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第二部分安全系统工程第一节安全系统工程基础第二节事故的致因理论第三节系统安全分析第四节系统安全评价技术第五节系统危险控制技术第一节安全系统工程基础一、系统系统：由相互作用和相互依赖的若干组成部分结合而成的具有特定功

能和明确目的的有机整体。系统的四个属性：1.整体性：系统由至少两个和两个以上的要素（元件或子系统）所组成。2.相关性：各要素之间是有机联系和相互作用的，要素之间具有相互依赖关系。3.目的性：系统都是为了实现一定的目标。

4.环境适应性：系统必须适应外部环境的变化。分类：母系统与子系统、自然与人造、实体与概念、静态与动态、控制与行为、白色、黑色与灰色、开环与闭环系统。二、系统工程系统工程是以系统为研究对象，是组织管理“系统”的研究、规划、设计

、制造、试验和使用的科学方法，是对所有系统都具有普遍意义的科学方法。任务：从横向方面把纵向科学组织起来的一种科学技术。目的：应用系统的理论与方法去分析、规划、设计新的系统或改造已有的系统，使之达到最优化的目标，并按此目标进行控制和运行。（一）系统工程的基本特点（1）整体化（2

）综合化（3）最优化（二）安全系统工程的概念安全系统工程，即是采用系统工程的原理和方法，识别、分析和评价系统中的危险性，为调整工艺、设备、操作、管理、生产周期和费用等因素提供依据，以使系统所存在的危险因素能得到消除控制，使事故的发生减少到最低程度，从而达到最佳安全状态。简言之，安全系统

工程就是应用系统工程的原理与方法，分析、评价及消除系统中的各种危险，实现系统安全的一整套管理程序和方法体系。安全系统工程的主要内容：1.系统安全分析——充分认识系统的危险性2.系统安全预测——运用有关理论和手段预

测安全生产的发展或者事故发生3.系统安全评价——理解系统中的潜在危险和薄弱环节，最终确定系统的安全状况4.系统管理措施——根据评价的结果，对照已经确定的安全目标，对系统进行调整，对薄弱环节和危险因素增加有效的

安全措施，最后使系统的安全性达到安全目标所要求的水平。安全系统工程的优点：（1）通过分析可以了解到系统的薄弱环节、危险性及可能导致事故的条件。定量分析可以预测事故发生的概率，采取响应措施，控制事故的发生

。（2）通过分析和利用优化技术，可以找到子系统间达到最佳配合的最适方法，以期用最少的投资达到最佳的安全效果。（3）安全系统工程的方法不仅适用于工程，而且适用于管理。（4）可以促进各项标准的制定和有关可靠性数据的收集。（5）可以迅速提高劳动保护者及安全人

员的管理水平。第二节事故的致因理论一、事故1、灾害：（1）自然灾害—指人的能力无法控制的自然事件，可采取的措施：减轻灾害—防灾工程。（2）人为灾害—由于人的管理或操作失误所造成的不幸事件，预防是可能的—安全工程的主要研

究对象。2、事故：是人们在实现其目的的行动过程中，突然发生的、迫使其原有目的的行动暂时或永远终止的一种意外事件。如生产事故、交通事故、医疗事故等。3、生产事故：是指企业在生产过程中突然发生的、伤害人体、损坏财物、

影响生产正常进行的意外事件。根据造成的后果不同：设备事故、人身伤亡事故、险肇事故。4、工伤事故：企业的职工为了生产和工作，在生产时间和生产活动区域内，由于受生产过程中存在的危险因素的影响，或虽然不在生产和工作岗位上，但由于企业的环境、设备或劳动条件等不良，致使身体受到伤害，暂时地或长期地丧

失劳动能力的事故。包括因工伤亡事故和非因工伤亡事故。对工伤的规定：以下7种情况下所发生的负伤、致残或残废应按工伤处理：1）从事本岗位工作或者执行起源临时指定或同意的工作的；2）在紧急情况下从事对企业或社会有益的工作，如：抢险、救灾、救人的；3）从事与企

业工作有关的研究、发明、创造或技术改造工作的；4）在企业的工作区域遭受非本人所能抗拒的意外灾害的；5）在生产或者工作中因为所从事的工作性质而造成职业病的；6）集体乘坐本单位的车辆参加工作性会议、听报告或参加领导指派的各种劳动，发生交通事故或意外事故的；7）企业以临时工棚作为集体宿舍而

发生倒塌的；❖比照工伤类：1）因公出差期间或调动工作往返途中发生意外事故的；2）在工作中负伤而当时并未感觉或确诊，事后伤痛发作不能正常工作的，这种情况下应有当时的就诊记录或第三者的旁证；3）工伤医疗终结

后调到另一个企业工作，由于旧病复发的；4）由于加班至深夜不能回家，在工作地点睡眠发生意外事故的；5）伤残军人转入企业工作后，因旧病复发的；6）在政治运动和日常工作中，由于坚持原则，向敌对分子或错误行为进行斗争而遭受伤害的；7）在本单位集体食堂就餐发生非本人责任的食物中

毒的；8）参加本企业组织的体育比赛或代表本企业参加体育比赛发生意外事故的；9）参加企业组织的或受企业指派参加展览会、政治运动期间发生意外事故的；10）到医院就医发生严重医疗事故的。（一）事故构成要素：工伤事故是由伤害部位、伤害种类和伤害程度这三项要素构成的。伤害部

位包括：头、脸、眼、鼻、耳、口、牙、上肢、手、手指、下肢、足、脚趾、肩、躯干、皮肤、粘膜、内脏、血液、神经末梢、中枢神经等。伤害种类包括：挫伤、创伤、刺伤、擦伤、骨折、脱臼、烧伤、电伤、冻伤、腐蚀、听力损伤、中毒、窒

息等。按伤害程度分类：我国分为死亡、重伤、轻伤，国外分为死亡、丧失劳动能力(终止致残)，部分丧失劳动能力(局部致残)，暂时不能劳动、要医疗但不休工，无伤害等。死亡，是指其损失工作日为6000日及以上，这是根据我国职工的平均退休年龄之和计算出来的。重伤，是指其损失工作日为105个工

作日以上（含105个工作日），6000工作日以下的失能伤害。轻伤，是指其损失工作日为1个工作日以上（含1个工作日），105个工作日以下的失能伤害。受伤者暂时不能从事原岗位工作。（二）事故类别：1、根据国家统计局和劳动部发出的通知，按照伤害原因和状况，可将事故分为

20类：(1)物体打击；(2)车辆伤害；(3)机器工具伤害；(4)起重伤害；(5)触电；(6)淹溺；(7)灼烫；(8)火灾；(9)刺割；(10)高处坠落；(11)坍塌；(12)冒顶片帮；(13)透水；(14)放炮；(15)火药爆炸（指生产、运输、储藏过程中发生的爆炸）；(16)瓦斯爆炸(包括煤

粉爆炸)等；(17)锅炉和受压容器爆炸；(18)其他爆炸（包括化学爆炸、炉膛、钢水包爆炸等）；(19)中毒和窒息；(20)其他伤害（扭伤、跌伤、冻伤、野兽咬伤等）。表2-12002年我国工矿企业伤亡事故情况表事故类型物体打击车辆伤害

机械伤害起重伤害触电淹溺灼烫火灾高处坠落坍塌起数11956851596538858103199911761780死亡9226165884438611498822014911183重伤252109878126531140147384277

事故类型冒顶片帮透水放炮火药爆炸瓦斯爆炸锅炉爆炸容器爆炸其它爆炸中毒和窒息其它伤害起数19911472631222281459129568634死亡2369488314281135719801651152208重伤7564297187

15501361032112、根据事故严重程度进行分类：轻伤事故：仅发生轻伤的事故。重伤事故：仅发生重伤但是没有死亡的事故。死亡事故：一次事故中死亡1-2人的事故。重大伤亡事故：一次事故中死亡3-9人的事故。特大伤亡事故：一次事故中死亡10人及10人以上的事故。特别重大死亡事故：发生

30人及以上的死亡事故3.灾害等级划分：一般以县（市）、区为单位进行，小灾：凡绝收面积在5000亩以下或倒塌房屋100间以下或死亡10人以下。中灾：绝收面积在5000-20000亩或倒塌房屋100-500间或死亡10-20人。大灾或特大灾：绝收面积在20000亩以上或倒塌房屋500

间以上或死亡20人以上。4.按经济损失程度分类：1）一般损失事故：指经济损失小于1万元的事故；2）较大损失事故：大于1万元，小于10万元的事故；3）重大损失事故：大于10万元，小于100万元的事故；4）特大损失事故：大于100万元。5.按

受损方式分类：1）火灾及爆炸事故：由可燃物质燃烧或爆炸引起2）破裂及崩塌事故：指高压容器破裂、钢丝绳断裂、构筑物或机械设备及装置倒塌等3）工业中毒事故：人体接触有毒物质或吸入有毒物质4）劳动伤害事故：如

坠落、重物压伤、触电、跌倒引起的骨折、挫伤、烧伤、创伤等二、工伤事故的主要影响因素1、工伤事故的产生原因：可以分为：主要是由于自然界的因素(如地震、山崩、海啸、台风等)造成的和非自然界的因素造成的，也被称为人为的事故。2、主要影响因素：（1）人的原因（包括操作工

人、管理干部、事故现场的在场人员和有关人员等）人为失误的表现形式：未经许可进行操作，忽视安全，忽视警告；危险作业或高速操作；人为地使安全装置失效；使用不安全设备，用手代替工具进行操作或违章作业；不安全地装载、堆放、组合物体；采取不安全的作业姿势或方位；注意力分散，嬉闹、恐吓等。产生不安全行为

的原因：缺乏安全知识和经验、注意力不集中、生理缺陷等。（2）物的原因：包括原料、燃料、动力、设备、成品、半成品等物的不安全状态是构成事故的基础，包括：设备和装置的结构不良，材料强度不够，零部件磨损和老化；存在危险物和有害物；工作场所的面积狭小或有其它缺陷；

安全防护装置失灵；缺乏防护用具和服装或有缺陷；物质的堆放、整理有缺欠；工艺过程不合理，作业方法不安全等。（3）管理的原因：即管理的缺陷管理上的缺陷是事故的间接原因，是事故的直接原因得以存在的条件。包括：技术缺陷；劳动组织不合理；教育培训不够，工作人员不懂操作技

术知识或经验不足，缺乏安全知识；人员选择和使用不当，生理或身体有缺陷等。（4）环境的原因：不安全的环境是引起事故的物质基础。它是事故的直接原因。1）自然环境的异常，即岩石、地质、水文、气象等的恶劣条件2）生产环境不良，即照明、温度、湿度、通风、采光、噪声

、振动、空气质量、颜色等方面的直接原因。（5）事故处置情况：1）对事故前的异常征兆是否能作出正确的判断和反应；2）一旦发生事故，是否能迅速地采取有效措施，防止事态恶化和扩大事故；3）抢救措施和对负伤人员的急救措施是否妥善。表2-22002年我国工矿企业伤亡事故情况表（按事故原

因）总计死亡3-9人死亡10人以上起数死亡起数死亡起数死亡总计12018130935642334601195技术、设计有缺陷，安全设施缺少或有缺陷2511296712953414291生产场所环境不良1820244611649913231个人防护用品缺乏或有缺

陷422404828没有安全操作规程或不健全351524301236126违反操作规程或劳动纪律4600483019980119433劳动组织不合理137115517对现场工作缺乏检查或指挥错误4324161456115教育培训不

够、缺乏安全操作知识413321723114其他1332107056253685事故的特征主要包括：事故的因果性，事故的偶然性、必然性和规律性，事故的潜在性、再现性和预测性。1、事故的因果性：事故是许多因素互为因果连续发生的结果（内部原因和外部原因，直接原因和间接原

因，主要原因和次要原因）。三、事故的主要特征：2002年６月２０日上午９时４５分，鸡西矿业集团城子河煤矿发生特大瓦斯爆炸事故，死亡124人。2、事故的偶然性：从本质上讲，事故的发生是一个随机事件，即使完全掌握了事故的原因，也不可能保证绝对不发生事故。这种偶然性表现在：（1）

对特定的事故，其发生的时间、地点、状态等均无法预测（如地震、洪水等）。（2）事故是否产生后果，以及后果的大小如何难于预测。（3）反复发生的同类事故并不一定产生相同的后果。3、事故的必然性：事故是一系列因素互为因果，连续发生的结果。事故因素及其因果关系的存在决定事故或迟或早必然要发生。（1）

事故的必然性中包含着规律性。既为必然，就有规律可循。（2）必然性来自因果性，深入探查、了解事故因素关系，就可以发现事故发生的客观规律，从而为防止发生事故提供依据。4、事故的潜在性：事故在未发生和造成损失之前，有一个孕育发展过程，这就是事故的潜在

性（事故的发生是突然的，但是导致事故发生的因素是早就存在的；如煤与瓦斯突出事故）。5、事故的再现性：如果没有真正地了解事故发生的原因，并采取有效措施去消除这些原因，就会再次出现类似的事故，即事故具有再现性的现象，但完全相同的事

故是不会再次出现。6、事故的预测性：事故是可以预测的。根据对过去事故所积累的经验和知识，以及对事故规律的认识，并使用科学的方法和手段，可以对未来可能发生的事故进行预测。可燃气体爆炸事故：可燃气体浓度，氧含量和火源交通事故：人，车和路事故

预测所要做的工作：（1）在认识事故发生规律的基础上，充分了解、掌握各种可能导致事故发生的危险因素以及它们的因果关系；（2）推断它们发展演变的状况和可能产生的后果。如煤与瓦斯突出危险性预测、瓦斯爆炸事故预测。事故预测的目的：在于识别和控制危

险，预先采取对策，最大限度地减少事故发生的可能性。四、事故的预防原则1.事故的发展阶段：事故的发展可归纳为三个阶段：孕育阶段，生长阶段和损失阶段。2、事故法则（事故三角形）：事故法则即事故的统计规律，又称1∶29∶300法则。即，在每330次事故中，会造成死亡重伤

事故1次，轻伤、微伤事故29次，无伤事故300次。129300从中得出的启示：要消除一次死亡重伤事故以及29次轻伤事故，必须首先消除300次无伤事故。安全工作必须从基础抓起，如果基础安全工作做得不好，小事故不断，就很难避免大事故发生。

事故法则是从一般事故统计中得到的规律，其绝对数字不一定适用于行业事故。为了进行行业事故的预测与评价工作，我们必须对行业事故的事故法则进行研究。对于采煤工作面所发生的顶板事故，其事故法则为：死亡：重伤：轻伤：

无伤=1：12：200：400对于全部煤矿事故，事故法则为死亡：重伤：轻伤=1：10：3003、事故的预防原则事故的预防工作应该遵循如下基本原则：1）预防第一，防患未然❖做好基础性的安全工作，及时发现和处理事故隐患，消灭潜在的事故危险，以避免造成事故。2）根除事故的原因❖认真彻底地消除造成事

故的管理原因和基础原因，以避免它们发展成为不安全状态和不安全行为。3）全面治理❖从工程技术、管理和教育多方面采取措施，从整体上提高预防事故的能力，以有效的控制事故，保证生产和生活的安全。事故预防措施1）、技术原则：应当遵循的基本原则是：（1）消除潜在危险原则：即从本质上消除事

故隐患，其基本作法是，以新的系统、新的技术和工艺代替旧的不安全的系统和工艺，从根本上消除发生事故的可能性。例如，用不可燃材料代替可燃材料，改进机器设备、消除人体操作对象和作业环境的危险因素，消除噪音、尘毒对工人的影响

等，从而最大可能地保证生产过程的安全。（2）降低潜在危险严重度的原则：即在无法彻底消除危险的情况下，最大限度地限制和减少危险程度。例如，手电钻工具采用双层绝缘措施，利用变压器降低回路电压，在高压容器中安装安全阀等。（3）闭锁原则：在系统中通过

一些原器件的机器联锁或机电、电气互锁，作为保证安全的条件。例如，冲压机械的安全互锁器，电路中的自动保安器，煤矿上使用的瓦斯-电闭锁装置等。（4）能量屏蔽原则：在人、物与危险源之间设置屏障，防止意外能量作用到人体和物体上，以保证人和设备的安全。例如，建筑高空作业的安全网，核反

应堆的安全壳等都起到了保护作用。（5）距离保护原则：当危险和有害因素的伤害作用随着距离的增加而减弱时，应尽量使人与危害源距离远一些。例如，化工厂建立在远离居民区，爆破时的危险距离控制等。（6）个体保护原则：根据不同作业性质和条件，配备相应的保护用品及用具，以保护作业

人员的安全与健康。例如，安全带，护目镜，绝缘手套等。（7）警告、禁止信息原则：采用光、声、色等其它标志，作为传递组织和技术信息的目标，以保证安全。例如，警灯、警报器、安全标志、宣传画等。此外，还有时间保护原则，薄弱

环节原则，坚固性原则，代替作业人员原则等，可以根据需要，确定采取相关的预防事故的技术原则。2)、组织管理原则预防事故的发生，不仅要遵循上述的技术原则，而且还要在组织管理上采取相关的措施，才能最大限度地减少事故发生的可能性。（1）系统整体性原则：安全工作

是一项系统性、整体性的工作，它涉及到企业生产过程中的各个方面。安全工作的整体性要体现出：有明确的工作目标，综合地考虑问题的原因，动态地认识安全状况；而且落实措施要有主次，要有效地抓住各个环节，并且能够适应变化的要求。（2）计划性原则：安全工作

要有计划和规划，近期的目标和长远的目标要协调进行。工作方案、人财物的使用要按照规划进行，并且有最终的评价，形成闭环的管理模式。（3）效果性原则：安全工作的好坏，要通过最终成果的指标来衡量。但是，由于安全问题的特殊性，安全工作的成果既要考虑经济效益，又要考虑社会效益。正确认识和

理解安全的效果性，是落实安全生产措施的重要前提。（4）党政工团协调安全工作原则：党制定正确的安全生产方针和政策，教育干部和群众遵章守法，了解和解决工人的思想负担，把不安全行为变为安全行为。政府实行安全监察管理职责，不断改善劳动条件，提高企业生产的安全性。工会代表工人的

利益，监督政府和企业把安全工作搞好。青年是劳动力中的有生力量，青年工人中往往事故发生率高，因此，动言青年开展事故预防活动，是安全生产的重要保证。（5）责任制原则：各级政府及相关的职能部门和企事业单位应

当实行安全生产责任制，对违反劳动安全法规和不负责任的人员而造成的伤亡事故应当给予行政处罚，造成重大伤亡事故的应当根据刑法，追究刑事责任。只有将安全责任落到实处，安全生产才能得以保证，安全管理才能有效。3）

安全教育原则：安全态度教育：增强安全意识，进行思想教育和态度教育安全知识教育：安全管理知识和安全技术知识安全技能教育：安全技术，变成安全操作的本领，才能取得预期的安全效果。综上所述，事故的预防要从技术、

组织管理和教育多方面采取措施，从总体上提高预防事故的能力，才能有效地控制事故，保证生产和生活的安全。讨论1、现有事故特征的描述是否正确、全面？2、在实际工作中如何应用事故的基本特征？作业：瓦斯爆炸（火灾、重大交通）事故的基本特征及分析五、事故模式理论1、事故模式理论：是人们对事故机

理所作的逻辑抽象或数学抽象，是描述事故成因、经过和后果的理论，是研究人、物、环境、管理及事故处理这些基本因素如何作用而形成事故、造成损失的。作用：有助于人们认识事故本质，指导事故调查、事故分析及事故预防。2、常

用的事故模式：1）事故因果类型：（1）连锁型：认为任何一种可预防的事故的发生都是一连串事件在一定顺序下所产生的结果。A1A2A3A4A5图2-1连锁型（2）多因致果型：多种各自独立的原因在同一时间共同导致事故的发生。多因致果型（3）复合型：某些因素连锁，某些因素集中，互相交叉，复合

造成事故。2）多米诺骨牌理论：认为伤亡事故的发生是一连串事件，按一定顺序互为因果依次发生的结果。利用概率表示：P〔A0〕=P〔A1〕·P〔A2〕·P〔A3〕·P〔A4〕·P〔A5〕A1~A5这五个事件的概率都是〈1的，所以P〔A0〕《1，说明伤亡事故的概率是很小的。P〔A0〕=P〔A1〕·P〔A

2〕·0·P〔A3〕·P〔A4〕·P〔A5〕=0于是A即为不可能事件，伤亡事故就不会发生了。不足之处：把事故致因的事件链过于绝对化了。事实上，各块骨牌之间的连锁不是绝对的，而是随机的。3）系统理论：把人、

机械和环境作为一个系统(整体)，研究人、机、环境之间的相互作用、反馈和调整，从中发现事故的致因，揭示出预防事故的途径。系统理论研究的主要内容：（1）机械的运行情况和环境的状况如何，是否正常；（2）人的特性(生理、心理、知识技能)如何，是否正常；（3）

人对系统中危险信号的感知，认识理解和行为响应如何；（4）机械的特性与人的特性是否相容配；（5）人的行为响应时间与系统允许的响应时间是否相容。系统理论认为：事故的发生是来自人的行为与机械特性之间的失配或不协调，是多因素互相作用的结果。具

有代表性的是瑟利模型及安德森等对瑟利模型的扩展。（1）瑟利模型（人的因素模式）—针对具体危险而言。认为：在事故的发展过程中，人的决策可以分为3个阶段，即人对危险的感觉阶段、认识阶段和响应阶段。在这3个阶段中，若处理正确，

则可以避免事故和损失，否则就会造成事故和损失。内容包括：危险构成和危险输出瑟利模型的启示：（1）为了防止事故，关键在于发现和识别危险。涉及到操作者的感觉能力、环境干扰、危险知识和技能掌握等。（2）危险的可接

受性问题，正确处理安全与生产的辩证关系：安全是生产的前提条件，如何做到安全生产两不误。实际上研究的是在客观已经存在潜在危险，人与危险之间的相互关系，反馈和调整控制的问题。它没有研究何时会产生潜在危险、没有涉及到机械及周围环境的运行过程。（3）为了

防止事故，应具备及时采取避免危险行为的能力。A正确估计危险由潜在变为显现的可能性。B正确估计自己避免危险显现的技能。(2)瑟利模型的扩展（操作过程—人的因素模式，安德森模式）—针对系统（可控制工作过程）。安德森等人曾在分析

60件工业事故中应用瑟利模型，发现了瑟利模型没有探究何以会产生潜在危险，没有涉及机械及其周围环境的运行过程等问题，从而对它进行了扩展，得出了瑟利模型的扩展。利用该模式分析认识事故的关键是：a要仔细了解系统的运行状态、机械设备、工具特性等的变异情况。b操作者对系统运行状况

要具有充分的觉察和应变能力。❖安德森在瑟利模型的基础上增加了一组问题，所涉及的是：❖危险线索的来源及可觉察性；❖运行系统内的波动（机械运行过程中的不稳定性）；❖控制减少这些波动使之与人（操作者）的行为的波动相一致。❖企业生存

于社会中，其经营目标的策略等都受到市场、法律、国家政策等的制约，所有这些从宏观上对企业的安全状况发生影响。❖1）提出过程控制确定模型所讨论的范围可以控制的工作过程❖2）过程可以观察到吗？借助人的感官或仪表

能否观察了解工作过程；❖3）察觉是可能的吗？工作环境的干扰如何，是否会妨碍对工作过程的观察了解；❖4）对信息的理智处理是可能吗？对系统的熟悉程度，发现问题能否察觉到人适应系统的工作过程如何❖5）系统产生行为波动吗？操作者的行为响应的不稳定程度如何；❖6）运行系统对行

为的波动给出可足够的时间和空间了吗？运行系统是否有足够的时间和空间以适应操作者行为的不稳定性是系统是安全的❖7）能把系统修改成另一个更安全的等价系统吗？以适应操作者行为在预期范围内的不稳定性。❖8）属

于人的决策范围吗？修改系统可以由操作人员和管理人员作出决定。但如果操作和管理人员无权改动，或者涉及政策法律，不属于人的决策范围，那么修改系统也是不可能的。N｛｝NY(3)系统理论的作用（指导意义）系统理论对改进事故调查、事故预防，对有关事故的基本研

究均指明了方向。A对事故调查的指导：系统理论要求对运行系统的正常情况和反常情况都应了解，尤其是要知道系统不常发生的运行特性。B对事故预防的指导：系统理论从机械和操作者两个方面提出了对事故预防的指导。对于机械：系统理

论主张增进其性能的可靠性，减少其性能的不稳定性。对于操作者：系统理论所关注的是如何提高他们对危险的识别，反应能力。C对基本研究的指导(人机环境之间如何协调)：系统理论从许多方面对有关事故的基本研究指出了方向，

例如：改善和发展观察、记录系统运行的方法和确定危险线索所用的方法。4）轨迹交叉理论基本思想：伤害事故是许多相互关联的事件顺序发展的结果。概括起来无外乎人和物两个发展系列。当人的不安全行为和物的不安全状态在各自发展过程中（轨迹），

在一定时间、空间发生了接触（交叉），能量“逆流”于人体时，伤害事故就会发生。人的不安全行为和物的不安全状态是多种因素作用的结果。安全卫生管理的缺陷不安全、不卫生行为不安全、不卫生状态起因物致害物事故现场人（物的原因）（人的原因）间接原因本质原因（

直接原因）（包括第三者）伤害接触轨迹交叉论事故模型在人和物的两大系列的运动中，人的不安全行为和物的不安全状态往往是互为因果互相转化的。人的失误是占绝对地位的。物的不安全状态和人的不安全行为是造成事故的表面的直接的原因。它们后面还有更深层次的背景原因：先天遗传因素、社会环境影响、教育

培训状况身体、生理、生理状况、知识技能情况人的不安全行为设计情况设备制造、物料选择、环境配置情况维修、养护、保管、使用情况物的不安全状态在物的不安全状态和人的不安全行为以及它们的背景原因后面还有最深层次的管理方面的原因。管理缺陷也是造成事故的间接原因。4、能量转移论：其基

本思想是：不希望或异常的能量转移是伤亡事故的致因。即人受伤害的原因只能是某种能量向人体的转移，而事故则是一种能量的不正常或不期望的释放。能量按其形式可分为动能、势能、热能、电能、化学能、原子能、辐射能（包

括离子辐射和非离子辐射）、声能和生物能等。在能量转移论中，把能量引起的伤害分为两大类：第一类伤害是由于施加了超过局部或全身性的损伤阈值的能量而产生的。人体各部分对每一种能量都有一个损伤阈值。当施加于人体的能量超过该阈值时，就会对人体造成损伤。大多数伤害均属于此类伤害。安全电压3

6V。第二类伤害则是由于影响局部或全身性能量交换引起的。譬如因机械因素或化学因素引起的窒息（如溺水、一氧化碳中毒等）。在一定条件下，某种形式的能量能否造成伤害及事故，主要取决于：人所接触的能量的大小，接触的时间长短和频率，力的集中程度，受伤的部位及屏障设置的早晚等。用能量转移的观点分析事故致

因的基本方法是：首先确认某个系统内的所有能量源，然后确定可能遭受该能量伤害的人员及伤害的可能严重程度；进而确定控制该类能量不正常或不期望转移的方法。❖用能量转移的观点分析事故致因的方法，可应用各种类型的包含、利用、储存任何形式能量的系

统，也可以与其它的分析方法综合使用，用来分析、控制系统中能量的利用、贮存或流动。但各种方法不适用于研究、发现的分析不与能量相关的事故致因，如人为失误等。❖该方法与其它相比，具有两个主要优点：❖其一是把各种能量对人体的伤害归结为伤亡事故的直接

原因，从而决定了以对能量源及能量输送装置加以控制作为防止或减少伤害发生的最佳手段这一原则。❖其二是依照该理论建立对工伤事故的统计分类是一种可以全面概括、阐明伤亡事故类型和性质的统计方法。❖不足之处：理论

上可行并且优越，实际应用存在困难。❖对机械能的分类作更深入细致的研究，以便对机械能造成的伤害进行分类。六、事故致因理论的应用1、根据事故致因理论，可以得出事故发生的基本规律(1)工伤事故的发生是偶然的，随机的现象，但是又有其一定的规律性。(2)由于产生事故的原因是多层

次的，所以不能把事故原因简单地归咎为“违章”二字。(3)事故致因的多种因素的组合，可以归结为人和物两大因素。(4)人和物的运动都是在一定的环境(自然环境和社会环境)中进行的，因此追踪人的不安全行为和物的不安全状态应该和对环境的分析研究结

合起来进行。(5)人、物、环境(环境也可包含在物中)都是受管理因素支配的。2、根据事故致因理论，可以得出防止事故发生的原则。防止发生事故的基本原理就是使人和物的运动轨迹中断，使二者不能交叉。（1）消除人的不

安全行为：可采取的措施包括职业适应性检查，人员的合理选拔和调配，安全知识教育，安全态度教育，安全技能培训等。（2）消除物的不安全状态：可采取的措施主要是提高技术装备的安全化水平，大力推行本质安全技术。技术装备安全化水平的提高，可以说有利于安全

管理和改善人的不安全行为。也可以说在一定程度上，技术装备的安全化水平就决定了工伤事故和职业病的概率水平。（3）改善作业环境，使人物环境相匹配：可采取的措施是：进行系统安全分析、危险性评价、事故预测，进行人机工程分析，采用安全装置，采用警告装置，预防性试验等。（4）加强安全管理：可

采取的措施是：对安全管理的状况进行全面系统的调查分析，找出管理上存在的薄弱环节，在此基础上确定从管理上预防事故的措施。讨论1、现有事故致因理论的典型代表、合理性和不足之处？2、在事故分析和事故预防中如何加以应用？作业：试用系统

理论分析煤矿瓦斯爆炸的原因及其应当采取的预防对策。逻辑（布尔）代数的一般知识❖一、逻辑代数的一般知识❖1.逻辑值和逻辑变量逻辑代数中的量只有两个不同的逻辑值“0”、“1”－逻辑值；在逻辑代数中表示相反的

状态，两种相互对立的方面，它没有数字含义。逻辑变量：在某一过程中可取不同的量称为变量，只能取0和1两个值的变量称为逻辑变量。❖2.逻辑运算❖1）逻辑或（逻辑加）“＋”或“∪”Z=A+B或（A∪B）0+0=0如果B恒等于“1”A+1=10+1=1若B恒等于“

0”A+0=01+0=11+1=1❖2）逻辑与（逻辑乘）“－”或“∩”Z=A·B或（或A×B、AB、A∩B）0·0=0如果B恒等于“0”A·0=00·1=0若B恒等于“1”A·1=A1·0=01·1=1❖逻辑非❖设A是任何一个逻辑变量，逻辑变

量A的逻辑非确定另一个逻辑变量Z❖A’=Z❖0’=1❖1’=0❖二、逻辑代数运算的基本性质❖1.逻辑运算的基本性质❖1）逻辑或❖交换律：A+B=B+A❖结合律：A+(B+C)=(A+B)+C❖同一律：A+

0=A❖0－1律：A+1=1❖等幂律：A+A=A❖2）逻辑与❖交换律：A·B=B·A❖结合律：A·(B·C)=(A·B)·C❖同一律：A·1=A❖0－1律：A·0=0❖等幂律：A·A=A❖2.逻辑或和逻辑与还有如下性质❖乘对加的分配律：A(B+C)=AB+B

C❖加对乘的分配律：A+BC=(A+B)(A+C)❖3.逻辑非有如下的基本性质❖互补律：A+A’=1A·A’=0❖双重否律：A’’=A❖三、逻辑代数的两个基本定理❖1.吸收律：A+AB=AA(A+B)=A❖2.得摩根定理（反演律）BAAB+=BA

BA=+❖四、逻辑代数运算的重要规则❖1.代入规则：任何一个含有变量A的等式，如果将所有出现A的位置都代之以一个逻辑函数F，则等式仍然成立。❖A(B+C)=AB+BC将C=C+D代入❖原式=AB+AC+AD❖2.对偶规则设F是一个

逻辑函数，若将F中所有的“＋”换为“·”，“·”换为“＋”，“1”换为“0”，那么就得到一个新的表达式，即F的对偶式，记作F’。3.反演规则：就是求任意一个函数F的反（F’）的规则DCBAF+=)()(DCBAF++=第三节系统安全分

析（事故危险辩识技术）应用多种科学的方法，对危险源进行系统的分析，其中包括定性分析和定量分析，进而对事故进行分析和预测的一项技术。其中一个重要的部分就是对危险因素的识别：包括对人的方面、对物和环境方面、对人物环境匹配方面

以及对安全管理状况方面。主要分析方法：（1）统计图表分析法（事故比重图、趋势图、控制图等）（2）文字表格法（安全检查表法、因果分析图法）（3）逻辑分析法（事故树分析法、事件树分析法等）（4）调查实验法（危险预先分析、

抽样判别法等）（5）数学解析法（统计分析）一、基本内容：从安全的角度对系统中的危险因素进行分析。1）对可能出现的、直接能够引起事故的各种危险因素及其相互关系进行调查分析；2）对与系统有关的环境条件、设备、人员及其它有关因素进行调查和分析；

3）对于能够利用适当的设备、规程、工艺或材料，控制或根据其中特殊危险因素的措施进行分析；4）调查和分析可能出现的危险因素的控制措施及实施这些措施的最好方法；5）调查和分析不能根除的危险因素，失去或减少控制，可能出现的

后果；6）调查和分析一旦危险因素失去控制，为防止危害和损害应当采取的安全防护措施。分析的目的：a.对系统中所有危险源，查明并列出清单；b.掌握危险源可能导致的事故，列出潜在事故隐患清单；c.列出降低危险性的措施和需要深入

研究部位的清单；d.将所有危险源按危险大小排序；e.为定量的危险性评价提供数据。在进行系统安全分析时，某些方法只能用于查明危险因素，而大多数方法都可以用于列出潜在的事故隐患或确定降低危险性的措施，但能提供定量数

据的方法并不多，应当根据需要确定分析方法。分析过程中应当注意的问题：（1）根据所掌握资料的情况，来选择分析方法：资料收集的多少、详细程度、内容的新旧等，都会对选择系统安全分析方法有着至关重要的影响。一般来说，资料的获取与被分析的

系统所处的阶段有直接关系。例如，在方案设计阶段，采用危险性和可操作性研究、或故障类型和影响分析的方法就难以获取详细的资料。随着系统的发展，可获得的资料越来越多、越详细，这时，就可考虑采用故障类型和影响分析的方法。（2）针

对被分析系统的特点，来选择系统安全分析方法。对于复杂和规模大的系统，由于需要的工作量和时间较多，应先用较简捷的方法进行筛选，然后根据分析的详细程度，选择相应的分析方法。对于某些工艺过程或系统应选择恰当的系统安全分析方法。例如，对于分析化工工艺过程可采用危险性和可操作性研究；对于分析机械、电气系

统可采用故障类型和影响分析。因此，应该根据分析对象的类型选择相应的分析方法。对于不同类型的操作过程，若事故的发生是由单一故障（或失误）引起的，则可以选择危险性与可操作性研究；若事故的发生是由许多危险因素共同引起的，则可以选择事件树分析、事故树分析等

方法。（3）根据系统的危险性，来选择分析方法：当系统的危险性较高时，通常采用系统、预测性的方法，如危险性与可操作性研究、故障类型和影响分析、事件树分析、事故树分析等方法。当危险性较低时，一般采用经验的、不太详细的分析方法，如安全检查表等。

对危险性的认识，与系统无事故运行时间、严重事故发生次数以及系统变化情况等有关。此外，还与分析者所掌握的知识和经验、完成期限、经费状况等有关。系统安全分析方法适用情况分析方法开发研制方案设计样机详细设计建造投产

日常运行改建扩建事故调查拆除安全检查表√√√√√√√预先危险性分析√√√√√危险性与可操作性研究√√√√√故障类型和影响分析√√√√√事故树分析√√√√√事件树分析√√√√因果分析√√√√√安全检查一、安全检查安全检查是应用常规、例行的安全管理工作及时发现不安全状态及不安全行为的有

效途径，也是消除事故隐患、落实整改措施、防止伤亡事故、改善劳动条件的重要手段。1.安全检查的方式：1）按检查的性质可分为一般性检查、专业性检查、季节性检查和节假日前后的检查等。❖一般性检查：又称普遍性检查，是一种经常的、普遍性的检查，目的是对安全管理、安全技术、工业卫生技术的情况作一

般性的了解。这种检查，企业主管部门一般每年进行1～2次；各企业一般每年进行2～4次，基层单位每月或每周进行一次，此外还有专职人员进行的日常性检查❖检查项目依各企业而异，但以下3个方面均需列入：各类设备有无潜在的事故危险；对上述危

险或缺陷采取可什么具体措施；对出现的紧急情况，有无可靠的立即消除措施。❖专业性检查：是指针对特殊作业、特殊设备、特殊场所进行的检查。如电、气焊设备，起重设备，运输车辆，锅炉压力容器，尘毒、易燃易爆场所等。❖专业性检查除了由企业有关部门进行外，上级有关部门也指定专业安全技术人员进行

定期检查，国家对这类检查也有专门的规定。专业性检查一般以定期检查为主。❖特点：专业性强，集中检查某一专业方面的装置、系统及与之相关的问题，因而目标集中，检查可以进行的深入细致；技术性强，检查内容以生产、安全的技术规程和标准为依据；以现场实际检查为主，检查方式灵活，牵扯人力最

少；不影响工作程序。❖季节性检查：根据季节特点，为保障安全生产的特殊要求进行的检查。自然环境的季节性变化，对某些建筑、设备、材料或生产过程及运输、贮运等环节会产生某些影响。某些季节性外部事件，如大风、雷

电、洪水等，还会造成企业重大的事故和损失。❖因而为了防患于未然，消除因季节变化而产生的事故隐患，必须进行季节性检查。如春季风大应着重防火、防爆；夏季高温、多雨、多雷电，冬季。❖节假日前后的检查：由于节日前职工容易因考虑过节等因素而造成精力分散，因而进行安全生产、防火保卫、文明生产

等综合检查；节日后则要进行遵章守纪和安全生产的检查，以避免因放假后职工精力涣散而引起纪律松懈等问题。❖安全检查的原则：“边检查、边整改”、“有计划、有组织、目标明确、内容具体”、“安全检查自死至终贯彻领导与群众相结合”的原则。2.安全检查的内容主要内容：查思想、查管理、查隐患、查整改。1）查思想：

企业领导和各级管理人员的思想认识，是否把职工的安全健康放在首位，对安全法规、政策、和安全生产方针是否认真贯彻执行；2）查管理：检查企业领导是否把安全生产放在议事日程，企业主要负责人在计划、布置、检查、总结、评比生产的同时是否将“五同时”的要求落实到实处，新建

、扩建、改建的工程项目与安全卫生措施是否执行同时设计、同时施工、同时投产运行的“三同时”原则；安全机构、安全教育制度、安全规章制度以及特种作业人员的培训制度是否健全。❖五同时：计划、布置、检查、总结、评比生产的同时，计划、布置、检查、总结、评比安全工作。❖三同时：在新建、改

建、扩建工程以及计划实施革新、挖掘、改造项目的同时，安全技术和“三废”治理措施应与主体工程同时设计、同时施工、同时投产，绝不能让不符合安全、卫生要求的工艺、设施、设备、装置等投入运行。3）查隐患：检查生产设备、劳动条件、安全卫生设施是否符合安全要求，以

及劳动者在生产中是否存在不安全行为等。找出不安全因素和事故隐患。4）查整改：对被检查单位上一次查处的问题，按其当时登记的项目、整改措施和期限进行复查。检查是否进行及时整改和整改的效果。查事故处理：检查企业对伤亡事故是否及时报告、认真调

查，是否按“四不放过”的要求来处理，是否采取有效措施，避免类似事故重复发生。“四不放过”：事故原因分析不清不放过、事故责任者和广大职工未受教育不放过、未采取切实可行的防范措施不放过、事故责任者未受到处理不放过。安全检查表（Saf

etyCheckList）一、安全检查表：为了系统地发现不安全因素，事先把检查对象加以剖析，查出不安全因素所在；然后确定检查项目，并采用提问的方式将检查项目按系统或子系统顺序编制成表，以便进行检查和避免漏检。二、安全检查表的功用（特点）：是进行安全性分析的基

础。1）按预定的目的、要求和检查要点进行检查，做到突出重点、避免疏忽遗漏和盲目性；2）针对不同的检查对象和要求编制相应的安全检查表。可实现安全检查的规范化、标准化；3）依据此表检查，是监督各项规程制度的实施和纠正违章指挥、违章作业的有效方式

，也是进行安全教育的一种手段；4）可作为安全检查人员或现场作业人员履行职责的凭据。1、安全检查表的分类：1）设计审查用安全检查表：要求应当系统全面，主要放在厂址选择、平面布置、工艺流程的安全性、装置的配置、建筑物和构筑物、安全装置与设施、操作的安全性、危险物品的储存与运输

、消防设施等方面。2）厂（矿）级安全检查表（供全厂（矿）性安全检查，安技、防火部门日常巡回检查时使用）：具体内容主要包括：厂（矿）区内各个产品的工艺和装置的安全可靠性、要害部门、主要安全装置与设施、危险物品的贮存与使用、消防通道与设施、操作管理及遵守规章制度情况等。3)车间（区队

）用安全检查表：供车间（区队）进行定期安全检查或预防性检查时使用。具体内容主要包括：工艺安全，设备布置，安全通道，通风照明，噪声与振动，安全标志，尘、毒及有害气体浓度，消防设施及操作管理等。主要集中在防止人身、设备、机械加工等事故方

面。4）工段（班组）及岗位用安全检查表：供工段及岗位进行日常安全检查、工人自查、互查或安全教育用。具体内容：应该根据岗位的工艺与设备的预防事故控制要点确定，要求内容具体、简单易行。主要集中在防止人身及误操作引起的事故方

面。5）专业性安全检查表：由专业机构或职能部门编制和使用，主要用于进行定期的安全检查或季节性检查，如对电气设备、锅炉压力容器、特殊装置与设施等的专业检查。其他还有：事故分析检查表，局级（或行业）安全检查表等。2、安全检查表的编制1）编制的依据：a有关的规程、规定和标准b本单位的经验

c国内外事故案例，尤其是同行业同类事故案例d系统安全分析的结果。2）基本内容：要求从“人、机、环境和管理”六个方面考虑（1）总体要求，（2）生产工艺（3）机械设备，（4）操作和管理（5）人机工程，（6）防灾措施3）编制方法：（1）由安

全专业干部、生产技术人员和操作人员共同编写。（2）根据工作经验、生产实践和有关资料，列举所有的不安全行为和状态。（3）查找有关的规程、规定和标准，做到提出问题有根据。（4）要充分了解安全状况，搜集同类或类似的事故教训

、安全经验及试验研究的动向，使提出的问题切中要害。安全检查表编制的程序有关系统(装置)的资料标准、规范、规程、事故情报等资料设想危险、推论的事故发生概率、处理方法系统(装置)子系统(分装置)部件、组件构成要素、功能附加现象人、机、物、管理、

环境安全检查表※安全检查表举例(顶板安全管理水平检查表)考评项目考评标准考评办法考评结果顶板风险单元风险辨识(20分)1.未开展单元风险辨识工作扣全分；2.主要单元事故模式不全面，1项扣5分；缺陷状况漏1项扣5分；措施不具体扣10分。查有关风险辨识结果材料顶

板安全检查落实(25分)1.无专用安全检查表扣10分；2.检查分工不明确扣8分；3.检查结果信息传递不畅通扣7分。查有关文件材料职工安全素质教育(25分)1.涉及顶板岗位班组安全教育，未据顶板风险特征制定教育内容扣

5分；班组安全活动无顶板风险控制内容扣10分；2.未定期组织开展岗位安全技能训练扣10分。查有关文件材料顶板隐患整改(15分)1.立项率低于80％，每低5％扣5分；2.整改率低于95％，每低5％扣5分。查隐患整改记录顶板事故管理(15分)1.发生顶板事故，原因分析不全面、不准确扣10分；2.针

对事故暴露出的问题，未采取有效措施并及时反馈到基层扣5分。查事故报告档案评价项目评价内容标准分评分办法矿井自然安全条件1.矿井相对瓦斯涌出量（m3/t）15≥10扣5分，≥15扣10分，≥25扣15分。2.矿井绝对瓦斯涌

出量（m3/min）15≥30扣5分，≥35扣10分，≥40扣15分。3.矿井是否具有突出危险10有突出危险扣10分。4.煤尘爆炸指数15≥10扣5分,≥20扣10分,≥40扣15分,无报告扣15分。5.矿井煤层自燃发火15自燃煤层扣7分，易自燃煤层扣15分。

6.矿井可采煤层顶板类型3缓倾斜煤层三、四类顶板扣2分，无分类扣3分。7.煤层倾角5现开采煤层或本年度内计划开采煤层中有急倾斜煤层扣5分。8.三软煤层5现开采煤层或本年度内计划开采煤层中有三软煤层扣5分。9.矿井水文地质类型15中等扣5分，复杂扣10分，极复

杂扣15分。10.冲击地压2现开采煤层或本年度内计划开采煤层中有冲击地压煤层扣2分.安全评价的检查表形式3安全检查表的优点：（1）能够事先编制，有充足的时间做到系统化、完整化。（2）可以根据已有的规章制度、规程标准等检查遵守的情况，得出准确的评价。（3）用提问

的方式，有问有答，给人印象深刻，可以起到安全教育的作用。（4）可以和生产责任制相结合。（5）是定性的检查方法，且是建立在原有安全检查基础上的，简明易懂，容易掌握。注意事项：1）编制前，必须收集有关检查项目的规程、规范和

技术标准，列出有关要求，提问有法律依据；2）结合实际应重点突出：过于简单容易造成遗漏、过于复杂，容易分散注意力。我们可以先用其它方法分析；3）各级检查表的项目应各有侧重，分清各自的职责；4）随工艺、设备的更新、环境的变化不断修改。❖说明目的：检查系统是否符合法律法规和标准要求适用范围：从设计、建设

一直到生产各个阶段使用方法：有经验和专业知识人员协作编制，经常使用资料准备：有关法律法规和标准、经验和教训人力、时间：经济效果：定性，辨识危险性并使系统保持与标准规定一致二、事件树分析法（EventTre

eAnalysis）事件树分析法是安全系统工程中重要的分析方法之一。它是建立在概率论和运筹学基础上。在运筹学中用于对不确定的问题作决策，又称决策树分析法（DecisionTreeAnalysis）。事件树分析法是一种时序逻辑的事故分析方法。是从给定的一个初始事件开始，

按时间进程采用追踪方法，对构成系统的各要素（事件）的状态逐项一步一步地进行分析，每一步都从成功和失败两种可能后果考虑，直到最终用水平树状图表示其可能的结果。1、事件树分析的作用：（1）ETA是动态的分析过程，因此通过E

TA可以看出系统的变化过程。，查明系统中各构成要素对导致事故发生的作用及其相互关系，从而判别事故发生的可能途径及其危害性。（2）由于事件树分析时，在事件树只有两种可能的状态：成功、失败而不考虑其一局部或具体的故障情节。因此可以快速推断和找出系统的事故，并能之处避免事

故发生的途径，便于改进系统的安全状态。（3）根据系统中各个要素事件的故障概率，可以概略计算出不希望事件的发生概率；（4）找出最严重的事故后果，为事故树分析确定顶上事件提供依据；（5）也可对已发生的事故进行原因分析。2.理论依据事件树分析的理论基

础是系统工程决策论。系统的每个元件都存在具有与不具有某种规定功能的两种可能。元件正常，则说明其具有某种功能，元件失效则说明其不具有某种规定功能。把元件正常状态记为成功，其状态值为1。把失效状态记为失败，其值为0。按照系统的构成状况，顺

序分析各元件成功、失败的两种可能，将成功作为上分支，将失败作为下分支，不断延续分析；直到最后一个元件，最后形成一个水平放置的树型图。3、事件树分析的基本程序：（1）确定系统和寻找可能导致系统严重后果的初始事件，即把分析对象及其分为加以明确。确定初始事件，并进行分类；（2）确定系统及其构成因素，也

就是明确所要分析的对象和范围，找出系统的组成要素（子系统），以便展开分析。（3）分析各要素的因果关系及成功与失败的两种状态。逐一列举由此产生的后续事件。（4）从系统的起始状态或诱发事件开始，按照系统构成要素的排列次序，从左向右逐步编制与展开事件树。进行事件树的简化。（5）根据需要，可标示出各节点的

成功与失败的概率值，进行定量计算，求出因失败而造成事故的“发生概率”。事件树的建造：（1）事件树的建造：初始事件—事件树的根（根据系统的实际构成，画出两个分支）（2）事件树的简化：简化的原则：①失败概率极低的系统不列入事件树中；②当系统已经失败，从物理效果看，在其后继的各系统不可

能减缓后果时，或后继系统已由于前置系统的失败而同时失败，则以后的系统就不必再分支。事件树分析的定量计算：定量计算就是计算每个分支发生的概率。为了计算这些分支的概率，首先必须确定每个因素的概率。如果各个因素的可靠度已知，根据事件树就

可求得系统的可靠度。如（见下页图）：串连系统A、B、C的概率分别为PA、PB、PC则系统的概率PsPs=PA·PB·PC系统的失败概率，即不可靠度Fs=1-Ps并联系统的概率（课上习题见后图）：Ps=PA·PB+PA·[1-PB]·PC事件树分析举例原料输送系统示意图泵A阀B阀C流量调节控制器

事件树分析举例--原料输送系统事件树启动信号泵A正常泵A失效阀B正常阀B关闭阀C正常阀C失常开度过大开度过小爆炸事故爆炸事故爆炸事故事故系统正常4、事件树分析法的应用：水泵排水事故分析。启动信号泵A正常成功1失败0泵A失效

阀门B正常阀门C正常阀门C失效阀门B失效成功1成功1失败0失败0（0）图2-7事件树图（10）（110）（111）A已知PA=0.95(P’A=0.05)，PB=0.9(P’B=0.1)PC=0.9(P’C=0

.1)，则可求出系统的可靠度Ps。Ps为（111）状态时的概率，即是三事件的积事件概率：Ps=PA·PB·PC=0.95×0.9×0.9=0.7695而系统失效概率,即不可靠度为:P’s=1-Ps=1-0.7695=0.2305如何计算？其可

靠度和不可靠度为多少？事件树分析法❖事件树分析法的实质斜井上平台跑车上平台挡车器完好上平台挡车器失效上变坡点挡车器完好上变坡点挡车器失效斜井下口挡车器完好斜井下口挡车器失效S1S2S3S4（0.9）（0.1）（0.8）（

0.2）（0.3）（0.7）矿井火灾死亡事故事件树矿井失火初期灭火成功初期灭火失败撤离火区成功撤离火区失败自救、互救、救援成功自救、互救、救援失败撤离矿井失败撤离矿井成功S1S2S3S4S5地面交通事故事件树行人过马路车后过车前过有足够安全距离安全距离不足紧急措施

失败紧急措施成功安全安全险肇事故鸡西小恒山火灾事故(1990.5.18，死亡80人，直接经济损失567万）❖矿井失火安全措施制定不完善审批不认真贯彻不落实使用可燃性胶带❖初期灭火失败灭火工具不配套无供水管路工人不会使用灭火器❖抢险救灾失败矿井不能反风避灾路线不清、无自救器矿井

失火初期灭火失败抢险救灾失败事故事件树❖说明目的：评价初始事件发展为事故的过程及后果适用范围：设计时找出适用的安全装置，操作时发现设备故障及误操作导致事故使用方法：各事件发展阶段均有成功和失败两种可能，由初始事件经过各事件、阶段一直分析出事件、发展的最后各种结果资料

准备：有关初始事件和各种安全措施的知识人力、时间：2－4人组成小组，分析小型单元几个初始事件需3－6天，大型复杂单元需2－4周效果：定性和定量，找出初始事件发展的各种结果，分析其严重性可在各发展阶段采取措施使

之朝成功方向发展作业：如图所示的系统三个阀门串连三个阀门并联若系统各单元的可靠度：PA=0.95、PB=0.95、PC=0.90、PD=0.90试绘制事件树图并求出系统的可靠度。事故树分析是安全系统工程的重要分析方法，事故树也成故障树，它从一个可能的事故开始一层

一层地逐步寻找引起事故的触发事件、直接原因和间接原因，并分析这些事故原因之间的相互逻辑关系，用逻辑树图把原因以及它们的逻辑关系表示出来。事故树分析是一种演绎分析方法，即从结果分析原因分析方法。事故树应用数理逻

辑方法，可以对系统中各种危险进行分析以及预测和评价，它还可以借助计算机进行分析、计算。三、事故树分析法（FaultTreeAnalysis）一、事故树分析方法的特点1）是一种图例演绎方法，是故障事件在一定条件下的逻辑演绎推理方法，可以就某些特点的

故障状态作逐层次分析，分析各层次之间的各要素的相互联系与制约关系，应用专门的符号标注出来；2）能对导致灾害或功能事故的各种因素及逻辑关系作出全面、简洁的形象描述，为改进设计、制定安全技术措施提供依据；3）它不

仅可以分析元部件故障对系统影响，而且可以分析对导致这些元部件故障的特殊原因（人、环境）进行分析；4）它可作定性评价，也可定量计算系统的故障概率及可靠性，为改善评价系统的安全性和可靠性提供定量分析的依据。5）

它是图形化的技术资料，具有直观性。车床较长发事故树分析车床较长发伤害事故长发与旋转部位接触车床旋转长发落下留有长发长发未在帽内未带防护帽长发无塞在帽内（一）事故树分析程序1.确定顶上事件：顶上事件是不希望发生的事件（事故或故障）。顶上事件的确

定是以事故调查为基础的。事故调查的目的主要是查清事实，因为原因是基于事实而导出的。通过事故统计，在众多的事故中筛分出主要分析对象及其发生概率。2.充分了解系统：生产系统是分析对象（事故）的存在条件，要对系统中人、物、管理及

环境四大组成因素进行详细的了解。3.调查事故原因：从系统中的人、物、管理及环境缺陷中，寻求构成事故的原因。在构成事故的各种因素中，既要重视有因果关系的因素，也要重视相关关系的因素。4.确定控制目标：依据事故统计所得出的事故发生概率及事故的严重程度。确定控制事故发生的概率目标值。5.建

造事故树：在认真分析顶上事件、中间关联事件及基本事件关系的基础上，按照演绎（推理）分析的方法逐级追究原因，将各种事件用逻辑符号予以连结，构成完整的事故树。6.定性分析：依据事故树列出逻辑表达式，求得构成事故的最小割集和防止事

故发生的最小径集，确定出各基本事件的结构重要度排序。7.定量分析：依据各基本事件的发生概率，求解顶上事件的发生概率。在求出顶上事件概率的基础上，求解各基本事件的概率重要度及临界重要度。8.制定安全对策：依据上述分析结

果及安全投入的可能，寻求降低事故概率的最佳方案，以便达到预定概率目标的要求。❖说明目的：分析基本事件导致的事故及其与事故的关系适用范围：设计、施工、生产等各阶段使用方法：若干人员组成小组，应包括各方面人员资料准备：生产工艺资

料、法律法规和标准特点：受人员经验影响，简便效果：定性和定量（二）事故树的构成1.事件符号1）矩形符号：表示顶上事件或中间事件。由于事故树分析是对具体系统做具体分析，所以顶上事件一定要清楚、明了。2）圆形符号：表示基本事件原因事件，即最基本的、具体的、不再往下分析的事件。3）屋形

符号：表示正常事件，即系统处在正常状态。4）菱形符号：一表示省略事件，即没有必要详细分析或其原因尚不明确的事件：二表示二次事件，即不是本系统的事故原因事件，而是来自系统之外的原因事件。菱形符号房形符号园形符号矩形符号

2.逻辑门符号A·与门符号B1B2或门符号+AB1B2条件与门符号·AB1B2a条件或门符号+AB1B2aABa限制门符号事故树的逻辑门符号❖3.转移符号❖当事故数规模很大时，在一张图纸上不能绘出数的全部内容，需要将某些部分数在其他图纸上画出；或整个数中有多处包含同样的部

分树，为简化起见，就要用转入和转出符号。油库爆炸油库爆炸油库爆炸接近热源·达到爆炸极限1.4％～7.6％与火源接近在阳光下暴晒氧气瓶超压爆炸＋应力超过钢瓶强度极限❖1）转移符号：表示这个部分树由此转出，并在三角形内标出对应的数字，以表示向何处转移。❖2）转入符号：转入符号连接的

地方是相应转出符号连接的部分树转入的地方。三角形内标出从何处转入，转出转入符号内的数字一一对应。事故树分析法建造事故树时的注意事项：事故树反映出系统故障的内在联系和逻辑关系，同时能使人一幕了然，形象地掌握这种联系与关系，并据此进行正确的分析。1.熟悉分析系统：建造事故树由全面熟悉开始。必须从

功能的联系入手，充分了解与人员有关的功能，掌握使用阶段的划分等与任务有关的功能，包括现有的冗余功能以及安全、保护功能等。此外，使用、维修状况也要考虑周全。这就要求广泛地收集有关系统的设计、运行、流程图、设备技术规范等技术文件及资料，并进行深入细致的分析研究。2.选好顶上事件

：建造事故树首先要选定一个顶上事件，即系统不希望发生的故障事件。选好顶上事件有利于使整个系统故障分析相互联系起来。一般考虑的事件有：对安全构成威胁的事件—造成人身伤亡、或导致设备财产重大损失（火灾、爆炸、中毒、严重后果）；妨碍完成任务的事件—系统停工或丧失大部分功能；严重影响经济效益

的事件—通讯线路中断、交通停顿等妨碍提高直接受益的因素。3.合理确定系统的边界条件所谓边界条件是指规定所建造事故树的状况，表示事故树建到何处为止1）确定顶上事件；2）确定初始条件：与顶上事件相适应的；3）确定不许可事件—建树时不允许发生的

事件；4.调查事故事件是系统故障事件还是部分故障事件。5.准确判明各事件间的因果关系和逻辑关系；6.避免门连门。（三）事故树定性分析主要工作：计算事故树的最小割集和最小径集主要目的：分析顶上事件发生的概率1.最小割集1)最

小割集的概念割集：导致顶上事件发生的基本事件的集合，也就是说，事故树中，一组基本事件能够引起顶上事件发生，这组基本事件就称为割集。最小割集：导致顶上事件发生的最低限度的基本事件的集合。2)最小割集的求法布尔代数化简法例：化简上面事故树示意图，作出等效图，并求出顶上事件发生的概率。设顶上事件为

T，中间事件为Mi，基本事件为x1、x2、x3、，其发生概率q1＝q2＝q3＝0.1，求顶上事件的发生概率。事故树示意图事故树等效图事故树示意图化简事故树，并作出等效图事故树例子习题2.最小径集1)最小径集的概念径集：某些基本事

件的集合不发生，则顶上事件也不发生，把这组基本事件的集合称为径集。最小径集：使顶上事件不发生的最低限度的基本事件的集合。2)最小径集的求法求取最小径集是利用它与最小割集的对偶性，首先作出与事故树对偶的成功树，再用布尔代数化简法，求出成功树最小割集,就是原故障树的最小径集。❖

建造对偶树的具体做法：只要把原事故树中的与门改为或门，或门改为与门，其他的如基本事件、顶上事件不变，即建造对偶树。根据相互对偶系统的性质，则事故树的最小割集就是对偶树的最小径集。❖建造成功树：在对偶树的基础上，再

把基本事件及顶上事件改成它们的补事件。❖德摩根的两种形式：事故树、成功树变换示例❖画出成功树，求原树的最小径集。例：图是某系统的事故树，求其最小割集，画出成功树，求最小径集3.最小割集和最小径集在事故树中分析中的作用（1）最小割集在事

故树分析中的作用①表示系统的危险性。最小割集越多，说明系统的危险性就越大。由最小割集的定义可以看出，每一个都表示事件发生的一种可能；事故有几个最小割集，顶上事件的发生就有几种可能。②表示顶上事件的原因组合：掌握了最小割集，对于掌握事故发生规律、调查

事故发生的原因有很大帮助。③为降低系统啊危险性提出控制方向和预防措施：每个最小割集代表了一种事故模式。由最小割集可直观地判断哪种事故模式最危险、哪种次之、哪种可以忽略、以及如何采取措施使发生的概率下降。为了降低系统的危险性，对含基本事

件少的足以小割集应优先考虑采取安全措施。④可以判定事故中基本事件的结构重要度和方便计算顶上事件发生的概率。（2）最小径集在事故树分析中的应用①表示系统的安全性:每一个最小径集都是保证事故树顶上事件不发生的条件,是采取预防措施,防止事故发生的一种途径.②选择确保系统安全的最佳方案

:每一个最小径集都是防止事故发生的一个方案,可以根据最小径集所含的基本事件个数的多少,技术上的难易程度、耗费的时间以及投入的资金量，来选择最经济、有效的控制事故的方案。③利用最小径集同样可以判定事故树中基本事件的机构重要度和计算顶上事件发生的概率。（四）事故树定

量分析1、计算顶上事件发生概率1）逐级向上推算法当各基本事件均是独立事件时，凡是与门连接的地方，可用几个独立事件逻辑积的概率计算公式：当各基本事件均是独立事件时，凡是或门连接的地方，可用几个独立事件逻辑和的概率

计算公式：❖如图所示的事故树，各基本事件的概率分别是：❖q1=q2=0.01❖q3=q4=0.02❖q5=q6=0.03❖q7=q8=0.04❖求顶上事件发生的概率？2）利用最小割集计算顶上事件的发生概率❖见安全系统工程书：P1623）利用

最小经集计算顶上事件的发生概率4）近似计算方法在事故树分析中，若系统包括的逻辑门和基本事件达到数百个或更多，其分析和计算都较困难，此时，可使用近似的计算方法。近似算法有多种，现概要介绍3种：（1）首项近似法（2）平均

近似法（3）独立近似法重要度分析1.结构重要度分析结构重要度分析，是从事故树结构上分析各基本事件的重要程度。即在不考虑各基本事件的发生概率，或者说假定各基本事件的发生概率都相等的情况下，分析各基本事件的发生对顶上事件发生所产生的影响程度。基本事件结构重要度越大，它对顶上事件

的影响程度就越大。1）分析方法：结构重要度分析可采用两种方法，一种是求结构重要系数，以系数大小排列各基本事件和重要顺序；此种方法精确，但系统中基本事件较多时就显得特别麻烦，繁琐。另一种是利用最小割集或最小径集

判断系数的大小，排出顺序。A.最小割集或最小径集排列法，采有此法时，可遵循以下原则处理：a.当最小割集中基本事件的个数相等时，在最小割集中重复出现的次数越多的基本事件，其结构重要度就越大。b.当最小割集的基本事件数不等时，基本事件少的割集中的事件比基本事件多的割集中的基本事件的重要度大。c.在基

本事件少的最小割集中，出现次数少的事件与基本事件多的最小割集中出现次数多的相比较，一般前者大于后者。B.简易算法给每一个最小割集都赋于1，而最小割集中每个基本事件都得相同的一份，然后每个基本事件积累其得分，按其得分多少，排出结构重要度的顺序。例：某事故树最小割集：K1={x5,x6,x7,x8};

K2={x3,x4};K3={x1};K4={x2},试确定各基本事件的结构重要度。C.利用最小割集确定基本事件重要系数的几个近似计算公式若当最小割集确定后，则可依据下述几个公式求出某基本事件的结构重

要度系数，然后依据其系数值的大小进行排列。公式见书P962.概率重要度：基本事件的概率重要度是指顶上事件发生概率对该基本事件发生概率的变化率。1）作用：了解基本事件发生概率的变化对顶上事件发生的概率有多大的影响，以便为采取有效措施，降低顶上事件发生概率提纲依据。2）表示方式：用概率

重要度系数表示。3）特点：一个基本事件的概率重要度的大小不取决于它本身概率的大小，而取决于它所在最小割集中其它基本事件概率大小。iqTQiIg=)()(（2-16）式中：)(iIg——基本事件i的概率重

要度；)(TQ——顶上事件发生概率；iq——基本事件i概率。❖例：已知事故树的最小割集为｛x1，x3｝、｛x3，x4｝、｛x1，x5｝、｛x2，x4，x5｝，各基本事件发生概率分别为q1=q2=0.02,q3=q4=0

.03,q5=0.25。求各基本事件概率重要度系数。3临界重要度：它是用基本事件发生概率的变化率对顶上事件发生概率的变化率的比，来确定基本事件的重要程度。表示方式：)()()(TQqiIiIigc=（2-17）式中:)(iIc——第i个基本事件

的临界重要度:)(iIg——第i个基本事件的概率重要度;iq——第i个基本事件的发生概率;)(TQ——顶上事件的发生概率.4三种基本事件重要系数的区别：1）结构重要度系数：是从事故树图的结构来分析基本事件的重要性2）概率重要度系数：是反映各基本事件概率的增减对顶上事件发

生概率影响的敏感度3）临近重要度系数：是从概率和结构双重角度来衡量各基本事件重要性的一个评价标准因果分析法❖因果分析法：把系统中产生事故的原因及造成的结果所构成错综复杂的因果关系，采用简明的线条加以全面表示的方法。❖因果分析图的绘

制方法❖因果（鱼刺）图是由原因和后果两部分组成。一般情况下，可从人的不安全行为和物质条件构成的不安全状态两大因素中从小到大，从粗到细，由表及里，一层一层深入分析。绘制图形的一般步骤：（1）确定要分析的某个特定问题或事故，写在图的右边，画出主干，箭头指向右端；（2）

确定造成事故的因素分类项目，如安全管理、操作者、材料、方法、环境等并画出大枝；（3）将上述项目深入发展，中枝表示对应的项目造成事故的原因，一个原因画出一枝，文字记在中枝线的上下；（4）将上述原因层层展开，一直到不能再分为止；（5）定因果鱼刺图中的主要原因，并标上符

号，作为重点控制对象；（6）注明鱼刺图的名称。其步骤可归纳为：针对结果，分析原因；先主后次，层层深入。四、其它分析法（1）预先危险性分析（PreliminaryHazardAnalysis）；（2）故

障类型和影响分析（FailureModelandEffectsAnalysis）；（3）危险性和可操作性研究（HazardandOperabilityAnalysis）；（4）因果分析（Cause-ConsequenceAnalysis

）。（5）管理疏忽和风险树（MORT）四、预先危险性分析（一）预先危险性分析的概念预先危险性分析是指在一个系统或子系统（包括设计、施工、生产）运转活动之前，对系统存在的危险类别、出现条件及可能造成的结果，进行宏

观概略分析的一种方法。预先危险性分析的重点应放在系统的主要危险源上，并提出控制这些危险源的措施。预先危险性分析的结果，可作为对新系统综合评价的依据，还可作为系统安全要求、操作规程和设计说明书的主要内容，同时

预先危险性分析为以后要进行的其他危险分析的基础。预先危险性分析的内容分析的内容可归纳几个方面：（1）识别危险的设备、零部件，并分析其发生的可能性条件；（2）分析系统中各子系统、各元件的交接面及其相互关系与影响；（3）分析原材料

、产品、特别是有害物质的性能及贮运；（4）分析工艺过程及其工艺参数或状态参数；（5）人、机关系（操作、维修等）；（6）环境条件；（7）用于保证安全的设备、防护装置等。（二）预先危险性分析的步骤（1）调查、了解和收集过去的经验和同类生产中

发生的事故情况。（2）确定危险源，并分类制成表格。危险源的确定可通过经验判断、技术判断或安全检查表等方法进行。（3）识别危险转化技术条件。研究危险因素转化为事故状态的触发条件。（4）进行危险分级。目的

是确定危险程度，提出应重点控制的危险源。（5）制定危险预防措施。预先危险分析程序熟悉系统调查收集资料系统功能分解分析辨识危险源确定危险等级制定措施措施落施分析触发事件危险等级参考等级等级说明1安全的不会造成人员伤亡或系统破坏。2临界的处于事故的边缘状态，暂时还不至于造成人员

伤亡、系统破坏或降低系统性能，但应予以排除或采取控制措施。3危险的会造成人员伤亡或系统破坏，要立即采取防范对策措施。4灾难性的造成人员重大伤亡及系统严重破坏的灾难性事故，必须予以果断排除并进行重点防范

。（三）危险性控制❖危险性识别和等级划分后，就可采取相应的预防措施，避免它发展成为事故。❖采取预防措施的原则：先采取直接措施，即从危险源（起因）着手。其次是间接措施，如隔离、个人防护等。1.防止能量的破坏性作用❖限制能量的集中和蓄积❖控

制能量的释放：防止能量的逸散、延缓能量的释放、另辟能量释放渠道。❖隔离能量：在能源上采取措施、在能源和人与物之间设防护屏障、设置安全区、安全标志等。❖其他措施：为提高防护标准。可采用双重绝缘工具、低压电回路、连续监测和遥控等。2.降低损失程度的措施❖事故一旦发生，应马上采取措施，抑制

事态发展，减轻危害的严重性。3.防止人的失误❖创造安全性较强的工作条件；❖设备要符合人机工程学的要求；❖重复操作频率大的工作应用机械代替手工；❖变手工操作为自动控制；❖建立健全规章制度、严格监督检查、加强安全教育。危险性预先分析的特点：1）分析工作在活动之前，避免

由于考虑不周造成的损失。2）对系统开发、初步设计、制造、安装、检修等做的分析步骤，可以提供注意事项及指导方针。3）分析结果可为制定标准、规范和技术文献提供必要的资料。4）根据分析结果可以编制安全检查表以保证实施安全、并可作为安全教育的材

料。（三）预先危险性分析的格式123456789子系统运行形式故障模式概率估计危害状况影响危险等级预防方法确认预先危险性分析表格形式五、故障类型影响分析（FMEA）故障类型影响分析采取系统分割的概念，根据实际需要分析的水平，把系统分割成子系统或进一步分割成元件。然

后逐个分析元件可能的故障和故障呈现的状态（即故障类型），进一步分析故障类型对子系统的影响，最后采取措施解决。此方法能够查明元件发生各种故障时带来的危险性即可用于定性分析，又可以用于定量分析。FMEA分析方法的特点

：保证系统或产品的可靠性，预防故障（1）通过原因来分析系统的故障（结果），即用系统工程的方法，从元件的故障开始，右下向上逐次分析其可能的问题，预测整个系统的故障，利用表格形式，找出不希望发生的初始原因事件。（2）以功能为中心，以逻辑推理为重点，侧重于建立上

级与下级的逻辑关系的分析方法。（3）该方法适用于产品设计、工艺设计、装备设计和预防等环节。FMEA的目的和要求❖搞清楚系统或产品的所有故障模式及其对系统或产品功能以及对人、环境的影响；❖对有可能发生的故障模式，提出可行的控

制方法和手段；❖在系统或产品设计审查时，找出系统或产品的薄弱环节和潜在缺陷，并提出改进设计意见。或定出应加强研究的项目，以提高设计质量，降低失效率，或减少损失；❖必要时对产品供应列入特殊要求，包括设计、性能、可靠性、安全性或质量保证的要求；❖明确提出在何处应制定特殊的规程和安全措施

，或设置保护性设备、监测装置或报警系统；❖为系统分析、预防维修提供有用是资料。（一）基本原理1.故障和故障类型1）故障是元件、子系统、系统在运行时，不能达到设计规定的要求，因而不能完成规定任务或任务完成不好。2）故障类型运行中的故障；过早地启动；规定的时间内不能起动；规定的时间内不能

停车；运行能力降级、超量或受阻。2.故障等级评定时需要考虑：①故障影响大小；②对系统造成影响的范围；③故障发生的频率；④防止故障的难易；⑤是否重新设计。3.故障等级的确定方法1）评点法2）查表法（二）FMEA的分析步骤（1）确定系统的任务

和组成；（2）确定分析程度和水平；（3）绘制系统图和可靠性框图；（4）列出所有故障类型并选出对系统有影响的故障类型；（5）列出造成故障的原因。❖说明目的：辨识每个故障造成的事故后果适用范围：用于设备和机器故障分析

，也可用于连续生产工艺使用方法：将系统分解，求出零部件发生各种故障类型时，对系统或子系统产生的影响资料准备：系统、装置、设备表、说明书人力、时间：熟悉设备故障类型者2－3人，每人每小时可分析2－4项效果：定性

并可进一步定量，找出故障类型对系统的影响六、致命度分析1.定义：对系统进行初步分析后，其中后果特别严重，甚至造成死亡或重大财物损失的故障类型可以单独拿出来进行详细分析，这种分析的方法叫做致命度分析。2.目的：1）尽量消除致命度高的故障模式；2）当无法消除时，应尽量从设计、制造、使

用和维修方面降低其致命度的减少其发生的概率；3）根据故障模式不同的致命度，对其零部件或产品提出不同度量要求，以提高其可靠性和安全性。4）根据不同情况可采取对产品或部件的有关部位增设保护装置、监测预报系统等措施。致命度等级与内容❖

致命度分析的正确性取决于：❖分析者的水平❖可利用的信息（5）危险可操作性研究HAZOP一种以系统工程为基础，针对化工装置开发的一种危险性评价方法。基本过程是以关键词为引导，找出过程中工艺过程状态的变化（即偏差），然后再继续分析造成偏差的原因、后果及可以采取的对策。❖分析程序关键词与基准状态的偏

差对策原因结果故障树的顶事件❖①建立研究组，确定任务、研究对象❖②划分单元，明确功能❖③定义关键词表❖④分析发生偏差的原因及后果❖⑤指定对策关键词意义说明否对标准值的完全否定完全没有完成规定功能，什么都没有发

生多数量增加包括：数量的多或少，性质的好与坏，完成功能程序的高与低少数量减少以及质的增加完成规定功能，但有其他事件发生，如增加过程、组分变多部分质的减少仅实现部分功能，有的功能没有实现相反逻辑上与规定功能相反对于过程：反向流动、逆反应、程序颠倒；对于物料：用催化剂还是抑制

剂其他其他运行状况包括：其他物料和其他状态、其他过程、不适宜的运行过程等关键词偏差原因后果措施否没有冷水1.控制阀失效，阀门关闭2.冷却水源无水1.反应器内温度升高2.热量失控，反应器爆炸1.安装备用控制阀或手动旁路阀2.安装过滤器，防止垃圾进入管线多冷却水流量偏高1.控制阀失效，开度过大2

.控制器失效，阀门开赌过大反应器冷却，反应物增加，保温失控1.安装备用控制阀2.安装备用控制器以及冷却水进入反应器反应器壁破损，冷却水压力高于反应器压力1.反应器内物质被稀释2.生产能力降低1.定期检查维修设备2.在冷却水管上安装止逆阀防止逆流相反冷却水反向流动1.水源

失效导致反向流动2.由于背压而倒流冷却不正常，有可能引起反应失控1.在冷却水管上安装止逆阀2.安装高温报警器，以警告操作者❖说明评价目标：偏离及原因、后果、对系统影响定性定量：定性方法特点：通过讨论，分析系统可能出现偏离、偏离后果及对整个系统的影响适用范

围：化工系统、热力水力系统的安全分析应用条件：分析评价人员熟悉系统，有丰富知识和实践经验优缺点：简便易行，受分析评价人员主观因素的影响讨论1、现有系统安全分析方法及其存在的不足之处？2、针对我国煤矿瓦斯事故（火灾事故、交通事故）的特点，

应当采用何种分析方法？作业：试用你认为最合适的系统安全分析方法，分析我国某一具体煤矿（单位）瓦斯爆炸事故（火灾事故、交通事故），并提出预防对策。第四节系统安全评价技术应用安全系统工程原理和工程技术方法对系统或作业中固有的或潜在的危险及其严重程度所进行的分析与评价，并以即定的指数、等级或

概率值作出定量表示的技术。安全评价的原则：“政策性、科学性、公正性、针对性”政策性：劳动保护的改善劳动条件是国家的一项基本国策科学性：科学的制定系统评价目标、评价方法的运用、科学的识别潜在危险和安全防范措施、科学的安全管理制度公正性：合理分配危险要素的权重值，客观的、实事

求是地作出评价结论针对性：对评价项目所采用的评价方法具有针对性，在评价过程中，分析、识别危险性也必须针对具体存在问题进行一、系统安全评价的基本程序1．危险的程度：确定系统中可能出现的危险的性质、种类、范围以及发生的条件。2．危险的特性与分析：即通过一定的手段测定、

分析和判明危险，包括：（1）固有和潜在的危险（2）可能出现的新的危险（3）在一定条件下转化生成的危险。3．危险的定量化：把危险的项目通过定量化处理，确定发生的概率和危险的程度。4．危险的处理：即为消除危险所采取的技术措施和管理措施。包括采取消除避开、限制、转换等措

施。5、综合评价：通过采取系统分析与评价方法，进行概率危险程度和危险等级的评定。然后，与既定的安全指标和标准比较，以求判明所达到的水平。二、安全评价的内容及特点1安全评价的内容：（1）范围：包括计划，设计，建设，生产等各个阶段系统中存在的危险性，要充分地进行定性，定量分析，并作出综合评

价。同时应针对存在的问题，提出有效的安全措施，以便消除危险或将危险降低到最低程度。（2）安全评价内容：a危险有害因素识别与分析b危险性评价C确定可接受风险d指定安全对策措施❖安全评价的内容2安全评价的特点：（1）必须对生产系统

的各个环节，如生产，运输，贮存等过程进行评价估量。（2）要考虑原材料，动力，设备，工艺流程等因素。（3）不仅要考虑通常条件下工业生产区的危险；还要考虑在自然灾害发生情况下，如地震，山崩，洪水，台风等袭击时诱发的危险。（4）既要考虑危险对工厂的严重威胁，又要考虑危险对

社会破坏后果。（5）是针对全套工艺装备或整个工厂来说的，而不是仅对局部场所。❖三、安全评价的目的及意义❖安全评价的目的是查找、分析和预测工程、系统中的危险有害因素及可能导致的事故的严重程度，提出合理可行的安全对策措施，指导危险源监控和事故预

防，以达到最低事故率、最少损失和最优的安全投资效益。❖安全评价要达到的目的包括以下4个方面：❖1）促进实现本质安全化生产❖2）实现全过程安全控制❖3）建立系统安全的最优方案。为决策者提供依据❖4）为实现安全技术、安全管理的标准化和科学化创造条件。❖安全评价的意义❖安全评价作为企业管理的重

要组成部分，无论是降低企业的经济损失、提高企业生产效率，还是从提高企业的诚信度和全体员工的素质等方面，都具有十分重要的意义。可以概括为5个方面。❖1）安全评价是安全生产管理的一个重要组成部分❖“安全第一，预防为主”是我国安全生产的基本方针，作为

预测、预防事故重要手段的安全评价，在贯彻安全生产方针中起着十分重要的作用。❖通过安全评价可确认生产经营单位是否具备了安全生产条件，是否在生产过程中贯彻安全生产方针和“以人为本”的管理理念。❖2）有助于政府安全监督管理部门对生产经营单位的安全生

产实现宏观控制❖建设项目建设前的安全预评价，将有效地提高工程安全设计的质量和投产后的安全可靠程度；建设项目建成后、正式投产前的安全验收评价，是根据国家有关法律法规和标准的要求对设备、设施和系统进行的符合型评价。❖3）有助于安全投资的合理选择❖

安全评价不仅能确认系统危险的危险性，而且还能进一步考虑危险性发展为事故的可能性及事故造成损失的严重程度，进而计算事故造成的危害，并一次说明系统危险可能造成负效益的大小，以便合理选择控制消除事故发生的措施，确定安全措施投资的多少，从而事安全投入和可能减少的负效益达到

合理的平衡。❖4）有助于提高生产经营单位的安全管理水平❖安全评价可以促使生产经营单位的安全管理模式的转变。❖将“事后处理”转变为“事先预防”❖将“纵向单一管理”转变为“全面系统管理”❖将“经验管理”转变

为“目标管理”❖5）有助于生产经营单位提高经济效益❖安全预评价，可减少项目建成后由于达不到安全的要求而引起的调整和返工建设；安全验收评价，可将一些潜在的事故隐患在设施开始运行之初及时消除，避免导致事故；安全现状综合评价，可使生产经营单位较好的了解可能存在的危险并为安全管

理提供依据。四、系统安全评价方法的分类：（一）根据工程、系统生命周期和评价的目的划分1、预评价：是在规划和设计阶段或施工之前进行的评价。目的：为了今后生产中能按预定的目标控制事故，降低事故频率，保证安全生产。

2、安全验收评价：是在建设项目竣工之前、试生产运行正常之后，通过对建设项目的设施、设备、装置实际运行状况及管理状况的安全评价目的：查找该建设项目投产后存在的危险有害因素以及导致事故发生的可能性及严重程度，提出确保建设项目正式运行后安全生产的安全对策措施。3、现状评价：是以过去的状态以及资

料的统计，综合分析为基础所进行的评价。目的：是使人们了解危险源和危险程度，以便寻求对策，降低危险。1）全面收集评价所需的信息资料，采用合适的安全评价方法进行危险有害因素识别与分析。2）对于可能造成重大后果的危险有害因素采用合适的安评价方法，进行定性、定量安全评价。3）对辨识出的危险源，按

照危险性进行排序，按照可接受风险标准，确定可接受风险和不可接受风险。4）对于不可接受风险和事故隐患，提出整改对策措施。（二）按评价结果的量化程度分类：1、定性评价：不进行量化处理，只作定性比较。根据经验和直观判断能力对生产系统的工艺、设备、设施、环境、人员和管理等方面

的状况进行定性的分析，安全评价的结果是一些定性的指标，如是否达到了某项安全指标、事故的类别和导致事故发生的因素等。属于定性的安全评价方法有：安全检查表、故障类型和影响性分析方法、危险及可操作研究分析方法等。2、定

量评价：在危险性量化基础上进行评价，主要依靠历史统计数据，运用数学方法、构造数学模型，对生产系统的工艺设备、设施、环境、人员和管理等方面的状况进行定量的计算。①概率评价法—以事故的基本致因因素的事故发生概率计算为依据；②伤害（破坏）范围评价法－根据数学模型，求取事故对人员的伤害模型或对

物体的破坏范围；③危险指数评价法—应用系统的事故危险指数模型，采用推算的方法，逐步给出事故的可能损失、引起事故发生或使事故扩大的设备、事故的危险性以及采取安全措施的有效性的安全评价方法。（三）根据评价内容可分为：1）工厂设计的安全性评审：工厂设计和

应用新技术开发新产品，在进行可行性研究同时进行评审，将不安全因素消灭在计划设计阶段；2）安全管理的有效性评价：反映企业安全管理结构效能、事故伤亡率、损失率和投资效益法；3）人的行为安全性评价4）生产设备的安全可操作性评价5）作业环境和环境质量评价6）化学物质的物理化学危险性五安全评价方法：目

前国内外常用的安全评价方法归纳起来主要有指数评价方法、概率风险评价方法、综合评价法和数值模拟与人工智能方法等方法。（一）指数评价方法：美国的DOW化学公司的火灾爆炸指数法、英国帝国化学公司（ICI）蒙德（MOND）工厂的蒙德评价法、日本化工企业的六

阶段安全评价法、中国化工厂危险程度分级法、均为指数法。指数评价法使用方便，适用于像化工厂这样多种灾害并存结构复杂且隐患概率及其后果模型难以确定的领域。（二）概率风险评价方法通过综合分析系统最基本单元元件的性能及其致灾结构关系，推算整个系统发生事故的概率，通过对灾害后果的估计，来综合反映系统

的危险程度，并同既定的目标值比较，判定是否达到预期的安全要求；或者，将危险概率值划分为若干等级，作为系统安全评价及制定安全措施的依据。（三）综合评价法综合评价法包括常规评价、模糊评价等方法，是目前应用比较广泛的安全评价技术。综合安全评价方法中的

模糊综合评价为多因素和多层次分析方法，在解决多因素指标综合为一个或若干个指标的评价过程中有着其它方法不可比拟的优势；缺陷是因素权重的定权和变权问题的处理，这是关键问题所在。（四）火灾爆炸危险指数评价法是用火灾爆炸

危险指数作为评价化工工艺过程，生产装置及贮罐等的危险程度的指标，对工艺设备中潜在的火灾、爆炸和活化反应的危险性进行的有步骤的客观评价。特点：分析中采用的定量量度指标是根据历史上的事故数据，被分析物质的潜在能量和已采取的事故防止措施确定的。目的

：（1）是要定量地描述火灾、爆炸事故的可能损失。（2）确认哪些极有可能引起或扩大事故损失的设施。（3）使领导部门及时了解潜在的火灾爆炸危险。（4）进一步确定最佳的事故防止方案，最大限度地减少事故的严重性和损失程度。❖美国的DOW化学公司的火灾爆炸指数法评价程序❖2.单元

的划分❖首先应充分了解所评价工厂设备间的逻辑关系，然后再进行单元划分，而且只选择那些对工艺有影响的单元进行评价。❖选择评价单元的内容有：物质的潜在化学能；危险物质的数量；资金密度；操作压力与温度；导致以往事故的要点；关键装置。❖3.确定物质系数❖物质系数是最基础

的数值，也是表述由燃烧或化学反应引起的火灾、爆炸过程中潜在能量释放的尺度。❖4.确定工艺单元危险系数（F3）F3＝F1＋F2❖工艺单元危险系数值是由一般工艺单元危险系数（F1）与特殊工艺危险系数（F2）。❖一般工艺危险系数是确定事故危险程度的主要因素；❖特殊工艺危险系数是导致事故

发生的主要原因。❖5.确定火灾、爆炸危险指数（F&EI）❖火灾、爆炸危险指数是用来估计生产过程中的事故可能造成的破坏。各种危险因素如反应类型、操作温度、压力和可燃物的数量等表征了事故发生概率、可燃物的潜能以

及由工艺控制故障、设备故障、振动或应力疲劳导致的潜能释放的大小。❖火灾爆炸危险指数是工艺单元危险系数与物质系数的乘积，即F&EI＝F3×MFF&EI危险等级1～6061～9697～127128～158>159最轻较轻中等很大非常大❖6.确定安全措施补偿系数C❖

任何一个化工厂或建筑物在建造时，都应考虑使一些基础的设计特征符合有关规范和标准，还应根据实际情况和经验考虑到安全措施的要求，以预防严重事故的发生，降低事故的概率和危害。❖安全措施可分为三类：C1－工艺控制；C2－危险物质隔离；C3－防火设施。❖C=C1×C2×C3❖

7.确定影响区域❖8.影响区域内财产价值❖9.确定危害系数❖10.基本最大可能财产损失（基本MPPD）❖11.实际最大可能的财产损失值（实际MPPD）❖12.确定最大可能损失天数（MPDO）❖13.停产损失（BI）❖14.单元危险分析汇总评价的主要程序1）单元划分：将所要研究的系统分

为单元、分别予以计算，确定每个单元的危险程度及其相应的安全指标措施。2）求火灾爆炸指数：先求物质系数、再求火灾爆炸指数。（1）物质系数（MF）：是在有燃烧或其它化学反应引起的火灾和爆炸中物质潜在能量释放速率的量度：物质系数的

求法可采用按照物质理化特性和潜在总结出来的数据。（2）特殊物质危险系数（SMH）：考虑物质的特殊危险而确定的系数。（3）工艺过程危险系数（GPH）：考虑化工生产中的工艺过程和装置的危险程度而确定的指数。（4）特定工艺危险系数（SPH）：在工艺过程中有特殊

的潜在危险性而应再增加的系数。3）计算火灾爆炸指数：B=MF＊（（100+SMH）/100）＊（（100+GPH）/100）＊（（100+SPH）/100）求出B值后，即可按其危险度分级。火灾爆炸危险指数B的分级管理危险指数B危险程度安全对策0~20低或无任意、可适当考虑措施20~4040

~60轻微中等提出意见，应考虑采取措施60~75较大劝告，应采取实际措施75~90〉90大很大必需，立即采取措施系统危险控制技术❖仅对危险进行辨识和评价，而不进行控制，系统的安全状态没有得到改善是没有

意义的。❖因此通过对系统危险的辨识和评价，找到系统中所存在的危险和危险等级后，还必须提出对系统危险的控制措施并予以实施，才能使系统的安全状况得到改善。❖第一节危险控制的基本原则❖一、危险控制的目的❖安全系统工程的最终目的是控制事故危险，其主要

目的是在现有的技术水平上以最少的消耗，达到最优的安全水平；降低事故发生频率；减少事故的严重程度和每次事故的经济损失。❖二、危险控制技术❖宏观控制技术和微观控制技术。❖三、危险控制的原则❖1.闭环控制原则❖2.系统包括输

入、输出，通过信息反馈进行决策，并控制输入。❖3.动态控制原则❖4.分级控制原则❖系统的组成包括子系统、分系统，其规模、范围互不相同，危险的性质、特点亦不相同。因此必须分级控制，各子系统可以自己调整和实现控制。❖5.多层次控制原则❖对于事故危险，必须采取多层次控制，以增加其可靠度。一般

分六个层次：根本的预防性控制；补充性控制；防止事故扩大的预防性控制；维护性能的控制；经常性控制和紧急性控制。第二节安全决策❖一、决策的定义及分类❖决策是人们在求生存和发展过程中，以对事物发展规律及主客

观条件的认识为依据，寻求并实现某种最佳准则和行动方案而进行的活动。❖决策是人们行动的先导，决策学是为决策科学的理论和方法，以支持和方便人们作决策的科学。❖科学决策的基本要素包括：合理的准则（标准）、足够可靠的信息数据、可供选择的决策方法、落实的决策组织和实施方法。❖根据决策系统的约束性

和随机性原理分为确定性决策和非确定性决策。❖确定性决策：是在一种已知的完全确定的自然状态下，选择满足目标要求的最优方案。❖一般具有以下四个特征：❖存在着决策者希望达到的一个明确目标（收益大或收益小）；❖只存在一个确定的自然状态；❖存在着决策者可选择的两个或两个以

上的选择方案；❖不同的决策方案在确定的状态下的益损值可以计算。❖非确定性决策：当决策问题有两种以上自然状态，哪种可能发生是不确定的在此情况下的决策称为非确定性决策；它又分为两类：❖风险决策：当决策问题自然状态的概率能确定，即在概率上做决策，但要冒一定的

风险；风险决策通常具备以下五个条件：❖存在着决策者希望达到的一个明确目标；❖存在着无法控制的两种或两种以上的自然状态；❖存在着可供决策者选择的两个或两个以上的选择方案；❖不同的决策方案在不同的自然状态下的益损值可以计算；❖每种自然状态出现的

概率可以估算出来。❖完全不确定性决策：如果自然状态的概率不能确定，即没有任何有关每一自然状态可能发生的信息。❖二、安全决策过程与决策要素❖1.决策过程❖决策是人们为实现某个（些）准则而制定、分析、评价、选择行动方案，并组织实施的全部活动；也是提出、分析和解决问题的全过程。主要

包括五个阶段：❖提出问题：❖明确目标：❖构造模型：❖分析、评价：系统分析是为了给决策者提供判断、评价和选择满意方案所需的信息资料；❖综合：把分析过的对象的各个部分、各种关系联合成一个整体。根据分析结果确定系统的组成部分、构成和运作方式，进行系统设计，形成满足约束条件的可供优

选的备选方案。❖实施：最后根据分析综合评价的结果，再引入决策者的倾向性信息和酌情选定的决策规划，排列各备选方案的顺序，由决策者选择满意的方案付诸实施。❖2.决策要素❖决策要素有：决策单元和决策者、准则体系、决策结构和环境、决策规划等。❖1）决策单元和决策

者❖决策单元包括决策者及共同完成决策分析研究的决策分析者、以及用以进行信息处理的设备；决策者是指对所研究问题有权利、有能力做出最终判断与选择的个人或集体。其主要责任是提出问题、规定总任务和总需求、确定价值判断和决策规划、提供倾向性意见、选择最终方案并付诸实施。❖2）准则（标准）体系❖对一个有待决策

的问题，必须首先定义它的准则。准则常具有层次结构，包含有目标和属性。可分为总准则层、准则层、子准则层、方案。设定准则体系是为了评价、选择备用方案。❖3）决策结构和环境❖它属于决策的客观态势（情况）。为阐明决策态势，必须尽量清楚地识别决策问题

（系统）的组成、结构和边界，以及所处的环境条件。需要标明决策问题的输入类型和数量、决策变量（备选方案）集以及测量它的标度类型、决策变量（方案）和属性间以及属性与准则间的关系。❖4）决策规则❖在做出最终选择的过程中，要按照多准则问题方

案的全部属性值的大小进行排序，从而依序择优。这种促使方案完全序列化的规则便称为决策规则。一般分为两类：最优规则和满意规则。只有在单准则决策问题中，方案集才是完全有序的，才能选择最优方案；而在多准则决策问题中，方案集不是完全有序的，准则之间往

往存在矛盾性、不可公度性（各准则的量纲不同），各准则的最优方案一般是不存在的，只能在满意规则下寻求满意方案。❖3.安全决策❖在进行安全决策过程中，应注意安全问题的特点，确定每个步骤的具体内容：❖1）确定目标❖安全决策首先需要明确目标

，即需要解决的问题。从大安全观出发，安全决策所涉及的主要问题就是保证人们的生产安全，生活安全和生存安全。❖生产安全分解为预防事故发生、消除职业病和改善劳动条件；❖生活安全可分解为个人、家庭和社会生活安全；也可以分解为生命、财产安全和生活舒适与健康；❖生存安全

可以分解为自然灾害、人为灾害；也可为生态环境安全、灾害、交通安全以及突发事件。❖决策目标应有明确的指标要求，对于技术问题，应有风险率、严重度、一定可靠度下的安全系数、事故率、时间域和空间域等具体量化指标，对于难于量化的定性指标，尽可能加以具体说明。❖2）确定决策方案❖在目标确定之后，决策人员应根据

科学的决策理论，对要求达到的目标进行调查研究，进行详细的技术设计、预测分析、拟出几个可供选择的方案。❖3）潜在问题或后果分析❖决策者对每个备选决策方案可能产生的后果要有充分的了解；对安全问题，考虑其决策方案后

果，应特别注意一些潜在的问题：❖人身安全方面：有无生命危险、有无造成工伤的危险、有无职业病和后遗症的危险。❖人的精神和思想方面：是否会造成人的道德、思想观念、兴趣爱好、娱乐方式、情绪和情感等方面的变化；是否会加重人的疲劳、带来精神紧张、影响个人导致不安全感或舒服感的产生；❖

人的行为方面：能否造成人的活动规律、生活方式、生活时间的变化等。❖4）实施与反馈❖在实施过程中应注意制定实施规划、落实实施机构、人员职责，并及时检查与反馈实施情况，使决策方案在实施过程中趋于完善并达到预期效果。第三节固有危险控制技术❖一

、固有危险源❖系指生产中的事故隐患，即生产中存在的可能导致事故和损失的不安全条件，它包括物质因素和部分环境因素。❖固有危险源按其性质的不同，可以分为化学、电气、机械（含土木）、辐射和其它五大类。❖1．化学危险源❖系指在生产过程中，原材料、

燃料、成品、半成品、和辅助材料中所含的化学危险物质。其危险程度与物质的性质、数量、分布范围及存在方式有关。包括四种：火灾爆炸危险源；工业毒害源；大气污染源；水质污染源。❖2．电气危险源❖系指那些引起人员触电、电气火灾、电击和雷击的不安全因素。包括漏、触电危险，

着火危险，电击、雷击危险。❖3．机械（含土木）危险源❖包括重物伤害、速度和加速度、冲击、振动，旋转和凸轮机构、切割和刺伤，高处坠落和倒塌、下沉的危险。❖4．辐射危险源❖放射源、红外、紫外射线、无线电磁辐射

。❖5．其它危险源❖噪声、强光源、高压气体、高温源、湿度、生物危害等。❖二、控制方法❖对于上述危险源的控制，总的来说，就是尽可能地做到工艺安全化。从微观上讲，危险控制有六种具体方法：❖1．消除危险❖1）布置安全（厂房、工艺流程、设备、运输系统、动力系统和

交通道路等的布置做到安全化；❖2）机械安全❖如结构安全、产品安全、位置安全、电能安全、物质安全等。❖2．控制危险❖当事故危险不可能根除时，就要采取措施予以控制，以达到减少危险的目的。其方法有：❖（1）直接控制：如采用熔断器、限速器、安全阀、爆破膜、轻质顶棚等。❖（2）间接

控制：包括检测各类导致事故危险的工业参数，以便根据检测结果予以处理。如对温度、压力、含养量及毒气含量的检测。❖3．防护危险：分为设备防护和人体防护两类。❖（1）设备防护：又称机械防护。包括固定防护、自动防护、联锁防护、遥控防护等。❖（2）人体防护：保护人员的生命和健康。如安全带、

安全鞋、护目镜、安全帽和头盔、呼吸护具等。❖4．隔离防护：对危险性大、而又无法消除和控制的场合，可采用此法❖（1）禁止入内❖（2）固定隔离❖（3）安全距离❖5．保留危险：在预计可能发生危险，而又没有很好的防护方法的场合。❖6．转移

危险：第四节人为失误控制❖1．人为失误的表现形式❖1）操作失败、不正确的操作；❖2）指挥失误、不正确的管理；❖3）习惯性动作、不正确的判断或缺乏判断；❖4）粗心大意、漫不经心；❖5）厌烦和懒散、消极怠惰；❖6）胡闹、嬉笑打闹；❖7）酗酒或吸毒；

❖8）疲劳、紧张；❖9）疾病、生理缺陷；❖10）错误地使用保护用品和防护装置，以及人机配合失误。❖2．造成以上失误的原因❖1）人的生理原因；❖2）人的素质原因；❖3）机械设备的原因；❖4）工作环境的原因；❖5）管理的原因；❖6）教育的原因。❖3．人的安全化：要实现人的安全化，要做好

以下几点：❖1）录用人员时，认真检查身体，并要定期复查，动态控制；❖2）新工人上岗前或变更工种，要进行应知、应会和安全操作知识的训练和教育；❖3）特殊工种要进行特殊的教育；❖4）进行文化学习和专业训练，提高人员的文化技术素质；❖5）在所有的作业培训中，增加安全内

容；❖6）要增强工作责任心、法制观念和职业道德观念。❖4．管理安全化：为人为失误创造条件。❖1）认真改善设备的安全性；❖2）改善工艺设计的安全性；❖3）制定操作的标准和规程，并进行教育；❖4）制定维护保养的标准和

规程；❖5）定期进行工业厂房内的环境测定和卫生评价；❖6）定期组织有成效的安全检查；❖7）进行班组长和安全骨干的培养。❖5．操作安全化❖1）作业分析❖2）动作分析；❖3）进行动作改善；应遵循的原则❖（1）数量

原则❖（2）长度原则❖（3）方向原则❖（4）疲劳原则❖6．防止误操作的方法❖1）利用形状❖2）利用颜色❖3）利用光线❖4）利用声音❖5）利用温度❖6）利用压力❖7）利用机械装置。❖第六节灾难性事故的应急处理❖灾难性事故通常要造成

大量的人员伤亡和重大经济损失。自然灾害中的地震、洪水、火山爆发等属于灾难性事故；在工业生产中，灾难性事故一般与火灾、爆炸、中毒、淹溺、坍塌、冒顶片帮、核泄露等密切相关，而且重大危险源是导致灾难性事故的根源。❖一、灾难性事故❖定义

：灾难性事故是在人们生产、生活活动过程中突然发生的、违反人们意志的、迫使活动暂时或永久停止，并且造成大量的人员伤亡、经济损失或环境污染的意外事故。❖二、灾难事故与应急处理❖1．灾难性事故与应急措施❖灾难性事故的发生往往造成重大人员伤亡和财产损失，而且也极有可能诱发严重的环境污染，带来严

重的其它灾害。❖1984年12月的印度博帕尔农药厂发生的泄露事故，震惊了世界。究其原因（管理）主要有：1）无应急计划，安全责任不明确；2）应对紧急情况的准备不足；3）当发生紧急情况时与外界联系不当；4）监

督检查工作不利。由于没有应急计划，以至于工人沿着蒸汽云扩散的方向逃生。❖为预防和控制灾难性事故的发生，许多国家和地方出台和调整了相应的法规。美国的“化学事故应急救援的最高法律依据”第三部分为“应急计划和公众应知”主要内容如下：❖组织机构：联邦和州一级

成立化学事故应急反应委员会（FERA），设立应急反应队（NRT）；联邦应急反应委员会有EPA（环保暑）、OSHA（职业安全健康管理局）、国防部、商务部等共同组成。❖制定和颁布极度危害化学品名单和阈限值。生产和储存、使用名单中的任何一种物品的企业，必须在60天内向地方应急反应中心

和消防部门申报。❖规定了极度危害化学品的申报内容、申报程序、日常管理和对社会的责任。❖生产和使用化学危险品的企业，每年应向EPA、OSHA提交年度报告。❖2．灾难性事故的应急处理❖根据对危险源进行辨识、评价的结果和实际情况预计可能发生的灾难性事故，预先采取应急对策，以便在

紧急事态时能够有领导、有组织、有计划、有步骤的按照应急对策进行应急救援。❖1）制定应急计划的目的❖（1）在紧急事态出现时力争将其排除或限定在局部区域；❖（2）尽量减轻事故对人员带来危险和危害，力争将财产损失减低到最小；❖（3）保障企业生产、

经营活动的顺利进行，力使其不受干扰或干扰最小。❖2）制定应急计划的要求❖（1）根据企业的实际情况，按事故类别、影响范围分别制定应急计划，不同事故类别的应急计划应具有统一性；❖（2）应急计划应有法律法规保障；❖（

3）应急计划应定期进行演习，根据企业的发展情况定期检查和评审，以便发现问题，改正不足。❖（4）应急人员要进行专业培训才能上岗；❖（5）应急计划应符合事故现场及周围的实际情况，要科学实用。❖3）应急计划的内容❖（1）危险源进行辨识和评价；❖（2）

确定企业及所在地区的自然、人文情况；❖（3）重大危险源事故后果预测与分析；❖（4）在以上工作的基础上，制定灾难性事故的应急计划，包括：❖①事故情况；❖②紧急事态控制和出动规模；❖③报警与联络；❖④明确各级应急疏散指挥方式、手段、指挥人员位置、上级派往现

场指挥机构的人员名单；❖⑤应急控制中心（应急救援指挥部）❖⑥明确应急疏散和救援行动中所需的各项设备、器材及物资的要求，储存品种、数量及供应渠道；❖⑦灾难性事故应急专家队伍；❖⑧重大事故应急专业队伍❖⑨警戒区域和交通管制；❖⑩应急计划中需给出对可能发生的次生事故的处理及防护办法，事故后恢复正

常生产与生活秩序的措施。❖（5）演习❖3．灾难性事故的应急管理❖1）经常对职工开展化学事故预防、自救和互救的宣传教育；❖2）各救援队伍必须经常进行业务教育，定期训练，定期演习；并将此项工作纳入年度工作计划和主要议事日程；❖3）做好化学事故应急救援的研究工作不断提高管理、组织指挥

能力、救援技术水准和救援装备的配备，提高队伍的实战水平。❖4）防护用品和医疗器械应处于备用状态；❖5）应根据生产工艺和设备、设施及危险物质的变化，及时修订和完善应急计划。❖6）每年年初要根据人员变化对救援组织进行调整，确保救援组织的落实；❖7

）建立健全各项应急救援制度；❖（1）建立并实施昼夜值班制度；❖（2）气体防护站实行24h值班制，并配备足够的人员；救护车内配备足够呼吸器、防毒衣、防爆电筒、通讯装备、担架、医疗器械和药品。❖（3）每月结合安全生产工作检查，定期检查应急救援工作落实情况及器具的保管情况；❖（4）每季

度召开一次应急救援指挥部领导小组成员和救援队伍负责人会议。❖三、事故的应急救援及要求❖1．生产安全事故的应急救援体系❖生产安全事故的应急救援体系是保证生产安全事故应急救援工作顺利实施的组织保障，主要包括应急救援指挥系统

、应急救援日常值班系统、应急救援信息系统、应急救援技术支持系统、应急救援组织及经费保障系统。❖2．生产安全事故的应急救援组织❖《安全生产法第六十九条》对生产安全事故的应急救援组织、应急救援人员、应急救援器材和设备等作了明确规定。主要包括：❖1

）危险物品的生产、经营、储存单位以及矿山、建筑施工单位应当建立应急救援组织；❖2）当危险物品的生产、经营、储存单位以及矿山、建筑施工单位的生产经营规模较小时，既可建立应急救援组织，也可不建；如不建，应指定兼职的应急救援人员；❖3）所有危险物品的生产、

经营、储存单位以及矿山、建筑施工单位，不管其生产经营规模的大小，均应配备与生产经营活动相适应的必要的应急救援器材和设备。❖4）专职或兼职的应急救援人员应当进行专门的应急救援培训，具备相关的应急救援知识，适应应急救援工作的需要，熟悉掌握应急救援器材和

设备的使用。❖5）危险物品的生产、经营、储存单位以及矿山、建筑施工单位配备的所有应急救援器材和设备要进行经常性的维修和和保养，按要求及时废弃和更新，保证应急救援器材和设备的正常运转，❖3．生产安全事故的抢救❖生产安全事故的抢救要坚持及时、得当、有效的原则。因生产安全事故属突发性事件，安全生

产法要求在事故发生后，任何单位和个人都应当支持、配合事故的抢救工作，为事故抢救提供一切便利条件，同时明确有关部门及其负责人在事故抢救中的责任。❖1）生产经营单位负责人在事故抢救中的职责：生产经营单位负责人接到事故报告后，

一要根据应急救援预案和事故的具体情况，迅速采取有效措施，组织抢救；二要千方百计防止事故扩大，减少人员伤亡和财产损失；三要严格执行有关救护规程和规定，严禁救护过程中的违章指挥和冒险作业，避免救护中的伤亡和财产损失；四要注意保护事故现场，不得故意破坏事故现场，毁灭有关证

据。❖2）重大生产安全事故的抢救：生产经营单位发生重大生产安全事故时，单位的主要负责人应立即组织抢救。有关地方人民政府的负责人接到重大生产安全事故报告后，要立即赶到事故现场，组织抢救。负有安全生产监督管理职责的部门的负责人接到重大生产安全事故报告后，也

必须立即赶到事故现场，组织抢救。❖3）重大生产安全事故的抢救应当成立抢救指挥部，由指挥部统一指挥，特大生产安全事故的抢救依照上述规定执行。目的：针对目前煤矿安全生产中存在的瓦斯煤尘爆炸问题设计开发了瓦斯煤尘爆炸危险性评价系统。该系统主要围绕影响瓦斯煤尘

爆炸的两大主要因素：瓦斯聚集和火源，采用事故树分析、模糊数学并结合安全系统工程中的人-机-环境理论进行综合分析、评价，从而对矿井的瓦斯煤尘爆炸危险性进行客观的预测和评价，并提出相应的预防措施或决策，为矿井

的安全管理提供一定的依据。矿井瓦斯煤尘爆炸危险性分析评价技术根据系统的定义（由相互联系的某些要素组成的特定功能的整体）及特性（整体性、相关性、层次性、综合性、环境适应性和目的性），建立了矿井瓦斯煤尘爆炸危险性评价系统，如图2-1所示。该系统主要是由计算机技术的应用及3个模块组成，三个模块是事故分

析模块、预测模块和评决模块，事故分析是查找事故发生的原因，事故预测是评价决策的基础；三者的模型又以计算机技术的应用的渗透、信息的有效流动构成有机的整体。（1）矿井瓦斯煤尘爆炸危险性评价系统的建立事故分析事故预测评价决策分析模块预测模块评决模块计算机技术的应用危

险性评价系统图2-1：危险性评价系统模型爆炸事故分析模型故障树分析确定直接隐患、间接隐患间的逻辑关系人-机-环分析图2-2：瓦斯煤尘爆炸事故分析模型图为了使这些指标（因素）具有代表性，在以潘三矿1997年瓦斯煤尘爆

炸事故为例进行分析的基础上，着重考察了一些典型的瓦斯煤尘爆炸事故进行分析研究，如：陕西铜川矿务局陈家山煤矿瓦斯煤尘爆炸（01.4.6），黑龙江鹤岗矿务局集体多种经营公司煤矿瓦斯煤尘爆炸（01.5.8），以及2003年5月13日淮北芦岭煤矿瓦斯煤尘爆炸等；以确定评价指标。

（2）矿井瓦斯煤尘爆炸危险性评价指标的建立表2-2采煤面点火源可能因素代码点火源因素（指标）属性CM1放炮起火人的因素CM2吸烟人的因素CM3擅自打开矿灯人的因素CM4撞击摩擦环境因素CM5火区火源人的因素CM6设备失爆机的因素CM7在井下违章焊接人的因素CM8电器

接火工艺不符合要求人的因素CM9电缆接线方法不良人的因素CM10电缆受机械损伤机的因素CM11变压器电机内开关短路机的因素CM12电压高绝缘击穿短路机的因素CM13违章带电作业人的因素表2-3掘进面瓦斯积聚的可能因素代码瓦斯积聚的可能因素（指标）属性JJ1通风机停转机的因素JJ2风筒

漏风环境因素JJ3局扇供风能力不足环境因素JJ4风筒距工作面过长环境因素JJ5风门打开风流短路人的因素JJ6风速太低环境因素JJ7局扇随意开停人的因素JJ8违章停电人的因素JJ9局部瓦斯未得到及时处理人的因素JJ10无瓦斯检测报警装置机的因素JJ11瓦斯检测报警装置位置不当机的因素JJ12瓦斯

检测警报装置失灵机的因素JJ13无瓦斯检测人员人的因素JJ14瓦斯检测人员空班漏检人的因素JJ15瓦斯突出环境因素JJ16瓦斯喷出环境因素JJ17违章排放瓦斯人的因素JJ18地质变化复杂环境因素表2-4掘进面点火源

因素代码点火源因素（指标）属性JM1吸烟人的因素JM2违章在井下焊接人的因素JM3擅自打开矿灯人的因素JM4违章带电作业人的因素JM5电器失爆机的因素JM6局部通风机管理不妥人的因素JM7电压高绝缘击穿短路环境因素JM8电缆接线方法不良人的因素JM9电器综合保护失效机的因素JM10电缆受损

短路机的因素JM11电缆违章接头人的因素JM12摩擦起热起火环境因素JM13撞击火花环境因素JM14静电火花环境因素引用Delphi方法理论，采用专家评分的方法来确定其值；另外还采用了一种系统统计方法，Delphi方法的基本思想是依靠某一行业专家已有的经验、知识对所熟

知的问题进行主观评价，利用专家们的多方代表性获得尽可能深入而公正的结果，以期达到在现实条件下能做到的最好效果。瓦斯煤尘爆炸危险性等级划分为5级，等级论域为：V={安全，较安全，一般安全（临界），较危险

，危险}（3）评价指标值的确定及爆炸危险性等级划分矿井瓦斯煤尘爆炸危险性评价系统主要包括四个主要模块：数据输入模块、预测模块、评价决策模块和推理运算模块，三个基本数据库：指标库、预测纪录库和决策知识库，它们之间的关系如图2-4所示。其中数据输入模块又可以分为三个小的

输入模块，分别是数据直接输入模块、专家评分法数据计算模块和系统统计法数据计算模块，这三个小模块实现了数据输入模块的基本功能。（4）瓦斯煤尘爆炸危险性评价软件系统的设计数据输入模块指标库预测模块评价决策模

块决策知识库预测纪录库推理运算模块更新调用调用调用添加学习更新图2-4瓦斯煤尘爆炸危险性评价决策系统程序结果框图保存打印操作是开始采面或掘进面数据输入数据输入采面掘进面是否添加指标？添加有关信息并存入采面指标库中否信息的确认？修改信息采煤面预测确认是否保存、打印预测结果？否是是否保存到

库中？是采煤面评价、决策是否保存到库中？否否是是保存到库中是否评价其它面？全矿井评价决策否......过程与采煤面相似否图2-5评价决策的基本框图讨论1、现有系统安全评价方法存在的不足之处？2、针对我国煤矿瓦斯事故（火灾事

故）的特点，应当采用何种评价方法？作业：试用你认为最合适的系统安全评价方法，分析我国某一具体煤矿瓦斯爆炸事故（火灾事故），并提出预防控制措施。