【文档说明】危重症病人病情观察及护理课件.ppt，共(73)页，846.011 KB，由小橙橙上传

转载请保留链接：https://www.ichengzhen.cn/view-26720.html

以下为本文档部分文字说明：

急危重患者观察与护理ICU高亮急危重症•“急危重症”为医学术语，通常表示患者所患疾病为某种紧急、濒危的病症，应当尽早进行医学处理，否则可能对患者身体产生重度伤害或导致死亡。•树立“生命第一，时效为先”的急救护理理念。危重病人共同的特征：•①病情重、身体虚弱。•②病情变化快、有时在几分钟内即可死亡

。•③多有不同程度的意识障碍。•④一般都是卧床病人。•⑤一般都有体温、脉搏、呼吸或血压的变化。•⑥多有食欲不振或不能进食。急危重症的快速识别要点生命“八征”（T、P、R、BP、C、A、U、S）病情观察的内容•神经系统的观察•循环系统的观察•呼吸系统的观察•体温•泌尿系统

的观察•消化系统的观察•皮肤1、神经系统的观察1）意识状态的观察正常人意识清晰，反应敏捷，思维连贯，语言流畅，动作协调。当大脑高级神经中枢功能受到损害时，会引起不同程度的意识障碍。根据患者语言反应、睁眼反应、运动反应来区分意

识障碍的程度。意识障碍程度的判断：•嗜睡：病人呈持续睡眠状态，但可被声音、光照或疼痛等轻度刺激唤醒，醒后能正确、简单的回答和做出各种反应，反应较迟钝，刺激去除后很快又再入睡。•意识模糊：病人表现对时间、地点、人物

的定向能力发生障碍，思维混乱，语言表达无连贯性，应答错乱，可有错觉、幻觉、兴奋躁动、精神错乱、谵语等表现。•昏睡：病人处于沉睡状态，仅能被压眼眶、用力摇动身体等较强的刺激唤醒。一旦刺激停止，立刻又进入沉睡状态。•昏迷是最严重的意识障碍，根据昏迷程度可分为：浅昏迷

、深昏迷意识障碍程度的判断（2）意识障碍程度的判断（3）•浅昏迷:病人的随意运动丧失,对周围事物声音强光刺激均无反应,仅对强刺激有痛苦表情或动作,各生理反射存在,大小便潴留或失禁。•深昏迷：对外界刺激全无反应，全身肌肉松驰,各生

理反射消失,大小便失禁。意识障碍的原因•中枢神经系统感染性疾病:如脑膜炎、肺炎；•脑血管疾病：如脑出血、脑梗死、蛛网膜下腔出血,颅脑外伤、颅内肿瘤；•中毒:如乙醇、一氧化碳中毒；•重要脏器系统疾病:如肝性脑病、肺性脑病、

尿毒症、心肌梗死、休克、重症感染等。•其它，如癫痫、晕厥、中暑等瞳孔的观察1•正常瞳孔：呈圆形，两侧等大等圆，位置居中，边缘整齐，在自然光线下，直径约为2~5mm，两侧调节反射相等，对光反射灵敏，并与光亮处瞳孔缩小，昏暗处散大瞳孔的观察2•观察瞳孔时要注意其大小、形状，双侧

是否等大及边缘是否整齐。检查时可令病人向远方注视，用手电光从侧面照射瞳孔，正常瞳孔应缩小，当一眼受光刺激引起该眼瞳孔收缩（直接对光反应），同时也使另一侧瞳孔收缩（间接对光反应）。瞳孔直接对光放射迟钝或消失，表示视N受损，直接、间接反应都迟钝或消失表示动眼N受损。•瞳孔缩小：病理情况下，瞳

孔直径小于2mm称为瞳孔缩小，小于1mm称为针尖样瞳孔；双侧瞳孔缩小常见于有机磷农药，氯丙嗪，吗啡等药物中毒；单侧瞳孔缩小提示同侧小脑幕裂孔疝早期•瞳孔散大：瞳孔直径大于5mm。双侧瞳孔散大常见于颅内压增高颅脑损伤及濒死状态；单侧瞳孔散大

、固定常提示同侧颅内病变所致的小脑幕裂孔疝的发生。•两侧瞳孔不等大：常提示有颅内病变，如脑外伤、脑肿瘤等。•对光反射迟钝或消失：常见于昏迷患者。•瞳孔散大、固定、对光反射消失：如果同时伴有心跳、呼吸停止，则表明患者已经死亡病情观察的内容•神经系

统的观察•循环系统的观察•呼吸系统的观察•泌尿系统的观察•消化系统的观察•体温•皮肤2、循环系统的观察•1）心率（HR）：成人60-100次/分。窦性心率＜60次/分，正常时见于运动员、老年人和睡眠时，异常

可见与颅内压增高、血钾高、甲减、洋地黄中毒等。HR＞100次/分，常见于发热、血钾低、甲亢、休克状态、低氧血症、剧烈运动时。循环系统的观察（2）•2）心律：为心脏跳动的节律，正常人心律规则，最常见的心律失常是期前收缩和心房颤动。循环系统的观察（3）3）脉搏：A.节律异常•间歇脉：二联律、三联律

，常见于各种器质性心脏病。•脉搏短绌：单位时间内脉率少于心率，特点三个”不”字”：心律完全不规则，心率快慢不一、心音强弱不等。常见于心房纤颤的病人。循环系统的观察（4）3）脉搏：B.强弱异常•洪脉：脉搏强而大，如发热。•细脉：脉搏细而弱，如休克、心功能不全•

交替脉：强弱交替出现，见于心肌损害。•奇脉：吸气时脉搏明显减弱或消失称奇脉，是心包填塞的重要体征之一。循环系统的观察（5）•脉搏测量部位一般为桡动脉，以食指、中指、无名指的指端按压桡动脉，正常测量数脉搏30秒乘以2。•若发现病人脉搏短绌，应由2名护士同

时测量，一人听心率，另一人测脉搏，由听心率者发出开始或停止口令，计时1分钟，记录方式为心率/脉率，如110/82次/分钟。循环系统的观察（6）4）血压正常成人安静状态下收缩压90-139mmHg，舒张压60-89mmHg

，脉压差30-40mmHg.1级高血压收缩压140-159mmHg舒张压90-99mmHg2级高血压收缩压160-179mmHg舒张压100-109mmHg3级高血压收缩压≥180mmHg舒张压≥110mmHg体位影响：立位＞坐位＞卧位部位影响：右上肢＞左上肢10－20mmH

g，下肢＞上肢20－40mmHg。循环系统的观察（7）5)中心静脉压/CVP(CentralVenousPress）：代表右心房或上下腔静脉靠近右心房处的压力。通过将静脉导管插管至接近右心房的上腔或下腔静脉测得。是反映循环血量及右心功

能的重要指标。正常值为：5～12㎝H2O。中心静脉压监测的适应症•心血管手术后患者血容量及心功能监测。•危重病人如休克、心功能不全、肾功能不全的血容量及心功能监测。•快速补液、补血时入量及速度调节。•有利于鉴别低心排综合征的病因。CVP意义•正常值及临床意义：•CVP

正常值5—12cmH20。（1）CVP<2--5cmH20提示右心房充盈欠佳或血容量不足。（2）CVP>15--20cmH20提示右心功能不良或血容量超负荷。•CVP结合其它血流动力学参数综合分析，在临床麻醉和ICU中

，对病人右心功能和血容量变化的评价有很高的参考价值。CVP与BP变化的关系及处理CVPBP原因处理原则低低血容量严重不足充分补液低正常心收缩力良好，血容量不足适当补液，注意改善心功能高低心功能不全或血容量相对过多强心剂、纠正酸中毒、扩张血管高正常容量血管过度收缩，肺循环阻力增高扩张血管

正常低心功能不全或血容量不足补液试验病情观察的内容•神经系统的观察•循环系统的观察•呼吸系统的观察•泌尿系统的观察•消化系统的观察•体温•皮肤３、呼吸系统的观察正常成人呼吸频率16-18次/分，节律规

则。1）频率异常•呼吸过快：＞24次/分，见于发热、疼痛、甲亢等，T升高10C，呼吸频率增加3-4次/分，心率增加10次/分。•呼吸过缓：＜12次/分，见于颅内高压、巴比妥类药物中毒等。呼吸系统的观察（

2）2）深度异常•深度呼吸是一种深而大的呼吸，见于糖尿病酮症酸中毒。•浅快呼吸是一种浅表而不规则的呼吸，见于呼吸肌麻痹、濒死的病人。呼吸系统的观察（3）3）节律异常•潮式呼吸见于中枢神经系统疾病及巴比妥类药物中毒等。•间断呼吸：有规律的呼吸几次

后，突然停止呼吸，间断几秒后又开始呼吸，常在临终时发生。呼吸系统的观察（4）4）声音异常•蝉鸣样呼吸：常见于喉头水肿、喉头异物。•鼾式呼吸：常见于昏迷、睡眠呼吸暂停病人。呼吸系统的观察（5）•5）呼吸困难•吸气性呼吸困难：常见于气管

阻塞、气管异物、喉头水肿等。•呼气性呼吸困难常见于支气管哮喘、阻塞性肺气肿。•混合性呼吸困难常见于重症肺炎，广泛性肺纤维化、肺不张、大量胸腔积液。病情观察的内容•神经系统的观察•循环系统的观察•呼吸系统的观察•体温•泌尿系统的观察•消化系统的观察

•皮肤4.体温（T）•正常体温范围是：•口温37℃（36.2℃～37.2℃）•腋温36.7℃(36.0℃～36.7℃，比口温低0.3℃～0.5℃)•肛温37.5℃(36.5℃～37.5℃，比口温高0.3℃～

0.5℃)体温（T）•以口腔温度为例，发热可分为：•低热37.5℃～37.9℃•中等热38.0℃～38.9℃•高热39.0℃～40.9℃•超高热41℃以上体温（T）吸收热：一般在38度以下，加强生活护理，不需特

殊处理。感染热：应用抗生素治疗，采取相应的措施。中枢热：以减少脑细胞耗氧量，包括酒精擦浴头置冰袋或冰帽。体温（T）•体温在35℃以下称为体温过低。常见于早产儿及全身衰竭的危重患者。某些休克、极度衰弱、重度营

养不良患者在应用退热药后发生急剧降温反应，可导致体温过低。体温（T）•体温过低分类:•轻度：32-35℃（89.6-95.0℉）•中度：30-32℃（86.0-89.6℉）•重度：30℃（86.0℉）可有瞳孔散大，对光反射消失•致死温度：23-25℃（73.4-77.0℉）•体温过低临床表现:

皮肤苍白、口唇耳垂呈紫色、轻度颤抖、心跳呼吸减慢、血压降低、尿量减少、意识障碍、甚至昏迷。病情观察的内容•神经系统的观察•循环系统的观察•呼吸系统的观察•体温•泌尿系统的观察•消化系统的观察•皮肤5.泌尿系统监测1）常见的尿量异常•多尿：24小时尿量超

过2500ml,常见于尿崩症、糖尿病等。•少尿：24小时尿量少于400ml，或尿量少于17ml，见于休克、发热、肝、肾功能衰竭等。•无尿：24小时尿量少于100ml或12小时无尿者。泌尿系统监测（2）2）常见的尿色异常•血尿：尿呈洗肉水色，见于急性肾炎、输尿管结石

、泌尿系肿瘤、感染等。•血红蛋白尿：尿呈浓茶色、酱油色，见于溶血、恶性疟疾等。•胆红素尿：尿呈黄褐色，见于阻塞性黄疸、肝细胞性黄疸。•乳糜尿：因尿中有淋巴液，尿呈乳白色，见于丝虫病。泌尿系统监测（3）3）气味新鲜尿有氨臭味，疑有泌尿系感染，糖尿病酮症酸中毒时尿有烂苹果味。4）酸碱反应正常人尿液呈弱

酸性，PH为4.5-7.5。5）尿比重正常成人尿比重波动在1.015-1.025之间。若尿比重经常波动在1.010左右，提示肾功能严重障碍。泌尿系统监测（4）6）常见的排尿异常•尿失禁：外部引流，导尿术。进行必要的膀胱训练，防止感染。•尿潴留：诱导排尿，局部热敷

、按摩，提供隐蔽的排尿环境，必要时行导尿术。病情观察的内容•神经系统的观察•循环系统的观察•呼吸系统的观察•体温•泌尿系统的观察•消化系统的观察•皮肤6、消化系统的观察•胃液观察：胃肠减压管中出现血性或咖啡色胃液，提示应激性溃疡的发生。•胃出血：潜血阳性出血量为5~10

ml/d黑便：出血量为50~100ml/d呕血：出血量为250~300ml以上头晕、心悸、乏力、口渴：400~500ml周围循环衰竭：>1000ml大便观察•柏油样便提示消化道出血•白陶土色提示胆道梗阻•暗红色血便提示下消化道出血•果酱样便见

于肠套叠、阿米巴痢疾•粪便表面有鲜红色血液见于痔疮或肛裂•白色米泔水样便见于霍乱、副霍乱。病情观察的内容•神经系统的观察•循环系统的观察•呼吸系统的观察•体温•泌尿系统的观察•消化系统的观察•皮肤7.皮肤黏膜评估皮肤时应仔细检查

皮肤的温度、湿润度色泽、柔软性和厚度、弹性、完整性、感觉等。皮肤黏膜•湿度：皮肤的湿度与汗腺的分泌功能、气温及湿度的变化有关系。如风湿病，结核病，布氏杆菌病出汗多，甲亢佝偻病，脑炎后遗症常伴多汗。手足发凉而大汗淋漓称冷汗，常见休克、虚脱、低血糖患者皮肤黏膜•苍白：多由

贫血、末梢毛细血管痉挛或充盈不足所致，如休克，主动脉瓣关闭不全。仅见肢端苍白，可能是肢体动脉痉挛梗阻有关，如雷诺病，血管闭塞性脉管炎等•发绀：皮肤黏膜呈青紫色，主要为单位容积血液中还原血红蛋白量增高所致。发绀常见于口唇

、耳廓、面颊、肢端。常见于各种原因所致缺氧。皮肤黏膜•发红：由于毛细血管扩张充血，血液速度加快及红细胞含量增多所致。疾病情况见于发热性疾病；•黄疸：皮肤、黏膜发黄，由于血中胆红素浓度增加所致，多见于胆道阻塞等疾病。危重症患者护理•各管道的护理•口腔护理•预防压疮•心理护理各管道

的护理•气管插管及呼吸机•胃管护理•导尿管护理•胸腔引流管护理•其他管道的护理气管插管及呼吸机•每班应认真完成气管插管的护理，如做好呼吸道加温、湿化、雾化，口护，气管插管的深度，气囊有无漏气等。防止管路脱出给病人及护理带

来不必要的麻烦气道压力报警气道高压报警•呼吸道分泌物过多•病人气道痉挛，咳嗽，与呼吸机配合不当•管道受压打折•患者躁动•气道内粘膜脱落气道低压报警•气囊漏气，充气不足，破裂•呼吸机管路破裂，断开或街头衔接不紧密•气源不足对于气道压力的报警必须及时

寻找原因，及时处理以保证患者的生命安全胃管护理•定时更换，做好记录•喂食前需先判断胃管是否在胃内，再进行下一步操作•判断方法：1、打气听“气过水声”2、回抽胃液3、看有无气泡导尿管护理•定时更换，做好记录•每日膀胱冲洗，防止感染•拔管前

，应定时夹闭训练患者自行排尿能力，以便利于患者拔管后的恢复胸腔引流管•应用引流管时应注意观察引流液的性质、颜色、量等；引流管是否通畅，有无扭曲、受压、引流不畅等现象，引流袋的位置其他管道的护理•锁骨下静脉穿刺后的病人应注意观察有无胸闷或呼吸困难•股静脉穿刺后的

病人应注意观察病人腹股沟有无硬结•每周定时换药•静脉留置针需3天更换，如穿刺处伴有红，上行静脉红肿，周围皮肤肿胀，则此留置针不能继续使用，需立即拔出，并在穿刺部位给予硫酸镁湿敷管线的管理•随着医学的发展，床旁

监护仪监测的项目逐渐增多，除了心电监护、无创血压、血氧饱和度监测外还有体温检测，有创血流动力学监测等。管线多、乱、易打折、缠绕，这样既影响各监测项目数值的准确性，又影响床单元的整洁。应将危重病人身上的各管线理顺，每根管线以环

形绕圈固定好，轻压床头床垫下或放进监护仪下的口袋里，这样既保证检测项目数值的准确性，又保持床单元的美观、整洁。口腔护理注意口腔卫生•做好口腔护理，用生理盐水或多贝尔氏液，即复方硼砂溶液，擦洗口腔以防止感

染，每日至少擦洗三次或在每次进食后擦洗。皮肤护理为防止压疮发生，要常翻身，对身体受压部位可使用水胶体敷料保护，床单保持平整、干燥，无皱摺、无渣滓。长期卧床的病人容易发生坠积性肺炎，因此要协助病人经常更换体位，促使呼吸道分泌物

咳出，以防止发生肺炎。病人生命征平稳可采取半卧位，床头抬高30度，以利各种引流和呼吸，采用气垫床，防止褥疮;心理护理：关心体贴病人、主动为病人做好生活护理，注意与病人进行语言和非语言的交流其他1、注意眼睛的保护,如眼睑不能闭合的病人容易发生角膜溃疡及结膜炎，应用凡士林纱布覆

盖。2、长期卧床的病人由于不活动肌肉容易萎缩，应经常协助病人进行四肢被动活动，并进行肌肉按摩以防止肌肉萎缩。3、对危重病人应注意保持呼吸道通畅，正常人呼吸道分泌物可通过咳嗽排出体外，但昏迷病人因神志不清呼吸道分泌物不能顺利排出，时间一久这些分泌物就会积聚喉头而引起呼吸困难或窒息,

因此,对昏迷病人应该尽量使其头部侧向一边，而且经常用吸引器吸出分泌物。病例分析•患者，男，因车祸致头部外伤，当即昏迷伴呕吐数次，来我院急诊，头颅CT提示左额颞叶硬膜下血肿伴广泛脑挫裂伤，急诊收入我科，经术前准备，急诊在全麻下行血肿清除

术，术后患者昏迷，气管插管，给予心电监护，吸氧。问题一：患者入科时护士应如何处置？分析：患者昏迷状态伴呕吐，应及时清除呼吸道分泌物，平卧，头偏向一侧防止发生窒息，吸氧，同时根据遗嘱，给予脱水剂快速滴入，密切观察意识、瞳孔生命体征的改变，做好术前准

备，配合医生对患者进行体格检查。问题二：患者术后当晚伤口引流管一流出血性液体300ml，为鲜红色，同时出现昏迷加深，右侧肢体偏瘫，患侧瞳孔散大、光反射消失，判断病情变化并作出处理。分析：患者为术后颅内出

血，护士应立即汇报医生，同时根据医嘱行头颅CT检查，应用脱水剂和止血药，必要时再次行血肿清除术加去骨瓣减压术。问题三：术后第二天患者突发全身肌肉呈强直性痉挛行抽搐，双侧瞳孔散大，光反射消失，双上肢称内收位，双下肢伸直位，全身缺氧，口唇面部青紫，判断病情并处理。分析：患者发生癫痫，护士立即按

医嘱应用抗癫痫药物，置牙垫于上下臼齿之间，头偏向一侧，清理呼吸道分泌物，持续吸氧，癫痫作时不要用力压迫抽搐肢体，同时观察发作过程，发作时间，持续时间，抽搐开始部位并做好记录。问题四：患者术后第二天留置胃管，抽取胃液位咖啡色，解黑色大便，请判断病情并处理分析：患者

发生应激性溃疡，护理上应禁食水，胃肠减压，根据医嘱用止血药，同时观察胃液的颜色大便的次数剂颜色量，观察血压的变化，预防失血性休克，及时补液，输血。问题五：患者术后三天内体温在37.3℃左右，第四天突然升至38.6℃，并出现颈项强直等脑膜刺激征表现，腰穿脑脊液中白细胞

升高，应考虑什么？分析：应考虑发生颅内或伤口感染，处理上应保持伤口的清洁，干燥，加强抗生素治疗，一般应用氯霉素、先锋霉素、头孢他啶、头孢拉定等易于透过血脑屏障的药物。做好高热护理。问题六：患者昏迷，术后第三天拔出气管插管，给予气管切开，气道管理上应注意什么？分析：1保持呼吸道通畅，及时清除

口腔及呼吸道分泌物、呕吐物、出血及凝血块。吸痰时勿使呛咳过剧而增加颅内压力。若病人有咳嗽反射，可适当刺激使之咳嗽，有利于排痰。2患者取侧卧位，以利于呼吸道分泌物排出，每2小时翻身叩背一次，以助痰液排出。3氧气持续吸入，使SPO2维持在95%以上。谢谢

！