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流行病学◼与世界其它国家相比较，中国结直肠癌发病率和死亡率处于较低水平,但近20年内我国结直肠癌的发病率也呈逐渐上升的趋势，目前发病率最高的为香港地区。世界各国城市中结直肠癌的发病率比农村高，居住在城市比出生在城市更具有重要意义。据美国的统

计报道认为城市较农村高发的原因在于社会经济状况，社会经济发达越高的地方结直肠癌的死亡率也越高。直肠癌医疗专业知识宣贯4/8/20231流行病学◼中国人直肠癌的流行病学特点：直肠癌比结肠癌发病率高，低位直肠癌所占的比例高，青年人（<30岁）比例高，约占10%-15%。◼根治性切除术后5年

生存率在60%左右，早期病人可达到80%-90%直肠癌医疗专业知识宣贯4/8/20232流行病学◼影响结直肠癌发生的危险因素是多方面的，但强度有所不同。有些因素如遗传因素是无法改变的，处于此高危险因素的人群只能从严密监测中

得到好处。从预防角度考虑，比较实在的是减少摄入红色肉及脂肪、饮食中增加蔬菜、水果、谷物、避免肥胖、适当参加体力劳动和体育活动，及早消除癌前疾患(如溃疡性结肠炎、腺瘤等)、适量服用维生素Ｃ和阿司匹林等，有可能降低结直肠癌发病的危险性。直肠癌医疗专业知识

宣贯4/8/20233大体分型◼肿块型：呈息肉样突向肠腔内，可以是广基的或有蒂的，此型病变多数发展慢、恶性度低。◼浸润型：肠壁内弥漫性浸润，但肠腔表面可无扰乱，就像皮革样胃一样，但癌肿表面也可有溃疡，此型惯常为低分化、恶性度高、预后差。◼溃疡型：多

见，约占50%以上。常呈碟型、边缘隆起外翻，中央凹陷，底为坏死组织，癌肿向深层呈浸润性发生，其恶性度介于前二型之间，早期可有溃疡，易出血，分化较低，转移较早。直肠癌医疗专业知识宣贯4/8/20234组织学分型◼腺癌：管状腺癌（高、中、低分化）、乳头

状腺癌占80%左右，粘液腺癌占10%-20%，印戒细胞癌、未分化癌◼腺鳞癌和鳞癌主要见于直肠下段和肛管直肠癌医疗专业知识宣贯4/8/20235◼结直肠癌在组织学上有一个特点，即可以同时在一个肿瘤中出现两种或两种以上的组织学类型，在细胞分化程度上也常不均

匀一致。因此术前活组织检查，甚至术中冰冻切片检查，均不能完全反映该肿瘤的真实情况。唯有在整个肿瘤切下进行全面切片检查后，才能作出正确的组织学诊断。直肠癌医疗专业知识宣贯4/8/20236临床病理分期◼根据肿瘤局部浸润扩散范围、区域淋巴结转移情况以及有无远处脏器转移三项指标进行评估的结

果，其意义在于为判断病情的发展、决定治疗方案以及估计预后提供依据。目前常用的分期方法有二：Dukes分期和国际TNM分期。1978年我国大肠癌工作者在全国第一次大肠癌科研协作会议上对Dukes分期的改良方案作了统一使用标准，是尊重Dukes原始各期含义的基础上进行更细致地划分。直

肠癌医疗专业知识宣贯4/8/20237Dukes分期◼A期肿瘤局限于肠壁◼A0肿瘤局限于粘膜层或原位癌◼A1肿瘤侵及粘膜下层◼A2肿瘤侵犯肌层◼B期肿瘤穿透肠壁，侵入肠周围脂肪结缔组织或邻近器官，无淋巴结转移，尚可切除者。◼C期不论肿瘤局部浸润范围如何，已有淋巴侵犯者。◼C1肿瘤附近淋巴结

有转移◼C2肠系膜血管根部淋巴结有转移◼D期远处脏器有转移如肝肺骨骼脑等；远处淋巴结如锁骨上淋巴结转移；肠系膜血管根部淋巴结伴主动脉旁淋巴结有转移；腹膜腔广泛转移；冰冻骨盆。直肠癌医疗专业知识宣贯4/8/20238TNM分期◼T代表原发肿

瘤◼N代表区域淋巴结◼M代表远处转移直肠癌医疗专业知识宣贯4/8/20239临床表现◼直肠癌在临床上早期常无症状，或者症状无特异，因而常不引起病员和初诊医师的重视。◼直肠刺激症状◼肠腔狭窄症状◼癌肿破溃感染症状直肠癌医疗专业知识宣贯4/8/202310◼多数病人早期以排便习惯

改变和便血为特征，呈现便频，排便不尽感。便频不同于腹泻，因为前者只是次数比正常多，但粪便性状正常或改变不多；排便不尽感则为排便后不久又感有便意，但却无粪便排出或仅排出少量粪质间有少量粘液血便；癌肿病人的便血多数其量不多，色鲜红；可与粪便不混，常被病人和医师误当作痔而忽视。◼当癌肿发展增大，

浸润肠腔1周时可出现便秘，排便困难、粪便变细，并伴下腹胀痛不适等慢性梗阻症状，部分病人在此之前可呈现腹泻与便秘交替。直肠癌医疗专业知识宣贯4/8/202311◼当癌肿累及肛管或肛门周围时，患者除表现为便血外，常诉有肛门疼痛和肛门口有块状

物突出。多数病员伴有便频和排便不尽感。当癌肿侵及肛管括约肌时，可发生排便失禁。由于肛管的淋巴引流可首先至腹股沟淋巴结，故当出现淋巴结转移时，腹股沟区可出现肿大、质硬的淋巴结，继之融合成团。此外，肛管的淋巴引流可沿直肠中血管至髂内和闭孔内血管旁淋巴结。当

淋巴结转移浸润闭孔神经时，患者可出现顽固性会阴部疼痛并向大腿内侧放射。这些都是癌肿的晚期表现。直肠癌医疗专业知识宣贯4/8/202312◼男性病人当癌肿穿透肠壁、浸润前列腺或膀胱时，可出现尿频、尿急、尿痛、血尿、排尿障碍或淋漓不尽等感觉。女性直肠前壁癌肿当穿透肠壁

后可浸润阴道后壁，引起白带增多；直肠后侧壁癌肿穿透肠壁后浸润盆壁、骶骨和骶神经丛。引起尾骶部疼痛，坠胀感。这些症状都是晚期表现，患者常伴有乏力、消瘦、贫血、体重减轻等全身症状。直肠癌医疗专业知识宣贯4/8/202313诊断◼病史特点：◼直肠指检：直

肠癌的诊断应不困难，因为我国直肠癌约有3/4位于腹膜返折平面以下，乃属手指可及范围，因此只需通过直肠指检就能发现病变。有时甚至可能及距肛缘9～10cm的肿瘤。因此直肠指检是诊断直肠癌的首要检查方法。直肠癌医疗专业知识宣贯4/8/202314肛门镜或乙状结肠结肠镜检◼对手套上染有血液而直肠指检未触及

肿块，或指检未发现异常但粪便隐血试验阳性，或直肠指检阴性而无法解释临床症状者，均必须进一步作内镜检查。为诊断直肠癌而言，硬管乙状结肠镜检已经足够。◼无论直肠指检是否发现病变，对有直肠出血或排便习惯改变症状的患者，原则上都应作内镜来确定病变性质

和部位。对从全面完整的诊断来说，应作纤维全结肠镜检，以免遗漏同时性多原发癌和其他腺瘤的存在。因此诊断直肠癌，直肠指检加纤维结肠镜检则是最基本的两项检查。直肠癌医疗专业知识宣贯4/8/202315实验室检查◼大便潜血实试验（FOBT），

可以作为筛选社会普查，阳性者需要进一步检查。◼血清CEA检测：CEA是一种高度糖基化的细胞表面糖蛋白,是大肠癌细胞分化过程中表达的一个重要标志,在大肠癌的诊断和治疗中的作用已被普遍认可。作为一种肿瘤标志物,在诊断上具有重要价值,可使恶性肿瘤的诊断率

提高10%～30%,在结直肠癌的诊断中亦是如此。结直肠癌患者中CEA阳性率在40%～70%,血清CEA也是最有价值的随访指标。直肠癌医疗专业知识宣贯4/8/202316影像学检查钡灌肠：对诊断直肠癌来说，钡灌肠造影是无用的，

甚至会给人以假象，造成误诊，尤其对低位直肠内、早期、较小的病变，因为进行钡灌对插入肛管往往已通过或超越病变，灌入大量钡剂后X线中无法显示病变，而人们却误认为并无病变存在。只能排除多原发病变，却不能排除直肠癌。◼直肠腔内超声（EUS）：了解其浸润深度和有无淋巴结转移具

有90%的诊断正确性，近年来已成为直肠癌诊断中不可缺少的一个检查项目。直肠癌医疗专业知识宣贯4/8/202317◼盆腔CT：当癌肿已侵犯至肠外时，为进一步了解它对周围组织、器官的影响，应作盆腔CT扫描检查。CT扫描对肠壁内浸润深度判断

的正确性不及腔内超声，但对肠外中度至广泛的播散则有较高的诊断正确性。◼核磁共振成像（MRI）检查：与CT相仿，MRI能清楚显示肛门括约肌的结构及溃疡性结肠炎引起的肠壁增厚等。并对直肠肿瘤侵犯周围组织与否有良好

的诊断作用，对肿瘤的分期有作用。直肠癌医疗专业知识宣贯4/8/202318◼病理活组织检查：确诊何种类型肿瘤及其恶性程度，提示选择手术方法和估计预后。直肠癌医疗专业知识宣贯4/8/202319治疗◼外科手术仍是目前直肠癌的主

要治疗手段，随着对直肠癌解剖病理认识的提高,以及手术技术的改进,对手术治疗的要求已从单纯追求根治转向根治和生活质量兼顾的方向发展,所以,近年来低位直肠癌行保肛手术的比例明显提高,特别是吻合器的应用,超低位前切除治疗低位直肠癌已成为可能。直肠癌医

疗专业知识宣贯4/8/202320◼从外科治疗的角度，分为◼低位直肠癌：距齿状线5cm以内◼中位直肠癌：距齿状线5-10cm◼高位直肠癌：距齿状线10cm以上◼分类对于直肠癌根治手术方式的选择有重要的参考价值直肠癌医疗专业知识宣贯4/8/202321手术方式◼局部切除术

：适用于早期瘤体小，局限于粘膜或粘膜下层、分化程度高的直肠癌。◼腹会阴联合直肠癌根治术（Miles手术）◼经腹直肠癌切除术（直肠低位切除术，Dixon手术）：目前应用最多，适用于距齿状线5cm以上的直肠癌。◼经腹直肠癌切除、近端造口、远端封闭手术（Hartmann手术）

：适用于全身一般情况很差，不能耐受Miles手术或急性梗阻不宜行Dixon手术的病人。直肠癌医疗专业知识宣贯4/8/202322◼直肠癌解剖、病理认识的提高手术技巧和手术方法的改进器械设备的发展人们观念的改变和对手术要求的提高综合治疗的广泛应用直肠癌外科治疗有了更为丰富的内容，总体疗效也有所提高

，特别在近20年来有着迅速的发展和进步。直肠癌医疗专业知识宣贯4/8/202323◼“观念”和“目标”的改变是手术发展的动力◼癌肿根除，挽救生命----追求目标根除癌肿，改善生活质量----双重标准腹会阴切除术--金标准术式>最后选择保肛手术成了

人们首选的术式直肠癌医疗专业知识宣贯4/8/202324◼术前全面、正确的评估---决定治疗方针和手术方式直肠癌患者---避免永久性腹部经肠造口、保留健全的功能是改善术后生活质量时首先考虑的问题保证癌肿根治的前提下，尽量提高保肛手术的

成功率乃是当前衡量外科医师水平的一个标准。直肠癌医疗专业知识宣贯4/8/202325二个要求◼一是控便功能健全，最终具有正常肛门直肠功能二是尽量降低局部复发率和提高5年生存率结肠袋肛管吻合术的出现和发展，正是反映了人们在改变直肠切除后虽然保留了括约

功能，但对粪便储存功能的恢复和建立较为缓慢所进行的探索；随着这一手术的合理性和逐渐成熟，当前国外已被广泛采用，并成为保肛手术中优先选用的术式。直肠癌医疗专业知识宣贯4/8/202326◼直肠根治性切除的范围应包括全部癌肿，远近端足够的肠段和可能被浸润的组织结构，以及其相关

的肠系膜淋巴结，特别应注意包括切除直肠肿瘤远端不少于5cm的直肠系膜。当癌肿局限于肠壁或刚穿透肠壁，伴或不伴局部肠系膜淋巴结转移时，通过切除手术或肉眼无可见癌肿残留时，即是常规或传统的直肠癌根治性切除的范围。直肠癌医疗专业知识宣贯4/8/202327◼如癌肿侵及临近器官子宫、阴道后

壁、前列腺、膀胱等时亦可同时一并予以切除而达到无癌肿残留，此时手术性质仍属根治性，而切除的范围则属扩大根治术。同样肝脏有单发的转移灶，亦可同时作肝叶切除或楔形切除并达到根治目的，但此时的切除范围已非常规的根

治切除的范围。而扩大切除范围乃是视病变范围变异，但有一个条件，即切除后能达到根治目的使之无肉眼可见癌肿残留，否则就不能称根治性切除。直肠癌医疗专业知识宣贯4/8/202328◼为了保证手术切除的彻底性，肿瘤近端肠段切除一般以不少于10cm，肿瘤远端以不少于3cm为宜。◼鉴于结直肠粘膜并无淋巴结

引流，因此当癌肿局限于直肠粘膜时，单纯行直肠肿瘤局部肠壁全层切除术已经足够，虽然称局部切除术，其实已是根治性切除。当癌肿侵袭粘膜下层时，因粘膜下层有淋巴管存在，故有5%淋巴侵犯的可能，如行肿瘤局部肠系膜

全层切除，95%可达根治结果，亦为根治性切除。直肠癌医疗专业知识宣贯4/8/202329◼直肠癌根治性切除术的首要目的是通过手术使病得到痊愈，从而获得长期存活。然而当前人们对手术的要求，不但是能存活下来，还要有良好的生活质量。主要是有满意的控制排便功能。中下段直肠

癌保肛手术的成功，使病人的生活质量明显提高，且大量资料证实与腹会阴切除术的总疗效并无明显差异。绝大多数直肠癌患者在不影响其5年生存的前提下可以避免接受永久性腹部结肠造口。传统的Miles直肠癌淋巴转移的观点已被新的理论所

取代。直肠癌医疗专业知识宣贯4/8/202330◼根据当前对直肠淋巴引流的认识，位于腹膜返折以上的直肠淋巴引流只有向上，并无向两侧和向下。腹膜返折以下的直肠淋巴引流，唯有当向上的淋巴管被癌细胞栓塞后，可以发生向下的逆行扩散，但这种逆行扩散的范围是有限的。

只有当癌肿侵犯齿状线及其以下肛管时，才有同时向上和向下经肛提肌和坐骨直肠窝至腹股沟淋巴结的引流。直肠癌医疗专业知识宣贯4/8/202331◼直肠壁内癌肿逆行扩散的范围是决定术式必须考虑的重要因素。按照传统的认识，肿瘤远端肠段切除应至少5cm，而且人们习惯于把直肠切除后的局部

复发，特别是吻合口复发归咎于直肠远端肠段切除不够，造成一种只远端肠段切除足够就可以避免局部复发的错误结论。保肛手术与腹会阴切除无论在局部复发或远期疗效上均无差异。而且现在认识到直肠癌切除后的局部复发、特别吻合口复发

仍来自盆腔、肠外，而不是吻合口本身。因此一般认为远端肠段切除不应少于2cm，而以切除3cm较为安全。直肠癌医疗专业知识宣贯4/8/202332◼直肠在体内骶骨前呈弧形行走，当直肠从骶凹上完全游离、伸直后

，往往有3～5cm的延伸。因此术前直肠指检测定肿瘤距肛缘的距离，在直肠充分游离后，肿瘤位置往往随之上移，而上移之距离常因人而异，术前无法正确判定，以往凭直肠指检定肿瘤部位后决定术式，无形中使这一部分病员不必要地牺牲了肛门，丧失了保留肛门的机会。直肠癌医疗专业

知识宣贯4/8/202333◼保肛手术的真正含义是保留健全的排便控制功能，包括良好的扩约功能，完整的肛管皮肤，急锐便意和鉴别排便、排气的功能以及一定的粪便储存功能；并不是形式上保持从会阴部排粪。因此不论是用股薄肌或臀大肌替代的括约

肌形成术，或肛门原位重建的手术都不属保留肛门手术的范畴，而只是会阴部结肠造口术的各种改良。直肠癌医疗专业知识宣贯4/8/202334TME◼Heald等提出“直肠系膜全切除”的手术原则可降低术后局部复发率后，大量临床研究资料证实了这一观点的正确性，

并迅速被接受为直肠根治性切除时应该遵循的操作原则。直肠系膜全切除原则的应用，使保肛手术的癌肿根治要求得到了具体的保证。直肠癌医疗专业知识宣贯4/8/202335结肠袋肛管吻合术直肠系膜全切除(TME)◼近20年来直肠癌外科中最为

突出的二大成就。但人们并不满足于这些成就，在改善生活质量方面，在保留肛门，获得健全的控便功能之后，从而使患者术后膀胱性功能障碍的发生率有了明显的减少。直肠癌医疗专业知识宣贯4/8/202336微创手术在直肠外科中的应用◼80年代第一例腹腔镜胆囊切除术成功后，外科开

始了“腹腔镜时代”三维摄像技术的发展和通过监测器显示腹腔内解剖能力的提高，腹腔镜手术变得容易了腹腔镜结直肠手术则出现在90年代初---全腹腔镜手术和腹腔镜辅助手术二种腹腔镜手术无法按扪结肠病变，故对原发肿瘤的定位

会有困难，遗漏结肠同时性肿瘤的机会也可能增加。直肠癌医疗专业知识宣贯4/8/202337创伤小，疼痛轻，肠功能恢复快，住院时间短，康复快短期疗效与传统手术相仿对免疫功能可能有保护作用腹腔镜手术优点直肠癌医疗专业知识宣贯4/8/202338◼腹腔镜直肠癌根治术tro

car部位直肠癌医疗专业知识宣贯4/8/202339腹腔镜手术与开腹手术比较◼一组非随机，前瞻性多中心研究，在194例大肠癌进行腹腔镜或开腹手术，平均随访22个月，切除淋巴结数、切缘长度，以及生存率和无瘤间歇期均相仿

，开腹术复发率7%，腹腔镜切除为8%。一组西班牙随机研究，结果显示腹腔镜手术与剖腹切除术在去除淋巴结数、对肠良恶性病变都是安全的，其近期疗效与剖腹手术完全相当。直肠癌医疗专业知识宣贯4/8/202340