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急性胰腺炎的治疗和诊断概要◼概念◼病因和发病机制◼病理◼临床表现◼实验室和辅助检查◼诊断和鉴别诊断◼治疗◼预后2急性胰腺炎的治疗和诊断概念◼多种病因造成的胰酶在胰腺内激活后引起胰腺组织自身消化、水肿、出血甚至坏死的炎症反应◼轻症(mildacutep

ancreatitis,MAP)◼重症(severeacutepancreatitis,SAP)3急性胰腺炎的治疗和诊断病因胆道疾病酗酒其他特发性其他胰管阻塞手术与创伤内分泌及代谢障碍感染药物乳头及周围疾病自身免疫性疾病4急性胰腺炎的治疗和诊断病因-胆道疾病5急性胰腺炎的治疗和诊断病因-酗酒

6急性胰腺炎的治疗和诊断胰管括约肌内压测定OddI括约肌功能不全少见病因7急性胰腺炎的治疗和诊断少见病因胰腺分裂8急性胰腺炎的治疗和诊断发病机制-胰腺自身消化理论胰腺消化酶胰酶激活病理生理变化10急性胰腺炎的治疗和诊断◼各种病因导致腺泡内酶原激化,发生胰腺自身消化连锁反应◼胰腺导

管内通透性增加,使活性酶渗入胰腺组织,加重胰腺炎症发病机制-胰腺自身消化理论11急性胰腺炎的治疗和诊断◼磷脂酶A2:分解细胞膜的磷脂产生溶血卵磷脂和溶血脑磷脂,导致胰腺组织坏死和溶血◼弹力蛋白酶:分解血管壁的弹性纤维,胰腺出血和血栓形成◼脂肪酶:参与胰腺及周围组织脂肪坏死

、液化◼激肽释放酶:激肽酶原变成激肽和缓激肽，血管舒张和通透性增加，引起微循环障碍和休克◼炎性介质和血管活性物质：胰腺血液循环障碍，多脏器损害消化酶和活性物质的病理生理作用12急性胰腺炎的治疗和诊断胰酶激活胰腺及周围组织炎症产生的炎症介质，通过血循

环和淋巴管途径到全身，引起多脏器损害发病机制-胰腺自身消化理论13急性胰腺炎的治疗和诊断病理◼急性水肿型◼急性坏死型14急性胰腺炎的治疗和诊断病理-急性水肿型◼胰腺部分或全部肿大◼镜下:间质水肿、炎症细胞浸润，小灶性脂肪坏死，无胰实质坏死和出血炎症水肿脂肪坏死15急性胰腺

炎的治疗和诊断病理-急性坏死型◼胰腺肿大◼灰白色或黄色斑块状脂肪坏死◼出血灶，新鲜出血16急性胰腺炎的治疗和诊断胰腺组织凝固性坏死炎性细胞浸润静脉炎、淋巴管炎血栓、出血、坏死炎症水肿脂肪坏死出血病理-急性坏死型17急性胰腺炎的治疗

和诊断◼胰腺假性囊肿◼腹腔积液◼胸腔积液◼心包积液◼肾小管病变、急性肾小管坏死◼脂肪栓塞DIC◼肺水肿、肺出血病理-其他18急性胰腺炎的治疗和诊断临床表现-症状◼腹痛◼恶心呕吐及腹胀◼发热◼低血压休克◼水、电解质、酸碱平衡及代谢紊乱19急性胰腺炎的治疗

和诊断腹痛◼主要表现和首发症状◼中上腹钝痛、刀割痛、钻痛和绞痛，呈持续性，可阵发性加剧，胃肠解痉药不易缓解，进食加剧◼向腰背部带状放射、弯腰抱膝位可减轻。坏死型腹痛剧烈持续，可全腹痛临床表现-症状20急性胰腺炎的治疗和诊断恶心、呕吐、腹

胀◼呕吐后腹痛不减轻◼腹胀，甚至麻痹性肠梗阻临床表现-症状21急性胰腺炎的治疗和诊断发热◼中度以上发热◼持续3-5天◼持续发热一周以上或逐日升高、白细胞增高应怀疑继发感染临床表现-症状22急性胰腺炎的治疗和诊断低血压、休克◼见于重症胰腺炎◼烦躁不安、皮肤苍白、湿冷等；极少数突然休克、甚至猝死◼原因

：有效血容量不足、周围血管扩张、消化道出血临床表现-症状23急性胰腺炎的治疗和诊断水、电解质、酸碱平衡及代谢紊乱◼脱水、低血钾、代碱◼重症：明显脱水、代酸、低钙、高糖临床表现-症状24急性胰腺炎的治疗

和诊断MAP◼上腹压痛,多无肌紧张、反跳痛，可有腹胀和肠鸣音减少SAP◼腹部压痛、肌紧张，明显的腹胀、肠鸣音减弱或消失◼腹膜炎体征◼移动性浊音◼腹部肿块◼Grey-Turner征或Cullen征◼全身表现临床表现-体征25急性

胰腺炎的治疗和诊断◼局部并发症胰腺脓肿、假性囊肿◼全身并发症急性呼吸衰竭、急性肾衰、心律失常和心功能衰竭、消化道出血、胰性脑病、败血症及真菌感染、高血糖、慢性胰腺炎并发症26急性胰腺炎的治疗和诊断◼胰腺内

及周围的包裹性积液，囊壁有纤维组织和肉芽组织构成，无上皮--假性囊肿◼病后34周形成，常与胰管相连◼大的囊肿：压迫症状、压痛◼破裂或有裂隙，胰源性腹腔积液并发症-胰腺假性囊肿27急性胰腺炎的治疗和诊断◼23周后，因胰腺及胰周坏死继发感染而

形成◼常位于体尾部，边界不清，低密度，内可见气泡◼高热不退，WBC持续升高，腹痛加重，高淀粉酶血症并发症-胰腺脓肿28急性胰腺炎的治疗和诊断急性呼吸衰竭◼突发、进行性呼吸窘迫、气促、发绀、烦躁、出汗等

◼严重低氧血症，常规氧疗不能缓解◼肺灌注不足、表面活性物质减少、游离脂肪酸损伤肺泡毛细血管壁、缓激肽扩张血管和增加血管通透性、肺微循环栓塞、胸腹腔积液等全身并发症29急性胰腺炎的治疗和诊断急性肾衰◼并发肾衰死亡率80%◼早期表现少尿、蛋白尿、血尿或管型尿、

血BUN进行性增高，迅速进展为急性肾衰◼低血容量休克、微循环障碍导致肾脏缺血缺氧全身并发症30急性胰腺炎的治疗和诊断心律失常和心功能衰竭◼心包积液、心律失常和心功能不全◼血容量不足，心肌灌注不足；血管活性肽、心肌抑制因子；激活的胰酶损害心肌，抑制

心肌收缩；毒素损害心肌全身并发症31急性胰腺炎的治疗和诊断消化道出血◼上消化道出血应激性溃疡◼下消化道出血胰腺坏死穿透横结肠全身并发症32急性胰腺炎的治疗和诊断败血症及真菌感染◼局部感染灶扩散至全身高血糖◼胰腺破坏和胰

高血糖素释放◼SAP暂时性高血糖◼偶可糖尿病酮症酸中毒或高渗性昏迷全身并发症33急性胰腺炎的治疗和诊断◼表现定向障碍、躁狂伴幻觉和妄想、昏迷◼早期出现（10天内）◼PLA2、电解质异常、高血糖和低蛋白血症、炎性因子等引起◼胰腺炎后期甚至恢复期出现◼由于长时间禁食造成VitB1缺乏，导致丙酮酸脱氢酶

活性下降，影响大脑功能胰性脑病迟发性意识障碍并发症-中枢神经系统异常34急性胰腺炎的治疗和诊断实验室及辅助检查淀粉酶◼最常用指标◼血清淀粉酶：612h上升，48h达高峰，逐渐下降，持续35天。超过正常上限3倍可确诊◼胰源性胸、腹水，淀粉酶值明显升高

◼尿淀粉酶仅做参考35急性胰腺炎的治疗和诊断注意◼其他急腹症淀粉酶也可增高，多不超过２倍◼并非所有AP血淀粉酶都升高，如极重或轻症急性胰腺炎、CP急性发作、AP恢复期、高脂血症相关AP◼活性高低与病情不相关◼

动态观察有助于发现并发症实验室及辅助检查36急性胰腺炎的治疗和诊断血清脂肪酶◼2472小时升高，持续时间较长（710天），特异性较高C-反应蛋白◼严重性检测评估实验室及辅助检查37急性胰腺炎的治疗和诊断血生化检查◼白细胞升

高，核左移◼血糖升高，持久升高提示预后不良◼低钙血症，与临床严重程度平行◼甘油三脂，病因或继发于胰腺炎◼高胆红素血症，可见少数患者4-7天后恢复正常◼转氨酶、LDH实验室及辅助检查38急性胰腺炎的治疗和诊断影像学检查◼腹部平片◼腹部B超◼CT

实验室及辅助检查39急性胰腺炎的治疗和诊断腹部平片◼排除胃肠穿孔、肠梗阻等◼麻痹性肠梗阻◼AP间接证据：哨兵攀征，结肠切割征◼胰腺区液平：脓肿实验室及辅助检查40急性胰腺炎的治疗和诊断结肠切割征结肠痉挛近段肠腔扩张，含大量气体远端肠腔无气体41急性胰腺炎的治疗和诊断42急性胰腺炎的治疗和诊断

腹部B超◼常规初筛检查◼胰腺肿大、弥漫性胰腺低回声◼胰腺钙化、胰管扩张◼胆囊结石、胆管扩张◼腹腔积液◼假性囊肿43急性胰腺炎的治疗和诊断CT扫描◼诊断◼鉴别诊断◼病情评估44急性胰腺炎的治疗和诊断46急性胰腺炎的治疗和诊断诊断与鉴别诊断腹痛、恶心呕吐血淀粉酶≥3倍•影像学有或无形

态改变•排除其他急腹症47急性胰腺炎的治疗和诊断SAP◼休克症状◼腹肌强直、腹膜刺激征、Grey-Turner征或Cullen征◼实验室检查：血钙显著下降2mmol/L以下，血糖大于11.2mmol/L(无糖尿病史),血淀粉酶突

然下降◼腹腔诊断性穿刺有高淀粉酶活性腹水诊断与鉴别诊断48急性胰腺炎的治疗和诊断鉴别诊断◼消化穿性溃疡急性穿孔◼胆石症和急性胆囊炎◼急性肠梗阻◼心肌梗死等49急性胰腺炎的治疗和诊断治疗-轻症急性胰腺炎◼禁食

◼胃肠减压◼静脉输液◼止痛◼抗生素◼抑酸治疗50急性胰腺炎的治疗和诊断▪监护▪维持水、电解质平衡，保持血容量▪营养支持▪抗菌药物▪减少胰液分泌▪抑制胰酶活性治疗-重症急性胰腺炎治疗51急性胰腺炎的治疗和诊断手术治疗腹腔灌洗手术适应症----胰腺坏死合并感染：坏死组织清除或引流----胰腺

脓肿：手术引流或经皮穿刺引流----胰腺假性囊肿：手术或经皮、内镜引流----胆道梗阻或感染：内镜EST、手术----诊断不明，疑腹腔脏器穿孔或肠坏死：探查治疗-重症急性胰腺炎治疗59急性胰腺炎的治疗和诊断