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痛风及其治疗进展痛风史重要事件BC5警告痛风HippocratesAD13痛风词Vielehardouin1776尿酸结石Scheel1797尿酸痛风石Wollaston1814秋水仙碱Want1899尿酸致GAFreudweiler1950排

尿酸药Talbott19511963别嘌醇GulmanYu痛风尿酸盐从超饱和细胞外液沉积于组织或器官，引发：▪复发性急性关节炎▪器官、组织中破坏性结晶聚集▪尿酸性泌尿系结石▪痛风性肾病3尿酸水平与年龄性别年龄UAmg/dl儿童3-4

青春期男4-6(终身)女停经前无变化停经后同男性高尿酸血症(HUA)细胞外液超饱和的一种化学变异状态UA值＞正常均值2SD以上男＞7.0mg/dl女＞6.0mg/dl5高尿酸血症原因尿酸产生↑（10～15%）尿酸排泄↓（85～90%）原发性继发性原发性继发性高嘌呤食

核苷酸转化↑ATP降解↑酗酒肾功↓小管尿酸盐分泌↓小管尿酸盐再吸收高血压药物(CyA，水杨酸)两者兼有624小时尿尿酸尿酸mg/d意义无嘌呤食普通食＞600800～1000＞1000产生↑可疑产生↑产生↑7痛风患病率性别患病率高峰（

岁）男5～28/100040～50女1～6/1000＞60随年龄和血尿酸增加而增10～25%的患者有阳性家族史8痛风发病率（年）UA(mg/dl)%>94.97-8.90.5<70.1痛风性关节炎分期无症状性

高尿酸血症急性痛风性关节炎间歇期痛风慢性痛风石痛风10无症状高尿酸血症11无症状性高尿酸血症血尿酸＞正常值，无关节炎痛风石尿酸或草酸钙结石发病率在成年男性占5～7%12无症状HUA-痛风的前期状态血尿酸mg/dl5年累积痛风发病率(%)6.07.0～7.98

.0～8.99.0～9.9＞100.52.04.19.830.513无症状HUA的危险痛风性关节炎肾石14无症状HUA要治吗？▪HUA首发关节炎▪HUA结石发病率比正常者大3倍▪尿酸性肾石与尿尿酸↑相关▪尿尿酸＞1100mg/d者50%有结石20～25年15无症状HUA何

时要治？急性血尿酸产生过多血尿酸＞12mg/dl尿尿酸＞1100mg/24h（尿酸肾石达50%）16无症状HUA要初级预防？▪HUA为高血压、心血管、肾病及卒中危险因子▪可溶性尿酸盐可激活炎症反应▪HUA可致肾内血管病及BP↑(鼠)▪

不充分的证据推荐治疗AHUA要慎重17急性痛风性关节炎（AGA）18尿酸结晶诱发AGA的介质来源介质补体系统凝血SM纤维母细胞嗜中性白细胞单核吞噬细胞血小板肥大细胞末梢神经C3aC5a激肽花生四烯酸代谢物晶体

趋化因子、PG、LTB4IL～1、TNF血清素等组胺等P物质20痛风急性发作诱因饮酒出血高嘌呤食急性病（感染）创伤药物手术（术后3～5天）放疗21急性痛风关节炎（AGA）▪突发于夜或晨▪初发单关节（85%

）▪初发趾＞50%▪趾受累＞90%▪红肿热剧痛▪关节外周红肿▪3～10天自发缓解▪无后遗症▪复发性22GA受累关节下肢＞上肢膝趾MTPJ腕足背指踝肘足跟23AGA实验室发现滑液尿酸结晶(+)滑液白细胞↑，培养阴性血尿酸正常或升高ESR、WBC、PIT↑x～r早期阴性与晚期

呈破坏性24AGA诊断A.SF尿酸结晶（+），或B.化学证实的痛风石，或C.有以下6/12条1.＞1次发作的急性关节炎7.单侧跗骨关节2.最大炎症在1天内8.可疑痛风石3.单关节炎9.血尿酸高4.关节

发红10.一个关节非对称性肿(x-r)5.趾MTPJ痛或肿11.无破坏的皮质下囊肿6.单侧趾MTPJ12.关节炎发作时滑液培养阴性29首发与再发关节炎的间隔首发后（年）再发频率（%）＜11～22～55～

10≥106216114730AGA药物治疗现状能控制急性关节炎的药物无降尿酸作用能降尿酸的药物无即刻和直接抗炎作31AGA的药物治疗尽快控制关节炎症反应▪秋水仙碱▪非甾类抗炎药▪糖皮质激素32控制急发关节炎(EULAR推荐)口服NSAID口服秋水仙碱或抽关节液注入激素AnnRD,2019,

65:1312秋水仙碱有诊断意义0.5或0.6mg/h，至症状↓（口服）最大量6mg（12次）仅75%的患者在12～18h见效50～80%的患者有毒副反应GI、BM、肝、NS已退居二线34AGA的NSAI

Ds首选抗炎止痛解热越早用越好头1～2天药量可加倍同类药疗效相当疗效迅速用法简便疗程1周左右SE明显＜秋水仙碱35AGA的NSAIDs品名剂量(mg/d)24～72h疗效SE吲哚美辛萘普生布洛芬双氯芬酸萘丁美酮150～75750～5002400～1

600150～752000～1000显著75%显著显著显著多、少用20%少少少舒林酸400显著少36急发痛风伴CV病者避免使用SCOX-2I评价CV危险是处理痛风的重要部分RheumDisClinNAm,2019,32:333老年痛风双氯

芬酸半衰期短，起效快，受到推崇秋水仙碱难耐受，最好不用DrugAging,2019,13:229糖皮质激素关节腔局部用药不主张全身治疗对其他治疗无效者可试用39间歇期痛风完全无症状间歇长短不一预防复发？得或失？40慢性痛风石痛风41慢

性痛风石痛风表现无间歇的慢性关节炎多发对称关节炎广泛痛风石血尿酸高x-r关节破坏病变48血尿酸与痛风石尿酸mg/dl痛风石9.110.0～11.0＞11.0无局部广泛49痛风石不是痛风的早期表现首次症状

后（年）痛风石11.62020第1个70%30%肾石50痛风石部位关节周围软组织皮下组织肾其他（心瓣，脊髓）▪滑膜▪软骨下骨▪手指▪足趾▪鹰嘴囊▪前臂伸侧▪跟腱▪耳廓痛风石的常见部位52痛风肾石65-75%尿酸经肾排出尿酸石占肾石的10~13-40%肾石在痛风占10-25%血尿酸>13mg/dl2

4h尿尿酸>1100mg肾石>50%急性尿酸肾病尿酸在远小管和集合管沉积可致急肾衰尿酸平均20mg/dl(12-80)少尿无尿少见尿酸盐在肾间质和锥体沉积慢性炎症动脉硬化小管间质纤维化小球硬化慢性肾衰痛风肾病痛风伴发（%）异常糖耐量7-74高脂血症75-80高血压20-25蛋白

尿20-40降尿酸治疗指征▪有可见的痛风石▪尿酸过多增加尿酸沉积▪肾石危险▪复发尿酸性肾结石▪伴高尿酸尿的复发性草酸钙肾石▪广泛痛风石沉积57▪无症状HUA▪急性痛风发作▪非痛风石痛风的间歇期58不是使用降尿酸药的指征痛风石痛风药物治疗目的▪降低血尿酸水平（～4mg/dl）▪促进尿

酸结晶溶解▪预防或逆转晶体沉积病治疗时可能诱发AGA59降尿酸药物种类适用于安全性促尿酸排出丙磺舒苯磺唑酮苯溴马龙抑制尿酸合成别嘌醇＜60岁，肾功正常尿尿酸＜700mg/24h无肾石尿尿酸≥1000mg/24h肾功异常、痛风石、

肾石排尿酸药无效较好有严重事件报告60选择合适药物小剂量开始缓慢递增以最小有效量长期维持理想UA水平在6-4mg/dl定期查血尿酸观察疗效，监测药物毒性61安全使用降尿酸药辅助治疗低嘌呤饮食忌酒多饮水保持尿pH6.5～6.8碱性药枸櫞酸钾62痛风-降尿酸治疗

新策略高血尿酸因素增多慢性肾病高血压不健康饮食肥胖代谢综合征利尿剂小剂量阿斯匹林痛风危险因素项目RR21岁后体重维持±41b增≥301b1.99减≥101b0.66血压高2.31利尿剂1.7747150人追踪12年患痛风730例(1.5%)痛风患病率英国90s比70s多3倍美国1990-2019增

80%高血尿酸主导痛风发展尿酸盐超饱和缓慢聚集急性关节炎慢性关节炎痛风石肾石肾病（一过、间歇）（持续破坏）(肾功↓)降血尿酸遏制痛风进展关键环节治高血尿酸致痛风石发病率下降痛风石年no.no.%1948-531658

8531954-5836954421959-63522172331964-68355112321969-732894917降尿酸治疗现状部分患者有效但乏长期稳定治疗-无效痛风群存在药物品种稀少用药方法不妥使用剂量不当依从性差依从性9482例24个月疗程依从性好者占18%剂量别

嘌醇＜300mg/d≥50%的患者血尿酸未达≤6.0mg/dl治疗-无效痛风(Treatment-failuregout)特点高血尿酸慢性多发破坏性关节炎痛风石肾石肾病对现有治疗无效或不能耐受现治疗新降尿酸药FebuxostatFenofibrateRasburicaseLosarta

nPEG-UricaseAmlodipine嘌呤核苷酸代谢嘌呤次黄嘌呤XO黄嘌呤XO尿酸uricase尿囊素别嘌呤FebuxostatFebuxostat新类别非嘌呤XOI对xo有特异性强抑制力不影响其他嘌呤和嘧啶

代谢酶经肝代谢不依赖肾排出轻中度肾损者安全治高尿酸血症和痛风760例GT伴SUA≥8mg/dl52周治疗结果(%)治疗后FEBALLOmg/dl80120300SUA<6.0(2周)536221GA复发(9~52周)647064痛风石↓836650与治疗无关死亡

4/507(0.8)0/253FEB降SUA优于ALLO,余项相似NEJM,2019,353:2450Febuxostat治(慢性痛风石痛风116例，4年)第-年1234尿酸＜6mg/dl(%)7890急性发作(次/年)2.20.440.260.18痛风石消

失(26例)2/3Febuxostat的AEs肝功异常腹泻头痛关、肌、骨症状尚无严重AE报告尿酸酶(Uricase)人类缺乏其他哺乳动物存在分解尿酸尿囊素易溶解和排出重组黄曲尿酸酶(Rasburicase,US、EU)特点治疗半衰期短(17-21h

)高尿酸血症起效快(4h内)治疗-无效痛风抗R抗体(+)(7-14%)肿瘤溶解综合征Rasburicase治无效痛风(10例,0.2mg/kg,ⅳ/月,6个月)疗前疗后血尿酸10.26.0(mg/dl)2019FDA批准治儿童白血病等ACR，Nov2019Rasburicase速降尿酸剂量例

数尿酸SEmg/kg/dmg/dl%0.265儿童9.7-1.0恶、吐1例5-7d(肿瘤)(4h后)0.2219儿11.3-0.2头痛1.8、发热1.41-7d(肿瘤)成13.1-0.3过敏0.7、发冷1.1IntJMedSci2019,4:83PE

G-尿酸酶(聚乙二醇念珠菌UC,US)抗原性降低半衰期延长血尿酸(mg/dl)单剂0.5大剂量＜6，14dPEG-UC(Ⅱ期)41例症状性痛风，12周mg/周4/28/28/412/4n=(7)(8)(13)(1

3)平均血尿酸4.01.63.13.0(mg/dl)27/41例完成PEG-uricase治疗严重难治性痛风不能耐受别嘌醇加速痛风石溶解(3个月内)4-24mg/单次皮下21d血尿酸下降ArthritisResTher,2019,8:R12PEG-UC副作用关节

炎发作恶心发热腹泻贫血皮疹呼吸困难静注相关事件Allopurinol降尿酸降尿酸作用较慢抑制新合成尿酸对已存在的高尿酸无作用最大作用出现在14天内可并发肾病Drugs,2019,64:2399新确认有降尿酸作用的药物氯沙坦氨氯地平非诺贝特Fenofibrate增强Allo的降尿酸

作用10例男痛风石痛风Allo300~900mg/d≥3个月Fenofibrate200mg/d3周SUA降19%,停药3周逆转尿UA清除升36%Chol.TG↓Rheumatol,2019,42:321降尿酸治疗所遇特殊问题激发关节

炎复发头6个月并用非甾类抗炎药或秋水仙碱JRheumatol，2019，31:2429结束语急性关节炎缓解不等于痛风已愈降尿酸是控制痛风发展的关键需降尿酸治疗者应首选现有药物小剂量起缓慢递增最小有效量长期维持适当并用其他降尿酸药治疗-无效痛风期待得益于新品加强教育提高

依从性