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重症肝病的抗感染治疗重症肝炎的抗感染治疗1重症肝病的病理特点机体的免疫力下降，易发生感染单核-巨噬细胞系统吞噬能力下降肠道粘膜屏障的下降正常菌群的移位重症肝炎的抗感染治疗2重症肝病感染的发生率重症肝炎40%急性肝衰竭50%-80%感染后的病

死率20%-90%重症肝炎的抗感染治疗3感染的常见部位自发性细菌性腹膜炎细菌和真菌性肺炎尿路感染胆道感染肠道感染脓毒血症（败血症）重症肝炎的抗感染治疗4常见的主要病原体需氧GPB（MRSAVREDRSP）需氧GNB(产EBSL酶,AmpC酶)厌氧菌

念珠菌和曲霉菌重症肝炎的抗感染治疗5重症肝病对抗生素的影响肝脏在人的代谢、胆汁生成、解毒、合成和免疫等方面均由重要作用许多药物经肝脏生物转化、解毒和清除肝脏疾病时常见的病理改变肝细胞受损胆汁排泄受阻肝血流量改变白蛋白量的改变至今对肝病

时抗生素的药代动力学了解不足重症肝炎的抗感染治疗6肝内的药代动力学第一期：氧化还原酶或水解酶药物被氧化、还原、水解，代谢物的生物活性与母药不同，并可产生毒性第二期：转移酶代谢物与葡萄糖醛酸、醋酸、氨基酸、谷胱甘肽等基团结合，形成可溶性的代谢物，自胆汁或尿中

排除，大多毒性较低细胞色素P450是最重要的药物代谢酶药物代谢可属于第一期，也可属于第二期，或二期兼有重症肝炎的抗感染治疗7肝功能受损时的药物动力学改变肝脏代谢能力下降肝硬化侧枝循环建立血清白蛋白

减少肝硬化腹水细胞外液的增加肝硬化门脉高压胃肠道淤血水肿吸收减低重症肝炎的抗感染治疗8重症肝病抗菌素的应用分类重症肝炎的抗感染治疗91.谨慎使用类-药物主要由肝脏清除，无毒性⚫大环内酯类➢红霉素除红霉素酯化物外（琥乙红霉素、依托红霉素），红霉素碱、红霉素乳糖

酸盐（静脉）可谨慎使用➢阿奇霉素和罗红霉素在肝硬化患者中半衰期变长，可严密观察，减量使用➢克拉霉素在中重度肝功能减退患者中的AUC变化不大，伴有肾损害时可以调整剂量⚫林可酰胺类林可霉素报道少，但肝病时清除减少，故应该减量使用克林霉素消除半衰期明显延长，血药浓度升高，应谨

慎使用并减量给药特点：药物主要由肝脏清除，肝功能降低时清除明显下降，但并无明显的毒性反应发生，可谨慎使用，必要时减量重症肝炎的抗感染治疗102.避免使用类-经肝代谢，药物或代谢有毒◆氯霉素与葡萄糖醛酸的结合受阻，血药浓度升高有可能发生血液系统的毒性，必须使用时监测血药

浓度5-20ug/ml◆利福平有肝毒性，导致高胆红素血症，尤其肝损害者，诱导肝酶，使降糖药物、环孢素A、地高辛等失活◆异烟肼具有肝毒性的代谢物乙酰肼排出减慢，可致肝毒性◆红霉素酯化物易导致黄疸和血清转氨酶升高

◆氨苄青霉素酯化物酯水解后的毒性产物可在体内蓄积◆四环素肝脏严重的脂肪变性特点：药物主要经肝清除或相当的药物经肝代谢清除，肝功能减退时药物清除或代谢物形成，导致毒性反应发生重症肝炎的抗感染治疗112.避免使用类-经肝代谢，药物或代谢有毒◆

磺胺导致肝损害，引起高胆红素血症◆两性霉素B引起肝毒性和黄疸，严重肝病禁用◆酮康唑和咪康唑在肝内灭活，严重肝病患者避免使用◆伏立康唑：肝脏代谢，严重肝病减量使用◆曲伐沙星：有肝毒性，轻中度肝硬化患者减量使用，严重肝病者禁用

◆蛋白酶抑制剂：如依非韦伦等轻中度肝硬化患者减量使用，严重肝病者禁用特点：药物主要经肝清除或相当的药物经肝代谢清除，肝功能减退时药物清除或代谢物形成，导致毒性反应发生重症肝炎的抗感染治疗123.减量使用的药物-经肝、肾两种途径代谢◆美洛西林阿洛

西林哌拉西林：肝功减退时血药浓度升高，严重肝病时阿洛西林减量50%◆头孢曲松头孢噻肟头孢噻吩头孢哌酮氨曲南严重肝病时，尤其肝肾功能均损害时，需减量使用，如头孢哌酮最大量不能超过4g，合并肾功能不全时最大剂量1

-2g/天◆诺氟沙星和环丙沙星一般不需减量◆莫西沙星：轻中度肝病正常使用，严重肝病资料不全◆氧氟沙星：主要经肾排泄，严重肝病减量使用特点：药物经过肝肾两种途径代谢的药物，肝损害时血药浓度升高，如同时有肾损害，血药浓度升高尤为明显重症肝炎的抗感染治疗134.不需减量

的药物-经过肾脏排泄◆氨基糖苷类AG◆青霉素◆头孢唑林◆头孢他啶◆万古霉素◆多粘菌素重症肝炎的抗感染治疗14重症肝病的常见感染及治疗重症肝炎的抗感染治疗15原发性细菌性腹膜炎（SBP）◆细菌多为肠源性，69%◆大肠埃希菌◆肺炎克雷伯◆肺炎链球菌其它链球菌及肠球菌

◆葡萄球菌少，仅占2%-4%，见于脐疝坏死糜烂患者◆厌氧菌及微需氧菌少见◆需氧菌引起SBP约75%伴有菌血症，厌氧菌极少伴发肝硬化腹水患者发生率30%-50%，病死率50%-70%慢加急性肝衰竭发生率48%-65%病死率约50%重症肝炎的抗感染治疗16原发性细菌性腹膜炎（

SBP）经验治疗：头孢三代氨苄西林+氨基糖苷类广谱青霉素（美洛西林、替卡西林哌拉西林）碳青霉烯类（亚胺培南美罗培南帕尼培南厄他培南）BL-BLI(PIP/TAZ、TC/CL、AM/SB、CPZ/SBA)FQ（环丙沙星左氧氟沙星莫西沙星）调整治疗：根据细菌培养及药

敏结果重症肝炎的抗感染治疗17产AmpC酶的菌株危险因素：长期住院；用过抗菌素；部分治疗后的SBP患者常见细菌：肠杆菌属沙雷菌属柠檬酸菌属不动杆菌属铜绿假单胞治疗：碳青霉烯类头孢吡肟FQAGAmpC酶是由肠杆菌科或铜绿假单胞菌产生的一种染色体或质粒

介导的β内酰胺酶，可作用于头孢菌素，不内克拉维酸抑制重症肝炎的抗感染治疗18产ESBLs的菌株常见细菌：肺炎克雷伯大肠埃希奇异变形杆菌治疗建议碳青霉烯BL/BLI(PIP/TAZ、TC/CL、AM/SB、CPZ/SBA)头霉素等（头孢美唑头孢西丁头孢

替坦）ESBLs可灭活所有的头孢三代尤其是头孢他啶产ESBLs的细菌通常为多重耐药菌，一般对氨曲南、FQ、AG等耐药ESBLs可被酶抑制剂如SB、CL、TAZ灭活重症肝炎的抗感染治疗19SBP的疗效判断治疗反应：如诊断正确，抗菌药物应用24-48小时病情改善并伴有腹水白细胞显著降低，抗

菌药物疗程10-14日，短疗程5日同样有效腹腔内局部用药并无必要预防用药：诺氟沙星400mg或环丙沙星0.5g口服QD,疗程未提及重症肝炎的抗感染治疗20肺部感染发生率：15%-40%，其中cap混合感染率

高（肺链+肺衣），15%-38%病因：肝性脑病患者因为咳嗽反射减弱；腹水或胸水压迫使肺体积减小宿主因素：使用强的松0.3mg/kg/d剂量大于3周者，易于发生真菌感染常见致病菌铜绿假单胞肺炎克雷伯不动杆菌属等金葡菌多为MRS

A厌氧菌较为少见CAP三兄弟(肺链流感嗜血卡他莫拉)和三姐妹（肺支肺衣军团）重症肝炎的抗感染治疗21◆先前健康，3月内未用过抗生素的➢大环内酯类➢多西环素◆合并其他疾病的，如慢性心、肺、肝、肾、DM、肿瘤，3月内用过抗生素的➢呼吸喹诺酮（莫西沙星、吉米沙星、

左氧氟沙星）➢β内酰胺类+大环内酯类◆在大环内酯类高水平耐药的肺炎链球菌感染地区（>25%）同上社区获得性肺炎（Cap）-门诊治疗重症肝炎的抗感染治疗22CAP的住院治疗◆非ICU的治疗方案➢呼吸喹诺酮➢β内酰胺+大环内脂类？◆ICU的住院治疗方案➢β内酰胺（头孢噻肟、曲松或

AM/SB）+阿奇霉素+呼吸FQ➢呼吸FQ+氨曲南（青霉素过敏者）◆铜绿假单胞菌➢抗肺炎链球菌的APBL（PIP/TAZ头孢吡肟亚胺培南美罗培南）+环丙沙星或左氧氟沙星➢BL+APAG+阿奇霉素➢β内酰胺(头孢噻肟头孢曲松AM/SB)+阿奇霉素+呼吸FQ（青霉素过敏用呼

吸FQ+氨曲南）重症肝炎的抗感染治疗23CAP的经验治疗◆CA-MRSA万古霉素或利奈唑胺◆PRSP/DRSP首选：头孢曲松头孢噻肟可选：喹诺酮万古霉素替考拉宁重症肝炎的抗感染治疗24新的推荐原则HCAP包括在HAP和

CAP范围内，需要针对MDR病原体治疗所有患者抗生素治疗前均应收集下呼吸道分泌物培养抗生素治疗：早期、合适、广谱、足量治疗HAP时，对铜绿假单胞β内酰胺+AG短期应用（5天）利奈唑胺可作为万古霉

素的替代治疗VAP，疗效更佳对碳青霉烯耐药的不动杆菌VAP，建议用多粘菌素雾化吸入治疗作为辅助治疗，对MDR引起的VAP有一定价值一旦培养结果阳性，降阶梯治疗，疗程7-8天重症肝炎的抗感染治疗25侵袭性肺曲霉菌治疗方案伏立康唑6mg/kg，分两次（

第一个24小时），后改为4mg/kg，每日2次，或200mg口服Bid两性霉素B脂质体两性霉素B，剂量逐渐增加至每日1mg/kg，总剂量2-2.5g伏立康唑+卡泊芬净替代方案：卡泊芬净70mg（第1天

），此后50mgQD，肝功能减退者35mgQD上述方案反应良好，两周后改为伏立康唑口服重症肝炎的抗感染治疗26肺孢子菌肺炎（PCP）病原菌卡氏肺孢子菌原来认为是原虫（肺孢子虫），现在分类为真菌（耶氏肺孢子菌）卡氏-rat机会性感染，如艾滋病、

肿瘤、器官移植、应用皮质激素及自身免疫性疾病等伴发临床表现干咳、发热、呼吸困难、低氧血症，少痰，体征少而症状重为本病的特点X线及CT表现均为双肺弥漫性渗出性病变，呈斑点状、片状或网状，其特点是病变主要分布在肺门周围，而边缘肺野及肺尖清晰诊断①免

疫功能受损宿主（如AIDS、肿瘤放化疗、器官移植、长期应用糖皮质醇激素或免疫抑制剂、白细胞减少，尤其是外周血CD4+细胞小于200/mm3等）；②发热和/或呼吸困难；③双肺弥漫性病变（类肺水肿征）；④低氧血症，严重者出现Ⅰ型呼吸衰竭；⑤正规抗细菌和真菌治疗无效而磺胺药有效。满足以

上5条可临床诊断PCP，满足3-4条为临床疑似病例。治疗方案：复方磺胺甲基异恶唑（SMZ75mg·kg-1·d-1+TMP15mg·kg-1·d-1），疗程21天，如果合并明显的低氧血症（呼吸空气时氧分压＜70mmHg），需同时加用糖皮

质激素克林霉素+伯氨奎卡泊芬净重症肝炎的抗感染治疗27泌尿系感染泌尿系感染：急性膀胱炎和急性肾盂肾炎多见，无症状菌尿常见细菌：大肠杆菌肠球菌铜绿假单胞菌急性膀胱炎：SMZco耐药率小于20%FQ耐药率大于20%呋喃妥因7日疗法β内酰胺类如阿莫西林AM/SB头

孢类口服7日疗法适用于DM或年龄大于65岁重症肝炎的抗感染治疗28急性肾盂肾炎门诊治疗：低热、白细胞正常或轻度升高FQSMZCO阿莫西林或阿莫西林/用克拉维酸疗程14天住院治疗：高热、白细胞升高、门诊治疗无效者及孕妇FQor氨苄青霉素+AG广谱头孢菌素+AG肠

球菌AM/SB+AG铜绿假单胞菌抗假单胞菌的β内酰胺类、FQ或AG，必要时联合热退后（48-72小时）序贯口服FQ或SMZco疗程至少2W重症肝炎的抗感染治疗29无症状菌尿下列情况不建议做菌尿筛查及治疗绝经前、非孕

妇糖尿病妇女养老院老人脊髓损伤留置导尿患者治疗指征孕妇尿路诊疗操作前后学龄前儿童糖尿病及免疫缺陷者重症肝炎的抗感染治疗30急性胆囊炎◆通常为需氧和厌氧的混合感染➢需氧：GNB,大肠、克雷白、肠杆菌、变形➢厌氧：拟杆菌属、梭杆菌

属80-90%，菌肠球菌◆经验治疗：➢抗假单胞菌青霉素+甲硝唑➢氨苄西林+庆大霉素+甲硝唑➢碳青霉烯➢三代头孢+甲硝唑or克林霉素➢氨曲南+克林霉素◆根据药敏结果调整治疗重症肝炎的抗感染治疗31脓毒血症成人危及生命的脓毒

血症无明显感染灶，抗菌药物需覆盖需氧GNB、GPC和其他病原菌经验治疗应选用碳青霉烯类，也可选用APAG联合三代头孢、四代头孢或PIP/TAZ或TC/CL如怀疑MRSA加用万古霉素，如怀疑VRE，加用利奈唑

胺或奎奴普丁/达福普丁在上述方案的基础上加用导管相关的感染有PRSPorMRSA感染低血压或其他心血管损害的证据重症肝炎的抗感染治疗32念珠菌血症的治疗首选AMB0.6-1.0mg/kg/d静滴or氟康唑4

00-800mg/d，静滴或口服卡泊芬净70mg/d1天，后50mg/d替换AMB0.6-1.0mg/kg/d+氟康唑800mg/d，4-7天后改为氟康唑800mg/d口服疗程末次血培养阳性和临床症状及体征消失后14日

重症肝炎的抗感染治疗33小结预防应用抗菌素慎用加酶的药物减少抗菌素的应用是保护我们自己重症肝炎的抗感染治疗34