【文档说明】第2章治疗充血性心力衰竭的药物课件.ppt，共(53)页，1.567 MB，由小橙橙上传

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充血性心力衰竭（congestiveheartfailure,CHF）:在适当的静脉回流下，心排出量减少，不能满足机体需要的一种病理状态。实质：超负荷心肌病概述慢性心衰症状肺淤血呼吸困难（劳力性、端坐）肝淤血上腹饱胀、黄疸、心源性肝硬化

消化道淤血食欲↓、恶心、呕吐肾脏淤血蛋白尿、肾功能减退静脉系统淤血动脉系统供血不足：PO2↓倦怠、乏力CHF病理机制与药物作用环节CHF心排出量↓交感N(+)儿茶酚胺↑外周阻力↑后负荷↑缺血、淤血症状RAAsATⅡ↑心血管重构心肌顺应性↓醛

固酮AS↑外周阻力↑钠水潴留血容量↑前负荷↑后负荷↑正性肌力药强心苷利尿药氢氯噻嗪ACEI舒血管药β受体阻断药CHF治疗的历史变革⚫20世纪20年代洋地黄开始应用（一）20世纪50年代以前：“心－心模式”说（二）20世纪50年代：

“心－肾模式”说（三）20世纪70年代以后：“心－循环模式”说或“心－血流动力学模式”说（四）20世纪80年代以后：“心－神经体液模式”说（五）新世纪：基因工程与分子生物学抗充血性心力衰竭药物分类1.正性肌力药：

强心苷类药地高辛和非强心苷类。2.肾素－血管紧张素抑制药卡托普利、氯沙坦等3.减轻心脏负荷药（利尿药氢氯噻嗪及扩血管药）4.β受体阻断药：美托洛尔、卡维洛尔等药物治疗CHF的目的⚫1．改善血流动力学状况并尽快缓解症状。⚫2．防止心肌继续损害

并延缓自然病程。⚫3．降低病死率，延长存活期。第一节正性肌力药一、强心苷类具强心作用的苷类化合物来源：1.植物：紫花洋地黄、毛花洋地黄、毒毛旋花、夹竹桃、万年青、羊角拗、铃兰、罗布麻等2.动物：蟾酥洋地黄夹竹桃体内过程洋地黄毒苷地高辛毒毛花苷K极性很低低高口服吸收率(%)90～1

0060～85%2～5%给药途径p.o.p.o.i.v血浆蛋白结合率（%）90~97252～5t1/2（h）1403619消除途径肝，少量肾肾，少量肝肾肝肠循环(%)257%-【体内过程】1、洋地黄毒苷脂溶性高、吸收好，T1/2达5~7天，属长效制剂，大多经肝代谢后经

肾排出，小部分具肝肠循环。2、中效制剂地高辛口服生物利用度个体差异大，临床应注意调整剂量，T1/233~36小时，大部分经肾排泄。3、短效制剂毒毛花苷K口服吸收少，需静脉给药。[药理作用]（一）对心脏的作用1.正性肌力作用特点

:①收缩期↓舒张期相对↑②衰竭心脏的总耗氧量↓③衰竭心脏的输出量↑①缩短收缩期：心肌纤维的收缩速度加快、收缩力明显增强→心脏收缩期缩短、则舒张期相对延长→回心血量增加→衰竭心脏的心输出量增加；舒张期相对

延长的意义：有利于心肌供血；有利于静脉回流；有利于心脏休息，有利于各种能量的恢复。②降低衰竭心脏的耗氧量：影响心肌耗氧量的因素有：心肌收缩力，心率，心室容积（室壁张力）；对于衰竭而扩大的心脏：因心室容积增大，心室壁肌张力显著提高，加上心率代偿性加快→造成心肌耗氧量提高。衰竭心脏使

用强心苷→总耗氧量降低心排空充分→收缩末期残血减少→室壁张力下降→使心室容积缩小心率减慢→耗氧量↓＞收缩力增加引起的耗氧量的增加；③增加心输出量：心脏功能：可用压力容积环表示。横轴（X轴）为左心室容积，环在X轴的位置，表示心脏容积的大小；纵轴（Y）为左心室压力，面积表示每搏输出量(CO)。心力

衰竭时：环变小(面积↓-CO↓），并向右移（心脏容积↑）；用强心苷后：环变大，向左下移位；说明：用强心苷后，舒张期压力和容积都下降(环在X轴的位置)，心输出量增加(面积)。小结：正因为强心苷有如上特点，

故能使心功能明显改善；病人经治疗后，心率↓，心输出量↑体重↓，它是水肿消退的结果。2.减慢心率（负性频率作用）:机制：由于正性肌力作用→心输出量↑→反射性迷走N兴奋、交感N抑制→心率↓3.负性传导作用：由于正性肌力作用→心输出量↑→反射性迷走N兴奋、交

感N抑制→传导↓4.对神经系统的作用⚫兴奋迷走神经⚫治疗量下，抑制交感神经；⚫中毒量下兴奋交感神经→心律失常。⚫中毒量下兴奋中枢神经系统5.抑制肾素-血管紧张素系统（RAS）降低肾素活性减少血管紧张素II及醛固酮含量6.利尿作用⚫正性肌力作用→CO↑→肾血流量↑→利尿⚫抑制肾小管上皮细胞膜

Na+、K+—ATP酶而抑制肾小管对Na+的重吸收，排Na+利尿。心肌收缩力↑心输出量↑心脏排空↑静脉淤血↓肺循环淤血↓咳嗽、咯血呼吸困难体循环淤血↓颈V怒张、肝脾肿大、腹水、下肢浮肿、胃肠淤血、恶心、呕吐、厌食、腹泻等肾血流量↑水钠潴留↓血容量↓静脉压↓醛固酮↓强心苷【作

用机制】治疗量：轻度抑制Na+-K+-ATP酶→细胞内Na+K＋→Na+-K＋交换Na+-Ca2+交换→心肌细胞内Ca2+→心肌收缩力【作用机制】细胞内失K+最大复极电位接近阈电位自律性0相除极速度、幅度传导细胞内Ca2+堆积后除极与触发活动异位节律中毒量：明显抑制Na+-K+-AT

P酶>30%→心律失常[临床应用]1.CHF：收缩性心功能障碍。伴房颤的CHF最佳。⑴对高血压病、轻度心瓣膜病、轻度先天心脏病所致者为最佳适应症。⑵对甲状腺机能亢进、贫血等为相对适应症⑶对严重心瓣膜病、心包

纤维化者为禁忌症临床评价：7788例应用地高辛0.25mg/d，治疗28～58个月。随访3.5年。地高辛能改善症状，降低再入院率，减少CHF恶化所致的病死率与住院率，但对总病死率无影响。2.心房颤动（350－600次

／分）3.心房扑动（250－300次／分）：通过抑制房室结传导性→阻止心房过多冲动进入心室→防止心室颤动。通过缩短心房肌有效不应期（ERP）→将心房扑动→心房颤动，然后再通过抑制房室结传导→再阻止心房过多冲动进入心室，防止心室

颤动。ECG图片说明：⚫上图：心房率达500次/min，过快的心房率常可影响心功能；⚫下图：是强心甙治疗后的ECG，心房率明显减慢强心甙通缩短心房不应期，使心房扑动转变为心房纤颤，进而抑制房室传导，减慢心室频率。ECG图片说明：上图：心房扑动下图：心房纤颤【不良反应及防治】安全范围小、个体

差异大，治疗量已达中毒量的60%。1.毒性反应：⑴胃肠道反应：恶心呕吐、厌食。(应与心衰相区别)⑵中枢症状及色觉障碍：黄视、绿视、复视和雾视⑶心脏反应：各种心律失常①浦肯野纤维自律性增高：偶发室早、室速、室颤②负性频率：窦性心动过缓，心率≤60次/分③负性传导：房室传导阻滞Ⅱ，Ⅲ苯妥英钠阿

托品2.中毒的防治：⑴预防：①询问用药史（2W内）②注意中毒先兆：③避免诱发因素：④注意合并用药：⑤观察记录：用药前后的症状、体征：P、心率、尿量、ECG；加强教育，自我监护，有条件可测定血药浓度，地高辛>30ng/ml则中毒。①胃肠道

反应加重②色觉障碍③偶发室早④心率≤60次/分低钾、高钙、低镁血症，心肌缺氧，肾功不全①激素、氢氯噻嗪、胰岛素+葡萄糖→低血钾②禁与钙剂、肾上腺素等合用⑵治疗：①立即停药补钾(可阻滞强心苷与酶的结合)，但严重传导阻滞者禁用

。②应用抗心律失常药：③地高辛抗体Fab段或依地酸钠1-2g+10%GS-250ml。［强心苷中毒的治疗措施］1.停药2.对轻症快速型心律失常可用补钾治疗，3.对严重者快速型心律失常可首选用苯妥英钠治疗；4.

对心动过缓者可首选用阿托品治疗；5.对危及生命的极严重中毒者宜用地高辛抗体Fab片段作静脉注射抢救。每80mg能拮抗1mg地高辛。【给药方法】⑴全效量：①速给法：适用于病情较重且2周内未用过强心苷者，24小时达全效量。②缓给法：适用于轻中度心衰，3天达全效量。⑵维持量：地高

辛0.25-0.5mg/dpo.1.传统给药法l毒K首剂0.25mg,必要时2h后再给0.125-0.25mg+25%GS20mliv.l西地兰0.4-0.8mg+25%GS20mliv.地高辛0.25-0.5mg6-8小时后再给0.25mg2.逐日衡量给药

法地高辛0.25mg（0.125～0.375）/d，po.经过4-5个T1/2即可达到Css。二.非苷类正性肌力药：（一）1R激动药扎莫特罗（二）多巴胺类药多巴酚丁胺主要激动1R主用于顽固性心衰的短期治疗（三）磷酸二酯酶（PDE）抑制药抑制PDEⅢ→心肌细胞

内cAMP↑→心肌收缩力↑（正性肌力）、扩张动、静脉→心脏负荷↓代表药有：氨力农、米力农、维司力农等米力农1、（－）PDEⅢ→cAMP↑→钙内流↑→收缩力↑2、直接扩血管→心负荷↓3、用于顽固性心衰或不宜用强心苷者。4、长期使用可提高病死率。维司力农除能抑制PDEⅢ外还能激活N

a+通道，促进Na+内流；抑制K+通道，延长动作电位时程；也可因增加cAMP量而促进Ca2+内流；增加心肌收缩成分对Ca2+的敏感。第二节肾素-血管紧张素系统抑制药一、ACEIACEI不仅能缓解心衰的症状，且能降低CHF的病死率和改善预后，并能逆转左室肥厚，

防止心室的重构，现是治疗CHF的主要药物。常用药物：卡托普利、依那普利等。作用及机制：1.ACEI使ATⅡ含量降低能降低全身血管阻力，增加心排出量；降低左室舒张末压及容积，改善心舒张功能；降低肾血管阻力，增加肾血流量。2.缓解或逆转ATⅡ所致的心室重构和血管重构[临

床评价]39项8308例随机时照临床试验评价，ACEI使CHF总死亡率降低24%，显著改善心梗后CHF患者预后，缓解临床症状，提高运动耐力，改善生活质量，防止和逆转心肌肥厚。ACEI可作为各型CHF的首选药，常与利尿药，地高辛合用。二.AT1拮抗药：氯沙坦、缬沙坦

等1.选择性阻断ATⅡ与受体的结合。能降低全身血管阻力，增加心排出量；降低左室舒张末压及容积，改善心舒张功能。2.ATⅡ的促生长作用被抑制,故能缓解或逆转ATⅡ所致的心室重构和血管重构、降低病死率和再住院率；而且不良反应

少，不引起咳嗽、血管神经性水肿等。第三节减轻心脏负荷药轻度可用氢氯噻嗪；重度可用呋塞米氢氯噻嗪作用快强短利尿血容量V淤血消除缓解水肿症状扩张血管(小A）心脏前负荷心脏后负荷抗心衰(轻中度)急性或重度心衰（急性肺水肿）呋塞

米一、利尿药舒张小动脉和小静脉→↓心脏前后负荷→改善心脏泵血功能、缓解肺淤血。主要用于其他药无效的难治性心衰。的确能降低病死率。1.舒张小A：肼屈嗪、硝苯地平→适用于外周阻力高，心排出量少者2.舒张小V：硝

酸甘油等→适用于肺静脉高压，肺淤血明显者3.舒张动静脉：卡托普利、硝普钠、哌唑嗪→适用于肺静脉高压和外周阻力均升高，心排量明显降低者二、血管扩张药常用于治疗CHF的血管扩张药药物对血管的扩张作用在CHF治疗中的应用硝酸甘油V前负荷加重为主，肺淤血明显者肼屈嗪A后负荷加重为主，心输

出量明显减少者。但长期单独应用难以持续生效。硝普钠V、A前后负荷均加重者，常用于急性心肌梗死及高血压时的CHF。哌唑嗪V、A前后负荷均加重者，但因有快速耐受现象而难以长期有效。第四节受体阻断药⚫以往，因β受体阻滞药将CHF列为

其禁忌证之一。⚫1975年，有人报道了β受体阻滞药对CHF和左室功能不全的治疗作用，提出了在心肌状况严重恶化之前早期应用β受体阻滞药可降低CHF患者的病死率，提高其生活质量，⚫预言β受体阻滞药有可能成为治疗CHF的一线药物。

作用机制：1.抗交感作用:①↓儿茶酚胺对心肌的损害;②抑制RAS，↓心脏负荷;③上调β受体，恢复其信号转导能力。2.抗生长、抗氧自由基—卡维地洛3.抗心律失常和抗心肌缺血适应症：所有心功能Ⅱ、Ⅲ级病情稳定，LVEF<40%者，应尽早使用，平均奏效期3个月。20多个随机对照试验,

>10000例心功能Ⅱ、Ⅲ级患者，长期应用β阻断剂治疗，死亡率降低34%。用药注意事项：1.掌握适应症2.平均奏效时间3个月，3、应小剂量开始，逐渐增至治疗量4、合用利尿药、ACEI、地高辛。4、密切观察可能出现的不良反应：

血流动力学恶化，心动过缓，低血压。5、禁忌症：支气管哮喘、心动过缓（心率<60次/分）、Ⅱ度以上房室传导阻滞、低血压。心衰的常规治疗过去:强心、利尿、扩血管现在:以神经内分泌拮抗剂为主的三大类或四大类药物的联合应用,即利尿剂、ACEI、β受体阻断剂的联合应用，必要时再加地高辛。强心苷

思考题（一）1.简述强心甙的基本药理作用、用途及作用机制？药理作用：1）正性肌力作用2）负性频率作用3）负性传导作用用途：①慢心充血性心衰②心房纤颤、心房扑动③阵发性室上性心动过速作用机制：抑制心肌细胞膜上的Na+

-K+-ATP酶，使心肌细胞内游离钙离子增多，心肌收缩力加强。2.强心甙正性肌力作用的特点有哪些？①加快心肌收缩速度，，收缩期缩短，舒张期相对延长②增加衰竭心脏的心输出量③降低衰竭心脏的耗氧量3.强心甙的中毒表现有哪些?如何治疗?中毒表现：①胃肠道反应：恶心呕吐、厌食②中枢症状及色觉障碍（黄

视绿视复视）③心脏毒性：各种心律失常。治疗：1）立即停用强心甙2）补钾3）应用抗心律失常药：快速型心律失常可用苯妥英钠、利多卡因；慢速型心律失常可用阿托品4.强心甙为什么能用于治疗心房纤颤？当房扑、房颤发生

时，过多的冲动经房室结（传导组织）到达心室，引起室性心动过速甚至发生室颤，导致循环障碍；强心甙具有负性传导作用，可减少进入心室的冲动减慢心时的频率，改善心泵血功能精品课件！