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重症急性胰腺炎ICU治疗一、概述❖SAP起病急，发病快，病情复杂，并发症多，病死率高。近十年来，随着对SAP认识的深入，综合治疗手段的进展，对疾病的全过程有了客观的认识，大大提高了救治成功率。重症急性胰腺炎ICU治疗2急性胰腺炎流行病学严重并发症发生率：25%总死亡率：10%（

5~10%）•老年人：15~30%•青年人：＜10%•SAP死亡率：20~30%GuidelinesforthemanagementofAP.J.Gastroenterol.Hep.2002重症急性胰腺炎ICU治疗3❖急性胰腺炎(acutepancreatitis,AP)是指多种病

因引起的胰酶激活，继以胰腺局部炎症反应为主要特征，伴或不伴有其它器官功能改变的疾病。❖轻症胰腺炎、重症胰腺炎急性胰腺炎重症急性胰腺炎ICU治疗4二、病因与病理胆道疾病胰管阻塞、感染胰腺腺泡细胞损伤、胰酶激活外伤、手术酗酒、暴饮暴食高脂血症自我消化白

细胞激活代谢紊乱ERCP坏死、感染SIRSMODS/MOF药物重症急性胰腺炎ICU治疗5二、病因与病理胰蛋白酶：激活补体系统的始动因子趋化白细胞聚集、浸润激肽系统激活，小血管扩张、通透性增加凝血系统紊乱

，高凝、纤溶重症急性胰腺炎ICU治疗6三、诊断❖急性胰腺炎：急性、持续性腹痛(偶无腹痛)；血清淀粉酶活性增高大/等于正常值上限3倍；影像学提示胰腺有/无形态改变，排除其它疾病者。❖轻症急性胰腺炎：无器官功能障碍或局部并发症，对液体补充治疗反应良好。Ranson评分<3或APACHE-Ⅱ评分<8

，或CT分级为A～C。❖重症急性胰腺炎：具下列之一者：局部并发症(胰腺坏死，假性囊肿，胰腺脓肿)；器官衰竭；Ranson评分≥3；APACHE-Ⅱ评分≥8；CT分级为D、E。重症急性胰腺炎ICU治疗7❖CT严重程度分A-E级A级：正常胰

腺。B级：胰腺实质改变。包括局部或弥漫的腺体增大。C级：胰腺实质及周围炎症改变，胰周轻度渗出。D级：除C级外，胰周渗出显著，胰腺实质内或胰周单个液体积聚。E级：广泛的胰腺内、外积液，包括胰腺和脂肪坏死，胰腺

脓肿。重症急性胰腺炎ICU治疗8三、诊断❖急性液体积聚(acutefluidcollection)病程早期胰腺内、胰周或胰腺远隔间隙液体积聚，缺乏完整包膜。❖胰腺坏死(pancreaticnecrosis)增强

CT检查提示无生命力的胰腺组织或胰周脂肪组织。❖假性囊肿(pseudocyst)有完整非上皮性包膜包裹的液体积聚，内含胰腺分泌物、肉芽组织、纤维组织等。多发生于急性胰腺炎起病4周以后。❖胰腺脓肿(pancreaticab

scess)胰腺内或胰周的脓液积聚，外周为纤维囊壁。重症急性胰腺炎ICU治疗10SAP早期并发症◼SIRS◼ALI/ARDS◼DIC◼应激性溃疡◼肠麻痹◼低血压◼急性肾功能衰竭◼急性肝功能障碍◼肾上腺皮质功能不全◼代谢性脑病Guidelinesforth

emanagementofAP.J.Gastroenterol.Hep.2002重症急性胰腺炎ICU治疗11❖SAP并发症因素①严重的胰外侵犯、SIRS②全身性感染：腹腔感染、肠源性感染和肺部感染。肠源性感染在M

ODS发病中占十分重要的地位。重症急性胰腺炎ICU治疗12❖失控的应激反应①高热、呼吸心率增快和血白分增高②儿茶酚胺、糖皮质激素、胰高糖素升高③持续的高动力状态，微循环障碍④糖代谢障碍和蛋白质高分解代谢❖组织细胞受损，器官功能障碍，MODS❖肺是最易受损的靶器官重症急性

胰腺炎ICU治疗13病程发展三阶段❖SAP、SIRSMODS/MOF❖感染、SIRSMODS/MOF❖脓肿、囊肿，残余感染重症急性胰腺炎ICU治疗14四、SAP治疗原则❖减轻和控制胰腺炎症❖全身支持治疗（液体复苏、维持水电酸碱平衡、能量支持）❖局部及全身并发症的防治❖手术治疗（清除

坏死组织、引流）GuidelinesforthemanagementofAP.J.Gastroenterol.Hep.2002重症急性胰腺炎ICU治疗15减轻和控制胰腺炎症❖禁食、胃肠减压防止食物和酸性胃液进入十二指肠

，减少对胰腺分泌的刺激。SAP一般禁食2周。重症急性胰腺炎ICU治疗16❖抑制胰腺分泌制酸制剂（H2RA、PPI）抑酶制剂（生长抑素、654-2、5-FU等）重症急性胰腺炎ICU治疗17静脉输注善宁治疗急性胰腺炎1.德国-瑞士研究表明，善宁皮下注射不是理想的治疗模式2.对于重症急

性胰腺炎患者，善宁静脉治疗更为合适3.治疗剂量：0.6~1.2mg/日RonGreenberg,RiadHaddad,etalJLabClinMed2000;135(2):112-121UhlW,MalfertheinerP,AdlerG,Br

uchHP,etal.Theroldofovtrotideinhumanacutepancreatistis.Amulticenterstudy[abstract].Digestion1997;58:A32重症急性胰腺炎ICU治疗18维持有效血容量维持水

电酸碱平衡营养支持：TPN、TEN对症：止痛、降温全身支持治疗重症急性胰腺炎ICU治疗19营养支持是否能使用肠道，禁食本身也是治疗。胃肠功能是否紊乱。腹腔内疾患常影响胃肠道功能而不能进食，但腹腔外

疾患（如感染）也常因脓毒症等导致胃肠功能紊乱，至使病人不能经胃肠道进食或是进食量很少。有无肠外营养支持的禁忌症。如心功能不全，肾功能衰竭等疾病。重症急性胰腺炎ICU治疗20防治并发症❖预防和控制感染胰

腺、胰周感染；胆道感染；肺部感染、肠源性感染。细菌、厌氧菌、真菌：约80%为混合感染，革兰氏阴性杆菌多见。加强病原学监测。重症急性胰腺炎ICU治疗21防治并发症❖MODS防治减轻和控制应激反应(SIRS)器官功能的保护，改善微循环器官功能衰竭的替代治疗加强器官功能

监测重症急性胰腺炎ICU治疗22❖MODS防治抗炎治疗：CRRT激素、血必净、乌司他丁白蛋白、速尿大黄：灌肠、鼻饲重症急性胰腺炎ICU治疗23❖手术时机：无感染并发症的SAP患者，非手术治疗使病变局限、包裹后视病情而定；若感染脓毒血症加重，应考虑手术治疗。B超、CT监测。❖手术目的：清除坏死组织

和感染病灶，保证冲洗引流效果。胆总管引流（胆源性）、胃空肠造瘘。❖介入引流：B超、CT引导置管手术治疗重症急性胰腺炎ICU治疗24