【文档说明】严重脓毒症和脓毒症休克治疗指南解读课件.ppt，共(50)页，17.149 MB，由小橙橙上传

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2021严重脓毒症和脓毒症休克治疗指南解读2021严重脓毒症和脓毒症休克治疗指南解读•sepsis定义•SSC的现状•2021版指南的新进展全身炎症反响综合征(SIRS)(systemicinflammatoryresponsesyndrome)符合2个或2

个以上下面的条件：1、T>38ºCor<36ºC2、HR>90beats/min3、RR>20breaths/minorPaCO2<32mmHg4、WBC>12000/Lor<4000/L,or>10%immatureformsBoreRC,etalChest,1992,101:1644-5

5•脓毒症Sepsis：•对感染的全身性反响•感染+SIRS〔≥２项〕•严重脓毒症(SevereSepsis)：脓毒症+以下情况•急性器官功能不全•低灌注或低血压包括乳酸性酸中毒、少尿，•急性意识状态改变•脓毒性休克

•脓毒症诱导的低血压，•适当补液不能使之上升，同时伴有灌注异常。•需要血管活性药维持血压BoreRC,etalChest,1992,101:1644-55SSC现状•2002年欧美学者组织的跨国、多中心、前瞻性研究•10月发起“Surv

ingSepsisCampaign〞•目标希望5年内使病死率降低25%SSC现状•2004年和2021年两次指南10年后严重脓毒症的病死率仍然在30%－70％2021严重脓毒症和脓毒症休克治疗指南解读•sepsis定义•SSC的现状•

2021版指南的新进展2021版指南内容•推荐建议的分级方法•初始复苏•感染相关建议•液体疗法•血管活性药•糖皮质激素•活化蛋白C•血液制品•Sepsis所致ARDS的机械通气•镇静、镇痛及肌松•血糖控制•肾替代治疗•应激性溃疡预防指南推荐采取GRADE系统•证据的质量•A：RCT•B：降级的RC

T、加级的观察性研究•C：完成良好的观察性研究•D：病例总结或专家意见•建议的力度•Strong〔1级〕：肯定•Weak〔2级〕：不甚肯定证据评估/建议分级•对不能取得一致内容的，制定投票解决程序•给出某建议的方向〔建议或反对〕须绝大多

数支持票，反对者不超过20%•确定强烈建议，必须>70%的“强烈〞投票，•假设<70%“强烈〞投票，确定为“微弱〞A-1.初期复苏•推荐对sepsis诱导的休克进行程序化复苏•定义：组织低灌注•经初始复苏后仍持续低血压，或血乳酸≥4mmol/L，•一

旦发现存在低灌注，应尽快启动初始复苏流程，不应延迟到入住ICU后才开始A-2.初期复苏A-3.初期复苏更新的SSCbundles•初始复苏〔sepsisresuscitationbundle〕确认为严重sepsis和感染性休克即启动，3

小时内完成•感染性休克〔septicshockbundle〕对感染性休克患者在6h内启动完成A.初期复苏复苏的最初6小时目标中心静脉压〔CVP〕：8-12mmHg平均动脉压〔MAP〕≥65mmHg尿量≥ScvO2≥70%或SvO2≥65%假设CVP已达标，但ScvO2<70%或SvO2<65%，

那么输注浓缩红细胞悬液Hct≥30%和/或输注多巴酚丁胺〔最大量为〕以达此目标〔2C〕B.感染相关建议•感染预防•临床一死：早期识别•诊断：严格和快速•抗微生物治疗：快速启动恰当药物治疗•感染源控制B1.感染预防•SOD:SelectiveOropharyngealDeconta

mination•SDD:SelectiveDigestiveDecontamination•提议采用SOD和SDD减少VAP发生•这些感染控制方法可在ICU和健康护理单位实施〔1B〕B2.感染诊断B2.感染诊断B3.抗生素治疗

•建议尽早开始静脉应用抗生素•感染性休克确认后1小时内(1B)•严重sepsis无休克者确认后1小时内(1C)•提议未发现感染证据时，以降钙素原低水平辅助停用经验性抗生素治疗〔2C〕Procalcitonin•无激素活性的降钙素前体。T1/2为25-30h。ProcalcitoninProcalc

itoninB4.感染源控制•2021SSC.对一些需紧急处理的特定感染如坏死性筋膜炎、弥漫性腹膜炎、胆管炎、肠梗死等要尽快寻找病因并确定或排除诊断(1C),在病症出现6小时以内完成(1D)。C1.液体疗

法—补什么？•胶体液：•白蛋白、羟乙基淀粉、明胶、右旋糖酐和血浆。•主要有羟乙基淀粉和白蛋白。•晶体液：•指溶液颗粒直径小于1nm〔纳米〕的液体，•液体治疗常用的晶体液为生理盐水和乳酸林格液。C.液体疗法SSC指南2021建议天然

/人工胶体或晶体液均可用于液体复苏。无证据那种液体更优越(1B)。晶体液容量分布大，达相同复苏终点所需液体量多，可能更容易导致组织水肿与胶体液相比，晶体液更廉价。有研究显示sepsis患者应用羟乙基淀粉增加急性肾功衰风险，但结

果不一致无法确定羟乙基淀粉的分子量&克分子取代级•平均分子量：决定扩容效果•克分子取代级：决定在循环中停留时间–支链淀粉上羟乙基与糖基结合的比值–淀粉经羟乙基化后具抗淀粉酶能力→降解↓–决定其半衰期万汶&贺斯万汶〔6%中汶分子羟乙基淀粉氯化钠注射液)贺斯〔6%中分子羟

乙基淀粉氯化钠注射液)区别:更小的体外分子量:130:200更低克分子取代级C2/C6取代方式:9:1VS5:1扩容效力持续至少6小时&持续4-8小时最大剂量为33ml/kg/dC2.液体疗法—怎么补？C3.液体疗法—怎么监测？PLRPLR

PLRD.血管活性药D.血管活性药血管活性药物的比较•多巴胺VS去甲肾上腺素：2021年Backer•总死亡率：两组间无明显差异•多巴胺组：心律失常并发症发生率显著高•多巴胺组：心源性休克亚组死亡率显著高•血管加压素：2021年后VASST等•合并急性肾功能不全的感染性休克•使用或

较单用去甲肾更有优势•肾上腺素VS去甲肾上腺素：Myburgh2021年•肾上腺素致高乳酸血症和系统性酸中毒E.正性肌力药•建议对存在心肌功能障碍时，输注多巴酚丁胺；或已使用缩血管药时加用多巴酚丁胺•

提示存在心肌功能障碍：•心脏充盈压升高并低心输出量，或•已到达充分血容量和足够MAP时仍有低灌注征象H.糖皮质激素1、脓毒症休克患者经充分液体复苏和血管活性药治疗仍不能维持血流动力学稳定，建议每日200mg氢化可的松持续静脉注射。〔2C〕2、不

再建议用ACTH激发实验确定脓毒症休克患者是否使用氢化可的松。〔2B〕3、脓毒症休克患者建议用氢化可的松。〔2B〕建议单用氢化可的松代替氢化可的松和氟可的松联用。〔1B〕G.ActivatedproteinCH.血液制品I.S

epsis所致ARDS的机械通气J.镇静、镇痛与肌松K.血糖控制•建议对严重sepsis的ICU患者进行程序化血糖管理，•当连续2次血糖水平>180mg开始使用胰岛素，•确定上限目标血糖≤180mg/dl，而非110mg

/dl.〔1A〕•ICU的严重sepsis患者，静脉注射胰岛素控制高血糖〔1B〕•采取可靠的胰岛素剂量调整程序，保持血糖〔2C〕L.肾替代治疗M.应激性溃疡的预防