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严重脓毒症和脓毒性休克治疗指南脓毒症定义•脓毒症是指由感染引起的全身有害反应，导致出现严重脓毒症（继发于证实的或可疑感染的急性器官功能障碍）和脓毒性休克（伴有经过液体复苏都难以逆转低血压的严重脓毒症）。•严重脓

毒症和脓毒性休克已成为影响人类健康的主要问题，全球每年均有成千上万的人罹患脓毒症，其中有四分之一甚至更多的患者由此死亡，而且发病率仍然在不断增加。•与多发性创伤、急性心肌梗塞以及卒中一样，在严重脓毒症发生的最初几

个小时内及时采取有效的治疗措施，很有可能改善预后。•美国每年发生严重脓毒症人数＞750,000•是ICU的首要致死原因严重脓毒症和脓毒性休克治疗指南2Definition•SIRS(systemicinflammato

ryresponsesyndrome)•Sepsis•Severesepsis•Septicshock严重脓毒症和脓毒性休克治疗指南3Definition•SIRS(systemicinflammatoryresponsesyndrom

e)•Sepsis•Severesepsis•SepticshockThepresenceof2ormoreofthefollowing:•BT>38Cor<36C•PR>90/min•RR>20/min•WBC>10000

or<4000/orBand>10严重脓毒症和脓毒性休克治疗指南4Definition•SIRS(systemicinflammatoryresponsesyndrome)•Sepsis•Severesepsis•SepticshockDefinedasthesy

stemichostresponsetoinfectionwithSIRSplusadocumentedinfection严重脓毒症和脓毒性休克治疗指南5Definition•SIRS(systemicinflammatoryresponsesyndrome)•Sepsis•

Severesepsis•Septicshock•Definedassepsiswith1signoforganfailure–Cardiovascular–Renal–Respiratory–Hepatic–Hematologic–CN

S–Metabolicacidosis严重脓毒症和脓毒性休克治疗指南6Definition•SIRS(systemicinflammatoryresponsesyndrome)•Sepsis•Severesepsis•SepticshockDefinedassepsiswithr

efractoryhypotension,despitefluidresuscitation,andevidenceofinadequatetissueperfusion严重脓毒症和脓毒性休克治疗指南7shock严重脓毒症和脓毒性休克治疗指南8SSC：巴塞罗那宣言Pha

se1Phase2Phase3呼吁全球的医务人员、卫生机构和政府乃至公众应高度认识和重视严重脓毒症和脓毒症休克,力争5年内将全身性感染患者的病死率降低25%作为行动目标。制定严重脓毒症和脓毒症休克管理指南,旨

在提高对严重感染的认识并努力改善预后。将致力于治疗指南的临床应用和疗效评估,以期最终降低严重脓毒症患者的病死率。在评估指南中临床疗效的同时,将根据临床研究的进展和新的依据,每年对指南进行修订。•2002年10月在西班牙巴塞罗那召开的欧洲危重病医学学术会议上,由欧洲

危重病医学会(ESICM)、美国危重病医学会(SCCM)和国际感染论坛(ISF)共同签署了全球性拯救脓毒症运动倡议(SurvivingSepsisCampaign,SSC),同时发表了著名的《巴塞罗那宣言》，并计划在5

年内将脓毒症患者的死亡率减少25%。严重脓毒症和脓毒性休克治疗指南9SurvivingSepsisCampaign•2004年制定了严重脓毒症和脓毒症休克诊疗指南。•2008年更新•根据多个研究统计表明，至2010年，脓毒

症患者死亡率从38.8%下降至31%，在38%的基础上下降率达到20.1%。•2012年10月13-17日第25届欧洲危重症年会在葡萄牙首都里斯本召开，会议就2012年SSC指南的更新进行了披露。•欧洲危重症医学学会(ESICM)，国际脓毒血症基金会（ISF）联合美国重症监护医学学会（SC

CM）在休斯敦2012年美国重症监护医学学会上对2004及2008版《重症脓毒血症和脓毒血症休克的治疗指南》进行修订严重脓毒症和脓毒性休克治疗指南10国内指南•中华医学会重症医学分会：成人严重感染与感染性

休克血流动力学监测与支持指南(2006)严重脓毒症和脓毒性休克治疗指南11新GRADE分级系统推荐等级•1（强力推荐：做或不做）•2（弱度推荐：可能做或可能不做）证据•A（高质量随机对照研究（RCT）或荟萃分析研究）•B（中等质

量RCT或高质量观察性及队列研究）•C（完成良好、设对照的观察性及队列研究）•D（病例总结或专家意见，低质量研究）。严重脓毒症和脓毒性休克治疗指南12肠梗阻高胆红素血症毛细血管再充盈量减少或斑点严重脓毒症和脓毒性休克治疗指南13脓毒症的诊断标准一般指标1.发热(T>38)或低体温（中心体温<

36）2.HR>90次/分或超过年龄对应正常值以上2个标准差3.心动过速4.意识变化5.明显水肿或液体过负(24h超过20ml/kg)6.无糖尿病诊断下出现高血糖（>7.7mmol/L）炎症指标1.WBC>12000，或<4000，或WBC正常，不成熟粒细胞>1

0%2.CRP超过正常值以上2个标准差3.PCT超过正常值以上2个标准差血液动力学低血压（SBP<90mmHg,MAP<70mmHg，或SBP减少>40mmHg,或小于两个标准差值）器官功能1.低氧血症（Pac2/Fio2<300）2.急性少尿（充分液体复苏后持续2h以上UO<0.5

ml/kg/h）3.肌酐升高>0.5mg/dL或44.2umol/L4.凝血异常（INR>1.5或APTT>60s）5.肠梗阻(肠鸣音消失)6.血小板减少（PLT<10W）7.高胆红素血症（总胆红素>4mg/dL或70umol/L）组织低灌注1

.高乳酸血症（>1mmol/L）2.毛细血管再充盈减少严重脓毒症和脓毒性休克治疗指南14严重脓毒症的定义•脓毒症引起的组织低灌注或器官功能障碍（以下任何一项均由感染引起的）：1.脓毒症诱发低血压2.乳酸水平超过测量上限3.充分液体复苏后持续2h以上U

O<0.5ml/kg/h4.无肺炎情况下急性肺损伤（Pac2/Fio2<250）5.有肺炎情况下急性肺损伤（Pac2/Fio2<200）6.肌酐>176.8umol/L7.胆红素>34.2umol/L8.PLT<10W9.凝血功能障碍（

INR>1.5）脓毒症诱发组织低灌注的定义：感染引起低血压、乳酸盐升高或少尿。严重脓毒症和脓毒性休克治疗指南15内容⚫早期复苏⚫诊断⚫抗生素治疗⚫感染源控制⚫感染预防（SOD+SDD）⚫液体疗法⚫血管加压类药物⚫正性肌力药物⚫糖皮质激

素⚫血制品的使用⚫机械通气⚫镇静、镇痛和肌松剂⚫血糖控制⚫肾脏替代治疗⚫预防深静脉血栓形成⚫预防应激性溃疡⚫营养第一部分严重脓毒症的治疗第二部分严重脓毒症支持治疗第三部分小儿严重脓毒症治疗严重脓毒症和脓毒性休克治疗指南16第一部分严重脓毒症的治疗严

重脓毒症和脓毒性休克治疗指南17A.初始复苏•1.对脓毒症诱发组织低灌注患者（经过最初的液体冲击后持续低血压或者血乳酸浓度≥4mmol/L）采取规范化的定量复苏。应当在识别低灌注后的第一时间进行而不是延迟到患者入住ICU后才

实施。在进行初始复苏的最初6小时内，脓毒症诱发低灌注的复苏目标应包括以下所有作为治疗方案的一部分（等级：1C）：a）中心静脉压（CVP）8–12mmHgb）平均动脉压（MAP）≥65mmHgc）尿量≥0.5mL

·kg·时d）上腔静脉血氧饱和度（Scvo2）或者混合静脉氧饱和度分别是（Svo2）70%或65%。•2.对于乳酸水平上升标志着组织低灌注的患者，采用定向化复苏使患者乳酸恢复正常（等级：2C）。严重脓毒症和脓毒性休克治疗指南18Earlygoal-directed

therapyinthetreatmentofseveresepsisandsepticshockEnglJMed.2001Nov8;345(19):1368-77.RiversE严重脓毒症和脓毒性休克治疗指南19EGDT流程中心静脉插

管动脉插管如果CVP<8mmHg，输注晶体液，直至CVP到8—12mmHg如果MAP<65mmHg或>90mmHg，使用血管活性药物，直至MAP达到65～90mmHg如果ScvO2<70%，输注浓缩红细胞至Hct>30%，如果ScvO2仍<70%，注射正性肌力药直至ScvO2>70%上述步骤如果仍

不能达到目标，重复第二步；如能达到，则继续保持稳定的血流动力学。严重脓毒症和脓毒性休克治疗指南20EGDT•Frank-Starling定律严重脓毒症和脓毒性休克治疗指南21EGDT•Early—•Goal—•Directed—

•Therapy—要求一旦组织细胞出现灌注不足或缺氧状况，即应开始积极补充液体恢复容量，保证组织灌注。对不同性质的休克，早期容量复苏的共同要求是恢复缺失的血管内容量。目标应达到稳定血流动力学、改善组织灌注、重建氧平衡。液体复苏的起点可从收缩压≤90mmH

g、血乳酸≥4.0mmol/L开始，直至血流动力学目标达到——尿量>0.5ml/kg/h、MAP>65mmHg、CVP：8～12mmHg、ScvO2或SvO2>70%。在血流动力学监测下指导的液体复苏血流动力学监测手段包括压力监测、容量监测及组织灌注监测。包括输注不同液体（晶体、胶体）

，使用血管活性药物或正性肌力药物，以及提升血液携氧能力的措施。液体复苏时应注意晶体液恢复生理需要量，微循环障碍的患者输注人工胶体有望改善微循环灌注和预后，应避免盲目使用白蛋白。严重脓毒症和脓毒性休克治疗指南22B.ScreeningforSepsisand

PerformanceImprovementC.Diagnosis筛查及改进1.潜在感染的危重患者进行严重脓毒症的筛查有利于早治疗(1C)2.严重脓毒症的治疗需以医院为基础的改进(UG)诊断1.如无明显延误使用抗生素(>4

5min)，需在抗生素使用前进行培养（1C）。至少从导管血（留置时间>48h）和外周血获得两套血培养结果（需氧和厌氧）（1C）除非该导管最近才植入（<48小时）2.可进行G试验（2B）和甘露聚糖试验（2C）；需在感染源中进行侵袭性念珠菌的鉴别诊断。3.需立即获得影像

学证据确认可能感染源（UG）严重脓毒症和脓毒性休克治疗指南23D.AntimicrobialTherapy1.脓毒症休克（1B）和严重脓毒症没有出现休克（1C）确诊1h内立即静脉给予有效抗生素作为治疗目标。2a.早期经验抗感染治疗(应包括一种或多种药物），需杀死所有可能病

原菌（细菌和/或真菌或病毒），而且对可疑感染源有足够的组织浓度（1B）2b.需每日重新评估抗生素药物以便降阶（1B）3.脓毒症感染证据消失后，临床医师可使用PCT水平低或类似生化指标辅助决策停用抗生素（2C）4a.对于中性白细胞减

少的严重脓毒症（2B）和难治性多重耐药菌（如鲍曼不动和绿脓）（2B）可使用经验性联合抗生素治疗。严重感染出现呼吸衰竭和脓毒症休克患者，可疑为绿脓感染时可使用广谱碳青霉烯+氨基糖苷类/喹诺酮类（2B）。链球菌肺炎合并脓毒症休克

患者可使用碳青霉烯+大环内酯类抗感染(2B)。严重脓毒症和脓毒性休克治疗指南24D.AntimicrobialTherapy4b.经验性抗生素联合治疗不应超过3~5天。一旦获得药敏结果立即降阶为最合适的单种抗生素（2B）5.一般抗生素疗程为7-10天。临床反应差、感染源

引流不畅、金葡感染、某些真菌和病毒感染或免疫缺陷患者包括粒缺患者，抗生素疗程可适当延长（2C）6.严重脓毒症或脓毒症休克为病毒源性尽早进行抗病毒治疗（2C）严重脓毒症和脓毒性休克治疗指南25E.SourceControl；F.InfectionPreventi

on控制感染源1.需今早寻找和诊断或排除可能的感染源，一旦确诊12h内必须进行干预（1C）2.感染性胰周坏死需坏死组织分界后再行明确干预（2B）3.严重脓毒症需行感染源控制时，应采取创伤最小的有效干预

（UG）4.严重脓毒症或脓毒症休克可疑导管源性感染，在建立其他血管通路后应立即拔出(UG)感染预防1a.可选择SOD和SDD减少VAP的发生率（2B）1b.可选择洗必泰作为口咽去污方法，减少SOD(选择性口咽去污)：SelectiveOropharyngealDec

ontamination.仅口咽部应用相同抗菌素。SDD（选择性消化道去污）:SelectiveDigestiveDecontamination.头孢噻肟静滴4天+口咽/胃局部应用妥布霉素、多粘菌素、两性霉素B。严重脓毒症和脓毒性休克治疗指南26SSC推荐的脓毒症集束化治

疗意见黄金3h测量乳酸浓度抗生素治疗前进行血培养予以广谱抗生素低血压或乳酸≥4mmol/L给予30ml/kg晶体液进行目标复苏白金6h低血压对目标复苏效果差立即予以升压药脓毒症休克或乳酸≥4mmol/L容量复苏后仍持续低血压：需立即测量CVP和Scvo2初始乳酸高于正常患者需重复测量乳酸

水平严重脓毒症和脓毒性休克治疗指南27G.FluidTherapyofSevereSepsis严重脓毒症的液体治疗1.晶体液是严重脓毒症和脓毒症休克的液体复苏一线液体选择（1B）2.严重脓毒症和脓毒症休克不能使用羟乙基淀粉进行液体复苏（1B）3.需要大量晶体液复苏的严重脓毒症和脓

毒症休克患者可使用白蛋白进行液体复苏（2C）4.脓毒症引起的组织低灌注，可疑有低血容量时可行容量负荷试验达到最少30ml/kg晶体液复苏量（一部分可使用等量白蛋白）。某些病人可能需要更快速更大量的液体容量（1C）5.液体复苏时只要出现血液动力学改善（动态参数如脉压、每搏

量变异度或静态参数如动脉压、心率等）可以使用容量负荷试验（UG）1.Crystalloidsastheinitialfluidofchoiceintheresuscitationofseveresepsisands

epticshock(grade1B).2.Againsttheuseofhydroxyethylstarchesforfluidresuscitationofseveresepsisandsepticshock(grade1B).3.A

lbumininthefluidresuscitationofseveresepsisandsepticshockwhenpatientsrequiresubstantialamountsofcrystalloids(grade2C).4.I

nitialfluidchallengeinpatientswithsepsis-inducedtissuehypoperfusionwithsuspicionofhypovolemiatoachieveaminimumof30mL/kgofcr

ystalloids(aportionofthismaybealbuminequivalent).Morerapidadministrationandgreateramountsoffluidmaybeneededin

somepatients(grade1C).5.Fluidchallengetechniquebeappliedwhereinfluidadministrationiscontinuedaslongasthereishemodynamicimprovementeitherbasedondyn

amic(eg,changeinpulsepressure,strokevolumevariation)orstatic(eg,arterialpressure,heartrate)variables(UG).严重脓毒症和脓毒性休克治疗指南28H.Vasopressors1.升压药

治疗初始目标位MAP达到65mmHg(1C)2.去甲肾上腺素是一线升压药（1B）3.需要持续维持血压时，可选择肾上腺素联合使用（2B）4.可联合加压素（0.03U/min）来增加MAP或减少去甲剂量（UG）5.治疗脓毒症引起的低血压时，不推荐单一使用小剂量的加压

素，抢救治疗（使用其他药物不能达到MAP目标）时可使用0.03~0.04U/min的加压素（UG）6.仅在某些高度选择性病人如心动过速和绝对或相对心动过缓的低风险患者才可使用多巴胺替代去甲肾上腺素（2C）。7.脓毒症休克患者不推荐使用去氧肾上腺素，除非：去甲可引起

严重心律失常；CO高，BP持续低；联合正性肌力药/升压药后使用小剂量加压素仍不能达到目标MAP值的抢救治疗时（1C）。8.小剂量多巴胺无肾保护功能（1A）9.所有需要升压药的患者需尽早留置动脉导管。严重脓毒症和脓毒性休克治疗指南29对比去甲肾

上腺素和多巴胺治疗严重脓毒症的证据总结风险比较说明sa（95%CI）预后假定风险对应风险相对效应（95%CI）证据质量（GRADE）参加人数研究注释多巴胺去甲肾上腺素短期死亡率530/1000研究人群482/1000（440-524）RR0.91（0.

83to0.99）2043（6项研究）ÅÅ中等b，c严重不良事件−室上型心律失常229/1000研究人群82/1000（34-195）RR0.47（0.38to0.58）1931（2项研究）ÅÅÅ中等b，c严重不良事件−室性心律

失常39/1000研究人群15/1000（8-27）RR0.35（0.19to0.66）1931（2项研究）ÅÅ中等b，ca假定风险是各项研究中对照组的风险。对应风险（及其95%CI）建立在对照组假定风险和干预的相对效应（及其95%CI）的基础之上。CI=置信区间严重脓毒症和脓毒性

休克治疗指南30I.InotropicTherapyJ.Corticosteroids正性肌力药1.可试用多巴酚丁胺>20mg/kg/min或联合升压药试用，可提高心肌功能障碍者的心充盈压和CO；对进行性低灌注者达到目标容量和MAP

值（1C）2.不推荐增加CI至超常水平（1B）激素1.若充分液体复苏和升压药可恢复血液动力学稳定，不推荐脓毒症休克成人患者试用静脉氢化可的松。如果不能恢复血液动力学稳定，建议单用氢化可的松200mg/d（2C）2.不推荐使用ACTH刺激试验区分脓毒症休克患者需要接受氢化可的松治疗（2D）3.如果

不需要使用升压药，氢化可的松应减量（2D）4.脓毒症无休克表现不应予以激素（1D）5.若需予以激素，应使用持续剂量（2D）5.Whenhydrocortisoneisgiven,usecontinuousflow(grade2D).严

重脓毒症和脓毒性休克治疗指南31第二部分严重脓毒症支持治疗SUPPORTIVETHERAPYOFSEVERESEPSIS严重脓毒症和脓毒性休克治疗指南33K.BloodProductAdministration输血1.一旦纠正组织低灌注，

没有出现以下情况如心肌缺血、严重贫血、急性出血或缺血性心脏病，推荐仅Hb<7g/dL时输注红细胞，成人输血目标为Hb7~9g/dL(1B)2.严重脓毒症贫血不推荐使用促红细胞生成素（1B）3.无出血或有创操作时不推荐输注新鲜冰冻血浆纠正凝血功能障碍（2D）4.严重脓毒症

和脓毒症休克患者不推荐使用抗凝血酶（1B）5.严重脓毒症患者无明显出血PLT<10W时,可预防性输注PLT。建议病人有高危出血风险PLT<2W建议预防性输注PLT。活动性出血、手术或有创操作时PLT需>5W（2D）Inpatientswithseveresepsis,administer

plateletsprophylacticallywhencountsare<10,000/mm3(10x109/L)intheabsenceofapparentbleeding.严重脓毒症和脓毒性休克治疗指南34L.Immun

oglobulinsM.SeleniumN.rhAPC免疫球蛋白严重脓毒症或脓毒症休克患者不推荐静脉使用免疫球蛋白（2B）硒严重脓毒症患者不推荐静脉使用硒（2C）rhAPC提供SSC对rhAPC的推荐意见发展。Ahistor

yoftheevolutionofSSCrecommendationsastorhAPC(nolongeravailable)isprovided.2011年发布的PROWESSSHOCK试验（1，696例患者）结果显示，rhAPC对脓毒性休克患者没有任何好处大多数IVIG研究均是小规

模研究，有些有方法上的缺陷，唯一的大规模研究（n=624）显示免疫球蛋白没有作用（210）。硒补充不会显著影响新感染的发生（OR，0.81；95%CI，0.57−1.15），也不会影响6个月死亡率（OR，0.89；95%C

I，0.62−1.29）。另外，硒也不会显著影响住院时长、抗生素使用天数以及改良的“序贯器官衰竭估计”分值（227）。本推荐意见不排除使用低剂量硒作为标准矿物质的一部分严重脓毒症和脓毒性休克治疗指南3

5O.MechanicalVentilationofSepsis-InducedAcuteRespiratoryDistressSyndrome(ARDS)1.脓毒症引起的ARDS的目标潮气量为6ml/k

g（1Avs12ml/kg）2.ARDS患者需监测平台压，被动复张肺的早期平台压目标上限≤30cmH2O(1B)3．创伤肺不张需用PEEP避免呼吸末肺泡塌陷（1B）4.脓毒症引起的中度或重度ARDS需给予较高的PEEP（2C）5.脓

毒症严重顽固性低血氧需行肺复张（2C）6.脓毒症引起的ARDS且Pao2/Fio2≤100mmHg需保持头高位(2B)严重脓毒症和脓毒性休克治疗指南367.脓毒症机械通气患者需维持头高位30~45°，减少误吸风险，防止VAP（1B）8.仅少数脓毒症引起的ARDS患者可使

用NIV（无创面罩），需慎重评估利弊（2B）9.严重脓毒症机械通气患者需定期行自主呼吸试验评估是否脱机风险。脱机标准：可唤醒；血液动力学稳定；无新发潜在严重疾病；低呼吸机条件，低呼吸末压支持；面罩或鼻导管低流量给氧氧合可维持。自

主呼吸试验成功后可考虑拔管（1A）10.脓毒症引起的ARDS不推荐常规使用肺动脉导管（1A）11.确诊脓毒症引起的ARDS无明显组织低灌注表现，建议行限液策略（1C）12.脓毒症引起的ARDS无特殊适应症，如支气管痉挛等，不推荐使用β-2激动剂（1B）严重脓毒症和脓毒性休克治疗指南37P.S

edation,Analgesia,andNeuromuscularBlockadeinSepsis镇静、镇痛和肌松药1.机械通气的脓毒症患者，达到具体滴定终点，尽可能少用持续或间断镇静（1B）2.脓毒症无

ARDS应尽可能避免使用肌松药。需使用肌松药时可考虑必要时间断给予或持续泵入4小时监测阻断深度（1C）3.脓毒症ARDS早期Pao2/Fio2<150mmHg，可短期使用肌松药（<48h）严重脓毒症和脓毒性休克治疗指南38Q.Gluc

oseControl血糖控制1.严重脓毒症患者出现2次连续血糖>180mg/dL，需进行原则指导下的血糖控制，目标血糖上限值为≤180mg/Dl10mmol/l，而不是≤110mg/dL（1A）6.1mmol/l

2.每1~2h需监测血糖，直到血糖和胰岛素输注剂量稳定后可改为每4h监测一次（1C）3.毛细血管血糖值可能不能准确反映动脉血糖值（UG）严重脓毒症和脓毒性休克治疗指南39R.RenalReplacementTherapyS.BicarbonateTherapy肾替代

1.严重脓毒症急性肾衰患者CRRT和间断血透作用等同（2B）2.血液动力学不稳定的脓毒症患者可使用CRRT管理容量平衡（2D）碳酸氢钠1.低灌注导致的乳酸酸中毒PH≥7.15，不推荐使用碳酸氢钠改善血液动力学或减少升压药剂量（2B）严重脓毒症和脓

毒性休克治疗指南40T.DeepVeinThrombosisProphylaxisDVT预防1.严重脓毒症患者应接受每日药物预防VTE的发生（1B）。可通过每日皮下注射低分子肝素（1B，vs每日2次UFH；2C，vs每日3次UFH）

。若肌酐清除率<30ml/min，可使用达替肝素（1A）或其他对肾代谢影响小的低分子肝素（2C）或UFH(1A)2.严重脓毒症患者可使用药物预防或间断气压装置预防（2C）3.脓毒症患者有肝素使用禁忌症（如血小板减少、严重凝血功能障碍、活动性出血、新近颅内出血等）不应接受药物预防（1B），

可以接受机械预防，如弹力加压袜或间断加压装置（2C）。风险减少后开始药物预防（2C）。Patientswithseveresepsisreceivedailypharmacoprophylaxisagainstvenousthromboemboli

sm(VTE)(grade1B).Thisshouldbeaccomplishedwithdailysubcutaneouslow-molecularweightheparin(LMWH)(grade1Bv

ersustwicedailyUFH,grade2CversusthreetimesdailyUFH).严重脓毒症和脓毒性休克治疗指南41U.StressUlcerProphylaxis应激性溃疡预防1.严重脓毒症/脓毒症休克患者有出血风险可使

用H2阻断剂或质子泵抑制剂预防应激性溃疡（1B）2.预防应激性溃疡质子泵抑制剂优于H2阻断剂（2D）3.没有风险患者不推荐接受预防用药（2B）严重脓毒症和脓毒性休克治疗指南42V.Nutrition营养1.确诊严重脓毒症/脓毒症休克48h内如能耐受应予以口服或肠道

喂养，而不是完全空腹或仅予以静脉糖制剂（2C）2.第一周应避免全量喂养，建议少量喂养如500Kcal/d，耐受后逐渐加量（2B）3.确诊严重脓毒症/脓毒症休克7天内建议使用静脉糖制剂和EN，不建议完全TPN或PN+EN。4.严重脓毒症推荐予以无特殊免疫调理添加剂

的营养制剂，不建议给特殊免疫添加剂的营养制剂（2C）严重脓毒症和脓毒性休克治疗指南43W.SettingGoalsofCare监护目标制定1．和病人及家属讨论监护目标和预后（1B）2.将监护目标贯彻入治疗和终末期监护计划中，适当时可行姑息治疗（1B）3.今早突出监护目标，最迟不能晚

于入ICU72h（2C）1.Discussgoalsofcareandprognosiswithpatientsandfamilies(grade1B).2.Incorporategoalsofcareintotreatmentan

dend-of-lifecareplanning,utilizingpalliativecareprincipleswhereappropriate(grade1B).3.Addressgoalsofca

reasearlyasfeasible,butnolaterthanwithin72hoursofICUadmission(grade2C).严重脓毒症和脓毒性休克治疗指南44SUMMARYANDFUTUREDIRECTIONS•总结和未来方向•严重脓毒症和脓毒性休克的最佳治疗却是一个动态的、不断

变化的过程。自2008年出版指南以来出现的额外证据让我们更加确定地对严重脓毒症进行检验；然而，还需要对脓毒症进一步进行纲领性的临床试验，这对优化这些循证医学推荐意见来讲至关重要。•新的干预措施将被证实，而且已制定的干预措施可能需要修改。此次出

版代表了一个持续过程。随着新干预措施的测试及其结果公布，拯救脓毒症运动和共识委员会成员致力于定期更新指南。严重脓毒症和脓毒性休克治疗指南45•Thanksforlistening!严重脓毒症和脓毒性休克治疗指南46