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休克的早期识别和液体复苏定义❖休克--危及生命的急性循环衰竭—不能将足够的氧运输到组织器官—引起细胞氧利用障碍—氧耗处于氧输送依赖阶段—伴乳酸升高诊断❖休克—危及生命的急性循环衰竭--伴细胞氧利用障碍--伴有组织灌注不足皮肤：干-湿冷-暖苍-白紫-绀花-斑肾脏

：尿量-减少--少尿--无尿大脑：淡漠-恍惚-谵妄-烦躁-嗜睡-昏迷低血压与休克❖低血压并非诊断休克的必备条件❖休克之初通过生理代偿机制收缩血管维持血压❖其时组织灌注及氧和功能已经显著降低❖中心静脉血氧饱

和度下降伴血乳酸升高❖收缩压＜90mmHg❖平均动脉压＜65mmHg❖收缩压较基线降低≥40mmHg血乳酸/混合静脉血氧饱和度❖血乳酸＞1.5mmol/L即伴随病死率显著增高❖血乳酸＞3.0mmol/L时血乳酸指导治疗：❖最初8h每2h下降≥20%可显著降低病死率血乳酸/混合静脉血氧

饱和度1.乳酸增多（增高程度和预后密切相关）乳酸L(糖无氧酵解产物)/丙酮酸P(糖有氧酵解产物)❖L/P表示细胞氧化还原状态（正常10/1）❖L增加，P不变或减低，提示细胞缺氧❖当动脉血乳酸>4.4m

mol/L时，死亡率明显增加❖Lac<1.4mmol/L，死亡率为0❖Lac<4.4mmol/L，死亡率为22%❖Lac<8.9mmol/L，死亡率为73%❖Lac>13mmol/L，死亡率为100%2.酸中毒：PH下降，溶酶体增高，细胞膜通透性升高细胞内Na+

↑K+↓，使细胞功能障碍患者意识障碍程度与Na+↑呈正相关血乳酸/混合静脉血氧饱和度❖ScvO2可提供氧输送和氧需求平衡重要信息❖ScvO2偏低提示氧输送不足，尤其合并乳酸升高❖Pco2间隙：混合静脉血/中心静脉血与动脉血Co2分压差❖作为液体复苏的监测指标—❖即使ScvO

2＞70%若Pco2间隙＞6mmHg❖仍提示血流量不足。如何/何时监测心功能及血流动力学❖如何识别休克类型：❖低血容量心源性梗阻性分布性休克❖根据病史创伤感染胸痛以及临床评估皮肤灌注颈v充盈可确定休克类型❖不能明确者--进一步血流动力学评估

：超声心动/肺动脉导管/无创心排❖不能根据单一参数诊断和治疗休克治疗措施的选择❖休克治疗的目标血压：MAP维持在65mmHg±❖建议个体化目标血压：❖有高血压史的患者维持更高的MAP—保证肾灌注❖未能控制出血者应选择较低的MAP—以免加重❖对初始治疗无反应/需要血管活性药

时监测A/CVP改善组织灌注❖液体复苏+血管活性药❖心功能异常合并心输出量降低❖优化前负荷以后仍表现组织低灌注建议加用强心药❖仅有心功能异常时不建议使用强心药。❖不要把氧输送绝对值作为治疗目标。评价治疗反应❖心输出量和心功能的评价有助于判断疗效❖进行容量负荷试验时❖心输出量增加10-15%，

提示对输液有反应❖建议：❖对初始治疗有反应不用常规测定心输出量❖对初始治疗无反应测定心输出量和每搏量监测前负荷及输液反应性❖优化液体治疗-休克血流动力学治疗的重要组成部分❖优化液体治疗-可改善预后低血容量高血容量均

有害❖建议评价容量状态和容量反应性❖中心静脉压（CVP）--右室负荷评价容量状态❖肺动脉楔压PAOP--左室前负荷评价容量状态❖脉压差变异（PPV）--左室前负荷评价容量反应性❖毎搏输出量变异SVV--左室前负荷评价容量反应性监测前负荷及输液反应性❖建议根据一个以

上血流动力学指标指导液体复苏❖决定液体复苏时做容量负荷试验❖即使有反应也需慎重尤其充盈压升高或肺水增多时监测心功能和心输出量❖超声心动图（UCG）-床边心功能评价最佳方法❖肺动脉导管（PAC）-评价肺动脉压及右室压力❖跨肺热稀释法-间断测量心

输出量和以下参数：❖反映前负荷的全心舒张末容积❖反映心脏收缩功能的心指数❖反映肺水肿的血管外肺水〔病因学分类〕低血容量性休克：失血性/烧伤性/创伤性休克1血管扩张性休克：感染性/过敏性/神经源性休克2心源性休克心脏病/心脏压迫/梗阻性休克3

〔临床诊断〕❖休克早期:烦躁焦虑、精神紧张、面色苍白、口唇紫绀心率加快、呼吸加快、身出冷汗、脉搏细速血压略高/略低/正常、脉压缩小、尿量减少❖休克中期:烦躁不安、意识不清、呼吸表浅、皮温下降心音低钝、脉搏细数、血压降低、脉压减小四肢湿冷、皮肤发花、少尿或无尿〔临床诊断〕表现为DIC和MDOS急

性肾衰表现少尿/无尿氮质血症高血钾电解质紊乱急性肝衰表现肝酶升高、胆红素升高、出现黄疸DIC表现顽固低血压皮肤发绀广泛出血升压药无效器官衰竭并存急性呼衰表现进行性呼吸困难进行性低氧血症急性心衰表现呼吸急促皮肤发绀心率加快心音低钝CVP升高PAP升

高肺水肿❖休克晚期:〔观察重点〕脉搏加速>20次/分,提示血容量不足休克时P>120次/分，变快、变细休克初期SBP略降，DBP略升，脉压减小SBP<80mmHg,脉压<30mmHgHDP患者血压下降>20%或自基础水平下降>40mmHg,即诊断为休

克双腿抬高试验了解微循环状况：平卧快速抬高双腿呈90ο等30秒SBP升至100mmHg为阳性，表明微循环淤血1.脉搏和血压：休克早期脉搏变化先于血压波动〔观察重点〕2.皮肤和周围灌注：❖皮肤温暖红润—毛细血管功能正常❖皮温升高红润—感染休克早期小动脉阻力下降❖湿冷苍白发花—毛细血管痉挛伴小动脉

阻力升高❖毛细血管充盈试验：指压胸骨柄皮肤2-3秒放手后皮肤由苍白恢复红润<5s为正常❖休克:指压皮肤苍白不明显—皮层下小血管收缩指压皮肤苍白明显，—休克进展指压皮肤苍白明显，周围发绀数分不退—休克恶化v充血〔观察重

点〕3.意识状态和眼底变化：❖意识由烦躁转为抑郁、淡漠甚至昏迷表明脑灌注不足、脑功能受损❖眼底A/V=2/3，灌注不良时A/V=1/3-1/4❖休克初期：眼底血管痉挛，后期V扩张❖休克严重：视乳头水肿〔观察重点〕4.尿量：生命器官灌注状态最敏感

指标之一❖休克时肾血流量改变显著—尿量随之改变❖休克早期尿量在20-30ml/h❖肾血流量进一步下降，尿量可少于400ml/d5.中心静脉压和肺毛细血管楔压❖CVP反映血容量、回心血量及右心功能容量复苏给予充分的血容量支持，可从静脉及胃肠道补给快速扩容以增加心排血量和运输氧的能力迅速恢复循环

血容量保证脑及器官组织氧的供给减少器官灌注不足时间,防止发生多器官功能衰竭容量复苏❖容量复苏的目标：❖一旦确定存在组织低灌注时应当立即进行❖不应延迟到患者入住重症监护病房以后。❖对急性全身感染导致的低灌注的

复苏目标❖①CVP8-12mmHg；❖②MAP>65mmHg；❖③尿量>30ml/h；❖④中心静脉血氧饱和度（ScvO2）≥70%❖⑤混合静脉血氧饱和度（SvO2）≥65%❖对以乳酸水平升高作为组织低灌注指

标的患者以乳酸水平降至正常作为复苏目标容量复苏❖容量复苏的原则：感染性休克早期，患者均有血容量不足❖根据血细胞比容、中心静脉压和血流动力学监测选用补液的种类，掌握输液的速度。❖推荐晶体为主，防止肺水肿和心力衰竭的发生❖一般不推荐人工胶体❖低蛋白血症的患者或者特殊情况下可以

使用。容量复苏❖需要强调的是，容量复苏应考虑疾病需要❖还要考虑患者心血管的顺应性（心衰/肾衰时）❖早期目标导向治疗（EGDT）可能导致基础疾病加重，输液速度不宜太快。❖不建议早期进行有创检测，因为相当一部分患者可以从早

期液体复苏中恢复。容量复苏❖据患者循环恢复情况，适当从胃肠道补充液体❖特别是心功能不全的患者，昏迷病人予胃管补液。❖出量包括大小便量、呕吐物量、引流量、出血量、❖创伤的渗血渗液量、皮肤出汗量、肺呼出量等。❖入量包括饮水量、饮食量、输入液体量等容量复苏容量反

应性评估：根据条件推荐从无创--微创--有创的监测方法。CVP指导的容量负荷试验：在10-15min内快速静脉输注100-250mL如CVP升高<2CmH2O，提示容量不足如CVP升高>5CmH2O，提示容量过多如CVP升高2-5CmH2O，提示

容量可能在允许范围内但对于心功能不全及老年患者，慎用补液试验。容量复苏❖肺动脉楔压（PAWP）导向的容量负荷试验：❖PAWP升高<3mmHg，提示容量不足,可再次补液试验❖PAWP升高＞7mmHg，提示容

量过多,须限制补液；❖PAWP升高3-7mmHg之间，提示容量可能在允许范围❖增加幅度<3mmHg，可重复补液试验❖增加幅度在3-7mmHg，应减慢输液速度容量复苏❖被动抬腿试验（PLR）：❖将患者摇升至45o角的半卧位❖保持

这一体位2min以上，然后患者置于平卧❖医护人员将患者双腿抬高45o，❖保持这一体位2min以上❖比较试验前后心率、血压及其他容量指标变化评估患者的容量状态。血管活性药❖在补充血容量的基础上，给予去甲肾上腺素等血管活性药物维持血压。❖休克早期，由于交感神经兴奋，儿茶酚胺释放过多，可

以造成血压“假性”升高，此时不应使用降压药物。血管活性药❖首选去甲肾上腺素；❖建议仅在高度选择的患者用多巴胺替代去甲肾上腺素（如低心动过速风险和绝对或相对心动过缓）❖建议需要增加药物以维持足够血压时，应用肾上腺素（去甲肾上腺素基

础上加用或单独应用）血管活性药❖为将MAP提升至目标值或减少去甲肾上腺素使用剂量❖可在去甲肾上腺素基础上加用血管加压素≤0.03U/min❖不推荐单独应用血管加压素治疗低血压❖剂量大于0.03～0.04U/min的血管加压素仅用于抢救

（应用其他升压药不能维持足够MAP）血管活性药❖推荐初始应用血管活性药使MAP达65mmHg❖同时监测病人皮肤弹性、颜色、温度、指压恢复时间❖但血压值是否作为评估患者死亡率的指标尚存争议❖血压治疗指标差异对于感染性休克

死亡率并无影响❖MAP65-70mmHg效果与MPA80-85mmHg指标无差异❖该研究结果也需要进一步循证医学证据的证明血管活性药❖正性肌力药物治疗❖推荐出现以下情况时，试验性应用多巴酚丁胺❖多巴胺最大剂量至20ug/kg/min加用多巴酚丁胺❖心脏充盈压增高和

低心排血量提示心功能不全；❖循环容量充足和MAP达标，仍然持续存在组织低灌注❖不推荐提高心排血指数（CI）超过预计的正常水平。出血性休克〔概念〕静脉压降低外周阻力增高心动过速最具代表性的低血容量性休克出血性休克较大器官破裂出血，引起循环

血量锐减所致的休克特点〔诊断〕诊断胃肠道、呼吸道、泌尿道、生殖道等大出血、腹腔内出血、肝脾破裂、异位妊娠破裂出血、胸腔内出血、骨折出血都可引起休克如骨盆、股骨骨折出血迅速，出血量大，可在1000ml以上，无论出血的病因如何，出血性休克表现为冷休克（低排高阻）（Pa

llor）苍白突出表现是5“p”（Prospiration）冷汗(Prostration)虚脱(Pulselessness)脉搏细弱(Pulmonarydificiency)呼吸困难诊断出血性休克严重程度的评估休克出血量占血容量收缩压脉搏尿量中心静脉压突出表现程度（ml）%(mm

Hg)（次/分）(ml/h）(cmH2O)代偿期<750<15正常≤90轻度减少正常无症状（40~50）轻度口渴不安轻度800~120020~3080~70100减少下降苍白口干（30~40)（5.0左右）烦躁冷汗四肢发凉中度1200~1700

30~4070~60100~120少尿明显下降高度口干（10~20）（<5.0）表情淡漠肢端发绀重度1700-210040~5060~40>120更少无尿显著下降口唇肢端明显发绀呼吸急促极度淡漠极重度>2100>50<40细弱或无尿零或负值无尿触不到意识障碍出血量临床估

计方法1.休克指数=脉搏÷收缩压（mmHg）正常值0.54休克指数为1时失血量约循环血量的23%（约1000ml）休克指数1.5时失血量约循环血量的33%(约1500ml）休克指数为2时失血量约循环血量的43%（约2000ml）2.来院时收缩压<80mmHg时，失血量

>1000ml3.快速输液而血压不回升提示失血量>1500ml4.颈外静脉塌陷时，失血量>1500ml以上5.一侧大腿骨非开放性骨折时，失血量达500~1000ml6.典型骨盆骨折无尿路损伤时，失血量约达1000~1500ml7.胫骨骨折时，失血量500ml左右8.上肢骨折时，

失血量350ml9.肋骨骨折时，失血量125ml〔治疗〕原发病的有效治疗是出血性休克抢救成功的基础1早期、快速、足量扩容是关键2组织氧供的维持是休克抢救成功的重要保证3〔治疗〕1.原则：①需要多少补充多少，而不是出血多少补充多少②改善

微循环、改善高凝状态：先给含钠晶体液比输血效果好③补液速度：先快后慢，低血容量最好在2小时内纠正❖SBP≤90mmHg，1h内输入1000ml❖SBP≤80mmHg，1h内输入1500-2000ml❖SBP≤60mmHg，1h内输入2000ml以上❖开始60-100ml/min❖根据血压回升

情况逐渐减慢一.液体复苏：速度〔治疗〕④静脉通路：❖两条静脉开放：一条为肘正中静脉或大隐静脉一条为颈内静脉或锁骨下静脉⑤输血：一般经静脉输血❖SBP<60mmHg，宜经动脉输血❖SBP<40mmHg，为

动脉输血的绝对适应症❖血容量的补充程度❖中心静脉压与补液的关系❖根据出血量估计输血与输液量血容量的补充程度观察项目血容量补足血容量不足神志清醒、安静烦躁、淡漠或昏迷皮肤粘膜红润苍白花纹发绀瘀斑颈静脉充盈情况充盈良好塌陷压唇或指压试验苍白区很快转红转红慢

或发绀四肢温度温暖厥冷呼吸正常浅速、潮式或叹气脉搏有力<100次/分细速>100次/分收缩压（mmHg）>90<90舒张压（mmHg）>40<40脉压（mmHg）>30<30中心静脉压（cmH2O）12~6<6尿量（ml/h）>30<30中心静脉压与补液关系中心静脉压血压原因处理原则低低血容量严

重不足充分补液低正常血容量不足适当补液高低心功能不全或给正性肌力药物，血容量相对不足纠正酸中毒血管扩张剂高正常容量血管过度收缩舒张血管高低心功能不全或血容量不足补液试验根据出血量估计输血与输液量出血量输血输液<750ml不输平衡盐液或其他液

体750~1000ml根据情况实施平衡盐液>1000ml可用血浆或代用品1000~3000ml输入出血量的70%以上除输血外平衡盐液2000ml左右>3000ml输入出血量的80%以上平衡盐液2000ml以上代血浆新鲜血右旋糖苷有酸中毒者可用碳酸氢钠〔治疗〕△延迟（限制性）液体复苏：❖

对于失血性休克❖尤其是活动性出血的休克不主张快速给大量的液体复苏而是主张手术止血后再进行大量液体复苏。❖因为早期大量输液虽然能升高血压但稀释了凝血因子，破坏血凝块，加重出血①第一阶段：活动性出血，伤后至手术的8小时②第二阶段：为强制性血管外液体扣押期，历时1-3天

③第三阶段：血管再充盈期1期急性失血失液，主张用平衡盐水和输入红细胞复苏，比例为2.5：1，不主张用高渗液、全血及过多的胶体液复苏2期全身毛细血管通透性增加，大量血管内液体进入组织间隙，出现全身水肿、体重↑治疗原则是在心肺功能耐受情况下，积极复苏、维持

有效容量，不主张输入过多的胶体液，尤其是白蛋白大量组织间液回流入血，原则上减慢输液速度，减少输液量，适当使用利尿剂〔治疗〕❖出血性休克传统复苏的目标：❖出血性休克复苏新主张：恢复正常血压、心率、尿量以氧供量、氧耗量、心脏指数、血乳

酸值、平均动脉压等作为复苏的终点〔治疗〕❖在扩容同时，应尽快进行止血❖待休克初步纠正后，再进行根本的止血治疗二.止血四肢头部或体表浅部位较大出血可先填塞，加压止血1内脏出血，则应尽早手术2上消化道出血、咯血先行内科保守治疗，必要时手术3感染性休克（SepticShock）感染性休

克脓毒性休克中毒性休克败血症性休克概念〔诊断〕感染性休克血流分布异常性休克正常前负荷低前负荷低排高阻高排低阻感染性休克的血流动力学分型项目低前负荷型正常前负荷型分类依据前负荷不足前负荷正常病因各类分布性休克各类分布性休克感染性休克革兰氏阳性菌、阴性菌、革兰氏阳

性菌、阴性菌的致病菌真菌或病毒真菌或病毒心排出量低高体循环阻力高低CVP或PAWP低正常外周组织温度冷温暖血流动力学低排高阻高排低阻感染性休克诊断1.感染史：寒战、高热、多汗、出血、栓塞、器官功能减退2.脑功能：❖脑组织耗氧量高，对缺氧特别敏感轻者烦躁不安，重者昏迷抽搐❖休克早期，脑血管代偿性扩

张--脑灌注尚能维持休克加重，血压明显下降--脑灌注不良，产生脑水肿临床常见：烦躁不安—抑郁淡漠—嗜睡昏迷3.皮肤改变：能反映外周微循环灌注❖注意检查皮肤色泽、温度、湿度（干-湿-冷-暖）❖皮温/肛温/腋温之差为0.

5-1℃；大于2-3℃需要重视以下几方面：一.临床特点：感染性休克诊断4.肾脏：❖血流量很大，1000-1500ml/min占全身血流量的25%❖休克时血流量重新分配，肾小动脉收缩肾灌注量减少❖肾缺血，引起肾小血管坏死，影响浓缩、稀释、酸化功能❖出现低比重尿（<1.010）尿

PH>5.55.肺脏：❖（PaO2)/（SaO2)/RR的改变❖是休克时肺功能减退的可靠指标❖主要表现呼吸急促，PaO2和SaO2下降，皮肤口唇发绀感染性休克诊断6.心脏：❖细菌毒素作用—中毒性心肌炎细胞线粒体、

溶酶体、代谢障碍、酸中毒对心肌的抑制作用心肌收缩力下降，血压下降，脉压减小冠状动脉灌注不足，心肌缺血缺氧，造成心肌/功能损害7.胃肠和肝脏：❖可充血、水肿、出血和微血栓形成消化道应激性溃疡、出血、肝细胞坏死、肝功能↓8.造血系统：❖内

毒素—造血抑制和微血栓形成❖血小板和各项凝血指标下降，出现DIC感染性休克诊断1.动脉血压：感染休克时桡动脉/股动脉插管直接测压法❖SBP<90mmHg/(HPD)SBP下降20%/基础血压下降40%❖组织微循环灌注减少，临床诊断休克。

脉压大小与组织灌注紧密相关❖加大脉压有利于改善组织供血/供氧❖要求SBP>80mmHg/脉压>30mmHg2.中心静脉压（CVP）：反应回心血量和右室功能用于鉴别心功能不全和血容量不足引起的休克❖正常CVP6-12CmH2O，与右室充盈压成正比二.血流动力学变化特点：感染性休克

诊断3.肺小动脉楔嵌压（PAWP）❖与左房平均压，左室舒张末压密切相关❖反应左室功能，对估计血容量，掌握输液速度和防止肺水肿是很好的指标（5-16mmHg）❖临床根据血流动力学变化❖感染性休克分为三个类型：感染性休克诊断低排高阻型高排低阻型低排低阻型G-B感染后释

放类脂多糖蛋白复合体—刺激机体分泌大量儿茶酚胺—微A及微V痉挛动静脉短路开放—回心血量减少毒素/代谢物抑制心肌—心排血量降低•G+C感染引起机体释放儿茶酚胺•—R兴奋•—心排量增加•—血压下降•—外周血管扩张、阻力↓晚期—微循环衰竭—血管平滑肌麻痹—心功能衰竭—排血量又

减少—各重要器官损伤—并发症相继出现SRIS❖全身炎症反应综合征（符合2项或以上者）❖①T＞38℃、或＜36℃❖②P＞90次/分❖③RR＞20次/分、或PCO2＜32mmHg❖④WBC＞11.0×109/L、或＜4.0×109/L、或杆状＞10%❖Seps

is：脓毒症SIRS+确切或可疑的感染+某些器官损害表现❖SevereSepsis：脓毒症+急性器官功能不全❖SepticShock：脓毒症+难以纠正的低血压❖脓毒症诊断标准：感染炎症反应参数、血流动力学参数器官功能障碍参数、组织灌流参数❖一般指

标：已证实或怀疑感染，加以下表现：∆发热＞38℃/T＜36℃∆心率＞90次/分∆呼吸＞30次/分∆意识状态改变∆显著水肿或液体正平衡＞20ml/kg/d∆无DM史高血糖＞7.7mmol/L❖炎症反应参数：WBC＞12×109/LWBC＜4×

109/LWBC正常、但杆状核细胞＞10%❖血流动力参数：SBP＜90mmHg/MAP＜70mmHg/SBP↓＞40mmHg器官功能障碍参数❖低氧血症PaO2/FiO2＜300❖急性少尿＜0.5ml/kg/h❖肌酐增加量≥38umol/L❖凝血异常INR＞1.5/AP

TT＞60s❖腹胀无肠鸣音❖血小板减少PLT＜100×109/L❖总胆红素升高T-Bil＞34.2ummol/L组织低灌注参数：❖组织低灌注参数❖高乳酸血症＞3mmol/L❖血管再充盈时间＞2s或皮肤出现花斑多脏器功能不全综合征multipleorgandysfun

ctionsyndrome（MODS）器官或系统诊断标准循环系统收缩压＜90mmHg，并持续1小时以上，需要药物支持方能维持稳定呼吸系统急性起病，PO2/FiO2≤200mmHg，（已用或未用PEEP）胸片见双肺浸润，PCWP≤18mmHg，或无左房压升

高的证据肾脏血清肌酐浓度＞177umol/L（2mg/100ml）伴有少尿或多尿或需要血液透析肝脏血清总胆红素＞34.2umol/L（2mg/100ml）血清转氨酶在正常值上限的2倍以上，或有肝性脑病胃肠道上消化道出血，24小时出血量＞400ml，不能耐受食物消化道穿孔坏死血液系统血小板计数

＜50×109/L或减少25%或出现DIC代谢不能提供所需能量，糖耐量降低，需用胰岛素；或出现骨骼肌萎缩无力MODS评分标准（Marshall1995年）评分01234呼吸系统（PaO2/FiO2）＞3002

26~300151~22576~150≤75肾（血清肌酐umol/L）≤100101~200201~350351~500＞500肝（血胆红素umol/L）≤2021~6061~120121~240＞240心血管（P

AR）≤10.010.5~15.015.1~20.020.1~30.0≥30.0血液（血小板×109/L）＞12080~12051~8021~50≤20中枢神经系统（GCS评分）1513~1410~127~9≤6

❖注：PAR（压力调整后心率）=心率「右心房（中心静脉）压/平均血压」；GCS如使用镇静剂或肌松剂，除非存在内在的神经障碍证据，否则应作正常计分。∆脓毒性休克的早期目标治疗病人刚到急诊科就立即开始❖初期6小时治疗目标：①CVP≥8-12mmHg②MAP≥65mmHg③尿量≥0.5ml/k

g/h④SmVO2≥70%实现目标的方法①液体复苏❖晶体500~1000ml/30分钟❖胶体300~500ml/30分钟❖低右/706代血浆1000ml可扩容700~1000ml❖贺斯/万纹中分子羟乙基淀粉对凝血肾功能影响小❖5

%白蛋白500ml可扩容500ml②经输液CVP达8-12mmHg而MAP＜65mmHg加用升压药❖升压药首选去甲基肾上腺素❖去甲肾0.5~1.2ug/kg/min❖多巴胺2.5~20ug/kg/min❖多巴酚丁胺3.0

~20ug/kg/min实现目标的方法❖③如MAP达70mmHg而SmVO2＜70%，HCT＜30%输入压积红❖④如HCT＞30%而SmVO2＜70%加用多巴酚丁胺＜20ug/kg/min❖⑤如SmVO2仍不达标，镇静剂+机械通气❖⑥

PLT＜5000/mm3时，无论出血与否应输入血小板❖⑦预防应激性溃疡出血，H2R阻滞剂/质子泵抑制剂实现目标的方法∆五种脓毒症休克的治疗方法❖①早期目标治疗❖②重组活化蛋白CrhAPC用于高死亡风险者且无出

血禁忌症❖③强化胰岛素治疗：保持血糖＜150mg/dL持续静点胰岛素❖④糖皮质激素治疗：经充分液体复苏后仍需升压药维持血压的休克患者❖氢考200—300mg/d×7天❖⑤小潮气量通气：经1~2小时将潮气量调到6

ml/kg作为治疗起点❖目标平台压＜30cmH2O❖允许高碳酸血症，以最小PeeP求得最佳氧合指数。