【文档说明】消化道出血医学知识培训课件.ppt，共(22)页，542.067 KB，由小橙橙上传

转载请保留链接：https://www.ichengzhen.cn/view-242585.html

以下为本文档部分文字说明：

COMPANYLOGO消化道出血医学知识COMPANYLOGO背景•食管胃静脉曲张可见于约50%的肝硬化患者，接近20%的患者静脉曲张较粗大[1]•大约1/3静脉曲张患者会发生出血[1]。•中重度静脉曲张的肝硬化患者2年出血风险为25%-30%。•静脉曲张患者一

生中发生出血的危险接近50%[2]。消化道出血医学知识2COMPANYLOGO食管胃静脉曲张出血的治疗目的控制急性食管胃静脉曲张出血预防食管胃静脉曲张首次出血与再次出血改善肝脏功能储备消化道出血医学知识3COMPANYLOGO•如何控制急性食管胃静脉曲张出血？消化道出血医学知识4COMP

ANYLOGO一、综合治疗恢复血容量降低门静脉压力药物和其他药物气囊压迫止血并发症的预防和处理消化道出血医学知识5COMPANYLOGO1、恢复血容量•应尽早恢复血容量根据出血程度确定扩容量及液体性质．以维持血流动力学稳定并使血红蛋白水平维持在80g／

L以上[3](I，B）。•避免仅用氯化钠溶液补足液体．以免加重或加速腹水或其他血管外液体的蓄积。•血容量充足的指征①收缩压90～120mmHg；②脉搏<100次／min；③尿量>40ml／h、血Na+<140mmol／L；④神志清楚或好转、无明显脱水貌消化道出血医学知识6CO

MPANYLOGO2、应用降低门静脉压力药物和其他药物•①血管加压素及其类似物联用或不联用硝酸酯类药物。•②生长抑素及其类似物：生长抑素可有效预防内镜治疗后的HVPG升高，从而提高内镜治疗的成功率[4]。用法：首剂负荷量250ug静脉推注后，持续进行250ug/h

静脉滴注。奥曲肽是控制急性出血安全有效的药物[5,6]。用法：起始静脉推注5Oug、之后50ug/h静脉滴注，使用5d或更长时间。•③H2受体拮抗剂和质子泵抑制剂。•④抗生素的应用：活动性出血时常存在胃黏膜和食管黏膜炎性水肿，预防性使用抗

生素有助于止血，并可减少早期再出血及预防感染。荟萃分析表明：抗生素可通过减少再出血及感染提高存活率[7]。因此，肝硬化急性静脉曲张破裂出血者应短期应用抗生素，可使用喹诺酮类抗生素，对喹诺酮类耐药者也可使用头孢类抗生素(I

．B)。消化道出血医学知识7COMPANYLOGOCOMPANYLOGO4．并发症的预防和处理•主要并发症包括吸人性肺炎、肝性脑病、感染、低氧血症和电解质紊乱等．这些往往会导致肝功能的进一步损害并成为最终的死

亡原因。消化道出血医学知识9COMPANYLOGO二、内镜治疗曲张静脉套扎术硬化剂注射治疗组织黏合剂(氰基丙烯酸盐)注射治疗控制急性食管静脉曲张出血并尽可能使静脉曲张消失或减轻以防止其再出血。消化道出血医学知识10COMPANYLOGO套扎治疗与硬化治疗的比较*适应证（相同）：急性食管

静脉曲张出血；外科手术后食管静脉曲张再发；中重度食管静脉曲张虽无出血史但存在出血危险倾向(一级预防)；既往有食管静脉曲张破裂出血史(二级预防)。*禁忌证（相同）：有上消化道内镜检查禁忌证；出血性休克未纠正；肝性脑病≥Ⅱ期。过于粗大或细小

的静脉曲张（属套扎治疗的禁忌症）。消化道出血医学知识11COMPANYLOGO套扎治疗与硬化治疗的比较•套扎治疗硬化治疗•间隔时间10～14天1周，第1疗程一般需要3-5次硬化治疗•复查时间1月后复查胃镜，每隔3个月复查第2、3

•次胃镜．6-12个月后再次复查胃镜。•术后处理：•禁食24h禁食6-8h后可进流质饮食•抗生素无适当应用预防感染•降门脉压药无酌情应用•需观察术中出血出血、穿孔、•皮圈脱落发热、败血症•发热异位栓塞•局部哽噎感消化道出血医学知识12COMPANYLOGO在下列情况下可以胃静脉曲

张硬化治疗作为临时止血措施：•急诊上消化道出血行胃镜检查见胃静脉喷射状出血•胃曲张静脉有血囊、纤维素样渗出或其附近有糜烂或溃疡消化道出血医学知识13COMPANYLOGO3、组织黏合剂治疗•①适应证：急性胃

静脉曲张出血：胃静脉曲张有红色征或表面糜烂且有出血史(二级预防)。•②方法：三明治夹心法。总量根据胃曲张静脉的大小进行估计．最好一次将曲张静脉闭塞。1周、1个月、3个月及6个月时复查胃镜。可重复治疗直至胃静脉闭塞。•③术后处理：同硬化治

疗．给予抗生素治疗5～7d注意酌情应用抑酸药组织黏合剂疗法有效而经济．但组织黏合剂治疗后可发生排胶出血、败血症和异位栓塞等并发症。消化道出血医学知识14COMPANYLOGO•套扎治疗、硬化治疗和组织黏合剂注射治疗均是治疗食管胃静

脉曲张出血的一线疗法。•但临床研究证明，其控制效果与生长抑素及其类似物相似，因此在活动性食管胃静脉曲张出血时，应首选药物治疗或药物联合内镜下治疗[8,9]。•有研究显示，联用套扎和硬化治疗有一定的优势，并发症较

少、根除率较高、再出血率较低[10]。消化道出血医学知识15COMPANYLOGO(三)介入治疗•1．经颈静脉肝内门-体静脉支架分流术(TIPS)：能在短期内明显降低门静脉压，因此推荐用于治疗门静脉高压和食管胃静脉曲张破裂出

血。•与外科门一体分流术相比，TIPS具有创伤小、成功率高、降低门静脉压力效果可靠、可控制分流道直径、能同时行断流术(栓塞静脉曲张)、并发症少等优点。•TIPS对急诊静脉曲张破裂出血的即刻止血成功率可达90％～99％但其中远期(≥1年)疗效尚不十分满意。影响疗效的主要因素是术后分流道

狭窄或闭塞．主要发生在术后6-12个月。消化道出血医学知识16COMPANYLOGO•①适应证：食管、胃底静脉曲张破裂大出血保守治疗(药物、内镜下治疗等)效果不佳；外科手术后再发静脉曲张破裂出血；终末期肝病等待肝移植术期间静脉曲张破裂出血等待处理。有争议的适

应证：肝功能Child—PughC级，尤其是血清胆红素、肌酐和凝血酶原国际标准化比值高于正常值上限者，除非急诊止血需要，不宜行TIPS；门静脉高压性胃病，经保守治疗无效者等。•②禁忌证：救治急诊静脉曲张破裂大出血时TIPS无绝对禁忌证。但在下列情况下应持谨慎态度：重要脏器(心、肺、肝、肾等

)功能严重障碍者；难以纠正的凝血功能异常；未能控制的感染性疾病．尤其存在胆系感染者；肺动脉高压存在右心功能衰竭者；顽固性肝性脑病；多囊肝或多发性肝囊肿(容易导致囊腔内出血)；肝癌合并重度静脉曲张；门静脉海绵样变性。消化道出血医学知识17COMPA

NYLOGO2．其他介入疗法•经球囊导管阻塞下逆行闭塞静脉曲张术(BORTO)是一种比较有效的介入技术，对肝功能影响小、术后无肝性脑病并发症、损伤较小，技术成功率60％90％，临床有效率50％80％。日本学者报道较多，我国尚无大宗病例报道。•脾动脉

栓塞术：一种安全、有效的介入诊疗技术．临床用于无急诊手术指征的脾脏损伤、门静脉高压症等多种疾病的治疗。•经皮经肝曲张静脉栓塞术（PTVE)是否可作为预防食管胃静脉曲张破裂出血的措施．目前尚无循证医学证据对于破裂风险很高的重度胃底静脉曲张者．若急救条件有限．且不考虑其

他治疗措施时，可考虑行PTVE。消化道出血医学知识18COMPANYLOGO(四)外科手术•尽管有以上多种治疗措施．仍有约20％的患者出血不能控制或出血一度停止后24h内复发出血。•HVPG>20mmHg(出血24h内测量)但Child—PughA级者行急诊分流手术有可能挽救患者

生命；Child—PughB级者多考虑实施急诊断流手术：Child—PughC级者决定手术应极为慎重(死亡率≥50％)•外科分流手术在降低再出血率方面非常有效．但可增加肝性脑病风险。且与内镜及药物治疗相比并未

改善生存率。•肝移植是可考虑的理想选择。消化道出血医学知识19COMPANYLOGO参考文献[1]LuketicVA,SanyalAJ:Esophagealvarices.I.Clinicalpresentation,medicaltherapy,andendoscopicth

erapy.GastroenterolClinNorthAm29:337-385,2000.[2]McKiernanPJ:Treatmentofvaricealbleeding.GastrointestEndoscClinNAm11:789-812,2001.[3]deFr

anchisR.EvolvingconsensusinportalhypertensionReportoftheBavenoIVconsensusworkshoponmethodologyofdiagnosisandtherapyinportalhypertension[J].JHe

pato1．2005．43：167—176．[4]VlachogiannakosJ．KougioumtzianA，TriantosC．eta1．Clinicaltrial：Theeffectofsomatostatinvs.oetreotideinpreventingp

ost-endoscopicincreaseinhepaticvenouspressuregradientincirrhoticswithbleedingvarices[J]．AlimentPharomacolTher，

2007．26：1479—1487．[5]CorleyDA．CelloJP．AdkissonW．eta1．Octreotideforacuteesophagealvaricealbleeding：ameta—ana1ysis[J].Gastroenter

ol一ogy.2001，120：946—954．[6]孔海潜．杨冬华．善得定治疗食道静脉曲张破裂出血的疗效评价[J]．肝脏病杂志，1995，3：225—226．[7]BernardB，GrangeJD，KhacEN，eta1．Antibioticprnph

ylaxisforthepreventionofbacterialinfectionsincirrhoticpatientswithgastrointestinalbleeding：ameta-analysis：[J]．He

patology，1999,29:1655-1661.消化道出血医学知识20COMPANYLOGO参考文献[8]Garcia-TsaoG，GroszmannRJ，FisherRL，eta1．Portalpressure，presenceofgastroesophag

ealvarlcesandvaricealbleeding[J]．Hepatology，1985，5：419-424．[9]delaPenaJ，OriveA，CuadradoA，eta1．Comparisono

fesophagealstenosesproducedbyendoscopicsclerotherapyversusvarieealligation[J]．GastreenterolHepatol，2006，29：523—527．[10]Urso

G，InterlandiD，PuglisiM，eta1．Thecombinedendoscopictherapy(bandligationandsclerosis)intheeradicationoftheesophagealvaricesinthecirrhoticpatient：our

experience[J]．MinervaGastroenterolDietol，2006，52：309—316．消化道出血医学知识21COMPANYLOGO谢谢!消化道出血医学知识22