【文档说明】治疗充血性心力衰竭的药物课件.ppt，共(57)页，347.029 KB，由小橙橙上传

转载请保留链接：https://www.ichengzhen.cn/view-240828.html

以下为本文档部分文字说明：

第二十一章治疗充血性心力衰竭的药物医学院药理学教究室刘玉娥治疗充血性心力衰竭的药物1充血性心力衰竭（congestiveheartfailure,CHF）:在适当的静脉回流下，心排出量减少，不能满足机体需要的一种病理状态。实质：超负荷心肌病治疗充血性心力衰竭的

药物2一、影响心动功能的因素（一）心肌功能和结构变化1、心脏功能变化收缩功能障碍心收缩性↓，收缩成分↓CHF舒张功能障碍心室舒张受限和不协调，心室顺应性↓治疗充血性心力衰竭的药物32、心肌结构变化（1）心肌细胞调亡（2）心肌细

胞外基质变化，致心肌组织纤维化（3）心肌肥厚与重构治疗充血性心力衰竭的药物4（二）神经内分泌变化1.CHF→压力感受器敏感性↓，→交感激活，NA↑。收缩小A、↑外周阻力2.RAAS激活促NA、ALD、AVP释放促生长，心肌重构3.

AVP、ET、TNFα↑4.ANP作用↓，NO、PGI2↓治疗充血性心力衰竭的药物5（三）β受体信号转导的变化心肌β1-R下调β1效应↓β1-R与GS脱耦联，Gs↓↑（+）GRKs活性↑治疗充血性心力衰竭的药物6心功障碍（收缩功能↓①，舒张功能↓⑧）输出量↓血管收缩神经激

素↑心肌β1R↓⑦（RAS↑④、CA↑）阻抗↑水钠潴留⑤心缩力↓顺应性↓血容量↑后负荷↑②前负荷↑心肌肥大、重构⑥血管肥厚、重构⑥静脉淤血回心血量↑心功障碍的病理生理学与药物作用的环节治疗充血性心力衰竭的药物7二、C

HF治疗的历史变革⚫20世纪20年代洋地黄开始应用1877-1887年（一）纠正血流动力学异常（20世纪50～80年代）⚫1948～1968强心苷、利尿药⚫1969～1978血管扩张药⚫1978～1988新型正性肌力药治疗充血性心力衰竭的药物8

（二）修复衰竭心肌的生物学性质（90年代～2001年）90年代以来ACEI、β受体阻断药（三）逆转心肌异常（2001年起）1．扩大、强化对心衰时激活的神经激素-细胞因子的抑制：ET、AVP、TNFα2．基因治疗治疗充血性

心力衰竭的药物9三、药物治疗CHF的目的⚫1．改善血流动力学状况并尽快缓解症状。⚫2．防止心肌继续损害并延缓自然病程。⚫3．降低病死率，延长存活期。治疗充血性心力衰竭的药物10四、治疗CHF药物的分类(一)正

性肌力作用的药物1、强心苷类药地高辛2、β受体激动药:多巴酚丁胺3、磷酸二酯酶抑制药:氨力农4、钙增敏药:匹莫苯治疗充血性心力衰竭的药物11(二)减负荷药1、利尿药呋塞米、氢氯噻嗪2、血管扩张药：硝普钠、肼屈嗪3、钙通道阻滞药

：氨氯地平(三)作用于RAAS的药物1、ACEI卡托普利、2、AT1拮抗药氯沙坦(四)β受体阻断药:普萘洛尔治疗充血性心力衰竭的药物12第一节正性肌力作用的药物（一）强心苷类具强心作用的苷类化合物，来源于植物。洋地黄治疗充血性心力衰竭的药物13治疗充血

性心力衰竭的药物14[体内过程]1、口服吸收生物利用度约60%—80%。2、分布全身各组织浓度为肾>胰>肝>骨骼肌〉脑。3、与血浆蛋白结合率达25%4、原形肾排出60%—90%,约7%胆道排出.t1/2为36小时。治疗充血性心力衰竭的药物

15⚫常用强心苷体内过程比较分类药物口服吸收率蛋白结合率肝肠循环％主要消除方式t1/2慢效洋地黄毒苷90～1009726肝代谢5～7日中效地高辛50～80257肾排泄33～36小时速效毒毛花苷K3～105少肾排泄21小时治疗充血性心力衰竭的药物16[药理作用

与机制]1.加强心肌收缩力特点:①↑肌纤维缩短速度,使心肌收缩敏捷,舒张期相对延长;②不增加甚至降低衰竭心肌的耗氧量;③↑心排出量。机制：增加心肌细胞内可利用的Ca2+，使心肌收缩力增强。治疗充血性心力衰竭的药

物17治疗充血性心力衰竭的药物18注意⚫1.补K+2.禁止与Ca2+同时静脉注射治疗充血性心力衰竭的药物192、减慢窦性频率和抑制传导作用(负性频率作用)⚫机制:⚫直接抑制主动脉弓,颈动脉窦和心内压力感受器Na+—K+

—ATP酶,增加敏感性,迷走神经活性增强,↓交感神经活性。治疗充血性心力衰竭的药物203、对心肌电生理特性的影响（1）降低窦房结自律性治疗量;兴奋迷走神经活性加速K+外流;（2）缩短心房有效不应期;(3)抑制房室传导;(4)提高普肯耶纤维自律性及缩短有效不应

期治疗充血性心力衰竭的药物21对心肌电生理的作用电生理特性窦房结心房房室结浦肯野纤维自律性降低增高传导性增高减慢减慢有效不应期延长延长治疗充血性心力衰竭的药物22治疗充血性心力衰竭的药物234.血管⚫(1)直接收缩血管⚫(2)增强迷走神径活性(强)(3)结果血管扩张

治疗充血性心力衰竭的药物244.对肾脏的作用⚫（1）输出量增多,肾血流量和滤过率增加,尿增加.。（2）直接抑制肾小管Na+—K+—ATP酶,减少肾小管对Na+的再吸收,尿增治疗充血性心力衰竭的药物25[临床应用]⚫1.CHF：⚫收缩性心功能障碍。伴房颤的

CHF最佳⚫优点：作用较持久，可口服,有神经内分泌作用。⚫缺点：致细胞内钙超载，缺乏正性松弛作用，不能降低病死率。⚫用法：每日0.125～0.25mg，6～7日达Css治疗充血性心力衰竭的药物26临床

评价：1997年DIG（DigitalisInvestigationGrouptrial）7788例应用地高辛0.25mg/d，治疗28～58个月。随访3.5年。地高辛能改善症状，降低再入院率，减少CHF恶化所致的病死率与住院率，但对总病死

率无影响。治疗充血性心力衰竭的药物272.某些心律失常:⚫(1)心房颤动：抑制房室传导，使心房过多的冲动不能下传而减慢心室率。⚫(2)心房扑动：缩短心房肌ERP，使房扑→房颤。⚫(3)阵发性室上性心动过速治疗充血性心力衰竭的药物28强心苷不良反应⚫1、心脏毒性反应：各种类型的心律失

常2、消化道症状：⚫3、神经系统症状:头痛、眩晕、幻觉、视力下降、黄、绿视。治疗充血性心力衰竭的药物29[用药护理要点]⚫1、药物相互作用⚫奎尼丁、胺碘酮、钙拮抗药、普罗帕酮提高地高辛血浓度。⚫苯妥英钠降低其血浓度。⚫排钾利尿药

致低血钾，加重其毒性。⚫2、安全性简评(1)中毒的预防治疗充血性心力衰竭的药物30[中毒救治]1.停药2.抗心律失常过速型补钾苯妥英钠或利多卡因房室传导阻滞：阿托品3.地高辛抗体：严重中毒用地高辛Fab片段80mg拮抗1mg地高辛治疗充血性心力衰竭的药物

31洋地黄毒苷(digitoxin)[作用特点]1、作用、用途、不良反应防治与地高辛相同。2、为口服药，需先用全效量，再用维持量给药，现少用。治疗充血性心力衰竭的药物32去乙酰毛花（deslanoside西地兰）⚫1、作用、用途、不良反应同地高2、作用快、仅iv给药。3、用于治疗CHF的危急症

状。4、先用全效量(化量)，再用维持量给药法。治疗充血性心力衰竭的药物33二、β受体激动药受体⚫(一)β受体激动药多巴胺及异波帕明[特点及应用]1、激动D1、2、β1、2、a1受体2、小剂量选译激动D1、2受体3、大剂量激动a1受体4、适用于急性CHF治疗充

血性心力衰竭的药物34多巴酚丁胺⚫[特点及应用]1、β1受体激动药受体2、适用于心肌梗死后CHF患者治疗充血性心力衰竭的药物35β受体部分激动药受体⚫扎莫特罗[特点及应用]1、β受体部分激动药(1)对轻度

CHF,交感活性低者,激动β受体(2)对重度CHF,交感活性较高者,阻断β受体(3)临床试用于轻度CHF,不适于重度CHF治疗充血性心力衰竭的药物36三、磷酸二酯酶抑制药：氨力农、米力农、维司力农[特点及应用]1、作用机理：抑制PDE活性→细胞内cAMP↑。2、i

v给药只用于顽固性心衰的短期治疗。3、长期用药，病死率高。治疗充血性心力衰竭的药物37钙增敏药⚫匹莫苯和维司力农[特点及应用]1、作用机理：抑制PDE活性→细胞内cAMP↑2、增加肌钙蛋白对Ca2+的敏感性增加心肌收缩力3、避免或减少线粒

体内Ca2+超负荷引起能量代谢障碍治疗充血性心力衰竭的药物38笫二节减负荷药一、利尿药作用：促Na+、水排泄，↓体液量，↓心脏前、后负荷，消除静脉淤血及水肿。应用:轻度CHF——噻嗪类。中度CHF——呋塞米

口服或与氢氯噻嗪、螺内酯合用。严重CHF——静注呋塞米；ACEI+螺内酯螺内酯：醛固酮拮抗药治疗充血性心力衰竭的药物39二、血管扩张药作用：扩张静脉，↓回心血量、↓心前负荷、肺楔压及LVEDP，缓解肺充血。扩张动脉，↓外周阻力，↓心后

负荷、↑心排出量，↑动脉供血。据病情选药。久用易耐受，多数不降低病死率。治疗充血性心力衰竭的药物40常用扩血管药及特点药物作用部位动脉静脉硝酸酯类++++肼屈嗪+++-硝普钠++++++哌唑嗪++++治疗充血性心力衰竭的药物41三、钙拮抗药1.短效钙拮抗药硝苯地平等使CHF恶化.增加病

死率。因抑制心脏收缩和反射兴奋交感神经,不适用。2、长效钙拮抗药氨氯地平治疗时不伴有交感神经系统兴奋，可减低心肌肥厚，可用。治疗充血性心力衰竭的药物42⚫ACEI(angiotension-convertingenzymeinhibitor)：⚫卡托普利(captopril)⚫依那普利(ena

lapril)⚫雷米普利（ramipril）笫三节作用于RAAS的药物一.ACEI拮抗药治疗充血性心力衰竭的药物43治疗充血性心力衰竭的药物44[治疗CHF的作用机制]1.↓ACE，影响神经体液调节（1）↓ACE，↓Ang

Ⅰ向AngⅡ转化，血浆及组织中AngⅡ浓度，↓AngⅡ的作用。（2）↓CA、AVP、ET释放（3）↓缓激肽降解，并促NO、PGI2释放。（4）↓醛固酮释放，↓水钠潴留。治疗充血性心力衰竭的药物452.对血流动力学的影响⚫（1）↓血管阻力，↑心排出量。⚫（2）扩张冠状动脉，改善心功

能：↑冠脉血流，保护缺血心肌；↓左室充盈压、左室舒张末压及容积,改善心舒张功能。⚫（3）改善肾功能和肾小球滤过率：↓肾血管阻力，↑肾血流，↑肾小球滤过率，↑尿量。治疗充血性心力衰竭的药物463.抑制心肌及血管重构小剂量即有

效，治疗时间不少于半年机制：↓AngⅡ生成，阻断AngⅡ致肥厚、促生长及诱导原癌基因表达的作用。治疗充血性心力衰竭的药物47[临床评价]39项8308例随机时照临床试验评价，ACEI使CHF总死亡率降低24%，显著改善心梗后CHF患者预后，缓解临床症状，提高运动耐力

，改善生活质量，防止和逆转心肌肥厚。ACEI可作为各型CHF的首选药，常与利尿药，地高辛合用。治疗充血性心力衰竭的药物48二.血管紧张素Ⅱ受体（AT1）拮抗药氯沙坦（losartan）缬沙坦（valsartan）作用：阻止AngⅡ与AT1结合.特点

：1、对ACE途径及非ACE途经产生的AngⅡ均有拮抗作用。2、不良反应少，不易致咳嗽，血管神经性水肿。治疗充血性心力衰竭的药物49第四节β受体阻断药作用机制：1.抗交感作用:①↓CA对心肌的损害;②抑制RAS

，↓心脏负荷;③上调β受体，恢复其信号转导能力。2.抗生长、抗氧自由基—卡维地洛3.抗心律失常和抗心肌缺血治疗充血性心力衰竭的药物50适应症：所有NYHA心功能Ⅱ、Ⅲ级病情稳定，LVEF<40%者，应尽早使用，平均奏效期3个月。20多个随机

对照试验,>10000例NYHA心功能Ⅱ、Ⅲ级患者，长期应用β阻断剂治疗，死亡率降低34%。治疗充血性心力衰竭的药物51用药注意事项：1.选择合适的制剂选择性β1-R阻断剂美托洛尔、比索洛尔。非选择性β兼

α1-R阻断剂卡维地洛（carvedilol）治疗充血性心力衰竭的药物522、应用恰当的剂量起始量必须极小。美多洛尔12.5mg/d比索洛尔1.25mg/d卡维地洛3.125mg/d,2次/d每2～4周剂量加倍，

达最大耐受量或目标剂量后长期维持。治疗充血性心力衰竭的药物533、合用利尿药、ACEI、地高辛。4、密切观察可能出现的不良反应：血流动力学恶化，心动过缓，低血压。5、禁忌症：支气管哮喘、心动过缓（心率<

60次/分）、Ⅱ度以上房室传导阻滞、低血压。治疗充血性心力衰竭的药物54心衰的常规治疗过去:强心、利尿、扩血管现在:以神经内分泌拮抗剂为主的三大类或四大类药物的联合应用,即利尿剂、ACEI、β受体阻断剂的联合应用，必要时再加地高辛。治疗充血性心力衰竭的药物55思考题⚫1、心功能不全时神经内分泌有那

些变化？2、治疗心功能不全药物分几类？各类包括那些药物？3、阐述地高辛的主要作用及用途？治疗充血性心力衰竭的药物56⚫4、叙述强心苷类药物正性肌力作用机制5、强心苷类药物的主要不良反应及中毒解救？6、血管紧张素I转换酶抑制剂治疗心功能不全及逆

转心室重构肥厚的机制治疗充血性心力衰竭的药物57