【文档说明】我国革兰氏阳性致病球菌的耐药现状课件.ppt，共(88)页，1.137 MB，由小橙橙上传

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李忠思我国革兰氏阳性致病球菌的耐药现状及合理用药一、微生物间的抗生现象与细菌耐药性的产生自然界微生物抗生素（抗生物质）杀灭其他微生物抑制自身的功能活动耐受和抵御外来抗生物质侵入的能力产生具有微生物间的抗生现象人类发现抗生素----化疗制剂微生物改变生物合成功

能，加强防御能力细菌、真菌、病毒等微生物对抗生素等化疗药物产生耐药性的主要原因耐药致病菌出现多重耐药菌二、革兰氏阳性致病球菌的临床常见的革兰氏阳性致病球菌主要包括：金黄色葡萄球菌、表皮葡萄球菌、凝固酶阴性

葡萄球菌、溶血性链球菌、肺炎球菌和肠球菌属等。排序菌种分离株数百分比（%）1大肠埃希菌572314.22绿脓假单胞菌414910.33肺炎克雷伯菌33028.24金黄色葡萄球菌32998.25表皮葡萄球菌23495.86凝固酶阴性葡萄球菌

19274.87鲍曼不动杆菌16974.28粪肠球菌15793.99阴沟肠杆菌13893.410嗜麦芽窄食单胞菌7591.92002年国家细菌耐药性监测网临床主要分离菌种构成比年份G-杆菌G+球菌其他细菌合计199945(57.69)25(32.05)

8(10.26)78(6.56)200042(52.50)24(30.00)14(17.50)80(6.73)200160(48.00)56(44.80)9(7.20)125(10.51)2002112(30.94)217(59.94)33(9.12)362(30.45)200316

9(31.07)326(59.93)49(9.00)544(45.75)合计428(36.00)648(54.50)113(9.5)1189(100.00)5年中G+球菌检出菌株的构成比逐年上升（株，%）2164例新生儿肺炎需氧菌的分布及耐药性分

析龙灿李先斌黄彩芝等(湖南省儿童医院)。中国感染控制杂志，2004，3（4）：345～347转3342002年国家细菌耐药性监测具有重要临床意义的多重耐药球菌甲氧西林耐药金黄色葡萄球菌（）甲氧西林耐药表皮葡萄球

菌（）甲氧西林耐药凝固酶阴性葡萄球菌（）青霉素耐药肺炎链球菌（）万古霉素耐药肠球菌（）自从年代出现对甲氧西林耐药金葡菌（）以来，现在实际上早已不是单纯对甲氧西林（）耐药的问题了，是一种多重耐药菌株，它对头孢菌素、四环素类、氯霉素、红霉素、克林霉素、庆大霉素和氟喹诺酮类的

耐药率高达以上。而且，近来在国内外一些大医院的临床分离金葡菌中所占比例呈迅速上升趋势，特别是在院内感染病人中高达以上。第四军医大学西京医院临床分离株MRSA对下列抗菌药物的耐药率分别为：青霉素红霉素奈替米星42.

9%头孢哌酮舒巴坦庆大霉素克林霉素左氧氟沙星氨苄西林舒巴坦万古霉素。——摘自徐修礼等.中国抗生素杂志，，（）；～日本1999年报道院内金葡菌感染MRSA占60%～80%。我国各地报道MRSA发生率也波动在20%～8

0%之间。据国家细菌耐药性监测中心报道：13家样本医院从2000年7月1日至2001年6月30日从住院感染患者中分离到238株金葡菌，MRSA占37.4%（89/238），其中医院获得性感染（HAI）患者MRSA检出率为89.2

%（33/37），而社区获得性感染（CAI）患者MRSA检出率为30.2%（42/139）。----（引自李家泰，中华医学杂志2003.3（5））上海中山医院年月年月临床分离金葡菌中占（），其中（）

为。----（引自：中华医院感染学杂志1996，（）：天津市第一中心医院临床分离金葡菌中占。----（引自：世界感染学杂志，（）：广东省人民医院临床分离金葡菌中占。----（引自：中华医院感染学杂志（）：）天津第四医院烧

伤病房从临床分离的金葡菌中占。----（引自：中华流行病杂志，，（））美国1975年MRSA发生率为2.4%，到1996年上升为35%。特别是院内感染，金葡菌引起的院内感染MRSA占着很高的比例。海军总医

院年临床分离金葡菌中占（），检出率从年的上升到年的。----（引自海军总医院学报，（））2000～2002年耐药菌株分离率比较（哈尔滨医科大学第一临床医学院）——路娟等,临床细菌分布及耐药监测.中国抗生

素杂志,2004,29(3):149～150MRSA大肠埃希氏菌(ESBLS)克雷伯氏菌属细菌(ESBLS)2000年菌株数275/41588/349106/300百分率(%)6625352001年菌株数346/48076/300108/

268百分率(%)7225402002年菌株数275/353165/404172/308百分率(%)784156据年北京和河北地区临床分离金葡菌中分别为：北京地区（），河北地区（）。----（引自：马越，中国临床

药理学杂志，（））—摘自《抗菌药物临床应用指导原则》（以下简称《指导原则》）第33～35页医院获得性肺炎、肺脓肿和脓胸的病原治疗甲氧西林耐药的金葡菌感染：宜选：万古霉素或去甲万古霉素可选：磷霉素，利福平，SMZ与万古霉素或去甲万古霉素联合，不宜单用！治疗MRSA感染的新型抗菌药链阳性菌素类：喹

宁始霉素（Quinupristin/Dalfopritin）—法国朗纳-普兰公司，1999年英国上市。恶唑烷酮类：利奈唑烷（Linezolid）—法玛西亚公司，2000年美国上市。我国医院临床分离的凝固酶阳性葡萄球菌（CNS），特别是表皮葡萄球菌（SE）的耐药性也很严重。中国地区13家医院20

00年7月1日－2001年6月30日年度内分离的表皮葡萄球菌（SE）中，MRSE占33.8%（51/151）。------（引自：李家泰中华医学杂志2003.83（5）365-374）武汉同济医学院附属同济医院1997年12月-19

99年12月两年间从临床分离出的353株凝固酶阳葡萄球菌（CNS）中MRCNS占66.8%（256/353）.----（引自：江西医学检查2002，20（4）：27-228）广东省人民医院临床分离的CNS中MRCNS占86.99%。

----（引自：中华医院感染学杂志2002，12（7）：549-550）解放军总医院1995－1999年临床分离的CNS中，MRCNS从67.3%增至74.2%。成都市第二人民医院1999年-2001年临床分离的CN

S中MRCNS占62%。----（引自：中国全科医学研究，2002，3（2）：34）天津市第一中心医院重症监护病房（ICU）临床分离的CNS中，MRCNS占83.8%。----（引自：中华综合医学，2002，3（4）；

359-360）肠球菌属的耐药现状据国家细菌耐药性检测中心的分析资料显示，我国肠球菌耐药性比较严重。除对某些抗菌药固有耐药外，对常规选用药物如氨苄西林和庆大霉素表现出高度耐药，而耐药率分别为和6，甚至出现对万古霉素耐药的肠球菌（），分离率为。-----

--（引自：世界感染杂志2001.1（）：）2002年国家细菌耐药性监测上海中山医院对临床分离的株肠球菌进行了耐药性分析，结果显示：肠球菌对下列抗菌药物的耐药率分别为：庆大霉素、林可霉素、复方新诺明、苯唑西林、环丙沙星、利副平、头孢曲松、红霉素、

青霉素、氨苄西林、万古霉素。----（引自：中华医院感染学杂志，，（）；）湖北地区间医院年月年月间临床分离肠球菌中，庆大霉素高耐药株占，链霉素高耐药株占，耐万古霉素肠球菌（）分离率为。--------（引自：临床检验杂志2000.18（））1993~2001年院内肺部感

染分离的肠球菌对临床常用抗生素的耐药率（%）抗生素青霉素氨苄西林万古霉素庆大霉素阿米卡星氧氟沙星环丙沙星氨苄西林/舒巴坦亚胺培南粪肠球菌21.418.57.184.375.762.958.614.312.

9屎肠球菌81.066.733.390.585.781.085.761.957.1鸟肠球菌35.429.112.585.477.166.764.627.121.8中国抗生素杂志，2003，28（4）：246~248注：12例VREF感染病例死亡11例，其他的病死率为70%。2002年国家

细菌耐药性监测耐药机理复杂：⚫细菌的泵出系统⚫-内酰胺酶的产生⚫细菌生物膜的形成⚫靶位蛋白的改变（MRSA)（研究较多的是靶位蛋白的改变）已经证实对β内酰胺类抗生素产生耐药的主要机制是由于金黄色葡萄球菌内膜上诱导产生了一种特殊的青霉素结合蛋白。赋予耐药性的遗传决定子称为。由基

因编码产生。所以，基因是的编码基因（）也称为的结构基因（）是ＭＲＳＡ的主要耐药因子。MRSA对β内酰胺类抗生素的高度耐药性有同质性（）或异质性（）耐药的区别。同质性耐药的菌株表现为所有细胞均高度耐药，呈单一群体。异质性耐药则这种耐药菌株

的同一群体中包括两个或两个以上耐药程度不同的亚群，仅有极少数细胞（10-4-10-7）对抗生素高度耐药，大部分细胞则表现为低度耐药。降低培养温度（37→30摄氏度）或改变培养条件，可能使高度耐药细胞增加

。据报道，绝大部分MRSA菌株是异质性耐药表达的菌株。糖肽类抗生素通过与细菌细胞壁以为末端的肽聚糖前体小肽特异性结合抑制细菌细胞壁肽聚糖的延伸或和交联从而阻遏细胞壁的合成最终导致细菌细胞死亡。糖肽类抗生素对几乎所有的革兰氏阳性菌具有活性在临床上用于严重的革兰氏阳性菌感染的治疗代表着对

付这类难治性疾病的最后防线。从已有的研究发现肠球菌的糖肽耐药表现型有种即、、、和anE型前种较多见为诱导性耐药表型型菌株对万古霉素和替考拉宁都具有高水平耐药性型菌株对万古霉素具有水平各异的耐药性且保持对替考拉宁的敏感性。⚫由于肠球菌所携带的耐药基因有可能传播入其他细菌，包括其他

肠球菌或其他种属的细菌（革兰阳性球菌），造成耐药的传播和转移。⚫2002年美国CDC已公布带有VanA基因的耐万古霉素的金葡菌(VRSA)，已报告两例,向全世界敲起了警钟，意味着治疗的困难。四、抗菌药物治疗革兰氏阳性合理使用抗菌药治疗细菌感染的基本

原则：努力做到“安全有效”，在安全的前提下确保及时有效控制感染。分析可能致病菌并根据其敏感度选药；了解近年临床分离致病菌对抗生素耐药性变化情况是合理选择抗生素的重要依据；熟悉抗生素的抗菌作用与药理作用特点。合理使用抗菌药治疗细菌感染的基本方法：以上流行病学资料

提示，MRSA和VRE已经成为当今最重要的医院内感染病原菌，VRE和MRSA引起的感染已是临床上十分严重的问题。VRE引起的全身感染（包括败血症、心内膜炎）在治疗上非常困难，病死率非常高。随着万古霉素等糖肽类抗生素临床应用的不断扩大，VRE

必定会不断增多。专家呼吁：必须严格控制糖肽类抗生素的使用，以延缓万古霉素耐药性的产生。急需：用于治疗耐药球菌感染，安全有效的一线药物！开发全新化学药物远水难解近渴！治疗成本太高！广州白云山制药股份有限公司作为

一个抗生素专业化生产企业，瞄准了这个临床上亟待解决的问题，并在九十年代初期就投入大量的科技力量进行了研究开发，根据细菌耐药的基本原因，改变思路，经过广泛的论证终于找到了一个沉睡了十多年的、具有国际国内独创先进性、目前唯一由我国自行研制并首

先应用于临床的新型头孢菌素－头孢硫脒。注射用头孢硫脒的成功开发，填补了我国自行开发研制头孢菌素制剂应用于临床的空白，使此项具有国际独创先进性的科研成果转化为生产力。四年多来，先后在全国二十多家大中型医院进行应用仙力素治疗2000多例各种感染性疾病的临床研究，证明了仙力素在临床上用于治疗各种革

兰氏阳性球菌（包括耐药球菌）感染具有良好的临床疗效，临床总有效率高达93.61%，与临床上其它常用抗菌药相比，具有抗菌谱广，抗革兰氏阳性球菌（特别是金葡菌、表皮葡萄球菌和肠球菌）作用强，血药浓度高，体内分布广，临床疗效确切，不良反应小等特点。仙力素已成为目前

临床上治疗各种革兰氏阳性球菌感染的一线首选药物。治疗革兰氏阳性球菌感染首选药物！®本品对革兰氏阳性球菌及部分阴性杆菌均有良好的抗菌活性。本品对金葡菌有较强的抗菌作用，对青霉素敏感菌株其MIC90仅为0.25mg/L，对甲氧西林耐药菌株其MIC90为16mg

/L。本品对肠球菌属有较好的作用，是目前临床常用头孢菌素类抗生素中作用最强的，其平均最低抑菌浓度仅为1.8mg/L，敏感率达到86%。仙力素的抗菌谱和抗菌活性本品对金黄色葡萄球菌、表皮葡萄球菌、肠球菌、草绿色链球菌、溶血性链球菌、非溶血性链球菌、肺炎球菌、流感杆菌、伤寒杆菌和卡他布兰汉氏菌均有

良好的抗菌作用。本品为强杀菌剂，主要作用于细菌的中隔细胞壁。王睿1裴斐1柴栋1方翼1王辰允2王春3（解放军总医院临床药理研究室，北京100853)头孢硫脒与6种抗菌药物对革兰阳性球菌的联合药敏研究头孢硫脒与万古霉素、奈替米星、阿米卡星、环丙沙星、左氧沙星、加替沙星联合应用后，对于临床

分离的革兰阳性球菌，包括金黄色葡萄球菌（SA）、表皮葡萄球菌(SE)和粪肠球菌(Ef)的MIC50显著降低。FIC指数分布：FIC≤0.5（协同作用）占60%~90%；0.5<FIC≤1（相加作用）占10%~33.3%；1<FIC≤2（无关作用）占0~13.3%

；FIC>2（拮抗作用）为0。结果表明6种抗菌药物与头孢硫脒联合用药后，对革兰阳性球菌基本表现为协同作用和相加作用，并以协同作用为主，无关作用较少，无拮抗作用。头孢硫脒与六种药物联合应用对金葡菌的协同作用构成比（%）839078908578020406080100万古霉素奈替

米星阿米卡星环丙沙星左氧氟沙星加替沙星0204060801001200.0630.1250.250.51248163264浓度(mg/L)累积抑菌率%头孢硫脒单头孢硫脒联万古霉素单万古霉素联头孢硫脒与万古霉素单用与联用对金黄色葡萄球菌（n=30）浓度-累积抑菌百分率联合药敏试验结果

表明：头孢硫脒与万古霉素、奈替米星、阿米卡星、环丙沙星、左氧沙星、加替沙星联合应用后，对于临床分离的革兰阳性球菌，包括金黄色葡萄球菌（SA）、表皮葡萄球菌(SE)和粪肠球菌(Ef)的抗菌活性具有明显的协同作用，这为临床上治疗革兰氏阳性耐药球菌联合用药提供了药理学依据，特别是头孢硫脒与万古

霉素的联合用药，可大大减少万古霉素的用药量，以减轻万古霉素的不良反应和延缓万古霉素耐药性的出现。上海医科大学华山医院应用本品治疗以金葡菌为主的各种中、重度感染，包括败血症、心内膜炎、肺炎、肝脓肿、胆道感染均获得良好疗效，总有效率可达89%

。仙力素的临床疗效数据来源：上海第一医学院华山医院抗生素临床研究所研究资料头孢硫脒治疗各种感染症的临床疗效（一）数据来源：上海第一医学院华山医院抗生素临床研究所研究资料头孢硫脒治疗各种感染症的临床疗效（二）头孢硫脒（仙力素）用于治疗呼吸道感染的疗效分析头孢硫脒（仙力素）临床对照试验解放军总医院（3

01医院）呼吸科汪建新赵铁梅张健鹏刘又宁37.510010010046.77510010010010080020406080100120肺炎急性支气管炎哮喘并感染化脓性扁桃体炎上呼吸道感染合计痊愈率(%)

头孢唑啉仙力素头孢硫脒（仙力素）用于治疗烧伤感染的疗效分析头孢硫脒（仙力素）治疗烧伤感染多中心临床对照试验北京三0四医院郭振荣北京积水潭医院孙永华北京军区总医院朱敬民天津第四医院邓诗琳上海瑞金医院廖镇江上海长

海医院夏照帆武汉第三医院谢卫国头孢硫脒与头孢呋辛钠治疗烧伤创面感染疗效比较创面类型头孢硫脒头孢呋辛钠病例数控制显效有效率(%)病例数控制显效有效率(%)浅Ⅱ431100431100深Ⅱ79452892.43520777.1Ⅲ度2617688.5155780.0残余创面1

35684.6103360.0慢性创面81350.040375.0总计130714488.568312176.5北京三0四医院郭振荣北京积水潭医院孙永华北京军区总医院朱敬民天津第四医院邓诗琳上海瑞金医院廖镇江上海长海医院

夏照帆武汉第三医院谢卫国头孢硫脒与头孢呋辛钠治疗感染创面细菌清除率比较细菌种类头孢硫脒头孢呋辛钠菌株数清除清除率(%)菌株数清除清除率(%)金黄色葡萄球菌735676.7402050.0表皮葡萄球菌191894.775

71.4华纳葡萄球菌11100000溶血性链球菌8562.52150化脓性链球菌2210011100草绿色链球菌4250.0000肠球菌141071.413969.2肺炎球菌21502150合计1239577.2653756.9北京三0四

医院郭振荣北京积水潭医院孙永华北京军区总医院朱敬民天津第四医院邓诗琳上海瑞金医院廖镇江上海长海医院夏照帆武汉第三医院谢卫国头孢硫脒（仙力素）用于治疗创伤外科感染的疗效分析877488780501001502

00有效率菌清率(%)头孢硫脒头孢噻肟仙力素与头孢噻肟治疗外科感染232例疗效比较河北医科大学第二医院外科台俊现仙力素在胸外科术后感染的治疗应用济宁医学院附属医院外科李玮78.392.38484.7707580859095有效率菌清率头孢他啶头孢硫脒仙力素治疗

开放性骨折62例分析沈阳医学院附属中心医院骨科张斌96.272.6020406080100120感染控制一期愈合(%)头孢硫脒（仙力素）用于治疗血液系统疾病并发感染的疗效分析头孢硫脒（仙力素）治疗血液系统疾病并发感染

的疗效观察（河北医科大学附属第三医院血液科）88.8910083.3310060801001000100200300400痊愈率(%)总有效率(%)(%)再生障碍性贫血骨髓增生异常综合征急性白血病自身免疫性溶血性贫血头孢硫脒（仙力素）用于治疗小儿急性感染的疗效分析头孢硫脒治疗小儿急

性感染性疾病多中心临床对照试验全国儿科头孢硫脒多中心观察协作组：北京儿童医院武汉儿童医院上海儿童医院广州儿童医院第三军医大学大坪医院头孢硫脒与头孢唑啉治疗小儿急性感染性疾病疗效分析84.597.44987.70204060801

00120痊愈率总有效率(%)头孢硫脒头孢唑啉头孢硫脒治疗婴儿重症肺炎疗效分析84.867.971.4644555.5020406080100有效率痊愈率菌清率(%)对照组头孢硫脒河北医科大学附属第二医院郭卓平头孢硫脒治疗小儿软组织感染疗

效分析94.678.697.781.1020406080100120有效率菌清率(%)去甲万古霉素头孢硫脒济宁医学院附属医院小儿科雷学锋仙力素治疗新生儿脐炎败血症的观察河北医科大学附属第二医院崔叔范典型病例：某患者因脑部

脓肿发热三周，经外院抗感染治疗无效而转入安徽省立医院脑外科。诊断为脑部脓肿、败血症，血培养：金黄色葡萄球菌阳性，在外院已经给予青霉素、氨苄青霉素、先锋Ⅵ、氧氟沙星、培福星（培氟沙星）、氯霉素、菌必治等治疗均无效，高热不退，由院脑外科继续给予新青霉素Ⅱ号等治疗，均未见好转

，遂请呼吸科会诊，会诊意见：该患者为耐甲氧西林金黄色葡萄球菌感染，拟用万古霉素治疗，但该患者此时已出现严重肝肾功能不全。为避免万古霉素副作用，最后治疗方案为仙力素3gBid静滴,3天后,该患者高烧退去,感染控制，经一

个疗程治疗后好转出院。