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抗甲状腺药物的治疗甲亢治疗的主要目的在于降低血中甲状腺激素TH的浓度，重新建立正常的机体代谢状态。抗甲状腺药物ATD主要通过抑制甲状腺细胞中的过氧化物酶，使被摄入甲状腺细胞的碘不能被活化，从而抑制甲状腺激素合成。抗甲状腺

药物的治疗2ATD主要为硫脲类衍生物嘧啶类咪唑类PTUMTU甲亢平他巴唑目前国内使用最多的是PTU和他巴唑药物种类抗甲状腺药物的治疗3适应症青少年及儿童患者轻中度甲亢妊娠妇女甲状腺次全切除术后复发又不适用131I治疗者甲亢伴严重突眼者手术前或放射性

131I治疗前准备患严重器质性疾病如严重心脏病不能手术者抗甲状腺药物的治疗4剂量与疗程治疗总疗程至少为2年大致可分为三个阶段❖初治阶段❖减量阶段❖维持阶段抗甲状腺药物的治疗5初治阶段症状严重或甲状腺肿大

明显剂量应偏大症状较轻TGAb和TMAb滴度极高突眼明显及合并妊娠者剂量应偏小他巴唑20～45mg/dPTU200～450mg/d分2～3次服用抗甲状腺药物的治疗6为1～3月症状常于2～3周开始缓解若服药

3月症状仍无改善应考虑加大剂量并检查有无干扰因素初治阶段抗甲状腺药物的治疗7➢多食多汗烦躁等症状明显改善➢甲状腺开始缩小颈部杂音减弱➢T3T4均降至临界范围；➢静卧时心率稳定在80次/分左右能否进入减量阶段?抗甲状腺药物的治疗8减量阶段可将药物剂量减少1/3观察2～4周若病情稳定则再递减1/

3减量不能过急当症状出现反跳时应适当回增剂量并稳定2～4周抗甲状腺药物的治疗9经1～3月减量后若病情仍保持稳定便可进入维持量阶段抗甲状腺药物的治疗10能否进入维持量阶段？❖甲亢症状及体征基本恢复正常❖在停用B阻滞剂的情况下心率能降至80次/分以下并稳定至少2周❖T3、T4在正常范围❖超敏TSH上升

至正常范围抗甲状腺药物的治疗11维持阶段剂量因人异当减至某一剂量不能再减时即为其维持剂量多数为他巴唑2.5~5mg/d(PTU25~50mg/d)维持阶段至少1年抗甲状腺药物的治疗12停药条件➢各种症状体征消失➢病情稳定至少

达1年➢T3T4超敏TSH等指标完全恢复正常至少达1年➢至少连续两次TRAb检测阴性间隔期3～6个月➢所需维持剂量他巴唑≤5mg/d(PTU≤50mg/d)抗甲状腺药物的治疗13整个用药过程中每隔2～3月应复查T3T4

TSH水平除判断疗效外还可防止药物性甲减开始治疗前及治疗过程中应复查血象和肝功能对伴有各种并发症者须根据具体病情综合治疗注意事项抗甲状腺药物的治疗14药物副反应最常见的副反应为✓皮疹✓肝脏损害✓粒细胞减少或缺乏症以粒细胞缺乏症最易漏诊危害最大白细胞减少最常见抗甲状腺药物的治疗15药物

副反应国内对1256例病人回顾性研究总副作用发生率14.3%发生率他巴唑33%甲亢平61%PTU6%皮肤反应最常见（皮疹瘙痒5.6%脱发4.1%）关节痛较少见（1.6%）胃肠道不适（0.9%）肝脏损害（0.8%）神经痛（0.7%）白细胞减少（0.4%）血小板减少（0.2%）粒细

胞缺乏（0.14%）和全血细胞减少（0.07%）抗甲状腺药物的治疗16药物副反应巴西389例Graves病的研究副作用发生有剂量依赖性发生率为16.7%粒细胞缺乏有4例（他巴唑1.1%PTU0.8%）严重肝损害5例（他巴唑0.4%PTU3%有统计学差异）抗甲状

腺药物的治疗17药物副反应对1256例病人回顾性研究副作用多出现在治疗开始阶段50%发生在治疗后第一个月70%在三个月内90%在6个月内抗甲状腺药物的治疗18❑治疗开始8～12周内应严密观察白细胞变化每周至少复查1次❑如白细胞总数

少于3000/uL或中性粒细胞少于1500/uL时应停药后观察同时用升白细胞药物❑出现咽痛和高热应警惕粒细胞缺乏白细胞减少症抗甲状腺药物的治疗19❑在初治阶段可出现各种不同类型皮疹轻微一般不需停药可同服抗过敏药❑如有严重剥脱性皮炎需立即停药并及早使用糖皮质激素

皮疹与剥脱性皮炎抗甲状腺药物的治疗20较少见包括关节炎肌痛神经炎眩晕血小板减少胆汁淤积性肝炎脱发毛发色素异常味觉丧失淋巴结和唾液腺肿大浮肿结节性多动脉炎狼疮样综合征中毒性精神病等其它毒副性反应抗甲状腺药物的治疗21其它辅助药物的治疗❖β-受体阻滞剂❖甲状腺素片❖地塞米松❖

碳酸锂抗甲状腺药物的治疗22β-受体阻滞剂❑是甲亢治疗中应用最广泛的辅助药物❑能有效控制心血管症状阻止外周血中T4向T3转化❑其中心得安和倍他乐克最常用抗甲状腺药物的治疗23β-受体阻滞剂剂量应根据患者心率调整心得安20～90m

g/d倍他乐克25～200mg/d分次口服心得安不仅用于甲亢长期辅助治疗还用于治疗甲亢危象甲状腺术前准备术中应激等抗甲状腺药物的治疗24有争议出现药物性甲减时必须使用在下列情况中应考虑合并使用➢突眼明显加重➢甲状腺明显肿大➢胫骨前粘液性水肿➢甲亢伴妊娠甲

状腺素片抗甲状腺药物的治疗25起初为L-T4(优甲乐)25-50ug/d以后根据病情相应加减甲状腺素片抗甲状腺药物的治疗26❑能在短期内迅速降低血中TH水平显著抑制外周血中T4向T3转化❑目前国内应用较少❑用法2-8mg/d分次口服症状减轻后应减量地塞米松抗甲状腺药物的治疗27❑

能轻度抑制甲状腺激素的释放有刺激骨髓生成粒细胞的作用❑每日0.5～1.0g分3次给药❑疗效较弱副作用较大❑近年很少使用碳酸锂抗甲状腺药物的治疗28❑禁止长期单独用碘剂或与抗甲状腺药物联合治疗甲亢❑目前碘剂仅在甲状腺术前准备治疗甲亢危象时使用碘剂抗甲状腺药物

的治疗29甲亢的复发抗甲状腺药物的治疗30甲亢复发❑抗甲状腺药物最大的缺点是疗程结束后甲亢易复发❑用药疗程达3年的患者复发率仍在50％以上❑停药后复发的平均间隔期为1年❑疗程越长甲亢的复发率越小抗甲状腺药物的治疗31甲亢复

发如果没有不良反应或患者愿意继续服药可采取较长疗程治疗抗甲状腺药物的治疗32甲亢复发常有诱因如妊娠过量服用含碘食物等甲亢复发抗甲状腺药物的治疗33❑疗程中TRAb不易转阴或常有波动者复发率极高❑治疗期间

病情不易控制维持治疗阶段用药剂量较大者❑伴有HLA-B5或DRW阳性者易复发对有上述情况者主张疗程适当延长与复发有关的因素抗甲状腺药物的治疗34❑甲亢复发后如再用ATD治疗病情仍可控制❑但部分患者停药后常又复发处理终身服药手术放射性131I治疗甲亢复发抗甲状腺药物的治疗35甲亢治疗中的

特殊临床问题抗甲状腺药物的治疗36❖甲亢与肝功能异常❖甲亢与白细胞减少甲亢治疗中的特殊临床问题抗甲状腺药物的治疗37甲亢与肝功能异常❖甲亢引起的肝功能异常❖抗甲状腺药引起的肝损害❖甲亢同时合并其它肝脏疾病抗甲状腺药物的治疗38甲亢性肝病

❑指甲亢引起的肝功能损害肝脏肿大和黄疸❑甲亢性肝病不包括甲亢并发病毒性肝炎和药物性肝损害等❑发生率各家报道相差悬殊❑据临床统计约有36％的甲亢患者有不同程度的肝损害抗甲状腺药物的治疗39甲亢性肝病❑甲亢引起肝功能异常和黄疸的机制较复杂目前尚不完全清楚❑过量的甲状腺素对肝脏直接毒害作用可有

肝细胞型和胆汁瘀滞型两种抗甲状腺药物的治疗40甲亢性肝病发生机理（1）肝脏营养不良甲亢时代谢率增高营养物质消耗过多加之腹泻营养物质吸收减少造成肝脏营养物质缺乏使三大物质及胆色素代谢受损从而使肝细胞变性坏死及胆汁瘀积抗甲状腺药物的治疗41甲亢性肝病发

生机理（2）肝脏相对缺氧甲亢时肝脏各种代谢活跃耗氧量增多但肝血流量并不增加造成肝脏相对缺氧TH能增加肝细胞的氧耗并对某些酶系统有直接作用缺氧以致线粒体肿胀肝细胞发生脂肪变性坏死出现肝大及转氨酶升高抗甲状腺药物的治疗42甲亢性肝病发生机理（3）心力衰竭甲亢心并发CHF时肝静脉瘀血和肝小叶中央坏

死（4）血流动力学改变甲亢时血流加速肝动脉和门静脉之间的正常压力不易维持肝小叶周围血窦充血扩张造成肝小叶压迫性萎缩导致黄疸及肝功能异常抗甲状腺药物的治疗43甲亢性肝病发生机理（5）肝功能异常使TH转化率降低血中TH增加可进一步损伤肝脏（6）有感染或休克时可加重肝脏损害抗甲状腺药物的治疗44

甲亢性肝病临床表现除甲亢表现外有肝病的症状及体征❑症状乏力纳差肝区痛尿黄❑体征肝大有压痛可有脾大皮肤巩膜黄染❑实验室检查T3T4ASTALTALPTBILDBIL升高抗甲状腺药物的治疗45甲亢性肝病的处理❖以控制甲亢为主❖辅以保肝治疗❖加用多种维生素抗甲状腺药物的治疗46甲亢性肝病的处理抗甲

亢药减至原来的1/2~2/3密切检测肝功能甲亢控制后肝功能可以恢复正常抗甲状腺药物的治疗47甲亢性肝病的处理可用硫脲类抗甲状腺药也可选用放射性131I治疗如病人的黄疸表现严重应在其好转后安排放射性131I治疗抗甲状腺药物的治疗48抗甲状腺药引起的肝损害ATD致肝功能损害与机体异常反应有关

免疫介导或变态反应可能在其中起重要作用研究认为PTU在体内形成的活性代谢产物具有肝细胞毒性可引起肝小叶坏死他巴唑所致的肝损害以肝内胆小管淤胆为主抗甲状腺药物的治疗50抗甲状腺药引起的肝损害国内有人统计1998

年1月至2000年4月896例甲亢病人用ATD治疗出现肝功能损害15例其中应用PTU4例他巴唑11例均发生在用药后3～12周6例是临床型（有明显的临床症状）其中伴黄疸4例9例为亚临床型（无任何临床症状）在复查肝功能能时发现抗甲状腺药物的治疗51抗甲状腺药引起的肝损害巴西389例Grav

es病的研究严重肝损害5例（他巴唑0.4%PTU3%有统计学差异）抗甲状腺药物的治疗52抗甲状腺药引起的肝损害❑ATD治疗致肝功能损害早期或轻者可以无症状仅在复查肝功能时发现❑重者可出现黄疸纳差恶心呕吐乏力右上腹不适❑在甲亢治疗过程中随着

甲亢控制由它所引起的各种症状应逐渐好转❑若反而出现乏力加重时应警惕出现肝功能损害抗甲状腺药物的治疗53➢在甲亢治疗前和治疗过程中要检查肝功能➢一旦发现肝功能损害应立即停用ATD➢加用肾上腺皮质激素➢保肝

降酶药物➢必要时改用同位素治疗抗甲状腺药引起的肝损害抗甲状腺药物的治疗54甲亢同时合并其它肝脏疾病❖病史询问肝炎或酗酒史等❖体格检查肝掌蜘蛛痣等❖实验室检查乙肝三对肝炎系列AFP等❖影象学检查B超CTMR抗甲状腺药物的治疗55甲亢与白细胞减少➢白细

胞减少症外周血WBC总数持续低于4×109／L最常见是由中性粒细胞减少所致➢粒细胞减少症中性粒细胞绝对值低于2.0×109/L➢粒细胞缺乏症中性粒细胞绝对值低于0.5×109/L常伴有严重的难以控制的感染抗甲状腺药物的治疗56❑原因不清楚可能为多因素所致❑大量TH抑制骨

髓正常造血功能导致WBC减少❑甲亢患者体内产生了针对WBC的抗体导致WBC破坏增多❑大量TH导致WBC的分布异常所致甲亢所致白细胞减少抗甲状腺药物的治疗57➢甲亢时WBC减少比较轻多在3～4×109/L之间➢随着甲亢的控制基本都可

恢复正常不必要使用升白细胞药物可补充B族维生素甲亢所致白细胞减少抗甲状腺药物的治疗58➢ATD所致WBC减少不足1%药物的过敏反应/毒性作用➢适当减少ATD剂量严重者须停药➢使用升白细胞药物（鲨肝醇惠尔血）抗甲状腺药所致白细胞减少抗甲状腺药物的治疗59➢保护隔离➢使用糖皮质激素➢给予抗生素治疗

抗甲状腺药所致白细胞减少抗甲状腺药物的治疗60❑治疗开始8～12周内应严密观察白细胞变化每周至少复查1次❑如白细胞总数少于3000/uL或中性粒细胞少于1500/uL时应停药后观察同时用升白细胞药物❑出现咽痛和高热应警惕

粒细胞缺乏抗甲状腺药所致白细胞减少抗甲状腺药物的治疗61甲亢与白细胞减少不论是甲亢本身引起或抗甲状腺药物所致的白细胞减少一旦发现应密切观察甚至每天行白细胞记数或中性粒细胞分类并作出相应处理抗甲状腺药物的治

疗62谢谢大家抗甲状腺药物的治疗63