【文档说明】治疗慢性心功能不全药课件_2.ppt，共(35)页，457.413 KB，由小橙橙上传

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治疗慢性心功能不全药⚫概述⚫⚫充血性心力衰竭(CHF)⚫——心脏收缩和舒张功能障碍，动⚫脉系统供血不足，静脉系统⚫（肺循环和体循环）淤血慢性心衰症状动脉系统供血不足：CO倦怠、乏力肺充血呼吸困难（劳力性、端坐）肝淤血上腹饱胀、黄疸、心原性肝硬

化静脉系统淤血消化道淤血食欲、恶心、呕吐肾脏淤血蛋白尿、肾功能减退1、治疗CHF的作用机制慢性心衰症状扩血管药治疗心衰依据血管紧张素Ⅰ转化酶抑制药胞内Ca2+后除极触发活动ACE抑制剂抗生长增殖心房颤动：减慢房室结传导，减慢心室率（—）0相除极速度、幅度传导

抑制提高运动耐力，逆转心肌重构肥厚扩张静脉回心血量，降低前负荷，短期应用－缓解症状2、利尿药：氢氯噻嗪、呋塞米动力学，缓解症状（水肿、呼吸困难），提高吲达帕胺等）治疗CHF药物的分类1、强心苷类：地高辛等2、利尿药

：氢氯噻嗪、呋塞米3、血管紧张素转化酶抑制药：卡托普利、依那普利等4、血管紧张素Ⅱ（AT1）受体拮抗药：氯沙坦等5、血管扩张药：硝酸异山梨酯、肼屈嗪等6、β受体阻断药：普萘洛尔、美托洛尔、卡维洛尔等7、钙拮抗剂：氨氯地平等8

、非强心苷类正性肌力药：米力农、维司力农等（磷酸二酯酶抑制药）⚫强心苷类（Cardiacglycosides，1775)⚫来源于植物洋地黄毒苷地高辛毛花苷-C毒毛花苷-K⚫一、药理作用⚫(一）对心脏的作用⚫1.正性肌力作用（positiveinotropicaction)

⚫直接作用于心脏（在体、离体、体外培养⚫细胞）收缩加强、敏捷⚫表现：①心脏左室压力上升最大速（dp/dtmax)⚫②心肌最大缩短速率(Vmax）－收缩速度加快（敏捷）⚫③左室功能曲线左移、上升（见图）结果：（1）衰心心输出量衰心心收缩力CO交感强力外阻强心苷作功（2）衰心工作效率耗氧量

⚫①室壁张力T=P(室内压）×R(心室半径）心肌耗氧因素②心肌收缩力强心苷⚫③每分射血时间＝每博射血时间×心率⚫⚫⚫⚫强心苷作用机制－抑制Na+-K+-ATP酶⚫正性肌力作用：酶活性部分抑制（约20％）Na＋⚫（治疗量）⚫Na＋-C

a2+交换内Ca2+（Ca2+内流、释放)⚫中毒机制：酶活性抑制>30%中毒⚫（过量）（心律失常）⚫细胞内失K+最大复极电位接近阈电位自律性⚫0相除极速度、幅度传导抑制⚫⚫细胞内Ca2+堆积后除极与触发活动⚫⚫对心肌电生理的作电生理特性窦房结心房房室结浦肯野纤维⚫自律性

降低增高⚫传导性减慢⚫有效不应期缩短缩短⚫4.对心电图的影响⚫治疗量：T波压低，双相，倒置⚫ST-T波呈鱼钩状⚫P-R间期延长（房室传导减慢）⚫Q-T间期缩短（复极加快，浦肯⚫野纤维、心室肌APD缩短）⚫P-P间期延长（心率）⚫中毒量：各种心律失常⚫（二）对肾脏的作用强心苷

CO肾血流量Na+-K+-ATP酶（肾小管细胞）Na+重吸收利尿⚫⚫抑制RAAS活性⚫（三）对血管的作用⚫正常人收缩血管，外周阻力增加，局部血流减少，⚫心衰病人强心苷抑制交感神经，外阻降低，局部血流增加水钠潴

留，降低心脏前后负荷，减少心肌耗氧量胞内Ca2+后除极触发活动心肌耗氧量，损伤心肌5’—AMP米力农、维司力农雷米普利（ramipril）依那普利（enalapril）严重心动过缓、左室功能减退、房伴

高血压、瓣膜病、先天性心脏病疗效好1、治疗CHF的作用机制强心苷CO肾血流量留钾利尿药合用1、胃肠道反应：厌食、恶心、呕吐、腹泻、腹痛三、临床应用⚫：增加心输量，降低舒张末压与容积，改善血流⚫动力学，缓解症状（水肿、呼吸困难），提高⚫生活质量。⚫

伴高血压、瓣膜病、先天性心脏病疗效好⚫严重二尖瓣狭窄及缩窄心包炎无效⚫贫血、甲亢、VitB1缺乏、肺心病、心肌炎诱发CHF较差⚫2.心律失常⚫心房颤动：减慢房室结传导，减慢心室率⚫心房扑动：缩短心房肌ERP，房扑房颤心室率⚫阵发性室上性心动过速⚫四、

不良反应⚫1、胃肠道反应：厌食、恶心、呕吐、腹泻、腹痛⚫2、神经系统：头痛、疲乏、眩晕、恶梦、视力模糊⚫色视障碍（黄、绿视）⚫3、心脏毒性：室性早搏、房室结性、室性心动过⚫速、房室传导阻滞等⚫⚫胞内Ca2+后除极触发活动强心苷抑制Na+-K+-ATP酶胞内K+最大舒张电位自律性⚫传

导心律失常中毒救治：⚫1.停药⚫2.血K+应补K+（口服或静滴）⚫3.心动过缓、传导阻滞（阿托品）⚫4.苯妥英钠（阻止强心苷与受体结合）⚫5.地高辛抗体Fab片段（中和地高辛全效量法（洋地黄量、负荷量，即给药方法效控制症状的足够剂量）适用于

急、重症（少用，中毒率达20％）每日维持量给药方法地高辛全效量0.25mgtid×2维持量0.25mg/天每日维持量0.25mg/天，6－7天达稳态浓度⚫血管紧张素Ⅰ转化酶抑制药⚫及血管紧张素Ⅱ受体拮抗药⚫一、血管紧张素Ⅰ转化酶抑制药（ACEI)⚫卡托普利（captopril）⚫依

那普利（enalapril）⚫西拉普利（cilazapril）⚫贝拉普利（benazapril）⚫雷米普利（ramipril）⚫血管紧张素原⚫肾素⚫AngⅠ缓激肽PGI2、NO⚫ACE⚫AngⅡ失活肽舒血管⚫ACE抑制剂抗生长增殖⚫收缩血管⚫促NE释放⚫促醛固酮分泌⚫促ET

-1分泌⚫促细胞增殖⚫1、治疗CHF的作用机制ACE抑制药抑制循环与局部组织ACEAngⅡ⚫缓激肽⚫①扩张血管，降低前后负荷，CO⚫②扩张冠脉，增加冠脉供血，保护心肌，增加运动耐量⚫③肾血管阻力，肾血流量，肾小球滤过，尿量⚫④减

少醛固酮释放，减轻水钠潴留⚫⑤减少NA释放和ET-1分泌，保护心脏⚫⑥抑制心肌和血管的肥厚、增生，阻止或逆转重构肥厚⚫2、临床应用－广泛用于治疗CHF⚫改善血流动力学，改善左心室功能⚫提高运动耐力，逆转心肌重构肥厚

⚫改善生活质量，降低死亡率⚫⚫为治疗CHF的基础药物，与利尿药、⚫地高辛合用⚫二、血管紧张素Ⅱ受体（AT1）拮抗氯沙坦（losartan）缬沙坦（valsavtan）厄贝沙坦（irbesartan）⚫治疗CHF作用同ACE

抑制药⚫完全阻断AngⅡ的作用（ACE和糜酶途径）⚫对缓激肽无影响（避免干咳、血管神经性水肿利尿药中效能：噻嗪类（氢氯噻嗪、氯酞酮、吲达帕胺等）高效能：呋塞米、托拉塞米等低效能：螺内酯、阿米洛利一、药理作用⚫水钠排泄血容量前负荷利尿药钠排泄胞内Ca2+外围阻力后负荷⚫⚫改善心功能，CO，缓解淤血

症状⚫二、临床应用⚫轻度CHF——单用噻嗪类⚫中度CHF——袢利尿药或噻嗪类和⚫留钾利尿药合用⚫重度CHF、慢性CHF的急性发作、⚫急性肺水肿——呋塞米⚫β受体阻断药美托洛尔（metoprolol）比素洛尔（bisoprolol）卡维洛尔（carvedilol）⚫⚫CHF交感

神经活性增高⚫心肌耗氧量，损伤心肌⚫RAAS活性⚫β受体下调（肌浆网摄入Ca2+，加剧⚫CHF舒张功能障碍）⚫一、药理作用及机制⚫1、阻断β受体，阻断儿茶酚胺的心脏毒性⚫2、上调β受体——恢复对儿茶酚胺的敏感性，促进⚫心肌舒缩功

能的协调性⚫3、抑RAAS和精氨酸加压素的作用，扩张血管，减轻⚫水钠潴留，降低心脏前后负荷，减少心肌耗氧量⚫4、减慢心率，延长左室充盈时间，增加心肌血流灌注⚫5、抗心率失常作用，降低CHF猝死的发生率⚫6、卡维洛尔阻断α

受体，降低后负荷⚫二、临床应用⚫负性肌力作用－可能使CHF恶化（1975年前禁用）⚫用途：⚫1.扩张型心肌病的CHF⚫2.伴有高血压、心律失常、冠心病、心梗等⚫3.常规治疗无效者⚫应用注意⚫1.小剂量（大剂量可加重心衰）⚫2.疗效发挥需2－3月⚫3.

合用其他抗CHF药（如利尿药、⚫ACEI、强心苷等）⚫4.严重心动过缓、左室功能减退、房⚫室传导阻滞、低血压及支气管哮喘⚫慎用或禁用。⚫钙拮抗药⚫短效制剂：硝苯地平、地尔硫卓、维拉帕米⚫—致CHF恶化，CHF者的病死率，不用⚫长效制剂：氨氯地平⚫——大规模研究仍在进

行中⚫（可能与心肌肥厚、抗AS、抗TNF-α及白介素等作用有关）⚫非强心苷正性肌力药⚫磷酸二酯酶抑制药米力农（milrinone）维司力农（vesnarinone）⚫cAMP正性肌力，扩血管⚫磷酸二酯酶（

PDE）⚫（—）⚫5’—AMP米力农、维司力农维司力农——还可促进Na+内流,增加心肌收缩成分Ca2+⚫敏感性；抑K+通道延长APDCa2＋量临床应用短期应用－缓解症状长期应用－米力农病死率，维司力农尚待研究结果⚫血管扩张药⚫硝酸酯类（释放NO）⚫肼屈嗪硝普钠（NO）⚫哌唑嗪（阻断1

受体）⚫药理作用－改善CHF的血流动力学；⚫扩张静脉回心血量，降低前负荷，⚫缓解肺淤血症状⚫扩张动脉降低外阻，降低后负荷，⚫CO,改善组织缺血扩血管药治疗心衰依据⚫CHF交感神经张力⚫RAAS后负荷⚫小动脉、小静脉僵硬度⚫毛

细血管阻力（间质水肿）⚫⚫血容量，心排空不完全，左室舒张末期⚫容积前负荷谢谢观看谢谢观看