【文档说明】第二十五章治疗充血性心力衰竭的药物课件.ppt，共(53)页，3.385 MB，由小橙橙上传

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第二十五章治疗充血性心力衰竭的药物Keypoints1.了解心衰时的病理生理。2.掌握强心苷药物(地高辛)的强心作用、作用机制及主要不良反应和心脏毒性的防治。掌握ACEI类、β-受体阻断药、利尿药及其他血管扩张药物

和治疗心衰的机制及应用注意。Congestiveheartfailure,CHF在静脉回流正常的情况下，由于心肌收缩和/或舒张功能障碍，导致心输出量减少，不能满足组织代谢需要的综合征。心肌收缩力CHF发生机理•心肌缺血和

心肌梗塞•心肌炎和心肌病•心肌代谢失调•高血压•心肌瓣膜病:狭窄或关闭不全CHF心输出量心脏负荷心输出量CO（cardiacoutput）压力感受器传入冲动↓交感神经张力↑肾血流↓肾素↑血管紧张素II↑醛固酮↑心肌血管重构正常Normal

肥厚Hypertrophic扩张Dilated心肌收缩力→动脉系统供血不足、静脉系统淤血→前后负荷、耗氧量、心率、心输出量、组织缺血、肺淤血等。按发生部位，分为左、右、全心衰竭。以肺循环和

/或体循环淤血以及组织血液灌注不足为主要特征。ClinicalsymptomsLeftHeartFailureRightHeartFailure•交感神经活性提高和受体信号转导的改变•RAAS的激活•心脏重构Thepathophysiologicalmechanismssympatheticn

ervousRAAShypertensioncoronaryheartdiseasevalvediseasecardiomyopathycongestiveheartfailureinotropes,digoxincardiacoutputcardiacfillingpressu

revasoconstrictionNa+/waterretentioncardiacremodelingβ-blockerACEinhibitorAngⅡreceptorblockeraldosteroneantag

onistvasodilatordiureticssympatheticnervousRAAShypertensioncoronaryheartdiseasevalvediseasecardiomyopathycongestiveheartfailureinotropes,digo

xincardiacoutputcardiacfillingpressurevasoconstrictionNa+/waterretentioncardiacremodelingβ-blockerACEinhibitorAngⅡreceptorblockeraldoster

oneantagonistvasodilatordiuretics高血压瓣膜病冠心病心肌病Thepathophysiologicalmechanismsofheartfailureandthemajorsitesofdrugs’action.Classificatio

ns血管紧张素转化酶抑制药及血管紧张素II受体拮抗药：卡托普利，氯沙坦等利尿药：呋塞米，氢氯噻嗪等β受体阻断药：普萘洛尔，卡维洛尔等醛固酮拮抗药：螺内酯正性肌力药：地高辛等扩血管药：硝酸甘

油，硝普钠等一、正性肌力药Cardiactonics（一）强心苷Cardiacglycosides一级强心苷：含于植物中的天然成分；二级强心苷：一级心苷加碱水解分出乙酸并由酶水解出葡萄糖而生成。Digitalis,Foxglove,毛地黄，洋地黄•Oleander夹竹桃Conva

llariamajalis铃兰,山谷百合Strophanthus毒毛旋花Actions：1、正性肌力(positiveinotropiceffect):正性肌力作用是治疗心衰的药理学基础。2、负性频率(Negativechronotr

opiceffect):负性频率是正性肌力作用的继发效应3、负性传导(Negativeconduction)4、其他(Othereffects)：利尿和扩张血管抑制Na+-K+-ATPaseNa+-Ca2+-交换[Ca2+]i[Na+]

i[K+]i1、正性肌力【作用机制】中毒机制（心律失常）：（1）K+减少最大舒张电位负值变小，自律性提高（2）Na+、Ca2+增多迟后除极和触发活动加强心肌收缩力→心输出量增加→动脉供血增多、心脏排空完全→心衰症状被纠正。特点：心肌纤维缩短速度→收缩期，舒张期相对→心肌供血和

回心血量增加心输出量降低氧耗量2、负性频率可使心功能不全患者过快的心率明显减慢原因:由于心肌收缩力加强，心排出量增加，反射性兴奋迷走神经而使心率减慢。3、负性传导作用于房室结：•间接:兴奋迷走神经→减慢传导•直接:大剂量直接

减慢房室结传导4、其他•利尿(增加肾血流量和肾小球滤过功能)•扩张血管5、降低衰竭心脏心肌耗氧量心肌收缩力心室容积HR心肌耗氧量心衰强心苷或不变Clinicaluses：疗效最好：伴房颤和心室率快的CHF1、CHF2．某些心律失常(1)房颤和房扑(2)抑制房室

结传导,↓心室率，而对心室起保护作用。房扑：缩短心房肌有效不应期，→房扑转变为房颤→房室传导↓→心室频率↓(2)阵发性室上性心动过速迷走神经兴奋→心房自律性，房室传导，终止发作。注意：强心甙可提高浦肯野纤维自律性，室性心动过速禁用，以免引起室颤！安全范围小、治疗量与中毒量较

接近个体差异大。Intoxication,preventionandcure:agentsOralavailability(%absorbed)StrophanthinK(毒毛花苷K)2-5Cedilanid(毛花苷丙)20-40Digoxin(地高辛)60-85Digitoxin(洋地黄毒苷)

90-100慢效速效中效（1）消化系统：胃肠道反应（2）中枢神经系统：头痛、失眠、视觉障碍（视力模糊）、色视障碍（黄视或绿视）1、Intoxication（3)心脏毒性反应：主要是各型心律失常◼机制---细胞内K+缺乏严重抑制N

a+-K+-ATPase[K+]i(1)快速型心律失常：室性期前收缩（33%）、房室结性心动过速（17%)、室性心动过速（8%）、室颤等(2)房室传导阻滞（10%）(3)窦性心动过缓，窦性停搏（2%）（1）和（2）项可合并存在(4)、停药指征a.窦性心动过缓：HR<60bp

mb.一定次数的室性早博，尤二联律。C.色视障碍2、preventionandcureA、避免诱发因素B、注意中毒先兆C、酌情补钾D、注意剂量及合并药的影响（1）preventionA、停药：停用强心苷及排钾利尿药B、

酌情补钾，但对Ⅱ度以上传导阻滞或肾功能衰竭者，视血钾情况慎用或不用钾盐，因钾离子能抑制房室传导。C、抗心律失常:a:快速型～：补钾；苯妥英钠（首选）、利多卡因、普萘洛尔b:缓慢型～：阿托品D、Digoxin

抗体：中和反应（2）cure（二）拟交感神经药[常用药]DA、多巴酚丁胺(dobutamine)、DA1受体激动药异波帕胺(ibopamine)等。Actions：兴奋心脏的β1或DA受体1、β1受体激动→心肌收缩力

→CO2、β2受体激动→小动脉舒张→后负荷3、D1受体激动→肾血流量→尿量Clinicaluses：急性心衰的短期治疗。（三）磷酸二酯酶抑制剂[代表药]氨力农(Amrinone，氨吡酮)，米力农(Milrinone，甲腈吡酮)Actions：抑制磷酸二酯酶→c

AMP→细胞内Ca2+Clinicaluses：急性心衰的短期治疗。Actions：1、抑制ACE，减少血液循环和局部组织中AngⅡ的产生，减轻AngⅡ的不利作用。2、增加缓激肽的水平。3、抑制心脏重构。二、ACE抑制药激肽原BP↑AT1受体AC

E血管紧张素原AngⅠAngⅡ肾素醛固酮ACEIAT1受体拮抗药——缓激肽血管扩张PGI2ACE激肽系统P113影响血管紧张素形成和作用药降压机制示意图BP↓—血管收缩心血管重构notice:1、以低剂量开始，逐渐增量至大规模

临床实验所使用的最大耐受剂量。2、达到目标剂量后，应长期维持以继续缓解症状并降低心血管事件的危险性，不应轻易停药。三、利尿药利尿药（diuretics）一直是治疗各种程度CHF的第一线药物，主要用于改善

症状，其地位是肯定的。利尿药:高效(速尿)中效(氢氯噻嗪)低效(螺内酯)四、-受体阻断药[药物]以卡维地洛(carvedilo)最为常用，它可以阻断1、2和1受体。国内:美托洛尔[评价]能降低轻、中度，甚至重度CHF患者的死亡率。明显降低各种原因心血管病患者的住院

率并改善心功能，尤其明显提高左心室的射血分数。Actions：1、抑制交感神经活性；2、阻断突触前膜2受体，抑制NA释放（carvedilo）；3、上调β1受体；4、阻断1受体（carvedilo）；5、抗氧化、抗炎（carvedilo）。适用于各种原因导致的CHF，疗效最好的为扩张性或缺血

性心肌病导致的CHF。应在患者病情稳定时使用该类药。应用的初期可出现短暂的（第3～5W内）心功能恶化，因此初始剂量应很低，从小剂量开始逐渐增加剂量到临床有效剂量。适应症禁忌症Contraindication①acuteCHF；②伴有哮喘、低血压、心动过缓(HR<60)、Ⅱ度以上房室传导

阻滞者；③心功能Ⅲ级的不稳定CHF和心功能Ⅳ级者不应常规使用。五、醛固酮拮抗药[药物]螺内酯spironolactoneActions：拮抗醛固酮Clinicaluses：用于各种原因引起的心室收缩功能不良导致的CHF。[评价]病死率下降[常用药]舒张

小静脉为主：硝酸脂类（nitrates)舒张小动脉为主:肼屈嗪(hydralazine),CCBs均衡型地舒张小动脉和小静脉:哌唑嗪(prazosin),硝普钠（sodiumnitroprusside)[评价]一定六、血管扩张药思考题1.CHF临床常用药物的分类2.掌握强心苷的药理作用、临床

应用及不良反应谢谢！