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急性重型胰腺炎的诊断与治疗YUHONHO急性重型胰腺炎的诊断与治疗1急性胰腺炎由胰酶激活后引起胰腺组织自身消化所致的急性化学炎症常见的急腹症病情轻重不一轻症：自限性重症：易并发休克、呼吸衰竭、腹膜炎。死亡率高达25%~40%

。概述急性重型胰腺炎的诊断与治疗2胰腺的解剖及功能急性重型胰腺炎的诊断与治疗3胰岛胰管腺细胞急性重型胰腺炎的诊断与治疗4病因及发病机制一、胆胰管阻塞结石狭窄肿瘤寄生虫（蛔虫）急性重型胰腺炎的诊断与治疗5胆胰管的解剖示意

图急性重型胰腺炎的诊断与治疗6二、酗酒和暴饮暴食分泌增加排出受阻Oddi括约肌痉挛乳头水肿胰管蛋白栓形成急性重型胰腺炎的诊断与治疗7三、其它因素手术与创伤内分泌与代谢障碍高钙血症高脂血症急性重型胰腺炎的诊断与治疗8三、其它因素感染病毒

、细菌药物利尿剂、免疫抑制剂皮质激素等遗传因素原因不明急性重型胰腺炎的诊断与治疗9急性胰腺炎发病机理胰腺分泌胰液排泄胰蛋白酶原胰蛋白酶胰腺缺血磷脂酶A激肽释放酶胰胰自身消化全身毒性弹性蛋白酶邻近组织损伤作用脂肪酶急性重型胰腺炎的诊断与治疗10病理一、水肿型（间质型）二、出血

坏死型急性重型胰腺炎的诊断与治疗11胰腺间质水肿急性重型胰腺炎的诊断与治疗12胰腺出血坏死急性重型胰腺炎的诊断与治疗13胰腺出血坏死急性重型胰腺炎的诊断与治疗14急性胰腺炎的诊断临床症状与体征淀粉酶测定急性

重型胰腺炎的诊断与治疗15急性胰腺炎急性水肿性胰腺炎坏死性胰腺炎非感染性坏死感染性坏死胰周积液非感染性感染性胰腺假性囊肿非感染性胰腺脓肿急性重型胰腺炎的诊断与治疗16急性胰腺炎病死率间质型0%坏死型--无合并感染10%--合并感染30%UomoG.Pacreas19

96急性重型胰腺炎的诊断与治疗17急性重型胰腺炎定义1992年亚特兰大国际胰腺病会议急性胰腺炎合并器官功能衰竭和/或局部并发症。BradlyEL.ArchSung1993急性重型胰腺炎的诊断与治疗18器官功能衰竭休克：收缩压<90mmHg肺功能不全：PaO260mmHg肾功能不全：血Cr>2m

g/dL胃肠道出血：>500ml/24h其他：DIC，胰性脑病等急性重型胰腺炎的诊断与治疗19局部并发症坏死胰腺脓肿胰腺假性囊肿急性重型胰腺炎的诊断与治疗20如何早期判断重型AP•临床经验•APACHEII评分系统•其它

评分系统（Ranson,Glasgow,我国的标准)•血清标志物•腹腔穿刺液•CT扫描急性重型胰腺炎的诊断与治疗21APACHEII评分系统（acutephysiologyandchronichealthevaluation)APSpoin

tsAgepointsChronichealthevaluationpoints8分有重症可能急性重型胰腺炎的诊断与治疗22DiagnosisofPancreatitisClinicalDiagnosis❑Labstudies;Se

rumamylase;LevelsRisewithin2-12hrs,o3xtimesnormaliscutoff.(n35-118IU/literolevelsnormalin2-3days.oPersistenceof

^levels>10daysdenotecomplicationlikecyst,abscess.o5%casesnoincreasevalue急性重型胰腺炎的诊断与治疗23Diagnosisofpancreat

itis(contd)–Serumlipase^^2xtimesthenormal(2.3-20.0IU/L)n=3-5days–CRprotein,LDH,SerumNeutrophil–elastase,IL-6,andalphamacroglobulin–

TrypsinlikeImmunoreactivity急性重型胰腺炎的诊断与治疗24入院时年龄>55岁WBC>16000/mm3血糖>200mg/dLLDH>350IU/LAST>250IU/L48小时内Hct下降>10%BUN升高>5mg

/dL血Ca<8mg/dLPaO2<60mmHg碱缺失>4mEq/L液体缺失>6L重症胰腺炎的早期诊断Ranson标准3项提示重症，死亡率随阳性数增加而升高急性重型胰腺炎的诊断与治疗25Mortalityprediction(asper

Ransoncriteria)➢A.<3signs=1%➢B.ThreetoFoursigns=11%➢C.Fivetosixsigns=33%➢D.>Sixsigns=100%急性重型胰腺炎的诊断与治疗26GLASGOWCRITERIA•AnytimeduringFirst48hrsaft

eradmission❖1.WBC>15000Cu/mm❖2.Bloodglucose>10mmol/l❖3.BUN>16mmol/L❖4.Artpo2,<60mmHg❖5.Serca.<2.0ml/l❖6.SerAlbumin<32gm/l❖7.SerLDH>600u/L(n=

250)❖8.ASTOrALT>200u/l急性重型胰腺炎的诊断与治疗27重型胰腺炎的早期判断腹腔穿刺液咖啡样腹水或抽出量>20ml有诊断价值（腹水淀粉酶>血清淀粉酶）血清标志物C反应蛋白正铁血白蛋白，IL-6粒细胞弹性蛋白酶、胰蛋白酶

活性肽等急性重型胰腺炎的诊断与治疗28CT在诊断急性坏死性胰腺炎的价值Balthazar-Ranson系统A级胰腺形态正常B级胰腺局部或弥漫性肿大C级胰腺异常及轻度胰周炎症改变D级单侧胰周积液（通常在前方）E级两处或两处以上胰周积液或胰内或胰周炎症处积气急性重型胰

腺炎的诊断与治疗29急性胰腺炎CT指数CT分级分值坏死分值A0无0B11/32C21/24D3>1/26E4总分=CT分级（0~4）+坏死（0~6）急性重型胰腺炎的诊断与治疗30mortality•CTSI0-33%•CTSI4-6

6%•CTSI7-1017%最好72小時行CT急性重型胰腺炎的诊断与治疗31急性重型胰腺炎的诊断与治疗32增强扫描一般扫描急性重型胰腺炎的诊断与治疗33急性重型胰腺炎的诊断与治疗34急性重型胰腺炎的诊断与治疗35坏死性胰腺炎合并

感染的诊断怀疑感染感染中毒症状：高热器官功能衰竭难以纠正WBC>20000个/mm3确诊感染CT引导下胰腺穿刺抽吸涂片革兰氏染色需氧菌、厌氧菌、真菌培养急性重型胰腺炎的诊断与治疗36胆源性胰腺炎胆道疾病史：胆石症、胆绞痛CT或B超阳性发现发病的症状与体征预测指标：ALP>300u/LAL

T>100u/LTBIL>40umol/LAMS>400u/L女性、年龄>50ys急性重型胰腺炎的诊断与治疗37急性重型胰腺炎的治疗急性重型胰腺炎的诊断与治疗38急性轻型胰腺炎的治疗•禁食•支持疗法•止痛•抗生

素？急性重型胰腺炎的诊断与治疗39急性重型胰腺炎的治疗一、现代化监护与复苏1、生命体征监护呼吸监护：PO2SaO2心血管监护2、补充血容量晶体液，维持稳定的血压与中心静脉压胶体液，维持血球压积在30%3、镇痛急性重型胰腺炎的诊断与治疗40预防感染约30%的坏死型胰腺炎合并感染延迟感染：一周内24%

，第三周71%常见的细菌：大肠杆菌、假单孢菌、克雷伯杆菌、肠球菌二重感染：真菌、G+菌急性重型胰腺炎的诊断与治疗41➢Riskofbacterialinfectiononnecrotictissue➢60%inprovencasesofNP➢Riskinistwe

ek=25%➢Riskin2ndweek=35-40%▪Riskin3rdweek=60%➢OrganismsareGramnegativeE-coli,Proteus,Pseudomonas,staphylococci急性

重型胰腺炎的诊断与治疗42预防感染的措施肠内营养肠道去污染：口服不吸收抗生素全身预防用药：胰腺组织浓度高的抗生素泰能、喹诺酮类、第三代头孢、氧哌嗪PG、甲硝唑急性重型胰腺炎的诊断与治疗43营养支持足够的热量非蛋白质热卡/蛋白热卡比例合适脂肪的补充：高脂血症为禁忌症胶体的补充：血浆与白蛋白维

生素的补充：水溶性与脂溶性电解质平衡与微量元素：K+，Na+,Cl-,Ca2+,Mg2+急性重型胰腺炎的诊断与治疗44营养支持的途径•肠内营养减少并发症降低费用需X线或内镜协助插管高蛋白、低脂肪配方•静脉内营养急性

重型胰腺炎的诊断与治疗45LEXIPAFANT-PAFantagonist•CauseoforganfailureandtissuedamageinAPisactivationofimmunesysteminvolvinginteractionsofcyt

okinesandmediators.RoleofPAFplateletactivatingfactorisevidentinpancreaticinjuryandSIRS•LAXIPAFANTisPAFantagonist;Resultsareencouraging;Theyre

duceseverityoforganfailure.Ifgivenwithin72hrs急性重型胰腺炎的诊断与治疗46胆源性胰腺炎ERCP取石指征有明显阻塞性黄疸（Tbil>5mg%)进行性黄疸外科手术指征ERCP取石失败者急性重型胰腺炎的诊断与治疗47ERCP•(1)檢查有無膽道梗

阻,乳頭部病變,合併膽管炎•(2)EST術,解除梗阻•(3)膽道洁淨,防止繼續結石排出•(4)部份替代膽囊切除術•(5)重症手術前,協助了解探查膽道•endoscopically(ERCP)14%ptsofAPhave

coexistingcholangitis急性重型胰腺炎的诊断与治疗48胆源性胰腺炎胆囊结石合并急性胰腺炎近期内易出现急性胰腺炎、急性胆囊炎、急性胆管炎发作有急性胰腺炎史的胆囊结石需予以切除什么时候切除？轻症AP：恢复后一周重症AP：恢复后一月急性重型胰腺炎的诊断与治疗49

急性重型胰腺炎的诊断与治疗50急性重型胰腺炎的诊断与治疗51急性重型胰腺炎的诊断与治疗52急性重型胰腺炎的诊断与治疗53外科手术坏死合并感染：胰内脓肿、假性囊肿感染、胰周脓肿发生致命并发症：大出血、结肠坏死、穿孔胆结石内镜治疗失败急性重型胰腺炎的诊断与治疗

54IndicationsofOperationINNP➢Clinicalcriteria➢Surgicalacuteabdomen➢Sepsissyndrome➢Shocksyndrome➢NonresponsetoICU•Morphologic+Ba

cteriologic–Infectednecroses–Extendedpancreaticnecrosis>50%–Extnd.intrapancreatic+retroperitonealnecroses–StenosisofCBD,Duodenum,largebowel急性重型胰

腺炎的诊断与治疗55减少胰腺分泌胃肠减压：有肠梗阻时H2受体阻滞剂阿托品胰高糖素降钙素5-FU生长抑素有争议的疗法急性重型胰腺炎的诊断与治疗56Somatostatin治疗急性胰腺炎临床效果(%)Somatostatin组对照

组病例数4040死亡率8（20）16（40）并发症数13（32.5）23（58.5）MitrovicM,etal.ProcGastroSurgicalClub1993;144~5急性重型胰腺炎的诊断与治疗57Somatostatin对照病例数6930死亡率13（19）7（2

3）休克27（39）12（40）呼吸功能不全4（6）4（13）肾功能不全3（4）4（13）败血症1（1.5）2（6.7）出血1（1.5）1（3.3）JostJo.ChirPrax1985;35:633Somatostatin治疗急性胰腺炎临床效果(%)急性重型胰腺炎的诊断与治疗58Somatos

tatin治疗急性胰腺炎集萃分析作者对照组治疗组死亡率死亡率Usadel7/414/36NSSchondube8/233/20NSZuniga1/52/7NSSanchez4/201/27NSChoi2/361/35NSD’Amico7/

822/82NS共29/20713/207P<0.01急性重型胰腺炎的诊断与治疗59Somatostatin的可能作用机制减少胰液分泌减少胰酶分泌松驰Oddi括约肌急性重型胰腺炎的诊断与治疗60抑制血循环中的胰酶活性Trasylol、gabexatemes

ilate抑制白细胞及血小板释放的炎性介质腹腔灌注低分子右旋糖酐有争议的疗法急性重型胰腺炎的诊断与治疗61