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治疗慢性心功能不全药DrugsUsedinChronicCardiacInsufficiency2004.11.15治疗慢性心功能不全药1抗慢性心功能不全药心功能不全(cardiacinsufficiency)的概念

即心脏在多种病理因素的影响下，其收缩和舒张功能障碍不能搏出足够的血液，以满足机体组织器官需要的病理综合征。主要表现1.动脉系统缺血2.静脉系统（肺循环和体循环）淤血的症状。治疗慢性心功能不全药2抗慢性心功能不全药充血性心衰CongestiveHeartFailure(CHF)心脏泵血功能↓心肌

收缩力↓↓↓静脉系统淤血动脉系统供血不足颈静脉怒张肝脾肿大↓↓↓下肢浮肿动脉缺血组织缺血肾脏缺血腹水等↓AngII↑↓窦弓反射RAA-S↑↓AngII↑交感神经↑↓↓↓心收缩力↑收缩血管心室重构心率↑耗氧↑心脏前、后负荷↑remodeling治疗慢性心功能不全药3抗慢性心功能不全药影响心脏泵

血功能的因素（一）前负荷（preload)即心室舒张时所承受的容量负荷。CHF时由于血容量和静脉张力增加，回心血量增加，则前负荷增大，心室肌纤维的长度和张力均随之增高。治疗慢性心功能不全药4抗慢性心功能不全药影响心脏泵血功能的因素

（二）后负荷（afterload)心室收缩射血时，所承受的外周血管阻力。CHF时由于心排出量减少，反射性引起交干神经张力及肾素-血管紧张素系统活性增高，全身血管阻力增高,后负荷增高，可明显降低左室射血功能。治疗慢性心功能不全药5抗慢性心功能不全药影响心脏泵血功能的因素（三）收缩性（a

fterload)指心室在充盈的情况下，心肌克服前、后负荷时所产生的收缩力。CHF时心肌收缩性低下，泵血功能不足，心搏出量明显减少。治疗慢性心功能不全药6抗慢性心功能不全药影响心脏泵血功能的因素（四）心率因心排出量=心率×搏出量。CHF时通过兴奋交感神经，加快心率，可使心

排出量增加，但心率超出一定限度，心排出量反而减少。治疗慢性心功能不全药7抗慢性心功能不全药CHF的治疗（一）治疗目标纠正CHF的血液动力学的异常虽然可以使症状的一定的缓解，但不能降低病死率。故目前从CHF的治疗目标来看，不单单仅是缓解症状,还应注重降低并发症、延长寿命，提高生活质量。故在治疗时

必须采取综合措施。治疗慢性心功能不全药8抗慢性心功能不全药CHF的治疗（二）治疗药物对于CHF的治疗药物主要包括两大类：正性肌力作用的药物和减负荷药。1.正性肌力作用的药物强心苷类（cardiacglycoside)洋地黄毒苷（

digitoxin)地高辛（digoxin）毛花苷丙（lanatoside)毒毛花苷K(strophanthinK)治疗慢性心功能不全药9抗慢性心功能不全药2.磷酸二酯酶抑制药氨力农（amrinone)米

力农（milrinone)3.-受体激动药（-receptoragonist)多巴酚丁胺（dobutamine)4.钙增敏剂（calciumsensitizers)匹莫苯（pimobendan)治疗慢性心功能不全药10

抗慢性心功能不全药（二）减负荷药（drugsforreducingworkloadofheart)1.利尿药（diuretics)噻嗪类利尿药（thiazinediuretics)保钾利尿药（potassium-sparingdiuretics)2.血管扩张药(v

asodilators)硝普钠（sodiumnitroprusside)肼屈嗪（hydralazine)硝酸酯类（nitrateesters)哌唑嗪（prazosin)3.钙通道阻滞药（calciumcha

nnelblockers)氨氯地平治疗慢性心功能不全药11抗慢性心功能不全药（三）肾素-血管紧张素系统抑制药（inhibitorsoftherennin-angiotensinsystem)1.血管紧张素Ⅰ转化酶抑制药（ACEI）（angio

tensinⅠconvertingenzymeinhibitors)卡托普利（captopril)依那普利(enallapril)2.血管紧张素Ⅱ受体（AT1）阻断药（angiotensinⅡreceptorantagonists）氯沙坦（lo

sartan)(四）受体阻断药(-receptorantagonists)卡维地洛（carvedilol)治疗慢性心功能不全药12第一节SectionTwo强心苷CardiacGlycosides治疗慢性心功能不全药13抗慢性心功能不全药一、概念：强心苷是一类选择性作用于心脏，具有正性

肌力作用的苷类化合物。二、构效关系OOHHHHOHCH3HCH3OOHC18H31O9136121417洋地黄毒糖内酯环甾核苷元治疗慢性心功能不全药14抗慢性心功能不全药三、药理作用（一）正性肌力作用（positivein

otropiceffect)在治疗剂量下,能选择性地直接作用于心脏，加强心肌收缩力。1.正性肌力作用的三大显著特点：（1）使心脏收缩有力敏捷，舒张期相对延长。意义：①使心脏得到充分的休息，同时冠状动脉可获得更多的血液灌注，使心脏得到更多的氧气和能量的供应。②有利于静脉血液回流，增加每搏排

出量。治疗慢性心功能不全药15抗慢性心功能不全药正性肌力作用的三大显著特点：（2）增加衰竭心脏的心排出量。虽然强心苷对正常人和心衰病人均能增强但只能增强后者的心排出量。原因：①对正常人：可使血管收缩外周阻力↑→心脏后负荷↑→心排出量并不增加②对心衰病人：ⅰ增强心肌收缩力，可直接增加心排出量。ⅱ通过

反射性作用→代偿性增高的交感张力↓→血管收缩效应↓强心苷本身的缩血管的作用也不能发挥→外周阻力↓→心脏后负荷↓→心排出量↑治疗慢性心功能不全药16抗慢性心功能不全药正性肌力作用的三大显著特点：（3）降低

衰竭心脏的心肌耗氧量①决定心肌耗氧量的主要因素：ⅰ心肌收缩力ⅱ心率ⅲ心室壁张力②心衰病人：心脏扩大→心室容积和压力↑→室壁张力↑→心肌耗氧量↑③应用强心苷后：降低耗氧（心率↓室壁张力↓）>增加耗氧（增强心肌收缩力）→心肌总耗氧量↓治疗慢性心功能不全药17抗慢性心功能不全药（二

）负性频率作用治疗量对于正常心脏的心率影响小，但对心衰伴心率加快者效果明显。机制：1.强心苷增强心肌收缩力→产生强有力的脉搏冲动→刺激窦弓压力感受器→反射性引起迷走神经↑→抑制窦房结→心率↓2.增强心肌对迷走神经的敏感性意义：1.减慢心率可降低心

肌耗氧量。2.可延长舒张期，既能增加冠脉流量，使心肌得到充分的氧气和能量的供应还能使回心血量增加，在正性肌力作用的推动下，使心排出量增加，有利于解除心衰的症。治疗慢性心功能不全药18抗慢性心功能不全药（三）对心肌电生理特性的影响1.自律性：

（1）治疗量兴奋迷走神经→促进窦房结细胞K+外流→最大舒张电位↑（远离阈电位）→自律性↓（2）直接抑制浦肯野纤维Na+··K+-ATP酶→细胞内失钾→最大舒张电位减小→自律性↑治疗慢性心功能不全药19抗慢性心功能不全药（三）对心肌电生理特性的影响2.传导性：（1）

兴奋迷走神经→抑制房室结的Ca2+内流→房室结细胞0相除极的速率↓→传导速度↓（2）部分由于强心苷的直接作用，而使房室结传导速度减慢。3．有效不应期：（1）缩短心房有效不应期兴奋迷走神经，促进心房肌K+外流，加快复极过程，使心房有效

不应期缩短。（2）延长房室结的有效不应期通过兴奋迷走神经间接阻滞Ca2+通道，抑制Ca2+内流，使膜反应性降低，需要较大的膜电位才能发生动作电位和兴奋，有效不应期延长。治疗慢性心功能不全药20抗慢性心功能不全药治疗慢性心功能不全药21抗慢性心功能不全药（四）对心电图的影响1.

S-T段下降，呈鱼钩状2．T波低平甚至倒置；Q-T间期缩短而P-R间期延长。治疗慢性心功能不全药22