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病毒性肝炎医疗知识病毒性肝炎在我国危害极大全球HBsAg携带者3.5亿我国乙肝病毒感染者逾1.2亿⎯10%乙型肝炎患者近3千万每年近30万人死于肝炎或肝癌病毒性肝炎在我国各类传染病中发病率最高病毒性肝炎医疗知识2讲课顺序安排：•第一部分肝炎总论及病因分类•第二部分各型病毒性肝

炎的特征•第三部分病毒性肝炎的病理特点及临床表现•第四部分实验室检查结果的判定•第五部分诊断与鉴别诊断•第六部分治疗•第七部分预防病毒性肝炎医疗知识3第一部分肝炎总论及病因分类转氨酶升高＝患肝炎＝需要隔离？？病毒性肝炎医疗知识4肝炎，是指一类由各种病因引起的

肝脏炎症病变。其病因复杂多样：•病毒性肝炎•酒精性肝病•脂肪肝；临床十分常见•药物性肝炎：抗痨或抗菌药、免疫抑制剂、内分泌治疗药物等•其他病原体感染：钩端螺旋体病、肝结核等•自身免疫性肝炎•遗传代谢性疾病•工业化学物中毒：四氯化碳、二甲苯、二恶英等•其他：肝脏缺血、胆道疾患、多脏

衰等病毒性肝炎医疗知识5病毒性肝炎的分类•黄热病毒（YFV）•EB病毒（EBV）•巨细胞病毒（CMV）•单纯疱疹病毒（HSV）•风疹病毒(RV)能引起肝功能损害的病毒有很多：它们均非嗜肝病毒所致肝损害为继发性病毒性肝炎医疗知识6病毒性肝炎，一般特指由嗜肝病毒

感染所引起的肝炎。目前已知的嗜肝病毒有五种：HAV（甲）、HBV（乙）、HCV（丙）、HDV（丁）和HEV（戊）。庚型肝炎病毒（HGV/GBV-C）TT病毒（TTV）SEN-V？病毒性肝炎医疗知识7第二部分各型病毒性肝炎的特征病毒性肝炎医疗知识8一、甲型病毒性肝炎甲肝●HAV为单股正链

RNA病毒，归类于小RNA病毒科嗜肝RNA病毒属●病毒形态：1973年，Feinstone等采用免疫电镜首次观察到该病毒。病毒直径27nm，无囊膜，为正20面体球形颗粒（一）病原学病毒性肝炎医疗知识9•电

镜下可见空心和实心两种颗粒存在–实心颗粒：成熟的病毒颗粒–空心颗粒：不完整的病毒颗粒，仅含衣壳蛋白，无核酸HAV图HAV电镜照片，无包膜，球形，20面体对称病毒性肝炎医疗知识10甲肝HAV体外抵抗力较强，低温下可长期存活HAV传染性高于HEV，发病有家庭聚集现象100℃加热

1分钟可使病毒灭活●抵抗力：●病毒分型和抗原抗体系统：HAV仅有一个血清型和一个抗原抗体系统抗HAV-IgM：是诊断HAV急性感染的指标抗HAV-IgG：是保护性抗体，是产生免疫力的标志病毒性肝炎医疗知识11甲肝（二）流行病学●传染源：主要为急性患者和隐性感染者起病前2周

到ALT高峰期后1周为传染性最强急性黄疸型患者，黄疸前期传染性最强发病后3～4周，基本无传染性病毒性肝炎医疗知识12甲肝●传播途径：粪—口途径：粪便排出病毒，经口腔摄入而感染散发流行：以日常生活接触为主，临床较多见暴发流行：

水源或食物污染，尤其是生食毛蚶、蛤蛎、牡蛎等水产品最易引起病毒性肝炎医疗知识13●易感人群及免疫力好发于儿童与青少年感染后免疫力持久我国40岁以上成人80%～90%抗HAV-IgG阳性6个月以内婴儿母亲抗体病毒性肝炎医疗知识14甲肝（三）发病机理以往认为HAV对肝细胞有直接杀伤作用。目前观点

：HAV导致肝细胞损伤的机理以宿主免疫反应为主。HAV→经口→胃肠道→血流（病毒血症）→肝脏复制→经胆汁排入肠道→经粪便排出病毒性肝炎医疗知识15甲肝（四）临床特点1.潜伏期：2～6周2.流行季节●各型病毒性肝炎散发病例均无明显季节性。●甲肝、戊肝的暴发流行多见与秋冬季节或雨水多、洪水泛滥的季节

。3.临床特点●HAV隐性感染多于显性感染●临床病例无黄疸型多于黄疸型病毒性肝炎医疗知识16●甲肝预后良好甲肝（五）预后●无慢性化倾向●无演化成肝癌的危险●发生肝衰竭者罕见病毒性肝炎医疗知识17二、乙

型病毒性肝炎乙肝（一）病原学HBV属嗜肝DNA病毒土拨鼠肝炎病毒（WHV）地松鼠肝炎病毒(GSHV)鸭乙型肝炎病毒（DHBV）苍鹭乙型肝炎病毒（HHBV）病毒性肝炎医疗知识181.HBV形态结构大球形颗粒（Dane颗粒）小球形颗粒管形颗粒病毒性肝炎医疗知识19Dane颗粒

（完整的病毒）形态HBsAgHBcAgHBVDNADNAP（外膜蛋白）（核衣壳蛋白）病毒性肝炎医疗知识20●小球形颗粒：直径22nm数量最多●管形颗粒：22×40～400nm两者均为过剩的病毒外壳，仅含HBsAg，无感染性。“空心汤团”病毒性肝炎医疗知

识212.HBV基因组结构pre-s1pre-s2SPCpre-cXHBVDNA3.2kb乙肝pre-S1pre-S1抗原pre-S2pre-S2抗原SHBsAgpre-C功能性信号肽CHBcAgPDNAPXHBxAg编码HBsAgpre

-S2pre-S1病毒性肝炎医疗知识22乙肝3.HBV血清标志物及其临床意义（1）HBsAg●出现时间：HBV感染后3周（潜伏期）●持续时间：急性自限性肝炎：6个月内可消失慢性肝炎或慢性HBsAg携带者：可持续阳性曾用名：H

A、澳抗病毒性肝炎医疗知识23●HBsAg有抗原性而无传染性HBVS基因整合肝细胞DNA持续表达“空心汤团”HBsAg乙肝●表面抗原的亚型adradwayrayw长江以北长江以南新疆、西藏、内蒙等病毒性肝炎医疗知识2

4乙肝（2）抗-HBs●出现时间：急性感染后期或HBsAg消失后（空白期或窗口期）●抗-HBs为保护性抗体（中和抗体）其出现标志着HBV感染进入恢复期●抗-HBs对相同HBsAg亚型的HBV再感染有免疫力，但对不同亚型的HBV保护力不完全。病毒性肝

炎医疗知识25乙肝（3）HBeAgHBVC基因前C区C区前C/C蛋白HBeAgHBcAg表达切割、加工分泌到细胞外HBeAg只存在于血清中病毒性肝炎医疗知识26乙肝●HBeAg是病毒复制和传染性的标志血清HB

eAg阳性者中，HBVDNA阳性率为92%左右血清转换：HBeAgHBeAb病毒性肝炎医疗知识27乙肝（4）抗-HBe●出现时间：随着HBeAg的消失而出现●抗-HBe的出现标志着病毒复制减少、传染性降低抗-HBe阳性者中，16.3%～30%左右HBVDNA仍阳性可能与前C基因变异有关易

加重病情、易演变为肝硬化α-干扰素疗效亦较差病毒性肝炎医疗知识28（5）HBcAg乙肝●HBcAg主要存在于HBV感染的肝细胞内或DANE颗粒核心中。一般血清学方法检测不到HBcAg，而只能检测到抗-HBc（6）抗-HBc抗HBc-IgM：是HBV近期感染或慢性感染

者病毒活动的标志抗HBc-IgG：凡“有过”HBV感染者均可阳性HBcAg的免疫原性最强持续时间：6～18个月可终身阳性病毒性肝炎医疗知识29（6）HBVDNA是病毒复制和有传染性最直接的证据检测方法：斑点杂交法、PCR法（7）DNAP（DNA多聚酶）：是逆转录酶也是直接反应病毒复制

的指标之一乙肝（8）HBxAg：也可作为病毒复制的标志HBxAg具有反向激活作用，可调控病毒基因转录水平，并对宿主癌基因可能有激活作用。病毒性肝炎医疗知识30乙肝4.HBV感染的常用研究模型●HBV人工培养尚未成功●HBV感染动物模型：黑猩猩、树鼩●HBV基因转染

细胞株：G2.2.15细胞●转基因动物：转基因鼠●其他嗜肝DNA病毒感染的动物模型病毒性肝炎医疗知识31乙肝（二）流行病学1.传染源：主要为急、慢性乙肝患者或病毒携带者2.传播途径：水平传播最主要途径是注射或粘膜接触含HBV的血液及分泌物性传播：不少见。密切接触：

有可能饮食传播：可能性较小。病毒性肝炎医疗知识32乙肝垂直传播主要途径：围产期（新生儿皮肤、粘膜有破损而接触母血）和产后密切接触经胎盘及生殖细胞传播：有可能医源性传播输血或注射器、血透机、内窥镜等消毒不严格垂直传播是我国HB

V感染的主要模式病毒性肝炎医疗知识33乙肝3.易感人群（1）感染者年龄高峰：低发病区：20～40岁高发病区：4～8岁（2）感染率乡村高于城市南方高于北方高危人群：HBsAg阳性母亲的新生儿、家属，血友病患者、药瘾者病毒性肝炎医疗知识34（3）感染时年龄越小

，越易形成慢性肝炎、肝硬化或慢性HBV携带状态（免疫耐受）。围生期和婴幼儿期感染HBV，90%和25%-30%发展为慢性（4）感染后对相同HBsAg亚型的HBV再感染有持久免疫力，但对不同亚型的保护力不完全。病毒性肝炎医疗知识354.流行特征–世界

性分布：分为高、中和低度三类流行区，我国属高度流行区。–与年龄、性别有关：随着年龄的增长HBsAg阳性率有逐渐增长的趋势，男性患者和携带者多于女性。•以散发为主，有家庭聚集现象，暴发仅见于输血后肝炎和血液透析

中心。–无明显季节性。病毒性肝炎医疗知识361.慢性HBV感染的自然病程（三）发病机理第一阶段免疫耐受HBV复制活跃，HBsAg和HBeAg阳性，ALT正常或稍高，组织无异常第二阶段免疫清除HBVDNA下降，ALT升高，组织有炎症表现第三阶段低复制阶段HBeAg阴性，HBeAb阳性，H

BVDNA检测不到，ALT/AST正常，组织炎症缓解病毒性肝炎医疗知识37乙肝2.HBV进入肝细胞的过程：肝细胞PHSA受体HBVPHSA病毒性肝炎医疗知识38乙肝3.HBV在体内的复制过程是一个逆转录过程HBVDNAcccD

NA前基因组RNA4.HBV损伤肝细胞的机理以细胞免疫介导的肝损伤为主，HBV本身无细胞致病性三类淋巴细胞参与NK细胞：不需致敏CTL(CD8+)：主要靶抗原为肝细胞膜上HBcAg抗体依赖性淋巴细胞（ADCC）

抗-LSP抗-LMP自身免疫病毒性肝炎医疗知识39病毒性肝炎医疗知识40乙肝（四）临床特点1.潜伏期：2～6个月急性感染慢性乙型肝炎肝硬化肝癌死亡慢性携带者痊愈肝硬化痊愈死亡静止性肝硬化2.临床类型：病毒性肝炎医疗知识41乙肝●慢性

HBsAg携带者：无临床症状，HBeAg亦可阳性。大部分肝组织有病理变化。（五）预后●围生期感染：近90%转为慢性●成年人感染：90%以上可痊愈，10%左右转为慢性慢性乙肝肝硬化肝癌10%10%“三部曲”病毒性肝炎医疗知识42三、丙型病毒性肝炎丙肝丙肝是经济发达国家病毒性肝

炎的主要类型（一）病原学HCV是第一个利用分子生物学技术发现的病毒原称“肠道外传播的非甲非乙型肝炎病毒”1989年Chiron公司利用逆转录酶随机引物从受染的黑猩猩血清中成功克隆出与HCVRNA互补的cDNA。HCV

为单股正链RNA病毒，归入黄病毒科丙型肝炎病毒属病毒性肝炎医疗知识43丙肝1.HCV形态特征血清中病毒含量少，直到1991年阿部贤治才在免疫电镜下观察到HCV颗粒。病毒直径36～62nm，球形，与黄病毒相似2.HCV基因组结构

HCVRNA全长约10kbC区NS区E区核心蛋白“C”各种酶类外膜蛋白“M”（高度保守）（易变）病毒性肝炎医疗知识44●HCV基因型：6个我国主要为1b型丙肝3.抗-HCV目前尚无法检测HCV的抗原成份。抗-HCV为非保护性抗体，阳性为病毒感染标志病

毒性肝炎医疗知识45（二）流行病学丙肝1.传染源：主要为急、慢性丙肝患者和慢性HCV携带者2.传播途径：主要通过血液/体液传播：输血、血透、注射、针刺等其他：性传播、垂直传播病毒性肝炎医疗知识463.易感人群–凡未感染过HCV者均易感–高危人群：经常使用血制品者，长期接受血液透

析治疗患者和静脉药瘾者等–HCV感染的母亲所生婴儿感染率高4.流行特征–呈全球分布，无明显地理界限–南欧、中东、南美和部分亚洲国家较高，西欧、北美和澳大利亚较低–我国为中度流行区病毒性肝炎医疗知识47㈢发病机制•急性HCV感染：可能是HCV直接致病作用•慢

性HCV感染：–病毒的细胞毒作用–免疫介导•肝内以CD8+浸润为主•HCV感染者有许多自身免疫性疾病的表现，且短期激素治疗可以降低转氨酶水平•免疫抑制病人并不导致肝病的加重病毒性肝炎医疗知识48极高的慢性率是HCV感染的一个明显特征机制可能为：nHCV的高度

变异性nHCV对肝外细胞的泛嗜性nHCV滴度低，免疫原性弱病毒性肝炎医疗知识49丙肝（四）临床特点潜伏期：2～26周，平均8周特点①隐性感染者及慢性无症状HCV携带者多见②急性丙肝较少见③慢性丙肝表现酷似慢性乙肝，但起病较隐匿

，临床症状及ALT升高水平较乙肝轻。病毒性肝炎医疗知识50丙肝（五）预后HCV感染极易转为慢性HCV感染慢性化率为60%～85%，有报道高达90%30%～50%的慢性HCV感染者发展为肝硬化HCV感染者肝癌发生率也明显高于乙肝病毒性肝炎医疗知识51

四、丁型病毒性肝炎丁肝（一）病原学HDV，又称δ因子。为单股负链RNA病毒。HDV为缺陷病毒，必须依赖嗜肝DNA病毒才能复制。1.HDV形态：直径：35～37nm表面包裹HBsAg核心为HDVRNA和HDAg病毒性肝炎医疗知识52丁肝2.HDAg和抗-H

DHDAg是HDV感染的直接标志抗HDV-IgM：是HDV早期感染标志抗HDV-IgG：是HDV既往感染的标志慢性HDV感染时，两种抗体可长期共存病毒性肝炎医疗知识53丁肝（二）流行病学1.传染源：急、慢性丁肝病人及慢性HBV/HDV携带者。2.传播途径：同HBV我

国似以密切接触传播为主。3.易感人群co-infction未受HBV感染的人群super-infection已受HBV感染的人群病毒性肝炎医疗知识54丁肝（三）发病机理可能既有病毒的直接作用，也有宿主免疫反应介导（四）临床特点及预后HBV感染者混合或

重叠感染HDV后易加重病情易慢性化易演变为肝硬化易发展为肝癌病毒性肝炎医疗知识55戊肝五、戊型病毒性肝炎●戊肝，原称为肠道传播的非甲非乙型病毒性肝炎●HEV为单股线状正链RNA病毒，现暂归类于嵌杯病毒科。●其流行病学特征、发病机理及临床表现与甲肝

类似，不转为慢性。●抗-HEV：抗HEV-IgM：是近期内HEV感染的标志，有早期诊断价值抗HEV-IgG：HEV感染后可长期存在，可用于流行病学调查病毒性肝炎医疗知识56戊肝●临床特点①HEV体外抵抗力及传染性较HAV低，发病无家庭集聚现象；暴发流行较多

见②急性黄疸型感染的发生率高于甲肝，且黄疸较深；③临床症状及肝损害程度较甲肝重；④老年人及孕妇感染后易发展为重型肝炎，病死率高。病毒性肝炎医疗知识57五型肝炎病毒简要对照HAVHBVHCVHDVHEV基因组R

NADNARNARNARNA传播途径消化道血液/体液血液/体液血液/体液消化道慢性化否否是是是否血清学抗HAV-IgMHBVM抗-HCVHDAg抗HEV-IgM检测抗HAV-IgG抗HDV-IgM抗HDV-IgG病毒性肝炎医疗知识58第三部分病毒性肝炎的病理特点及临床表现病毒性肝炎医疗知识

59病毒性肝炎的临床类型2000年西安第十次全国病毒性肝炎会议标准急性肝炎急性无黄疸型急性黄疸型慢性肝炎轻度中度重度重型肝炎急性重型肝炎亚急性重型肝炎慢性重型肝炎分早、中、晚期淤胆型肝炎肝炎肝硬化病毒性肝炎医疗知识60一、急

性病毒性肝炎（一）急性病毒性肝炎的病理特点急性黄疸型与急性无黄疸型肝炎病理表现基本相同，但后者相对较轻。病理特点：肝细胞坏死不严重，以肝细胞水肿、气球样变和嗜酸性变性为特点，可有点状坏死和灶性坏死。黄疸型者可有毛细胆管扩张或含胆栓。病毒性肝炎医疗知识61急性肝炎组织观A

：肝细胞嗜酸性变B：Kupffer细胞病毒性肝炎医疗知识62（二）急性病毒性肝炎的临床表现病原体：HAV和HEV多见（发热、黄疸亦多见）HBV、HCV和HDV较少见急性病毒性肝炎多为自限性，自然病程2～3个月急性肝炎1.急性黄疸

型肝炎（acuteicterichepatitis）特征：发热、乏力、纳差、厌油、黄疸及肝功异常临床分三期：黄疸前期、黄疸期、恢复期病毒性肝炎医疗知识63急黄肝各期主要表现(1)黄疸前期发热及上感样症状：热程

多<1周乏力：全身疲乏、四肢无力消化道症状：纳差、厌油、恶心、呕吐少数可有关节痛、皮疹等血清病样表现体征多不明显后期ALT开始升高（数天～21天，平均7天）病毒性肝炎医疗知识64急黄肝(2)黄疸期发热好转，出现黄疸:尿黄、眼黄、皮肤黄染黄疸加深，消化道症状减轻肝脏炎性表现达顶峰

：ALT,黄疸，部分有肝脾肿大、肝区叩痛(3)恢复期（2～6周，平均3周）（12～16周，平均1个月）图黄疸消失，症状减轻，肝功能恢复正常病毒性肝炎医疗知识65病毒性肝炎医疗知识66病毒性肝炎医疗知识67急黄肝(2

)黄疸期发热好转，出现黄疸:尿黄、眼黄、皮肤黄染黄疸加深，消化道症状减轻肝脏炎性表现达顶峰：ALT,黄疸，部分有肝脾肿大、肝区叩痛(3)恢复期（2～6周，平均3周）（12～16周，平均1个月）图黄疸消失，症状减轻，肝功能恢复正常病毒性肝炎医疗

知识682.急性无黄疸型肝炎临床无黄疸型多于黄疸型，尤其是乙肝和丙肝与急性黄疸型肝炎比较，有以下特点：●整个病程无黄疸，仅少数可转为黄疸型；●临床症状、体征及肝功能损害程度较轻病毒性肝炎医疗知识69二、慢性病毒性肝炎定义：肝炎病毒感染后，

症状迁延或反复发作，病程超过6个月病原体：主要见于HBV、HCV和HDV感染尚无HAV、HEV引起慢性肝炎的证据★许多病人以慢性肝炎为首发表现病毒性肝炎医疗知识70慢性肝炎（一）病理特点轻度：类似急性肝

炎，但可有轻度纤维组织增生中度和重度：以碎屑样坏死或桥状坏死为特点，有明显的纤维组织增生或间隔形成病毒性肝炎医疗知识71A：门管区B：肝小叶慢性肝炎(轻度)病毒性肝炎医疗知识72慢性肝炎的程度划分•轻度慢性肝炎：G1～2，S0～2•中度慢性肝炎

：G3，S1～3•重度慢性肝炎：G4，S2～4病毒性肝炎医疗知识73慢性肝炎（二）慢性病毒性肝炎的临床表现活动期主要表现为：●乏力、倦怠、下肢酸软、肝区隐痛；●纳差、腹胀、面色灰暗；慢性肝病面容●病情较重者可有黄疸、肝掌、

血管蛛、男性乳房发育；●可有肝脾肿大；●少数有肝外表现：皮疹、关节痛、乙肝相关性肾炎、乙肝相关性血小板减少性紫癜、自身抗体可阳性；●化验：ALT反复轻～中度升高，球蛋白持续升高，严重者白蛋白减少（可分为轻、中、重度）轻度者表现可不典型病毒性肝炎医疗知识7

4三、淤胆型肝炎（一）病理特点：炎细胞浸润及肝细胞坏死轻微，有明显毛细胆管扩张、胆汁淤积和胆栓形成。（二）临床表现病原体：可见于各型肝炎病毒感染●起病类似急黄肝，但症状较轻，黄疸重；●胆汁淤积表现：皮肤搔痒、大便颜色变浅；●化验：ALT轻度升高，TBIL显著升高，以结合胆红素为主；γ-GT、ALP

及胆固醇明显升高。临床特点病毒性肝炎医疗知识75四、重型病毒性肝炎急性重型肝炎一次性坏死，或亚大块性坏死，或桥接坏死，存活肝细胞的重度变性亚急性重型肝炎肝细胞呈亚大块坏死，坏死面积小于1/2。肝小叶周边可见肝细胞再生，形成再生结节，周围被增生胶原纤维包绕。小胆管增生和淤胆慢性重型肝炎在慢性

肝炎或肝硬化病变基础上出现亚大块或大块坏死，部分病例可见桥接及碎屑状坏死。重肝（一）病理特点：病毒性肝炎医疗知识76急性肝坏死病毒性肝炎医疗知识77•急性肝衰竭（acuteliverfailure,ALF）：又称暴发型肝炎（fulminanthepatit

is）特征:发病多有诱因。起病急，发病2周内出现Ⅱ度以上肝性脑病为特征的肝衰竭症候群。本型病死率高，病程不超过三周。根据病理组织学特征和病情发展速度，肝衰竭可分为四类：（二）临床表现病毒性肝炎医疗知识78亚急性肝衰竭（su

bacuteliverfailure,SALF）:又称亚急性肝坏死。起病较急，发病15d～26周内出现肝衰竭症候群。脑病型:首先出现Ⅱ度以上肝性脑病者。腹水型:首先出现腹水及相关症候者。晚期可有难治性并发症:脑水肿，消

化道大出血，严重感染，电解质紊乱及酸碱平衡失调，肝肾综合征。本型病程较长，常超过3周至数月。容易转化为慢性肝炎或肝硬化。病毒性肝炎医疗知识79慢加急性（亚急性）肝衰竭（acute-on-chronicliverfailure,

ACLF）：是在慢性肝病基础上出现的急性肝功能失代偿。慢性肝衰竭（chronicliverfailure,CLF）：是在肝硬化基础上，肝功能进行性减退导致的以腹水或门脉高压、凝血功能障碍和肝性脑病等为主要表现的慢性肝功能失代偿。病毒性肝炎医疗知识80•分期：根据临床表现的严重程度，亚急性肝衰竭和

慢加急性肝衰竭分为早期、中期和晚期。•早期：①极度乏力，明显厌食、腹胀等严重消化道症状；②黄疸进行性加深（TB≥171μmol/L或每日上升≥17.1μmol/L）；③有出血倾向，30％＜PTA≤40％；④未出现肝性脑病或明显腹水。病毒性肝炎医疗知识81•中期：肝衰竭早期表现基础

上，病情进一步发展，出现以下两条之一者：①出现Ⅱ度以下肝性脑病和/或明显腹水；②出血倾向明显（出血点或瘀斑），且20％＜PTA≤30％。病毒性肝炎医疗知识82晚期：在肝衰竭中期表现基础上，病情进一步加重，出现以下三条之一者：①

有难治性并发症，如肝肾综合征、上消化道大出血、严重感染和难以纠正的电解质紊乱等；②出现Ⅲ度以上肝性脑病；③有严重出血倾向（注射部位瘀斑等），PTA≤20％。病毒性肝炎医疗知识83重肝（三）重肝的预后总病死率仍在50%

～70%出现肝肾综合征或Ⅲ期以上肝性脑病者，病死率在90%以上。病毒性肝炎医疗知识84五肝硬化•活动性肝硬化：肝硬化伴明显炎症–纤维间隔内炎症–假小叶周围碎屑坏死–再生结节内炎症病变•静止性肝硬化–假小叶周围边界清楚–间隔内炎症细胞少–结节内炎症轻病毒

性肝炎医疗知识85第四部分实验室检查病毒性肝炎医疗知识86一、血像急性肝炎：WBC正常或稍低，淋巴细胞相对慢性肝炎、肝硬化：后期WBC和PLT均可减少二、肝功能检查1.血清酶测定（1）丙氨酸转氨酶（ALT/GPT）●分布：肝>肾>心>肌肉●血清ALT升高程度与肝损伤程度

不平行●意义：对判定急、慢性肝炎有一定帮助病毒性肝炎医疗知识87（2）门冬氨酸转氨酶（AST/GOT）●AST明显升高者提示肝细胞损伤较严重ALT胞浆内；AST线粒体内（3）γ-GT和ALP(AKP)●两者均是反应胆汁淤积的指标γ-GT肝细胞膜内ALP肝细胞胞浆和肝内胆管上皮中病毒性

肝炎医疗知识882.胆红素测定（1）血清胆红素●血清总胆红素升高水平可反应肝细胞损伤程度●直接胆红素占总胆红素的比例对判断黄疸性质有一定帮助（2）尿二胆●尿胆红素：均为结合胆红素●尿胆素元：急黄肝高峰期

或淤胆性肝炎及胆道梗阻时，尿胆元可阴性病毒性肝炎医疗知识893.甲胎蛋白（AFP）●急性肝炎：一般不升高●慢性肝炎及肝硬化：可升高，但病情好转后降低●重型肝炎：可升高预后较好？●诊断PHC：>500ng/ml，4周以上200～500ng/ml，8周以上4.白蛋白、球蛋白●白蛋白水平有助于判

断肝脏储备功能●球蛋白水平对判定是否为慢性肝炎病毒感染有帮助●白/球比例：不宜作为判断肝纤维化及疗效的指标病毒性肝炎医疗知识905.凝血酶原时间（PT）和凝血酶原活动度（PTA）★PT和PTA可以敏感地反应肝脏损害的严重程度VitK依赖性凝

血因子：Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ主要由肝脏合成的凝血因子：Ⅰ、Ⅱ、Ⅴ、Ⅶ、Ⅸ、ⅩⅦ因子半衰期最短PT主要检测外源性凝血系统中Ⅰ、Ⅱ、Ⅴ、Ⅶ、Ⅹ等活性●正常值：PT12±1秒PTA<20%时可自发性出血，<10%时预后恶劣PTR(凝血酶原时间比值）=被检PT/正常参比PTINR国际标准化比值淤胆维生素K纠正试

验病毒性肝炎医疗知识91三、病毒感染血清标志物的临床检测及意义★甲肝病毒培养及电镜检测目前在临床上均不能常规开展●ELISA法检测抗HAV-IgM是目前诊断急性甲肝最可靠、最敏感、应用最广的方法。●抗HAV-IgG检测：主要用于人群感染率的调查病毒性肝

炎医疗知识92乙型肝炎•HBsAg与抗-HBs–HBsAg阳性表明存在现症HBV感染。–HBsAg阴性表明排除HBV感染或有S基因突变株存在。–抗-HBs阳性表示对HBV有免疫力，见于乙肝恢复期、过去感染及乙肝疫苗接种后。–抗-HBs阴性说明对HBV易感。•HBV感

染后可出现HBsAg和抗-HBs同时阴性，即“窗口期”，此时HBsAg已消失，抗-HBs仍未产生。病毒性肝炎医疗知识93•HBeAg与抗-HBe–HBeAg持续阳性表明存在HBV活动性复制，提示传染性较大，容易转为慢性。–抗-HBe持续阳性•HBV复制处于低水平，HBVDN

A和宿主DNA整合。•前C区基因变异，不能形成HBeAg。病毒性肝炎医疗知识94•HBcAg与抗-HBc–HBcAg常规方法不能检出，阳性表示血清中存在Dane颗粒，HBV处于复制状态，有传染性。–抗-HBcIgM高滴度提示HBV有活动性复制，低滴度应注意假阳性。–仅抗-HBcI

gG阳性提示为过去感染或现在的低水平感染。病毒性肝炎医疗知识95•HBVDNA–病毒复制和传染性的直接指标。–定量对于判断病毒复制程度、传染性大小、抗病毒药物疗效等有重要意义。病毒性肝炎医疗知识96“两对半”分析举例HBsAg抗-HBsH

BeAg抗-HBe抗-HBc＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋HBsAg抗-HBsHBeAg抗-HBe抗-HBc＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋大三阳小三阳病毒性肝炎医疗知识97“两对半”分析举例HBsAg抗-HBsHBeAg抗-HBe抗-HBc＋＋＋

＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋HBsAg抗-HBsHBeAg抗-HBe抗-HBc＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋急性肝炎早期，传染性强病毒性肝炎医疗知识98“两对半”分析举例HBsAg抗-HBsHBeAg抗-HBe抗-HBc＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋HBsAg抗-HBsHBe

Ag抗-HBe抗-HBc＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋急性或慢性现症感染，传染性强。“大三阳”病毒性肝炎医疗知识99“两对半”分析举例HBsAg抗-HBsHBeAg抗-HBe抗-HBc＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋H

BsAg抗-HBsHBeAg抗-HBe抗-HBc＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋有无传染性应结合HBVDNA检测结果“小三阳”病毒性肝炎医疗知识100“两对半”分析举例HBsAg抗-HBsHBeAg抗-HBe抗-HBc＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋

＋＋＋＋＋HBsAg抗-HBsHBeAg抗-HBe抗-HBc＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋有过HBV感染，目前有无传染性应结合HBVDNA结果病毒性肝炎医疗知识101“两对半”分析举例HBsAg抗-HBsHBeAg

抗-HBe抗-HBc＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋HBsAg抗-HBsHBeAg抗-HBe抗-HBc＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋HBV感染的恢复期，有免疫力，无传染性病毒性肝炎医疗知识102“两对半”分析举例HBs

Ag抗-HBsHBeAg抗-HBe抗-HBc＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋HBsAg抗-HBsHBeAg抗-HBe抗-HBc＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋①注射疫苗后；②遥远的过去有过HBV感染病毒性肝炎医疗知识103“两对半”分析

举例HBsAg抗-HBsHBeAg抗-HBe抗-HBc＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋HBsAg抗-HBsHBeAg抗-HBe抗-HBc＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋①窗口期，抗-HBs即将出现；②HBV感染已过病毒性肝炎医疗知识104丙型肝炎–抗-HCV是存在HCV

感染的标志。–抗-HCVIgM持续阳性，提示病毒持续复制，易转为慢性。–抗-HCVIgG可长期存在。–HCV感染后1~2周即可从血中检出HCVRNA，治愈后则很快消失。病毒性肝炎医疗知识105丁型肝炎•HDAg和抗-HDV–HDAg、抗-HDVIgM阳性有助于早期

诊断。–持续高滴度的抗-HDVIgG是识别慢性丁型肝炎的主要血清学标志。–HBV和HDV同时感染时，抗-HBcIgM和抗-HDV同时阳性。–重叠感染HBV和HDV时，抗-HBcIgM阴性，抗-HDV阳性。•HDVRNA：阳性是HDV复制的直接证据。

病毒性肝炎医疗知识106戊型肝炎–抗-HEVIgM和抗-HEVIgG均可作为近期感染HEV的标志。–用RT-PCR法检测粪便中的HEVRNA已获得成功，但尚未作为常规。病毒性肝炎医疗知识107表肝炎病毒标记

物肝炎型别血清标记物临床意义甲肝抗-HAVIgM现症感染抗-HAVIgG既往感染，疫苗接种（保护性抗体）乙肝HbsAg现症感染（急性/慢性）抗-HBs既往感染，疫苗接种（保护性抗体）抗-HBcIgM活动性复制（有传染性）抗HBcIgG低滴度既往感染，

高滴度提示复制HBeAg活动性复制（传染性大）抗-HBe复制↓（持续阳性提示“整合”）HBVDNA活动性复制（有Dane颗粒，传染性大）丙肝抗-HCV现症感染/既往感染HCVRNA活动性复制（传染性标记）丁肝抗-HDVIgM/I

gG似抗-HBcIgM/IgG戊肝抗-HEVIgM现症感染抗-HEVIgG现症感染/近期感染病毒性肝炎医疗知识108其他检查肝活体组织检查肝活检检查能准确判断慢性肝炎患者所处的病变阶段及预后。同时可进行原位杂交和原位PCR确定病原及病毒复制状态。超声检查动态地观察肝脾的形态、大小、血管分布情

况观察胆囊大小、形态，胆囊壁的厚薄探测有无腹水、有无肝硬化显示肝门部及后腹膜淋巴结是否肿大病毒性肝炎医疗知识109并发症病毒性肝炎医疗知识110慢性肝炎•消化系统：胆道炎症、胰腺炎、胃肠炎等。•内分泌系统：糖尿病等。•血液系统：再生障碍性贫血、溶血性贫血等。•循环系统：心肌

炎、结节性多动脉炎等。•泌尿系统：肾小球肾炎、肾小管酸中毒等。•皮肤：过敏性紫癜等。•肝硬化及肝细胞癌：在我国，乙型肝炎是肝硬化和肝细胞癌的主要病因，其次为丙型肝炎。病毒性肝炎医疗知识111重肝重型肝炎肝性脑病的发生机理①脑水肿②氨中毒学说③γ-氨基丁酸（GABA）假说

④假性神经递质学说⑤氨基酸代谢失衡学说出血：皮肤黏膜、消化道出血及颅内出血，以皮肤及消化道出血为常见。肝肾综合征：少尿、无尿、氮质血症、电解质平衡失调等。继发感染菌血症、肺炎、腹膜炎等。感染症状常不典型，血白细胞轻度增高。自发性腹膜炎多见，仅半数

患者有腹部压痛、反跳痛，腹水培养细菌阳性率较低。病毒性肝炎医疗知识112淤胆型肝炎•脂溶性维生素缺乏症•胆汁性肝硬化病毒性肝炎医疗知识113诊断病毒性肝炎医疗知识114㈠流行病学资料食物或水型流行爆发，儿童发病多见，以及秋、冬季节高峰，皆有利于甲型

肝炎的诊断。中年以上的急性肝炎患者，应考虑戊型肝炎的可能。有乙型肝炎家族史及有与乙型肝炎患者或HBsAg携带者密切接触史，有利于乙型肝炎的诊断。对有输血制品病史的患者，应考虑丙型肝炎的可能。病毒性肝炎医疗知识115㈡临床诊断•

急性肝炎–起病急，有畏寒、发热、纳差、恶心、呕吐等急性感染症状，血清ALT显著升高，而无过去肝炎病史者应首先考虑甲型或戊型肝炎的诊断。–黄疸型肝炎可有黄疸前期、黄疸期、恢复期三期经过。–病程不超过6个月。病毒性肝炎医疗知识116•慢性肝炎–急性肝炎病程超过半年，或

原有乙型、丙型、丁型肝炎或HBsAg携带者，本次又因同一病原再次出现肝炎症状、体征及肝功能异常者可以诊断为慢性肝炎。–虽无肝炎病史，但肝组织病理学检查符合慢性肝炎，或根据症状、体征、化验及B超检查综合分析，亦可作

出相应诊断。–分为轻、中、重3度。病毒性肝炎医疗知识117•B超检查结果可供慢性肝炎诊断的参考–轻度：B超检查肝脾无明显异常改变–中度：肝内回声增粗，肝脏和/或脾脏轻度肿大，肝内管道（主要指肝静脉）走行多清晰，门静脉和脾静脉内径无增宽–重度：肝

内回声明显增粗，分布不均匀；肝表面欠光滑，边缘变钝；肝内管道走行欠清晰或轻度狭窄、扭曲；门静脉和脾静脉内径增宽；脾脏肿大；胆囊有时可见“双层征”。病毒性肝炎医疗知识118•重型肝炎(肝衰竭):主要有肝衰竭症候群表

现。急性黄疸型肝炎病情恶化，2周内出现Ⅱ度以上肝性脑病或其他重型肝炎表现，为急性肝衰竭；15天至26周出现上述表现者为亚急性肝衰竭；在慢性肝病基础上出现的急性肝功能失代偿为慢加急性（亚急性）肝衰竭。在慢性肝炎或肝硬化基础上出现的重型肝炎为慢性肝衰竭。

病毒性肝炎医疗知识119•淤胆型肝炎–黄疸持续3周以上，并除外其它原因引起的肝内外梗阻性黄疸者，可诊断为急性淤胆型肝炎。–在慢性肝炎基础上发生上述临床表现者，可诊断为慢性淤胆型肝炎。病毒性肝炎医疗知识1

20•肝炎肝硬化–肝炎肝纤维化：根据肝组织病理学检查结果诊断，B超检查结果可供参考。–肝炎肝硬化：肝组织病理学表现为弥漫性肝纤维化及结节形成。–代偿性和失代偿性肝硬化–活动性和静止性肝硬化病毒性肝炎医疗知识121㈢病原学诊断•甲型肝炎–急性肝炎患者血清抗-HAVIgM

阳性，可确诊为HAV近期感染。–在慢性乙型肝炎或自身免疫性肝病患者血清中检测抗-HAVIgM阳性时，须排除类风湿因子及其它原因引起的假阳性。病毒性肝炎医疗知识122•乙型肝炎1.急性乙型肝炎：HBsAg滴度由高到低，

消失后抗-HBs阳性或急性期抗-HBcIgM滴度高，抗-HBcIgG阴性或低水平者2.慢性乙型肝炎a.HBeAg阳性慢性乙型肝炎：血清HBsAg、HBVDNA和HBeAg阳性，抗-HBe阴性，血清ALT持续或反

复升高，或肝组织学检查有肝炎病变。b.HBeAg阴性慢性乙型肝炎：血清HBsAg和HBVDNA阳性，HBeAg持续阴性，抗-HBe阳性或阴性，血清ALT持续或反复异常，或肝组织学检查有肝炎病变。根据生化学试验及其他临

床和辅助检查结果，上述两型慢性乙型肝炎可进一步分为轻度、中度和重度病毒性肝炎医疗知识1233.HBV携带者•a.慢性HBV携带者：血清HBsAg和HBVDNA阳性，HBeAg或抗-HBe阳性，但1年内连续随访3次以上，血清ALT和AST均

在正常范围，肝组织学检查一般无明显异常。•b.非活动性HBsAg携带者：血清HBsAg阳性、HBeAg阴性、抗-HBe阳性或阴性，HBVDNA检测不到(PCR法)或低于最低检测限，1年内连续随访3次以上，ALT均在正常范围。肝组织学检查显示:Knodell肝炎活动指数(HAI)<4或

其他的半定量计分系统病变轻微。4.隐匿性慢性乙型肝炎•血清HBsAg阴性，但血清和(或)肝组织中HBVDNA阳性，并有慢性乙型肝炎的临床表现。患者可伴有血清抗-HBs、抗-HBe和(或)抗-HBc阳性。另约20%隐匿

性慢性乙型肝炎患者除HBVDNA阳性外，其余HBV血清学标志均为阴性。诊断需排除其他病毒及非病毒因素引起的肝损伤。病毒性肝炎医疗知识124•丙型肝炎–急性丙型肝炎：临床符合急性肝炎，血清或肝内HCVRNA阳性；或抗-HCV阳性，但无其它型肝炎病毒的急性感染标志

者。–慢性丙型肝炎：临床符合慢性肝炎，除外其它型肝炎、血清抗-HCV阳性，或血清和/或肝内HCVRNA阳性者。病毒性肝炎医疗知识125•丁型肝炎–急性丁型肝炎–急性HDV、HBV同时感染：急性肝炎患者，除急

性HBV感染标志阳性外，血清抗-HDVIgM阳性，抗-HDVIgG低滴度阳性；或血清和/或肝内HDVAg及HDVRNA阳性。–HDV、HBV重叠感染：慢性乙型肝炎患者或慢性HBsAg携带者，血清HDVRNA和/或HDVA

g阳性，或抗-HDVIgM和抗-HDVIgG阳性，肝内HDVRNA和/或肝内HDVAg阳性。–慢性丁型肝炎：临床符合慢性肝炎，血清抗-HDVIgG持续高滴度，HDVRNA持续阳性，肝内HDVRNA和/或HDVAg阳性。病毒性肝炎医疗知识126•戊型肝炎–急性肝炎患者血清

抗-HEV阳转或滴度由低到高，或抗-HEV阳性＞1:20，或斑点杂交法或RT-PCR法检测血清和/或粪便HEVRNA阳性。–抗-HEVIgM检测可作为急性戊型肝炎诊断的参考。病毒性肝炎医疗知识127鉴别诊断病毒性肝炎医疗知识128•其他原因引起的黄疸–溶

血性黄疸–肝外梗阻性黄疸病毒性肝炎医疗知识129•其他原因引起的肝炎–其他病毒引起的肝炎–感染中毒性肝炎–药物引起的肝损害–酒精性肝炎–自身免疫性肝病–脂肪肝及妊娠期急性脂肪肝–肝豆状核变性病毒性肝炎医疗知识130预后病毒性肝炎医疗知识131㈠急性肝炎•甲肝

预后良好，多在3个月内临床康复。•急性乙肝大部分可完全康复，约10%~40%转为慢性或病毒携带。•急性丙肝多转为慢性或病毒携带。•急性丁肝重叠HBV感染时约70%转为慢性。•戊肝病死率一般为1%～5%。妊娠后期合并戊肝病死率1

0%～40%。病毒性肝炎医疗知识132㈡慢性肝炎•轻度慢性肝炎一般预后良好，仅少数转为肝硬化。•中度慢性肝炎预后较差，较大部分转为肝硬化，小部分转为肝癌。•重度慢性肝炎发展为慢性重型肝炎或失代偿期肝硬化。病

毒性肝炎医疗知识133㈢重型肝炎•预后不良，病死率50%~70%。•年龄较小、治疗及时、无并发症者病死率较低。•急性重型肝炎存活者，远期预后较好，多不发展为慢性肝炎和肝硬化。•亚急性重型肝炎存活者多数转

为慢性肝炎或肝炎肝硬化。•慢性重型肝炎病死率最高，可达80%以上，存活者病情可多次反复。病毒性肝炎医疗知识134㈣淤胆型肝炎•急性淤胆型肝炎预后较好，一般都能康复。•慢性淤胆型肝炎预后较差，容易发展为胆汁性肝硬化。病毒性肝炎医疗知识13

5㈤肝炎肝硬化•静止性肝硬化可较长时间维持生命。•活动性肝硬化预后不良。病毒性肝炎医疗知识136第六部分病毒性肝炎的治疗病毒性肝炎医疗知识137(一)急性病毒性肝炎治疗原则：如无特殊并发症，应以休息、营养

等一般治疗为主，避免滥用药物。1.一般治疗：休息、营养2.对症治疗：选用1～2种药物即可（1）降黄疸药物西药：熊去氧胆酸、腺苷蛋氨酸等中药：苦黄注射液、黄疸茵陈冲剂、丹参等淤胆型肝炎：糖皮质激素、苯巴比妥等病毒性肝炎医疗知识138（2）降酶药物：联苯双酯、水飞蓟类、

甘草甜素类、垂盆草或五味子制剂等（3）其他：改善纳差、腹胀、恶心等症状3.抗病毒治疗：一般不需要急性丙型肝炎：尽早抗病毒治疗，早期应用干扰素可减少慢性化，加用利巴韦林口服，800～1000mg/d，可增强疗效。孕妇和老年人患急性戊型肝炎，较易发展为

重型肝炎，应按较重肝炎处理。病毒性肝炎医疗知识139㈡轻度慢性肝炎•一般治疗：合理休息、饮食、心理平衡•对症治疗–非特异性护肝药：维生素、还原型谷胱甘肽、肝泰乐等–降酶药：甘草甜素、联苯双酯、垂盆草、齐墩果酸等–退黄药：茵栀黄、苦黄、腺苷蛋氨酸、门冬氨酸钾镁等

•抗病毒治疗：α干扰素、核苷类似物等•免疫调节治疗：胸腺肽等•抗肝纤维化治疗丹参病毒性肝炎医疗知识140α干扰素抗病毒治疗适应证•治疗慢性乙型肝炎的指征–HBV复制–血清ALT异常•治疗慢性丙型肝炎的指征–血清HCVRNA（+）和/或抗-HCV（+）–血清ALT升高–或肝

活检证实为慢性肝炎病毒性肝炎医疗知识141•血清胆红素升高＞2倍正常值上限•失代偿性肝硬化•自身免疫性疾病•有重要脏器病变α干扰素抗病毒治疗禁忌证病毒性肝炎医疗知识142α干扰素抗病毒治疗剂量及疗程•用法

：普通干扰素每次3～5MU，推荐剂量为每次5MU，每周3次，皮下或肌肉注射，疗程1年，根据病情可延长至1年。长效干扰素（PEG干扰素）每周1次，疗程1年。•治疗丙型肝炎可将疗程延长至18个月，且可联用利巴韦林。病毒性肝炎医疗知识143•完全应答（显效）：

ALT复常，HBVDNA、HBeAg、HBsAg均阴转；•部分应答（有效）：ALT复常，HBVDNA和HBeAg阴转，但HBsAg仍阳性；•无应答（无效）：未达到上述指标者；•持续应答：完全应答（显效）或部分应答（

有效）者，停药后6～12个月仍为显效或有效者；•复发：治疗结束时为显效和有效，停药6～12个月内出现ALT异常及HBVDNA阳转者为复发。α干扰素治疗慢乙肝的疗效评定标准病毒性肝炎医疗知识144•完全应答：ALT复常及HCVRNA转阴；•部分应答：ALT复常但HCVRNA未阴转，或

HCVRNA转阴但ALT未复常；•无应答：ALT仍异常，HCVRNA仍阳性；•持续应答：停药后6～12个月内仍完全应答者；•复发：治疗结束时为完全应答，停药6～12个月内出现ALT异常及HCVRNA阳转者。α干扰素

治疗丙型肝炎的疗效评定标准病毒性肝炎医疗知识145干扰素抗病毒机制示意图HBV颗粒前基因mRNA逆转录酶负链DNA细胞膜IFNNKMHCI+++_+cccDNAmRNA细胞核THTc病毒性肝炎医疗知识146类流感综合征，通常在注射后2～4h发生；骨髓抑制

，表现为粒细胞及血小板计数减少；神经精神症状，如焦虑、抑郁、兴奋、易怒、精神病；失眠、轻度皮疹、脱发；出现少见的不良反应如癫痫、肾病综合征、间质性肺炎和心律失常等时，应停药观察；诱发自身免疫性疾病，如甲状腺炎、血小板减少性紫癜、溶血性贫血、风湿性关节炎、Ⅰ型糖尿病等。α干扰素抗病毒治疗的不

良反应病毒性肝炎医疗知识147核苷(酸)类似物抗病毒药•核苷(酸)类似物仅用于乙型肝炎的抗病毒治疗，可分为二类–核苷类似物:包括拉米夫定、恩替卡韦、恩曲赛他平、替比夫定、克拉夫定等；–核苷酸类似物:包括阿德福韦酯、特诺福韦等。病毒性肝炎医疗知识148核苷(酸)类似物抗

病毒机制•作用于HBV的聚合酶区，通过取代病毒复制过程中延长聚合酶链所需的结构相似的核苷，终止链的延长，从而抑制病毒复制。病毒性肝炎医疗知识149A．拉米夫定(lamivudine)：剂量为每日100mg。耐受性良好。随用药时间的延长患者发生病毒

耐药变异的比例增高。B.阿德福韦酯(adefovirdipivoxil)：剂量为每日10mg。在较大剂量时有一定肾毒性。应定期监测血清肌酐和血磷。其耐药发生率较低。C.恩替卡韦(entecavir)：每日

口服0.5mg；对发生YMDD变异者剂量每日1mg。对初治患者治疗1年时耐药发生率为0。D.替比夫定(telbivudine)：剂量为600mg，每天一次口服，不受进食影响。具有良好的安全性和耐受性。美国FDA药物妊娠安全性分类的B级药物。治疗药物选择病毒性肝炎医疗知识150㈢

中度和重度慢性肝炎•除上述治疗外，应加强护肝治疗•免疫调节药物也可适当选用病毒性肝炎医疗知识152㈣重型肝炎•一般和支持疗法–绝对卧床休息，密切观察病情。–尽可能减少饮食中的蛋白质，以控制肠内氨的来源。–静脉滴注5%～10%葡萄糖溶液，补充足量维生素B、C及K。–静脉输入人血浆白蛋白或新鲜

血浆。–注意维持水和电解质平衡。病毒性肝炎医疗知识153㈣重型肝炎•促进肝细胞再生•胰高血糖素-胰岛素（G-I）疗法•肝细胞生长因子（HGF）：可能有一定疗效。•前列腺素E1(PGE1)：可保护肝细胞，减少肝

细胞坏死、改善肝脏的血液循环，促进肝细胞再生。病毒性肝炎医疗知识154并发症的防治:肝性脑病的防治氨中毒的防治：低蛋白饮食；酸化及保持大便通畅；口服诺氟沙星以抑制肠道细菌；降低血氨(乙酰谷酰胺、谷氨酸钠、门冬氨酸钾

镁)。恢复正常神经递质：左旋多巴维持氨基酸平衡：肝安防治脑水肿：使用脱水剂、速尿积极消除其诱因：病毒性肝炎医疗知识155并发症的防治:上消化道出血的防治：使用足量止血药物，输入新鲜血浆、血液、血小板或凝血酶原复合物等。继发感

染的防治：合理使用抗生素肝肾综合征的防治：扩张血容量，可用增加肾血流量的药物，可肌肉或静脉注射呋塞米（速尿）。必要时也可采用人工肝支持系统进行血液滤过治疗。病毒性肝炎医疗知识156肝衰竭的抗病毒治疗重型肝炎（肝衰竭）患者HBV复制活跃(HBVDNA≥104拷贝/m

l)，应尽早抗病毒治疗；抗病毒治疗药物选择以核苷类药物为主，不主张使用干扰素类；抗病毒治疗对患者近期病情改善不明显，但对长期治疗及预后有重要意义。病毒性肝炎医疗知识157人工肝支持系统•人工肝支持系统是一套治疗肝功能衰竭的系列组合方法

，它借助非生物型或生物型的体外装置，清除各种有害物质，暂时代偿肝脏的部分功能，从而使肝细胞得以再生直至自体肝脏恢复或等待机会进行肝移植。•目前的人工肝多数只能取代肝脏的部分功能，因此又被称为人工肝支持系统（artificialliversupportsystem，ALSS），简称人工肝。病毒

性肝炎医疗知识158肝移植•肝移植：该技术治疗终末期肝病基本成熟。•肝（干）细胞移植：肝细胞移植是将正常成年肝细胞、不同发育阶段肝细胞、肝潜能细胞、修饰型肝细胞以及相关生长刺激因子，通过不同途径移植到受体适当的靶位，使之定居、增殖、

重建肝组织结构，以发挥正常肝功能的肝组织工程。病毒性肝炎医疗知识159图肝移植术所摘除的病肝病毒性肝炎医疗知识160图肝移植术所移植的供体肝病毒性肝炎医疗知识161第七部分病毒性肝炎的预防病毒性肝炎医疗知识162一、管理传染源甲肝、戊肝———消化道隔离乙肝～丁肝

———血液/体液隔离重点人员管理：餐饮、幼托所工作人员二、切断传播途径三、保护易感人群1.甲肝的预防被动免疫：人丙种球蛋白主动免疫：基因工程疫苗已应用于临床病毒性肝炎医疗知识1632.乙肝的预防被动免疫：人乙肝高效价免疫球蛋白主动免疫：基因工程疫

苗——已推广基因疫苗——在研究中3.丙肝、丁肝及戊肝疫苗尚出于基础研究阶段免疫球蛋白的预防效果也不肯定病毒性肝炎医疗知识164病毒性肝炎医疗知识165