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.1脑出血病人的护理.2病人，男，68岁，6小时前因生气突发头痛、恶心呕吐、右侧肢体活动障碍。此后病情迅速加重，意识不清，大小便失禁，无抽搐。既往高血压病史6年，不规律服降压药。检查：T36℃、P68次/分、R12次/分、BP180∕100mm

Hg，昏迷，双侧瞳孔2mm，等大，对光反射迟钝，右侧鼻唇沟浅，右侧肢体偏瘫。初步诊断：脑出血。病例导入.3结合上述病例请思考：1.为什么诊断为脑出血？2.脑出血与脑血栓形成有什么不同？3.脑出血是否有“三偏征”？4.做哪项实验室检查可进一步证实脑出血？5.怎样治疗、护理？病例导入.4一、概念❖原

发性非外伤性脑实质内的出血。❖脑出血病死率、致残率高。❖占脑卒中20％～30％。.5二、病因❖高血压伴颅内小动脉硬化（最常见）；❖先天性动脉瘤；❖颅内动-静脉畸形；❖脑动脉炎及血液病。★.61.脑动脉管壁的外膜和中层比较薄弱。2.长期

高血压导致动脉血管壁结构变化，形成微小动脉瘤。3.出血部位：豆纹动脉最易出血。4.脑出血——颅内压增高——脑疝（二）发病机制.7基底神经核组成屏状核尾状核杏仁核豆状核头体尾壳苍白球.8病理变化❖70％脑出血发生于基底节区的壳核及内囊区。❖出血→血肿→颅内容积↑❖↓↓↓脑疝―→脑干→死亡。❖脑

组织水肿―→颅内压↑压迫.9糖尿病高血脂冠心病吸烟肥胖活动少脑动脉硬化、高血压血压骤升薄弱的脑动脉破裂脑出血颅高压脑组织缺血、缺氧、坏死用力、情绪激动时脑出血的最主要病因危险因素.10四、临床表现---临床特点❖多见于5

0岁以上有高血压病史者；❖体力活动或情绪激动时发病，多无前驱症状；❖起病较急，症状于数分钟至数小时达高峰；❖血压明显升高、剧烈头痛、呕吐、失语、肢体瘫痪和意识障碍等局灶定位和全脑症状。与脑血栓形成鉴别.11

四、临床表现—神经系统表现❖基底节区、内囊出血壳核出血量<30ml或丘脑数毫升出血对侧偏瘫、偏身感觉障碍和同向偏盲轻型头和双眼球向病灶侧凝视失语系豆纹动脉尤其是外侧支破裂所致.12.13四、临床表现❖

基底节区（内囊）出血壳核出血达30-160ml或丘脑较大量出血对侧偏瘫、偏身感觉障碍和偏盲重型高热、昏迷、瞳孔改变呕吐咖啡色样物（应激性溃疡）丘脑膝状动脉和穿通动脉破裂所致.14四、临床表现脑叶出血❖顶叶出血最常见。❖头痛、呕吐、脑膜刺激征及血性脑脊液（出血破入珠网膜下腔）。❖偏瘫

、偏身感觉障碍、失语、偏盲等局灶症状和体征（出血脑叶的局灶定位症状）。.15四、临床表现❖脑桥出血脑干出血最常见部位。少量出血----交叉性瘫痪，凝视瘫肢大量出血----立即昏迷、双侧瞳孔缩小如针尖样、呕吐咖啡色样胃内容物、中枢性高热、中枢性呼吸衰竭、四肢瘫痪。多

于48小时内死亡。.16四、临床表现❖小脑出血轻者---眩晕、共济失调但无肢体瘫痪（常见临床特点）频繁呕吐、枕部剧烈疼痛。重者----发病时或发病后12－24小时内出现颅内压迅速增高、昏迷、枕骨大孔疝形成而死亡（血肿压迫脑干之故）。.17四、临床表现❖脑室出血轻者----

头痛、呕吐、脑膜刺激征，多无意识障碍及局灶症状。重者----立即昏迷、频繁呕吐、瞳孔呈针尖样缩小之后散大、高热、深大呼吸、四肢弛缓性瘫痪而迅速死亡。.18五、辅助检查❖头颅CT或MRI（首选检查项目）病后立即

出现高密度影像。.19五、辅助检查❖脑脊液（非常规检查）外观呈血性（血液破入脑室）、压力增高。应严格掌握适应症（可诱发脑疝）。❖脑血管造影动脉瘤、血管畸形征像。.20六、诊断要点❖50岁以上高血压患者❖体力活动或情绪激动时突然

发病❖迅速出现局灶定位症状和全脑症状❖头颅CT或MRI呈现高密度影像.21七、治疗要点❖治疗原则防止再出血；控制脑水肿；降低颅内压；维持机体功能；防止并发症。.22七、治疗要点❖一般治疗1.就地诊治，避免搬动；卧床休息2-4周，床头抬高；昏迷体位2.适当镇静3.头部降温.23七、治疗要点❖

控制脑水肿20％甘露醇、速尿、10％复方甘油、地塞米松、10％白蛋白。注意:甘露醇的致肾衰作用;激素的的致应激性溃疡作用。关键环节.24七、治疗要点❖控制血压血压高于220/120mmHg时行降压处理

。常用速尿（作用缓和）。应将血压控制于较平时略高水平急性期血压骤然下降提示病情危重.25七、治疗要点❖补充热量，维持水电解质酸碱平衡❖防治并发症❖手术治疗开颅血肿清除术；脑室引流术等。.26七、治疗要点❖手术适应症：①年龄不大，生命体征

平稳心肾功能正常；②小脑出血血肿超过10ml；③壳核出血血肿超过50ml，或发展有脑疝迹象；④脑叶出血超过40ml；⑤阻塞性脑积水。.27.28.29八、护理评估❖病史高危因素、诱因、局灶和全脑症状。❖身体评估肢体肌力、肌张力、血压、瞳孔、神志。❖辅助检查头颅CT或MRI。.30九、常用护理

诊断❖疼痛❖意识障碍❖躯体移动障碍❖语言沟通障碍❖有受伤的危险❖有皮肤完整性受损危险❖潜在并发症脑疝、消化道出血、坠积性肺炎、泌尿系感染.31十一、护理措施－－一般护理1.休息与安全急性期：绝对卧床休息；抬高床头；侧卧；冰帽

；避免刺激2.饮食护理：禁食2-3d，鼻饲流质3.大小便护理.32十一、护理措施--病情观察❖生命体征、意识、瞳孔❖潜在并发症－脑疝观察前驱症状：剧烈头痛、频繁呕吐、烦躁不安、血压进行性升高、脉搏加快、呼吸不规则、意识障碍进行性加重、两侧瞳孔大小不等.33十一、护理措施—病情观察❖脑疝处理1

.建立静脉通路，20％甘露醇脱水（30分内滴完）2.避免引起颅内压增高因素3.备好气管切开包和脑室引流包.34十一、护理措施－－病情观察❖潜在并发症－上消化道出血呕血、黑便、胃液.35护理措施－－用药护理护理措施---

--康复、心理护理❖卧床---定时翻身❖早期锻炼的重要性❖坚持锻炼，1～3年内症状可逐渐改善.36十二、保健指导❖病人及及家属积极配合治疗的重要性❖饮食习惯和个人嗜好对疾病的影响❖情绪对疾病的影响❖自测血压❖疾病知识介绍.37脑血栓形成和脑出血特征比较项目脑

血栓形成脑出血好发部位大脑中动脉影响内囊区，表现为“三偏征”。豆纹动脉影响内囊区，表现“三偏征”起病情况静态，慢，生命体征：平稳动态，快，生命体征：不平稳首选CT发病24h内CT正常。立即显示病变部位、范围。严重并发症颅高压、脑疝主要治疗超早期溶栓。脱颅压、降血压。护理重点早期康复护

理。严密监护，防止再出血。.42蛛网膜下腔出血.43蛛网膜下腔出血（SAH）通常为脑底部动脉瘤或脑动静脉畸形破裂，血液直接流入蛛网膜下腔所致。概述.44分类❖原发性SAH：各种病因导致脑底部或脑及脊髓表面血管自发性破裂，血液直接流入珠网膜下腔。❖继发性SAH：脑出血、硬膜外或硬膜下血

管破裂血液间接流入蛛网膜下腔。.45二、病因和发病机制❖病因颅内动脉瘤（最常见），动静脉畸形；脑底异常血管网病；感染性脑动脉炎、颅内肿瘤、结缔组织疾病、血液病。.46二、病因和发病机制❖发病机制动脉瘤和动静脉畸形管壁

薄弱血管破裂蛛网膜下腔血液血压骤升、饮酒、吸烟.47三、病理生理❖颅内容物增加颅内压增高脑疝❖血液刺激脑膜剧烈头痛和脑膜刺激征❖血液刺激丘脑下部和脑干高血压和心律紊乱❖血细胞分解释放5-羟色胺及内皮素和缓激肽等脑动脉痉挛甚至脑梗死.48四、临床表现★.49❖临床特点可见于各年龄组；多有明显诱因而

无前驱症状；剧烈头痛及呕吐和脑膜刺激征阳性；眼底玻璃体膜下片状出血和血性CSF；发病后2－3天低到高热。.501.诱因：情绪激动、用力、劳累、大幅度翻身、剧烈运动等2.临床表现在数十分钟至数小时内发展至最严重的程度3.神经系统表现★：脑膜刺激征阳性，以颈强直最明显。.51脑膜刺激征▲颈强直：▲

Kernig征(克匿格征）▲Brudzinski征（布鲁金斯基征）.52四、临床表现❖并发症－再出血蛛网膜下腔出血的致命性并发症。多见于起病24h、4W内且尤以第2W最多；症状和体征又复出现或加重；CT和CSF检查提示新的出血。.53四、临床表现❖并发症－脑血管痉挛死亡和伤残的重要原因。出血

后3-5d出现症状：意识障碍和局灶神经体征如偏瘫等。.54四、临床表现❖并发症－脑积水出血后1周内出现症状：嗜睡、精神运动迟缓，重者颅内高压。.55五、实验室及其他检查❖头颅CT（首选）蛛网膜下腔出现高密度影像。❖脑脊液(最具诊断价值和特征性检查)

CSF呈血性，诱发脑疝危险。❖脑血管造影确定动脉瘤和血管畸形位置。.56六、诊断要点❖三方面资料1、突发剧烈头痛伴恶心、呕吐、脑膜刺激征阳性；2、CSF呈均匀血性、压力增高；3、CT示珠网膜下腔高密度影像。.57七、治疗要点❖一般治疗绝对卧床4－6W；避免一切可致血压及颅内压增高的诱因；烦躁不安

者给予镇静剂；保持呼吸道通畅；降温、维持水电解质平衡、防止褥疮等。.58七、治疗要点❖脱水降颅压20％甘露醇、速尿等。❖防止再出血（止血）调控血压：抗纤溶药：6－氨基乙酸（EACA）、立止血、止血敏等。❖防治脑血管痉挛Ca++拮抗剂：尼莫地平、尼群地平等。.59七、治疗要点❖腰穿放出脑脊液1

0-20ml／次，可降低颅内压，减轻头痛。有诱发脑疝、颅内感染、再出血的危险性。❖手术治疗去除病因、及时止血、预防再出血及血管痉挛、防止复发。在发病后24－72小时进行。.60九、常用护理诊断❖疼痛与出血致颅内压增高有关。❖恐惧❖潜在并发症再

出血、脑疝。.61十一、护理措施－一般护理❖1.绝对卧床休息4～6周❖2.头高位，定时翻身❖3.避免诱因❖4.低盐低脂易消化饮食❖5.保持大便通畅❖6.适当镇静病情观察.62十一、护理措施－病情观察❖1.生命征、意识❖2.防

止再出血十一、护理措施－用药护理.63告知病人：❖日常生活中应注意保持情绪稳定；❖饮食与疾病的关系；❖保持大便通畅的重要性；❖应避免剧烈运动。❖及早进行脑血管造影和手术治疗的必要性；十一、护理措施－保健指导.64TIA脑血栓

形成脑栓塞脑出血SAH病因动脉粥动脉粥风心二高血压动脉瘤样硬化样硬化狭房颤多见中老年中老年各年龄中老年各年龄起病突然缓慢急骤较急急骤方式安静休息活动活动激动用力激动高峰数分钟数小时数秒或数分至数日时间至2日更短数小时症状局限性局灶局灶定位局灶定位头痛特点神经症状定位意识障碍全脑

症状脑膜刺激征CT低密度灶低密度灶高密度影高密度影各种脑血管病比较.65思考题1．短暂性脑缺血发作下列描述不正确的是❖A．动脉粥样硬化为主要病因❖B．反复发作与小动脉微栓塞有关❖C．全脑症状突出❖D．是脑血栓形成的主要危险因素.662．短暂性脑缺血发作的临床特点是❖A．多见于50岁以上有高危因素

者❖B．安静或活动时缓慢起病❖C．48h内症状完全恢复❖D．常留神经功能缺失症状.673、关于脑血栓形成下列描述哪项不正确？❖A．最常见病因为脑动脉粥样硬化❖B．血流缓慢促进血栓形成❖C．多发生于颈内动脉❖D．梗死后6h内为治疗时间窗.684、

下列脑血栓形成临床特点不正确的是❖A．多见于50岁以上有动脉粥样硬化、高血压、糖尿病者❖B．安静或休息状态突然发病❖C．部分有前驱症状❖D．多无全脑症状.695、脑栓塞的临床特点是❖A．见于各年龄组❖B．安静状态下发病❖C．症状于数日达高峰❖D．伴原发病表现.706、对短暂性脑缺血发作病人应

进行的保健指导内容有❖A．情绪对疾病的影响❖B．运动与疾病的关系❖C．低盐低脂饮食的意义❖D．坚持用药的重要性.717、关于脑出血患者的临床特点下列哪项不正确❖A．多见于50岁以上有高血压病史者❖B．体力活动或情绪激动时发病❖C．症

状于数秒至数分钟内达高峰D．既有定位症状又有全脑症状.728、脑出血患者意识障碍的护理下列哪项正确❖A．头低脚高位以保证脑部有效血液灌注❖B．增加探视以帮助稳定病人情绪❖C．低蛋白高维生素饮食❖D．急性期绝对卧床休息.739、脑出血潜

在并发症：脑疝护理措施哪项不妥❖A．发现一侧瞳孔散大及时告知医生❖B．迅速建立静脉通道❖C．10％复方甘油脱水降颅压❖D．必要时气管插管.7410、蛛网膜下腔出血最常见病因为❖A．先天性动脉瘤破裂B．脑血管畸形❖C．再生障碍性贫血D．钩端螺旋体病.75后面内容直接

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