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《二级综合医院评审标准》护理相关条款解读2015年9月护理重点条款解读主要内容评审评价方法第一部分评审评价方法第一章至第六章各章节条款分布表第一章至第六章---用于实地评审、医院自我评价与改进。第七章---用于对参评医院质量业绩的日常

统计学评价，包括日常运行、医疗质量与安全、单病种、ICU质量、合理用药、院感的检测与评估。第五章护理管理与质量持续改进条款分布表理顺护理管理体系，明确护理重点工作任务，落实优质护理现场评审方法追踪检查法（个案追踪、系统追踪）查阅资料现场检查现场考核模拟检查实地暗访访谈座

谈三看：看现场、看流程、看材料二问：问病人、问工作人员一考：考三基、法律法规、急救技能“个案追踪”---体现“以病人为中心”的理念1.以病人为线索，从“病人”实际感受诊疗服务的体验，了解与评价医院整体的服务质量。2.通过追踪病人，了解其在诊疗护理服务中的经历，评价医院服务的连贯性。3.

追踪病人接受诊疗的服务过程，察看环境设施、病人安全、权益、隐私的保护及医院感染控制。个案追踪重点：门诊流程、急诊绿色通道、危重病人管理、多学科协调、住院病人流程、抗菌药物临床应用等；“系统追踪”---体现"系统管

理"的思想1.通过资料查阅、现场检查、员工访谈、追踪检查评价医院对评审标准、环节要点的遵从程度，评价医院及工作人员对规章制度、管理流程、诊疗常规、操作规范的执行力。2.考察医院的管理系统是否健全、配套、周密、高效运行、有无疏漏；评价医院各个系统的完整性。3.评价医

院系统功能的状态：正常、失控、弱化、优化。系统追踪重点：管理制度落实、诊疗规范执行、医院感染管理等。访谈人员：患者和家属护士评价要点：患者身份识别,宣教,患者转运,管道,应急管理召回，应急管理访谈人员：护士访谈人员：护士，清洁

工评价要点：药品管理，冰箱，化疗，感染控制评价要点：废弃物分类与处理，针扎处理，清洁工具管理访谈人员：护士，医师护士长评价要点：感染控制，氧气等危险品管理，护理病历，医嘱处理，危急值，抢救车等ICU人员访

谈人员：评价要点：门诊或急诊入院评价要点：急救流程，多发群体外伤处置应急流程，患者评估，人员急救资质等访谈人员：患者和家属护士，医师手术室评价要点：身份识别，手术部位确认，术前准备，麻醉护理，抗生素使用，感控，术中管理，术后监护、标本评价要点：感染控

制，内部工作流程，发送与接收区域，通道，访谈人员：护士，医师，手术医师，麻醉师，患者家属供应室访谈人员：护士长，护士，相关科室护理评价者病区治疗室污物间护士站及走廊追踪折射出问题医院整体管理状况存在的问题通过护理组追踪检查折射出的问题.......医院领导

层面护理管理存在的问题护理人力资源管理存在的问题医院信息化建设存在的问题重点环节管理存在的问题医院器械药品管理存在的问题护理人员执行制度规范存在的问题护士在处理不良事件中存在的问题医院在精细化管理方面存在的问题第一章至第六章评审获得通过的要求评定原则C条

款任何一项指标未达到，不得“C”，未达“C”,不评“B”B条款任何一项指标未达到，不得“B”，未达“B”,不评“A”A条款任何一项指标未达到，不得“A”必须同时满足“基本标准的三项要求”和“核心标准三项要求”达标，方能通过评审，否则，为“不合格”。评审结果表达含义及

性质评分说明的制定遵循PDCA循环原理，通过质量管理计划的制订、组织实现、自我评价并不断改进的过程，实现医疗质量和安全的持续改进，促使医院可持续发展。采用ABCDE五档的方式表达。p(计划)D(执行)C(检查)A(效果)选

择问题设立目标提出最佳方案制定措施计划执行计划检查计划的执行结果总结成功经验制定标准标准化把未解决的/新出现的问题转入下一个PDCA循环PDCA循环14标准评价的依据P书面制度D培训D实施C监控A修改法律法规工作制度预案流程根据医院实际情况制定评审标准岗位职责操作规范PDCA案例1--

---对制度和操作程序的评价PDCA案例2-----防范及减少患者跌倒/坠床二、医疗质量管理与持续改进第二部分护理重点条款解读护理重点条款第三章----患者安全十大目标第五章----护理管理与质量持续改进（核心条款----落

实优质护理服务）第七章----日常统计学评价护理相关条款重点专科----ICU、门诊、急诊、血透室、介入依法执业、人力资源、院内感染、输血、药事、器械......第三章患者安全护理重点条款（一）患者十大安全目标护理重点条款

（二）核心条款定义：为保持医院的医疗质量与患者安全，对那些最基本、最常用、最易做到、必须做好的标准条款，且若未达到合格以上要求，势必影响医疗安全与患者权益的标准，列为“核心条款”，带有★标志。核心条款共33款，其中护理1款（5.3.3.1）优质护理服务落实到位★护理重点条款（三）第七章《日常统计学

评价》护理相关条款建立健全评审资料写自己所做的做自己所写的检查自己做过的纠正自己做错的“常态式”管理原则：四个“凡事”凡事有人负责--专人凡事有章可循--标准凡事有据可查--记载凡事专人检查--监控—

—杰克.韦尔奇感谢聆听！敬请指教！转科病人到达转入科室接收科室护士查看交接记录单查看病历确认身份后，将病人安全转移至病床监测病人生命体征交接病人存在的关键问题交接各种管道交接皮肤情况交接用药情况交接病历及其他情况及物品床边交接完毕后双方护士共同填写交接记录单，确认无误后签全名询问患者/家属患

者姓名、床号查看腕带安康市中心医院院内患者交接流程安康市中心医院院内患者交接单安康市中心医院产科新生儿护理记录单（首页）安康市中心医院口头医嘱执行流程一般情况不得下达和执行口头医嘱，在抢救病人或手术时，方可使用口头医嘱护

士听清医嘱，向下嘱医生复诵医嘱2人核对，同时向下嘱医生再次复诵1遍无误后实施治疗保留安瓿，在《抢救用药记录本》中详细记录抢救结束医生及时补开医嘱将《抢救用药记录本》与电子医嘱核对准确无误后点击确认执行执行护士在打印医嘱上签名安康市中心医院住院患者坠床/跌倒风险因素评估记录

表科室床号姓名住院号安康市中心医院患者跌倒/坠床上报及处理流程患者发生坠床、跌倒等意外事件护士立即报告值班医生，共同处理监测生命体征，协助处理伤口，安慰患者及家属，做好解释工作医护人员协助患者移至病床，加强防护根据情况，进行相关检查或请相关科室

医生会诊严密观察病情，按需治疗，沟通注意事项，在病历中认真记录发生经过、伤情及抢救情况列入交班内容报告科主任、护士长，并填写《患者跌倒/坠床报告登记表》上报医务科、护理部，必要时协助处理医生：查体、判断意识、有无出血、骨折等，认定伤情，决定可否移动患者高危患者入

院时压疮的风险评估率≥70%/C、≥90%/B、≥95%/A压疮发生率二级综合医院评审标准《2012年版》排除病例原来标准年压疮发生例数0（特殊情况除外）×标准的变迁安康市中心医院住院患者压疮风险因素评估记录表科室床号姓名住院号安康市中心医院护理部（科护士长）/皮肤护理小组督查（会诊）记录妥

善处理医疗安全(不良)事件安康市中心医院医疗安全（不良）事件报告处理流程各科室或个人报告医疗安全（不良）事件职能科室（医务科、护理部、质控科、控感科、党办、总务科、信息科、设备科、保卫科、药学部、药剂科、输血科）Ⅰ、Ⅱ级事件Ⅲ、Ⅳ级事件相关

委员会提出整改意见院领导召开院务会决定实施意见分管领导安康市中心医院医疗安全（不良）事件报告表*报告日期：年月日时分*事件发生日期：年月日时分.......排除病例（1）住院日＜5天的患者。（2）皮肤、皮下组织、乳腺癌的患者。（3）围产期（妊娠、分娩、产褥期）的患者。（4）诊断为

偏瘫、截瘫或四肢瘫痪的患者。（5）ICD-10编码为脊柱裂或缺氧性脑损《压疮危险因素评估表》《压疮分期（NPUAP）》按每季、每年统计患者安全的监测指标，了解患者安全的总体情况伤害严重程度：分3级每例因跌倒/坠床所致

伤害严重程度不同，所需的治疗也不同