再论PPI治疗胃食管反流病的利与弊PPI不会对急性冠脉综合征后接受双抗治疗患者产生心血管不良影响0.310.60.821.001.050.9600.

511.5未使用PPI泮托拉唑奥美拉唑兰索拉唑雷贝拉唑埃索美拉唑心血管事件风险(HR)一项队列研究入组9753例接受双重抗血小板治疗(阿司匹林+氯吡格雷)±PPI治疗的ACS患者，评估其心血管事件。HsiaoFY,etal.P

harmacoepidemiolDrugSaf2011;20(10):1043-1049.13再论PPI治疗胃食管反流病的利与弊中位PRI(%)±95%CIHRP患者比例(%)CYP2C19基因多态性及雷贝拉唑或埃索美拉唑不会对氯吡格雷抗血小板

作用产生影响100203040CCRMCRCRRMCECERMAllAllRMP=0.367P=0.597P=0.878P=0.3111313.818.950101520氯吡格雷氯吡格雷+雷贝拉唑氯吡格雷+埃索美

拉唑一项前瞻性队列研究入组239例ACS患者，随机给予氯吡格雷75mg/d、氯吡格雷75mg/d+雷贝拉唑20mg/d或氯吡格雷75mg/d+埃索美拉唑40mg/d。评价指标是血小板反应性指数(PRI)和治疗中血小板高反应性(PRI>50%)El-HalabiMM,

etal.JCardiovascPharmacol2013;62(1):41-49.14再论PPI治疗胃食管反流病的利与弊氯吡格雷与PPI联合应用：是否安全？⚫胃肠道出血是应用抗血小板药物的一个严重并发症，而PPI的应用可降低其风险1⚫近期亦有前瞻性研究认为PPI可以降低抗血小板治疗的消化道副作

用发生率，但未提示有其它的相互作用1⚫目前证明两者之间的相互作用临床证据尚不充分，应用氯吡格雷是否要联合PPI仍然需要根据临床适应症，而非作为常规预防性用药12013年美国胃食管反流病诊断和处理指南2在同时应用氯吡格雷的患者中，不需要改变PPI治疗

，因为心血管不良事件的风险似乎未增加1.MehtaA,etal.ClinCardiol2011;34(9):528-531.2.KatzPOetal.AmJGastroenterol2013;108(3):308-328;quiz329.15再论P

PI治疗胃食管反流病的利与弊使用PPI增加肺炎链球菌感染，导致CAP风险增加将近2倍一项前瞻性研究入组463例诊断为CAP患者，分为PPI治疗组和PPI未治疗组，使用多元回归分析评估使用PPI与CAP病因以及疾病严重程度之间的相关性。deJagerCP,etal.AlimentPh

armacolTher2012;36(10):941-949.传播方式病原体未使用PPI(n=327)(n,%)使用PPI(n=132)(n,%)未校正OR(95%CI)校正OR（95%CI）2.0(

1.22-3.72)2.23(1.28-3.75)1.04(0.44-2.46)0.60(0.35-1.02)0.90(0.42-1.91)0.63(0.29-1.64)0.33(0.09-1.21)0.70(0.20-2.50)口咽部菌群肺炎链球菌流感嗜血杆菌金黄色葡

萄球菌空气/感染呼吸道飞沫传播立克次体支原体肺炎甲型流感(H1N1)病毒嗜肺军团菌结核分枝杆菌鹦鹉热衣原体内源性传播肺炎克雷伯菌其他革兰阴性菌69(21)45(14)18(6)9(3)137(42)61(19)43(13)23(7)7(2)4

(1)2(0.6)11(3)2(0.6)9(3)50(38)37(28)12(9)5(4)28(21)11(8)11(8)3(2)2(2)0(0)1(0.8)4(3)1(0.7)3(2)2.28(1.47=3.54)2.44(1.49-3.99)1.72(0.80-3.6

7)1.39(0.46-4.23)0.40(0.23-0.60)0.38(0.20-0.78)0.60(0.30-1.20)0.31(0.09-1.04)---0.90(0.28-2.87)--CAP：社区获得性肺炎16再论PPI治疗胃食管反流病的利与弊短期使用PPI(<30天)可能增加CA

P风险，但长期使用PPI(＞180天)与CAP无相关性一项荟萃分析纳入9项病例对照研究，共计129863例肺炎病例，评估PPI与CAP之间的相关性。GiulianoC,etal.ExpertRevClinPharmacol2012;5(3):337-344.0.

10.20.512510使用PPI<30天与CAP相关性Gulmezetal.(2007)Laheijetal.(2004)Mylesetal.(2009)5.0002.2401.550Redelemeiretal.(2010)1.080Rodri

guezetal.(2009)1.210Sarkaretal.(2008)1.960汇总比值比1.651异质性：t2=0.095；I2=91.3%2.1181.4191.3590.9710.8991.6841.2471.8023.5371.768

1.2011.6282.2822.1873.6733.4616.5201.4181.2588.6823.4990.0000.0010.0000.1560.2080.0000.000使用PPI>180天与CAP相关性Laheijeta

l.(2004)1.520Rodriguezetal.(2009)1.050Sarkaretal.(2008)1.090汇总比值比1.097异质性：t2=0.002；I2=27.7%1.0090.9021.0220.

9982.2891.2221.1621.2062.0050.6292.6261.9200.0450.5300.0090.055研究(年)OR下限上限Z值P值OR(95%CI)支持风险降低支持风险增加17再论PPI治疗胃食管反流病的利与弊PPI是否会增加社区获得

性肺炎发病风险？⚫PPI应用可以增加肺炎的发病率，但发病几率较低1⚫目前抑酸治疗与肺炎风险临床意义较小，故长期应用PPI尚不需要考虑与肺炎之间的关系1⚫一些未经测定的因素，包括医生诊断条件或开处方药物的可能性，可能混淆我们对PPI和肺炎相关性的认识220

13年美国胃食管反流病诊断和处理指南3短期使用PPI者，社区获得性肺炎的风险增加但长期使用PPI者，该风险不增加1.MehtaA,etal.ClinCardiol2011;34(9):528-531.2.JenaAB,etal.JGe

nInternMed2013;28(2):223-230.3.KatzPOetal.AmJGastroenterol2013;108(3):308-328;quiz329.18再论PPI治疗胃食管反流病的利与弊长期大剂量使用PPI增

加骨折风险研究者国家人群研究年份病例组对照组PPIs服用与骨折相关性OR值PPIs剂量与骨折相关性OR值PPI服用持续时间与骨折相关性OR值Vestergaard丹麦全国2000124,655例骨折患者373

,962例(性别、年龄匹配)1年内服用：1.181年前服用：1.01<25%日剂量：1.1625-99%日剂量：1.34未报道Yang英国社区医疗数据库中年龄≥50岁的患者1987–20032722例接受PPI治疗>1年的髋骨骨折患者，

及10,834未接受抑酸治疗的髋骨骨折患者135,386例(年龄、性别等匹配)1.44≤1.75倍日剂量：1.40>1.75倍日剂量：2.651年:1.222年:1.413年:1.544年:1.59Targownik加拿大马尼托巴中心数据库中≥50岁的患者199

6–200415,792例骨折患者：脊柱骨折3431例,腕骨骨折8216例,或髋骨骨折4145例47,289例(年龄、性别等匹配)未报道未报道≥1年:0.99≥2年:0.94≥3年:0.92≥4年:1.05≥5年:1.16≥6年:1.28≥7年:1.92LaineL.A

mJGastroenterol2009;104Suppl2:S21-26.19再论PPI治疗胃食管反流病的利与弊PPI治疗降低骨骼强度的可能通路长期PPI治疗持久抑酸维生素B12吸收维生素B12缺乏钙吸收(-)钙平衡高胃泌素血症甲状旁腺

增生血浆[Ca++]同型半胱氨酸异常胶原交联PTH骨吸收皮质vBMD和骨面积骨骼强度YangYX,etal.Gastroenterology2010;139(4):1115-1127.成骨细胞活性骨形成vBMD20再论PPI治疗胃食管反流病的利与弊连续使用埃索美拉唑5年，GERD患者各项骨代谢

指标维持平稳基线5年LARSESOLARSESO平均BMI,kg/m2维生素B12(pmol/L)血清胃泌素(pg/mL)碱性磷酸酶(u/L)钙/(mmol/L)维生素D(nmol/L)27.3329.

470.271.72.349.527.3332.265.671.82.350.127.6313.054.067.92.250.227.8335.8164.468.32.350.6一项探索性随机对照研究，从欧洲11家医疗中心招募554

例GERD患者，首先均给予3个月埃索美拉唑治疗，仅对有应答者进行随机分组，给予埃索美拉唑20-40mg/d或标准腹腔镜手术(LARS)治疗，比较GERD患者LARS治疗和埃索美拉唑20或40mg/d治疗5年的安全性数据GalmicheJP,etal.JAMA2011;305(19)

:1969-1977.21再论PPI治疗胃食管反流病的利与弊PPI是否会增加骨折风险？⚫目前研究证明长期应用PPI可轻度增加骨折风险1⚫美国食品药品管理局(FDA)在2010年发出警告，长期应用PPI可增加腕关节、髋关节和脊柱骨折的潜在风险2⚫但长期应用PPI的患者不

推荐预防性使用治疗骨质疏松的药物，同时骨折患者也不需要停用PPI12013年美国胃食管反流病诊断和处理指南2已知有骨质疏松的患者仍可应用PPI对髋骨骨折和骨质疏松的担忧应不影响长期使用PPI的决定，除非

有其他髋骨骨折的危险因素1.LodatoF,etal.BestPractResClinGastroenterol2010;24(2):193-201.2.KatzPOetal.AmJGastroenterol2013;108(3):308-3

28;quiz329.22再论PPI治疗胃食管反流病的利与弊PPI增加肠道细菌感染易感性⚫研究目的及方法：‐通过已发表的文献，研究PPI的使用与对特定病原体引起的肠道感染的易感性之间的关系，并讨论PPI增加肠道感染发病的潜在机制⚫研究结果：‐使用PPIs导致胃液pH

值升高，促进肠道菌群的生长，增加细菌易位，并且改变多种免疫调节和抗炎作用‐PPI增加肠道病原体的易感性调整后的相对范围纳入研究数量沙门氏菌弯曲杆菌艰难梭菌4.2-8.33.5-11.71.2-5.02项4项17项PPI显著抑制胃酸分泌，导致细菌定植并增加了对肠道细菌感染的易感性Ba

vishiC,etal.AlimentPharmacolTher2011;34(11-12):1269-1281.23再论PPI治疗胃食管反流病的利与弊无复发生存率（%）0.00153045607590PPI与难

辨梭状芽孢杆菌感染(CDI)复发无相关1.00.80.60.40.2PPI治疗未用PPI治疗时间（天）一项回顾性队列研究，入组912例粪便PCR检测呈阳性患者，CDI治疗期间给予PPI，评估CDI复发率(PCR检测后15-90天，粪便PCR检测再次呈阳性)FreedbergD

E,etal.2013DDWSa1228.24再论PPI治疗胃食管反流病的利与弊PPI是否会增加肠道细菌感染风险？⚫腹泻是导致PPI治疗中断的最常见原因1⚫部分病人可发生胃肠道细菌感染1⚫有感染高危因素的住院病人，使用PPI可导致艰难梭菌

定植生长，降低胃肠道屏障防御力12013年美国胃食管反流病诊断和处理指南2PPI治疗是难辨梭状芽孢杆菌感染的危险因素，在易感染患者中应用PPI需谨慎1.LodatoF,etal.BestPractResClinGastroenterol2010;24(2):193-201.2.Katz

POetal.AmJGastroenterol2013;108(3):308-328;quiz329.25再论PPI治疗胃食管反流病的利与弊耐信®简明处方信息[药品名称]通用名称：埃索美拉唑镁肠溶片[适应症]胃食管反流性疾病(GERD)-糜烂性反流性食管炎的治疗-已经治愈

的食管炎患者防止复发的长期维持治疗-胃食管反流性疾病(GERD)的症状控制与适当的抗菌疗法联合用药根除幽门螺杆菌-愈合与幽门螺杆菌感染相关的十二指肠溃疡-防止与幽门螺杆菌相关的消化性溃疡复发[用法用量]

胃食管反流性疾病(GERD)-糜烂性反流性食管炎的治疗40mg每日一次，连服四周对于食管炎未治愈或持续有症状的患者建议再服药治疗四周-已经治愈的食管炎患者防止复发的长期维持治疗20mg每日一次-胃食管反流性疾病(GERD)的症状控制没有食

管炎的患者20mg每日一次。如果用药4周症状未获控制，应对患者作进一步的检查。一旦症状消除，随后的症状控制可采用按需疗法，即需要时口服20mg，每日一次。与适当的抗菌疗法联合用药根除幽门螺杆菌，并且-愈合与幽门螺杆菌相关的十二指肠溃疡-预防与幽门螺杆菌相关的消化性溃疡复

发埃索美拉唑镁肠溶片20mg+阿莫西林1g+克拉霉素500mg，每日二次，共7天其它用法用量请详见说明书[不良反应]常见的不良反应(>1/100,<1/10)包括头痛、腹痛、腹泻、腹胀、恶心/呕吐、便秘，其它不良反应请详见说明书[禁忌]已知对埃索美拉唑、其它苯并咪唑类化合物或

本品的任何其他成份过敏者[注意事项]当出现任何报警症状，怀疑有胃溃疡或已患有胃溃疡时，应排除恶性肿瘤，因为使用埃索美拉唑镁肠溶片治疗可减轻症状，延误诊断长期使用该药治疗的患者(特别是使用1年以上者)应定期进行监测应告知按需治疗的患者，在其症状特征改变时

与医生联系。伴有罕见的遗传性疾病，如果糖耐受不良，葡萄糖-半乳糖吸收障碍或蔗糖酶-异麦芽糖酶不足的患者，不可服用本品其它注意事项请详见说明书仅供医药专业人士参考详细资料备索26再论PPI治疗胃食管反流病的利与弊感谢关注27再论PPI治疗胃食管反流病的利与弊