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上消化道出血医学知识讲座2上消化道出血医学知识讲座定义(Definition)⚫上消化道出血系指屈氏(Treitz)韧带以上的消化道，包括食管、胃、十二指肠以及胰腺、胆道引起的出血，也包括胃空肠吻合术后的空肠上段病变出血。⚫上消化道大量出血：指

数小时内失血量>1000ml，或大于循环血容量的20％，伴呕血、黑便、急性循环衰竭，死亡率10％。3上消化道出血医学知识讲座上消化道出血最常见病因◆消化性溃疡◆食管胃底静脉曲张破裂◆急性糜烂出血性胃炎◆胃癌4上消化道出血医学知识讲座病因(Etiology

)食管疾病：反流性食管炎食管癌食管溃疡食管胃底静脉曲张食管贲门粘膜撕裂食管裂孔疝5上消化道出血医学知识讲座RefluxEsophagitis(Esophagealerosions)6上消化道出血医学知识讲座Mid-esophagealdiverticulum(t

ractiontype)7上消化道出血医学知识讲座Sherryspots(redcolorsign)8上消化道出血医学知识讲座BleedingEsophagealVarices9上消化道出血医学知识讲座MalloryWeisssyndrome10上消化道出血医学知识讲座病因(Eti

ology)胃疾病：胃溃疡急性胃粘膜病变慢性糜烂性胃炎胃癌胃粘膜脱垂(Prolapseofgastricmucosa)胃淋巴瘤(Gastriclymphoma)血管瘤(Angiomaofstomach)Dieulafoysyndrome11上消化道出血医学知识

讲座•胃粘膜下恒径动脉综合征又称Dieulafoy病12上消化道出血医学知识讲座GastricAngiodysplasias13上消化道出血医学知识讲座病因(Etiology)十二指肠疾病：十二指肠溃疡急性糜烂性十二指肠炎十二指肠憩室炎1

4上消化道出血医学知识讲座Duodenalulcerwithvisiblevessel.Duodenalulcerwithoozebleeding.15上消化道出血医学知识讲座Bigduodenalulcerontheposteriorwallwithhematinpigmentatth

ebaseandeasybleedingmucosa.16上消化道出血医学知识讲座Multiplepepticulcerationsoftheduodenalbulbwithatypicalappeara

nce.17上消化道出血医学知识讲座病因(Etiology)空肠疾病：胃肠吻合术后的空肠溃疡(Jejunalulcer)18上消化道出血医学知识讲座病因(Etiology)胆道疾病：胆管或胆囊结石胆道蛔虫病(Biliaryascriasis)胆囊或胆管癌胆

总管引流造成压迫坏死19上消化道出血医学知识讲座病因(Etiology)胰腺疾病：胰腺癌急性胰腺炎伴脓肿---溃破累及十二指肠20上消化道出血医学知识讲座病因(Etiology)全身性疾病：血液病尿毒症结缔组织病

(Connectivetissuedisease)血管性疾病急性感染如流行性出血热21上消化道出血医学知识讲座临床表现(ClinicalManifestation)22上消化道出血医学知识讲座呕血(Hematemesis)与黑便(Melena)◼上消化道

出血后均有黑粪◼幽门以上部位出血，常有呕血◼幽门以下部位出血一般只有黑粪◼呕血的颜色取决于出血速度和量◼黑便呈柏油样，粘稠发亮23上消化道出血医学知识讲座失血性周围循环衰竭(Circulatoryfailureduetobloodl

oss)◆出血量大，速度快，循环血容量↓→回心血↓→心排血量↓◆表现：头晕、心悸、出汗、恶心、口渴、晕厥等，脉细、血压↓、皮肤湿冷、烦躁不安、意识模糊，严重－休克，尿量↓24上消化道出血医学知识讲座贫血和血象变化◆急性大量出血后3～4h才出现贫血，出血后24～72h血液稀

释到最大限度◆急性出血患者为正细胞正色素性贫血◆出血24h内网织红细胞増高，4～7天可高达5%～15%◆上消化道大量出血2～5h，WBC(10～20)×109/L,血止后2～3天才恢复正常25上消化道出血医学知识讲座发热(fever)上消化道大

量出血后24h内发热，<38.5℃，持续3-5天可能与周围循环衰竭→贫血→体温中枢功能障碍有关26上消化道出血医学知识讲座氮质血症1)肠源性氮质血症：上消化道大出血后，数小时开始升高，24－48小时达高峰(<14mmol/L)，出血停止后3－4天正常。

2)肾前性氮质血症：大出血后→血容量↓→肾小球滤过率↓→BUN↑3)肾性氮质血症：大出血、休克→肾小管变性、坏死→急性肾衰→BUN↑27上消化道出血医学知识讲座诊断(Diagnosis)28上消化道出血医学知识讲座上消化道出血的诊断◼根据呕血、黑便或仅黑便◼除外假性呕血◼除外食物所

致黑便◼除外药物所致黑便◼下消化道出血可诊断为上消化道出血29上消化道出血医学知识讲座出血部位出血颜色◆食道出血：呕血为主，鲜血，量大，如混有胃酸可为暗红◆胃出血：表现为呕血、黑便或仅有黑便−少量呕血---咖啡色或混有食物−大量呕血---暗红或鲜红◆十二指肠出血

：多为黑便，柏油便。出血量大，反流入胃可呕暗红色血液30上消化道出血医学知识讲座出血量的估计➢大便潜血阳性：>5－10ml/日➢黑便：50-70ml/日➢呕血：胃内储血量250－300ml✓出血量<400

ml：一般无全身症状✓400－500ml：可出现症状✓中等出血出现(700ml)：贫血、头晕、口渴、软弱无力、BP下降，起立时头晕✓大量出血出现(1500-2500ml)：休克、死亡(烦躁不安、神志不清、面色苍白、四肢湿冷、脉细、脉压差下降，紫绀)31上消化道出血医学知识讲座

继续出血或再出血的判断◼反复呕血，或黒便次数増多，粪质稀薄，伴有肠鸣音亢进◼周围循环衰竭的表现经充分补液输血而未见明显改善，或虽暂时好转而又恶化◼Hb浓度、红细胞计数与红细胞压积继续下降，网织红细胞计数持续増高◼补液与尿量足够的情况下，BUN持续或再次

増高32上消化道出血医学知识讲座实验室检查⚫血常规：血红蛋白浓度及红细胞计数下降，白细胞增高⚫便潜血：阳性⚫胃管抽吸液：潜血试验阳性⚫肝硬化时WBC、BPC下降33上消化道出血医学知识讲座辅助检查急诊内镜检查首选诊断方法出血后24h内进行阳性率94％内镜下诊断内镜下

治疗34上消化道出血医学知识讲座辅助检查◼选择性动脉造影◼放射性核素99m锝标记RBC扫描◼呑棉线试验◼小肠镜检査35上消化道出血医学知识讲座画像１：静脈瘤の初期です。白色の直線状の静脈瘤です。画像２：やがて静脈瘤は太くなり血流が増して青く見えるようになります。画像３：太くなった静脈

瘤は蛇行して走行するようになります。画像４：さらに進行すると静脈瘤の一部が結節状に盛り上がります。破裂の危険が高くなります。画像５：静脈瘤の表面にミミズ腫れ様の発赤（矢印の部分）が見られます。「ＲＣサイン陽性」という現象で、これも静脈瘤破裂の危険が高い兆

候です。画像６：これも「ＲＣサイン陽性」の一種で血まめ様の発赤所見がみられます。これも静脈瘤破裂の危険が高い兆候です。36上消化道出血医学知识讲座Gastricvarices37上消化道出血医学知识讲座Squamouscellc

arcinomaoftheesophagus38上消化道出血医学知识讲座esophagealvaricesblooding39上消化道出血医学知识讲座ulcerblooding40上消化道出血医学知识讲座Endoscopicimagesfromapatie

ntwithiron-deficiencyanemia.Severalangiodysplasiaswerefound.Observeablood-dropcoveringoneofthelesions.41上消化道出血医

学知识讲座X线钡餐检查：出血停止，病情稳定后进行放射性核素检查：99mTc标记RBC,连续扫描发现腹腔内异常放射性浓集区为阳性选择性腹腔动脉造影：出血量>0.5ml/分适应证：➢原因不明的急性消化道出血➢临床考虑内镜不能到达病变部位➢不能接受

急诊内镜，又需明确诊断辅助检查42上消化道出血医学知识讲座ABC食道钡透食道静脉曲张一一虫蚀样或蚯蚓状充盈缺损A．轻度曲张B．中度曲张C．重度曲张43上消化道出血医学知识讲座胃底静脉曲张一一菊花样充盈缺损食道胃底静脉曲张

44上消化道出血医学知识讲座◆吞线试验：100cm棉线，一端固定于颈部，另一端系金属球，留置6－8h后取出，检查血染点和黄染点。血点在黄染点以上为上消化道出血，黄染点以下为下消化道出血。一般进食道40cm，胃60-70cm，十二指肠>70cm，有时血染点不明显，可做潜血检查。◆外科手术

探查：适应证：✓不能明确出血原因、部位✓出血不止、进行性贫血、血压下降✓明显大出血、快速输血、血压不上升辅助检查45上消化道出血医学知识讲座鉴别诊断46上消化道出血医学知识讲座判断上消化道还是下消化道出血鉴别要点上消化道出血

下消化道出血既往史多曾有溃疡病肝,胆疾患病史或有呕血史多曾有下腹部疼痛包块及排便异常病史或便血史.出血先兆上腹部闷胀,疼痛或绞痛,呕心、反胃中、下腹不适下坠,欲排大便出血方式呕血伴柏油样便便血,无呕血便血特点柏油样便,稠或成形,无血块暗红或鲜红

,稀多不成形,大量出血时可有血块47上消化道出血医学知识讲座病史出血方式出血前症状血内混有物颜色血液反应黑便咯血肺结核、支扩、心脏病咳出常有喉痒、咳嗽、胸闷气泡及痰鲜红碱性无(咽下后有)呕血溃疡病、肝硬化呕出恶心、

呕吐、上腹不适或痛食物及胃液暗红或咖啡色酸性有呕血与咯血鉴别48上消化道出血医学知识讲座✓上消化道出血✓动物血✓猪肝✓铋剂✓铁剂✓炭粉✓中药黑便(Melena)49上消化道出血医学知识讲座治疗原则◆补充

血容量◆抗休克◆止血治疗◆病因治疗50上消化道出血医学知识讲座一般治疗◼禁食，卧位休息◼保持呼吸道通畅，必要时吸氧◼立即建立输液通道◼心电监护，监测P、Bp、R、尿量及神志变化◼观察呕血与黒粪情况◼备血、査Hb、RBC、红细胞压积与BUN◼必要时行中心静脉压测定

51上消化道出血医学知识讲座禁食Fasting⚫食道胃底静脉曲张破裂：禁食，呕血停止后2－3天进食⚫溃疡病出血：有呕血者，禁食，呕血停止后12－24小时进食⚫无呕血者，一般不禁食52上消化道出血医学知识讲座补充血容量紧急输血指征:改变体位出现晕厥、血压下降和心率加快失血

性休克血红蛋白低于70g/L或血细胞比容低于25%53上消化道出血医学知识讲座补液量是否充分的判断指标临床表现：Bp、P、尿量、口渴、颈静脉充盈补足---颈静脉充盈良好不足---颈静脉完全塌陷中心静脉压：正常8－12cmH2O

<6加快输液10慎重>15输液过量尿量：正常人酶小时尿量25－50ml达到---入量足够仍少---补液不足54上消化道出血医学知识讲座药物止血治疗血管加压素(vasopressin)作用机制是通过对

内脏血管的收缩作用，减少门脉血流量，降低门脉及其侧支循环的压力，从而控制食管、胃底静脉曲张出血。推荐疗法是0.2-0.4U/min静脉持续滴注不良反应有腹痛、血压升高、心律失常、心绞痛，严重者可发生心肌梗死。硝酸甘油静脉滴注或舌下

含服硝酸甘油0.6mg,毎30分钟1次55上消化道出血医学知识讲座药物止血治疗生长抑素(somatostatin)用法为首剂250μg静脉缓注继以250μg/h持续静脉滴注奥曲肽(octreotide)首剂100μg静脉缓注继以

25～50μg/h持续静脉滴56上消化道出血医学知识讲座药物止血治疗口服或胃内灌注止血药去甲肾上腺素胃内灌注或口服使胃壁小动、静脉收缩而止血，在碱性环境中易氧化失活，适于微酸环境口服：8mg+100mlNS，每次5

0ml，应用2-3次灌洗：8mg+100mlNS，每次50ml，30分钟后抽出，1-2次无效换药凝血酶：使纤维蛋白原变为纤维蛋白500－1000U，口服或灌注孟氏液：碱式硫酸亚铁，有收敛、凝固作用，灌注或口服，每次50ml57上消化道

出血医学知识讲座药物止血治疗抑制胃酸分泌•机理：pH>6时易止血；•适于消化性溃疡、出血糜烂性胃炎•药物：H2受体阻断剂：Cimetidine，Ranitidine，Famotidine。•质子泵抑制剂（PPI）：Omeprazole(Losec)，Lansoprazole(Takepron)

等58上消化道出血医学知识讲座抑酸治疗H2Receptorantagonists(H2RA)DrugsIntensityDirectionCimetidine1400mg,qid,IVRanitidine4-1050mg,qid,IVFamotidine20-5020mg,qid,

IVNizatidine4-10150mg,qid,IV59上消化道出血医学知识讲座Protonpumpinhibitor(PPI)DrugsDirectionOmeprazole40mg,bid,IVPantoprazole80m

g,bid,IVEsomeprazole40mg,bid,IV抑酸治疗60上消化道出血医学知识讲座内镜下止血（Urgentendoscopytherapy）◼向出血处喷洒药物：✓去甲(4-8mg+100ml)✓凝血酶(1000

-2000U+10-20ml)✓孟氏液(5-10%)◼向出血处注入药物：➢肾上腺素1mg稀释为10ml，每次注射0.5-2.0ml，总量20ml。➢无水酒精：每点0.1-0.2ml，总量1-2ml。61上消化道出血医学知识讲座硬化剂：5％鱼甘

油酸钠0.5-1%乙氧硬化醇血管内或血管旁注射，每次2-3ml内镜下止血（Urgentendoscopytherapy）62上消化道出血医学知识讲座Theuseofametallichemoclipasamec

hanicalmethodtopreventre-bleedingcanbeagoodalternativeforvisiblevessels.63上消化道出血医学知识讲座Left:AsmallvesselwithanadherentclotseenattheGEjuncti

oninapatientpresentingwithhematemesis.Right:Thelesionwascoagulatedwiththeheaterprobewithformationofasuperficialiatrogeniculcerthereafter.64上消化道出血医

学知识讲座Oozebleedingduringtheinitialtreatmentwiththeheaterprobeofthisangiodysplasia.65上消化道出血医学知识讲座HemoclippingADieulafoylesionon

theanteriorwalloftheantrumwithactivebleeding66上消化道出血医学知识讲座HemoclippingSequentialimagesdemonstratingthehemoclippingtechnique

inthiscaseusedtopreventfurtherbleedingfromapost-polypectomyulcerinthestomach.67上消化道出血医学知识讲座EIS68上消化道出血医学知识讲座EIS69上消化道出血医学知识讲座其他

治疗➢微波止血➢激光止血➢电凝止血71上消化道出血医学知识讲座三腔二囊管压迫止血适于食管胃底静脉曲张破裂出血。解释工作准备石蜡油、检查漏气、注气量、压力压迫方法：先压胃囊，后压食管囊放置24小时需放气15分钟，必要时再充气；如出血停止24小时可放气，如24小时内未再出血可拔管，放管最长不

超过72小时并发症：窒息、食管下段溃疡、肺部感染72上消化道出血医学知识讲座BalloontamponademodifiedSengstakan-Blakemoretube:•Immediatecessationofbleedingmorethan85%ofpatients•Widespr

eadavailable•Recurrenthemorrhageupto50%afterdeflation•AstopgapofdefinitetreatmentFromRikkersLF:Portalh

ypertension.InGoldsmithH[ed]:PracticeofSurgery.Philadelphia,Harper&Row,1981,pp1-37.200ml150ml73上消化道出

血医学知识讲座其他治疗•腹腔动脉造影（Therapeuticangiography）检查同时进行治疗。•外科手术：内科保守治疗无效者(24小时以上)，急诊外科手术治疗。•病因治疗：针对前面所述的上消化道出血原因进行

治疗。74上消化道出血医学知识讲座介入治疗◆严重消化道大出血,无法进行内镜治疗◆不能耐受手术◆选择性肠系膜动脉造影◆进行血管栓塞治疗75上消化道出血医学知识讲座EndoscopicvaricealligationAfteri

dentifyingthetargetvarix,endoscopicsuctionisactivatedandthevarixsuctionedintotheligatingcylindertofinall

yreleasetheelasticring.76上消化道出血医学知识讲座Activebleedingfromavarixinthedistalesophagus(left).Thebleedingwasstoppedafterrubber-bandlig

ation(right).Superficialulcerationsappearingafewdaysafterligationtherapy.Elasticringsstillremaininginnecros

edareas.Scarringoftheesophagusasaresultofendoscopicvaricealtreatment.Asmallremainingvarixisseenonthelowe

rrightpicture.77上消化道出血医学知识讲座InjectionSclerotherapyofEsophagealVaricesAtpresent,injectionsclerotherapyislessfrequentlyused.Itisagoodal

ternativeincasesofactiveandprofusebleedingwhereendoscopicviewisdiminishedor,asinthiscase,totheinabilitytopasstheupperesophagealsph

incterwiththemountedligatingcylinder.Post-sclerotherapyEsophagealUlcersTworelativelydeepulcersareseenalongthees

ophagusafewdaysaftersclerotherapy.78上消化道出血医学知识讲座Gastricvaricesseenastortuousdilatedvenouschannelsonthefo

rnix.Varicealbandligation.Varicealprotrusionsaroundthecardia(upperleft).Ligaturesinplaceareseenthroughtheligatingcylinder.79上消化道出血医学知识讲座TIPSTra

nsjugularintrahepaticportosystemicshunt80上消化道出血医学知识讲座手术治疗◆内科保守治疗无效者(24小时以上)81上消化道出血医学知识讲座分流术82上消化道出血医学知识讲座Fro

mSarfenIJ<RypinsEB,MasonGR:AsystemicappraisalofportocavalH-graftdiameters:Clinicalandhemodynamicperspectives.AnnSurg204:356-3

63,1986.分流术83上消化道出血医学知识讲座ModifiedFromSugiuraM,FutagawaS:FurtherevaluationoftheSugiuraprocedureinthetreat

mentofesophagealvarices.ArchSurg112:1317,1977.断流术84上消化道出血医学知识讲座