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肛门瘘管医学知识专题讲座•肛瘘又称“肛门直肠瘘”，大部分肛瘘由肛门直肠脓肿破溃或切开排脓后形成。脓肿逐渐缩小，但肠内容物仍不断进入脓腔，在愈合缩小的过程中，常形成迂曲的腔道，引流不畅不易愈合，日久后腔道周围有许多疤痕组织，形成

慢性感染性管道。中医称本病为“悬痈”、“坐马痈”、“脏毒”等，多由肛管直肠周围脓肿破裂，经久不愈而形成的肛门周围的肉芽肿性管道。多发于20—40岁男性。肛瘘一般由原发性内口、瘘臂和继发性外口组成。内口大多位于齿线附近，多为一个，外口位于肛门周围皮肤上，可为一个或多个。2肛门瘘管医学知识专题讲座•基

本概述肛瘘是常见的肛门疾病.肛管直肠瘘主要侵犯肛管很少涉及直肠，故常称为肛瘘，中医也称之为“肛漏”。是与会阴区皮肤相通的肉芽肿性管道。发病率仅次于痔，多见于男性青壮年，可能与男性的性激素靶器官之一的皮脂腺分泌旺盛有关。有肛肠科专家认为，

肛瘘是由于感染造成，在直肠与肛门之间就是肛窦，细菌最容易进入这个部位造成感染，形成脓肿，进而形成瘘管。肛瘘的治疗方法有多种，传统的手术、激光、冷冻、挂线等。很多肛瘘患者不愿手术治疗，一些自称轻松治疗肛瘘，价格便宜的祖传秘方，引起了部分肛瘘患者的关注。专家提醒患者不要上当受骗

，肛瘘在医学分类中归属外科类疾病，唯有外科手术才能治愈。3肛门瘘管医学知识专题讲座•肛瘘的分型•按肛管与括约肌的关系将肛瘘分为4类。具体这四类是什么？•1.括约肌间肛瘘：多为低位肛瘘，最常见，约占70%，为肛管周围脓

肿的后果。瘘管只穿过内括约肌，外口常只有一个，距肛缘较近，约3～5cm。少数瘘管向上，在直肠环肌和纵肌之间形成盲端或穿入直肠形成高位括约肌间瘘。•2.经括约肌肛瘘：可以为低位或高位肛瘘，约占25%，为坐骨直肠窝脓肿的后果。瘘管穿过内括约肌、外括约肌浅部和深部之间，外口常有数个，并有

支管互相沟通。外口距肛缘较近，约5cm左右，少数瘘管向上穿过肛提肌到直肠旁结缔组织内，形成骨盆直肠瘘。•3.括约肌上肛瘘：为高位肛瘘，少见，占5%。瘘管向上穿过肛提肌，然后向下至坐骨直肠窝穿透皮肤。由于瘘管常累及肛管直肠环，故治疗

较困难，常需分期手术。•4.括约肌外肛瘘：最少见，占1%，为骨盆直肠脓肿合并坐骨直肠窝脓肿的后果。瘘管穿过肛提肌直接与直肠相通。这种肛瘘常由于克隆病、肠癌或外伤所致，治疗要注意其原发病灶。以上分类在高低位方面较细致，有利

于手术方法的选择。4肛门瘘管医学知识专题讲座•症状•一、肛瘘的临床症状•1.流脓是主要症状，脓液多少与瘘管长短，多少有关，新生瘘管流脓较多，分泌物刺激皮肤而瘙痒不适，当外口阻塞或假性愈合，瘘管内脓液积存，局部肿胀疼痛，甚至发热，以后封闭的瘘口破溃，

症状方始消失。•肛瘘外口流出少量脓性、血性、粘液性分泌物为主要症状。较大的高位肛瘘，因瘘管位于括约肌外，不受括约肌控制，常有粪便及气体排出。•2.疼痛瘘管通畅无炎症时常不感疼痛，只感觉局部发胀和不适，行走时加重。当瘘管感染或脓液

排出不畅而肿胀发炎时，可引起疼痛。内瘘时常感到直肠下部和肛门部灼热不适，排粪时感到疼痛。•3.瘙痒由于脓液不断刺激肛周皮肤，常感觉瘙痒，肛周潮湿不适，皮肤变色、表皮•脱落，纤维组织增生和增厚，有时形成湿疹。•4.排便不畅复杂性肛瘘口久不愈，可引起肛门直肠周围形成大的

纤维化瘢痕或环状的条索，影响肛门的舒张和闭合，大便时感到困难，有便意不尽的感觉。•5.全身症状在急性炎症期和复杂性肛瘘反复发作时，可出现不同程度的发热、或伴有消瘦、贫血、体虚等长期慢性消耗症状。•大部分肛瘘由直肠肛管周围脓肿引起，因此内口多在

齿状线上肛窦处，脓肿自行破溃或切开引流处形成外口，位于肛周皮肤上。5肛门瘘管医学知识专题讲座•二、高位肛瘘的典型症状•疼痛：平时一般疼痛不明显。脓液积存于管腔内引流不畅时，局部胀痛，并有明显压痛，脓液引流后疼痛减轻。•流脓：脓液多少与瘘管

大小、长短及数目有关。新形成或炎症急性发作期的瘘管脓多、味臭、色黄而浓厚，经久不愈的瘘管脓液较少或时有时无。脓液急剧增多，局部脓肿，体温增高。常因肛瘘炎症急性发作或有支管形成。结核性肛瘘，脓液多而清稀，呈米泔水样，可有干酪样坏死物。•瘙痒：因肛内黏液分泌物增多或外口周围脓液的刺激，常致肛门皮肤遭殃

或湿疹。6肛门瘘管医学知识专题讲座•三、肛瘘的病理症状表现•①外口：距肛门远近不定，数目不一，可凹陷，也可突起；可伴有肉芽组织，红紫色，潜行性边缘，形状整齐，且外口较大者多为结核性瘘管。•②瘘管：连接内口与外口的管道，形状各异，可有一个，也

可有多个分支。•③支管：主瘘管引流不畅，或反复感染，均可发生很多支管。探清支管对手术效果极为重要。•④内口：是肛门感染形成肛门周围脓肿的入口，多数在肛窦附近，80%在肛管后正中线两侧的肛窦发7肛门瘘管医

学知识专题讲座•发展过程•肛瘘的形成，跟肛周脓肿的发展密不可分。形成肛瘘大致要经过四个阶段：•第一个阶段：肛隐窝、肛门瓣感染发炎。开始仅限于局部的炎•症，这时若未能及时治疗，炎症即可以向肛门周围蔓延。•第二个阶段：炎症从局部的肛隐窝和肛门瓣开始，逐渐蔓延扩散，

形成肛门直肠周围炎。如果炎症不能得到控制，就可能侵入到抗病能力低的组织间隙之中。•第三个阶段：由于肛门直肠周围组织间隙的抗病能力下降，便成为病菌入侵、扩散、积聚繁殖的地方，致使这里的组织容易感染发炎，正不胜邪，而形成肛门直肠周

围脓肿。若肛门直肠脓肿在早期能够处理得当，往往可使脓肿消散治愈，不遗留后遗症；如延误早期的治疗时机或处理不当，组织坏死脓液可顺其局部间隙扩散，使病情加重复杂化。•第四个阶段：肛周脓肿自行破溃或经切开引流换药处理后，脓腔虽逐渐缩小，但

溃疮却久不收口，这时腔壁已形成结缔组织增生的坚硬管道壁，中间遗留之空隙，这就是瘘道，脓液经常顺从瘘道流出，反复感染，反复发作，经久不能自愈，而成为瘘管。8肛门瘘管医学知识专题讲座•分类•1.按病源分：化脓性肛瘘和结核性肛瘘。•①单纯性肛瘘：a.低位单纯性肛瘘：仅有一个

瘘管，一个内口和一个外口之完全瘘。内口在齿线处，管道通过外括约肌浅部或浅部以下。•b.高位单纯性肛瘘：仅有一个瘘管，内口在齿线或齿线以上，管道行径在外括约肌深层以上，或穿行于直肠粘膜下，而不穿过肌肉者(包括内盲瘘及全内瘘)。9肛门瘘管医学知识专题讲座•②复杂性肛瘘：

a.低位复杂性肛瘘：内口在齿线处，管道在外括约肌深层以下，并有支管和空腔，外口和管道两个或两个以上(包括多发性瘘和无高位内口的高位空腔，根据病变范围占肛门周围面积大小又可分为三度，Ⅰ度《1/4，Ⅱ度》1/4～1/2，Ⅲ度》1/2。•b.高位复杂性肛瘘：有两个以上管道或支管和空腔，其主管道通过外

括约肌深层以上或穿过直肠环，有一个或两个以上内口，内口在直肠环以上者。根据病变侵犯肛门直肠范围大小，亦和低位复杂性肛瘘一样，可再分为三度。10肛门瘘管医学知识专题讲座•③马蹄形肛瘘：瘘管环行，外口在肛门部两侧，内口多在截石位6点或12

点处。又有前位、后位、前后位马蹄形肛瘘之分。•a.前位马蹄形肛瘘：瘘管环行，外口在肛门前方两侧扩散到会阴及阴道瘘，外口若在肛缘2.5cm以内，内口就在对侧。若在2.5cm以上者，内口可能在后侧。11肛门瘘管医学知识专题讲座•b.后位马蹄形肛瘘：瘘管环行，管道向肛门后两侧扩散，距肛缘较远较深，

有多数外口，多数瘘管管腔相互贯通，内口大多在肛门后侧。•c.前后位马蹄形肛瘘：瘘管环行围绕肛管，外口肛周一圈都有，少则几个，多则几十个，大面积被侵犯，管道行径复杂。12肛门瘘管医学知识专题讲座•三、史兆歧教授分类法•①皮下或粘膜下肛瘘：a.皮下瘘，是指原发内口在肛窦，瘘管在肛门管皮肤下或肛门

周围皮肤下的浅在性肛瘘，外口距肛门很近。•b.粘膜下瘘，系指原发口在肛窦，瘘管在肛门管直肠粘膜下，皮肤外没有开口。13肛门瘘管医学知识专题讲座•②内外括约肌间肛瘘：a.低位肌间瘘管：指内口在肛窦，瘘管穿

至内外肛门括约肌间隙，穿过外肛门括约肌皮下部的肛瘘。而瘘管走向直，只有一个外口的，称作单纯性低位肌间瘘。而走向弯曲，有支管的称为复杂性低位肌间瘘。•b.高位肌间瘘管：指内口在肛窦，瘘管至内外括约肌间向上发展的肛瘘。14肛门瘘管医学知识专题讲座•③

肛提肌下肛瘘：a.低位肌外瘘管：指内口在肛窦，瘘管穿过肛门外括约肌浅部的肛瘘。向一侧坐骨间隙发展的称为单纯性低位肌外瘘。向两侧坐骨直肠间隙发展，形成像马蹄铁形状，肛门两侧都有外口的称为复杂性低位肌外瘘，又叫低位蹄铁形肛瘘。15肛门瘘管医学知识专题讲座•b.高位肌外瘘管：指内口在肛窦，瘘管

穿过肛门外括约肌深部的肛瘘。向一侧坐骨直肠间隙发展的称为单纯性高位肌外瘘，向二侧坐骨直肠间隙发展的称为复杂性高位肌外瘘，又叫高位蹄铁形肛瘘。16肛门瘘管医学知识专题讲座•④肛提肌上肛瘘：指内口在肛窦或齿状线上方肛管直肠壁上，瘘管由肌间隙进入骨盆直肠间隙，穿过肛提肌的高位

肛瘘。17肛门瘘管医学知识专题讲座•检查诊断•一、肛瘘的诊断检查•触诊：低位肛瘘之瘘管，在皮下可以摸到绳状硬条，由外口行向肛门，用指按压，有脓液由外口流出。•望诊：可见外口常在肛门周围皮肤上或臀部形成一突起或凹陷。周围皮肤因脓液刺激，常有脱皮发红，有时

有肉芽组织由外口内突出。周围皮肤红紫色，多为结核性瘘管。18肛门瘘管医学知识专题讲座•直肠指检：常在肛管后侧、齿线附近可摸到中心凹陷的小硬结，有轻微压痛，即是原发内口。•确定内口位置：可以采用病理检查和细菌培养、从病史上判断内口的位置、碘油造影、肛门镜检查、根据外

口与肛门的距离来判断内口的部位、染色检查、通过探针检查及通过触诊可以帮助了解内口的位置等方法。19肛门瘘管医学知识专题讲座•二、肛瘘的鉴别诊断•肛门周围及骶尾部也有许多瘘管，易被误诊为肛瘘，应加以鉴别。•①会阴尿道瘘：多因尿道损伤或

狭窄所致，尿道球部与皮肤相通，排尿时小便从瘘口流出，直肠内无瘘口。•②骶骨前瘘：由骶骨与直肠之间的脓肿在尾骨附近穿破形成，无通向肛门的瘘管。•③先天性瘘：由骶尾部囊肿化脓破裂形成，原发外口常在臀沟中点，尾骨尖附近。瘘内可见毛发

，由胚胎发生。20肛门瘘管医学知识专题讲座•④骶尾部瘘：常由臀部损伤，如打击、脚踢和擦伤引起，在骶尾部形成脓肿，从而形成瘘管。•⑤化脓性汗腺炎：其病变在皮肤及皮下组织，病变范围广泛，可有无数窦道开口，呈结节状或弥漫性，但

窦道均浅，不与直肠相通，切开窦道后无脓腔和瘘管。•⑥结核性肛瘘：内外口较大，边缘不整齐，瘘管常无硬变。•⑦慢性结肠炎并发肛瘘(略)。•⑧先天性直肠瘘：常开口于会阴或阴道，内口在肛管壁上，不在肛窦附近。•⑨其他：如直肠尿道瘘、直

肠膀胱瘘、直肠阴道瘘等，较易与肛瘘鉴别21肛门瘘管医学知识专题讲座•三、肛瘘的检查化验•1.直肠指诊在内口外有轻度压痛，少数可扪到硬结。•2.亚甲蓝染色法将白湿纱布塞入肛管及直肠下端，通过外口向瘘管内注入亚甲蓝1～2ml，然后取出肛管内纱布，根据纱布上有无亚甲蓝染色及染

色部位来明确瘘管的存在及内口部位。•3.探针检查用探针通过外口插入管道，以明确瘘管的位置及内口所在。此法一般在手术时麻醉下进行，如操作不当或不熟悉此法可能造成假道形成。22肛门瘘管医学知识专题讲座•治疗•一．瘘管切开术：是将瘘管全部切开开放．靠

肉芽组织生长使伤口愈合的方法。适用于低位肛瘘，因瘘管在外括约肌深部以下。切刀开后只损伤外括约肌皮下部和浅部，不会出现术后肛门失禁。手术在骶管麻醉•或局麻下进行，患者侧卧位或截石位，首先由外口注入美蓝溶液，确定内口位置，再用探针从

外口插入瘿管内．了解瘘管的走行情况及与括约肌的关系。肛瘘切开术的手术步骤：24肛门瘘管医学知识专题讲座•1、正确探查内口：寻找内口的操作与挂线疗法相同，探得内口后，将探针拉出肛门外，如瘘管弯曲或有分支，探针不能探入内口，则由外口注入1%美蓝色素溶液少许，

以确定内口部位，再由外口以有槽探针探查，将管道逐步切开，探查直至探到内口为止。如仔细探查仍不能找到内口，可将疑有病变的肛窦作为内口处理。25肛门瘘管医学知识专题讲座•2、切开瘘管并充分切除边缘组织：瘘管切开后应检查有无支管，如发现也应切开。瘘管全部切开后即将

腐烂肉芽组织搔刮干净，一般不需要将整个瘘管切除，以免创面过大。最后修剪伤口边缘，使伤口呈底小口大的“V”字形，便于伤口深部先行愈合。26肛门瘘管医学知识专题讲座•3、肛管括约肌切断：术中应仔细摸清探针位置与肛管直肠环的关系，如探针在肛管直肠环下方进入，虽

全部切开瘘管及大部外括约肌及相应内括约肌，由于保存了耻骨直肠肌，不致引起肛门失禁，如探针在肛管直肠环上方进入直肠(如括约肌上肛瘘括约肌外肛瘘)，则不可做瘘管切开术，应做挂线疗法或挂线分期手术。第一期将环下方的瘘管切开或切除，环上方瘘管挂上粗丝浅，并扎

紧。第二期手术俟大部分外部伤口愈合后，肛管直肠环已有粘连固定，再沿挂线处切开肛管直肠环。•瘘管切开后其后，壁肉芽组织可用刮匙刮去，一般不必切除，以减少出血和避免损伤后壁的括约肌。切除瘘管组织应送病理检查。27肛门瘘管医学知识专题讲座•4、伤

口处理：每日更换敷料一次，最好在排便后进行，伤口内填充敷料逐渐减少，直到肛管内创口愈合为止。每隔数日做直肠指检可以扩张肛管，更可防止桥形粘连避免假愈合。28肛门瘘管医学知识专题讲座•二．挂线疗法：是利用橡皮筋或有腐蚀作用的药线的机械性压迫作用，缓慢切开肛瘘的方法。适用于距

肛门3—5cm内，有内外口低位或高位单纯性肛瘘，或作为复杂性肛瘘切开、切除的辅助治疗。被结扎肌肉组织发生血运障碍，逐渐坏死、断开，但因为炎症反应引起的纤维化使切断的肌肉与周围组织粘连．肌肉不会收缩过多且逐渐愈合、从而可防止被切断的肛管直肠环回缩引起的肛门失禁。手术在骶

管麻醉或局麻下进行，将探针自外口插入后。循瘘管走向由内口穿出，在内口处探针上缚一消毒的橡皮筋或粗丝线．引导穿过整个瘘管，将内外口之间的皮肤切开后扎紧挂线。29肛门瘘管医学知识专题讲座•SFT技术,即全电脑肛肠病诊疗系统于检

查、治疗与一体，该技术主要应用于肛瘘、肛周脓肿的微创治疗，病变部位由计算机屏幕显示，图像清晰，诊断准确，同时图像可冻结、储存、回放、放大分析、测量计算等并能进行治疗前后对比。30肛门瘘管医学知识专题讲座•二、肛瘘的治疗原则•肛瘘的治

疗原则是手术为主，因为只有进行手术，才能找到原发的内口，并把感染的肛窦、肛门腺及其导管切除干净，这是肛瘘治疗的关键。•①清除内口：手术时要找到原发的内口，并把感染的肛窦、肛门腺及其导管切除干净，这是肛瘘治疗的关键

。•②处理好瘘管及支管、死腔：要把瘘管的管道、支管、死腔等清除干净，以免术后复发。•③保留肛管直肠环：肛瘘手术时，应明确诊断，查明内口及瘘管走向，保留肛管直肠环，以维持正常的肛门括约功能。31肛门瘘管医学知识专题讲座•三、肛瘘的保守治疗•肛瘘的保守疗法，一

般用于择期手术患者，目的是为了减轻症状和减少发作。•①调理排便：保持大便通畅，防止腹泻或便秘，以减少粪便对肛瘘内口的刺激。•②清洁肛门：每日用温盐水或高锰酸钾的溶液坐浴。且要勤换内裤。•③适当用药：可适当使用抗生素口服

，以控制炎症。也可适当使用药膏等局部涂抹或中药内服外用。32肛门瘘管医学知识专题讲座•四、肛瘘切除一期缝合•手术要点：①术前肠道要准备，手术前后应用抗生素，手术后大便要控制5～6d。•②瘘管要全部切除，留下新鲜创面，保证无任何肉芽组织及

疤痕组织遗留。•③皮肤及皮下脂肪不能切除过多，便于伤口缝合。因此，高位弯型肛瘘不宜缝合，因其分支较多，常需切除过多的组织才能切净其分支。•④各层伤口要完全缝合对齐，不留死腔。•⑤术中严格无菌操作，防止污染，如切破瘘管等。综合国内文献报道的肛瘘切除缝合术1064例，一期愈合率为73.4%～9

7.6%，伤口愈合时间为20～22d，一期愈合较低的多为复杂性高位肛瘘。33肛门瘘管医学知识专题讲座•五、非手术疗法•(一)内治法•(二)外治法•1．外洗法：局部红肿疼痛时，可用苦参汤加减，煎水趁热熏洗，•2．外敷法：肛瘘急性期可用土医之家痔疮膏等外敷。六、

冷冻、电疗治肛瘘法•1、冷冻治疗：麻醉下先用刮匙从外口适当搔刮瘘管，再用探针探入，确定瘘管的方向和走行，拔出探头，选择相似形状的冷冻探头(弯曲程度不同的紫铜管，直径2毫米左右)作接触法冷冻，持续冷冻3分钟，使整个管道成白色冰棒，待自然复温后拔出探头，外涂消炎止痛软膏，术后坐浴

、换药。34肛门瘘管医学知识专题讲座•2、电疗仪治疗：运用现代肛瘘电疗仪的高温物理技术治疗，利用电弧放电产生高温，对局部组织进行烧灼，以切开肛瘘达到治疗目的。适用于低位肛瘘的治疗。麻醉下用探针搞清瘘管内外口及走行，用电疗仪沿探针依次切开肛瘘管壁，暴露创面，外敷烫伤膏。七、改良式瘘管切除术•改

良式瘘管切除术：利用直肠纤维镜进入到肛门里面,通过监视器,直接对内口进行微创电凝,使肛瘘的内口干结闭合,然后洗干净瘘管里面的脓液,这样大便后,粪便里面的细菌和粪水无法进入周围的组织,由此阻断感染源头及痛感,使之痊愈。35肛门瘘管医学知识专题讲座•八、HCPT手术•利用直肠

纤维镜进入到肛门里面，通过监视器，直接对内口进行微创电凝，使肛瘘的内口干结闭合，然后洗干净瘘管里面的脓液。•HCPT微创术具有以下特点：•精确度高：采用数字化视觉精确定位肛瘘病灶，辅助手术顺利进行；•恢复更快：住院时间短，术后伤口恢复快、不影响肛门正

常功能；•痛苦更小：手术过程中对病灶局部或完全麻醉，患者痛苦小；•并发症低：已使千例患者成功恢复健康，通过观察及随访过程中发现病灶并发症的概率极低；•微创安全：手术整个过程在电脑精密控制，术中、术后微创、安全、可靠；36肛门瘘

管医学知识专题讲座•九、肛瘘的食疗法•(1)黄鳝1条、瘦猪肉100克、黄芪25克炒熟，加盐、糖、黄酒适量，去黄芪后食用。适用于虚型肛瘘病人。•(2)大米、小米各100克，洗净，放入锅内添入适量水煮开，待粥煮至

半熟，加入豆浆500克搅匀煮熟，便可食用。适用于虚损患者，老幼皆宜。•(3)菊花6克、白糖6克、绿茶叶3克，放入茶杯开水冲沏，略闷片刻，淡香清雅，可清热解毒，利血脉，除湿痹，减轻肛瘘肿痛。37肛门瘘管医学知识专题讲座•十、复杂性肛瘘的两大治疗原则•1、独特的内

口定位法：“复发”，对许多患者是一个恐惧的词，但许多患者又不得不面对这样的现实。其中最主要一条就是术中没找到内口，疾病的源头没被堵住。复杂性肛瘘瘘管弯曲、分支多，且大部分时候瘘管闭塞不通，所以就不能像单纯肛瘘那

样来找内口。•2、新的手术原则：古往今来，“从内口至外口全部切开瘘管”是肛瘘手术所遵循的不变原则。38肛门瘘管医学知识专题讲座